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Hipertensió Arterial en la dona
Risc associat a la pressió arterial:
hi ha diferències respecte als homes?
María Larrousse Morellón Medicina interna
Hospital de Mataró
15 desembre 2015
22 Reunió de la Societat Catalana d’Hipertensió Arterial i 28 Jornades Catalanes sobre Hipertensió Arterial
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La ECV es la PRINCIPAL causa de muerte en la mujer y la HTA es uno de sus principales factores de riesgo
Adaptado Stramba-Badiale M et al. Eur Heart J. 2006;27:994.
56% 43%
Guías clínicas europeas de HTA:
Mujer: 9 líneas.
“La representación de las mujeres en los ECA sobre HTA es del 44% pero solamente el 24 % de todos los estudios reportaron resultados especificos por sexo”
Poca representación de mujeres en ECA.
En el mejor de los casos 65-67% (STOP-2, SCOPE, SYSTER-EUR)
En cardiopatía isquémica entorno al 20-30%.
Características diferenciales de la HTA en función del sexo
PREVALENCIA DE HTA
CONTROL DE LA PA
TRATAMIENTO
FISIOLOGIA DE LA PA
RIESGO CARDIOVASCULAR
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Prevalencia HTA en función del sexo
Adaptado de Go AS Circulation 2014; 129:e28
Mujeres adultas: 30-40% Hombres adultos 39-45%
De Scuteri .Hypertension 2014:64; 1219.
Características diferenciales HTA en función del sexo
TASA de control por edades VARON 38%, 36%, 38%
Tasa de control por edades MUJER 38%, 28%, 23%
JAMA 2005; 294:466
PREVALENCIA de HTA Mayor en la mujer a partir de los 65, MUY prevalente a partir de los 75 años
Incremento con la edad es más manifiesto en mujeres
CONTROL DE LA PA La HTA está mal controlada en ambos sexos, pero PEOR en las mujeres. Estudios de Cohortes ( media 50% de la mujer vs 55% Hombre ). Parece que
mejora con el paso de los años el control de la PA de los hombres respecto a las mujeres.
Características diferenciales HTA en función del sexo
PREVALENCIA de HTA. Mayor en la mujer a partir de los 65 Incremento con la edad es más manifiesto en mujeres
CONTROL de la PA
La HTA está mal controlada en ambos sexos, pero PEOR en las mujeres
.
Mayor valor pronóstico de la PA ambulatoria en la mujer que la PA clínica (las diferencias son menores en los varones). ( y no PA clínica). Roush GC. J Hypertens 2015;33:212
La etnia y el factor socioeconómico podrían ser un factor diferencial entre sexos para el control de la PA. ( Sesgos económico, educación, presencia de otros factores de riesgo ) La adherencia del tratamiento antihipertensivo es MUY BAJO tanto en VARONES como en MUJERES
Hipertensión de bata blanca más frecuente en la mujer Pickering TG. JAMA 1988;259:255. Verdecchia P. J Hypertens 2001: 19:1015
Lancet 2015, DICIEMBRE 9; 6736:15:1
Características diferenciales HTA en función del sexo
PREVALENCIA de HTA
Mayor en la mujer a partir de los 65 Incremento con la edad es más manifiesto en mujeres
CONTROL de la PA La HTA está mal controlada en ambos sexos, pero PEOR en las mujeres Hipertensión de bata blanca más frecuente en la mujer. Mayor valor a la PA ambulatoria en la mujer que a la PA clínica La etnia y el factor socioeconomico podría ser un factor diferencial entre sexo para el control de la PA. La adherencia del tratamiento antihipertensivo es MUY BAJO tanto en VARONES como en MUJERES
TRATAMIENTO FISIOLOGIA DE LA PA RIESGO CARDIOVASCULAR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Factores de riesgo cardiovascular en la mujer
Las pacientes hipertensas respecto a los varones
Mayor incidencia respecto al hombre
DM
Obesidad
Dislipemia
Sd.metabólico
Menor Tabaquismo
Anguita. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:55
Diferencias fisiológicas entre sexos para el control de PA
Maranon R et al Clin Sci (lond) 2013:125(7):311
Terapia hormonal sustitutiva NO indicada para prevención ECV
Método Seguimiento
WHI
(Prev. 1ª)
16608♀
50-79 años
Placebo o THS
5 años
HERS
(Prev. 2ª)
2763 ♀
Postmenopáusicas
Placebo o THS
4 años
ESTROGENOS: HDL-c LDL-c Triglicéridos
JAMA 1998;280:605-13.
N Engl J Med 2003;349:523-34.
JAMA 2002; 288:49-57.
Baseline: 90% pacientes de raza blanca PAs y PAd fue más alta en la mujer, también recibió más tratamiento Los hombres fumaban más que las mujeres El hombre fue tratado con más estatinas, respecto a las mujeres, en todas las edades
George J. Circulation 2015;132:1320
Cardiopatía isquémica diferencias de sexo.
RETRASO EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Retraso en la atención médica
Retraso en tiempo desde que llegan a urgencias y revascularización
CLINICA El 65 % de las mujeres con lesiones aterosclerosas coronarias no presenta clínica típica de angina.
Heras M. Revisisón .Revista Española Cardiologia 2006:59:371 Pepine CJ. Circulation 2004;109:44
MAYOR MORTALIDAD EN SCACEST
PRESENTACIÓN INICIAL MÁS GRAVE DE SCA
MAYORES COMPLICACIONES DERIVADAS
TRATAMIENTOS DIFERENTES CI EN HOMBRES Y MUJERES
Cardiopatía isquémica: Reperfusión igual ( Después de ajustar por los factores de riesgo). Podría ser mejor angioplastia primaria por tener más riesgo mujeres de
Hemorragia cerebral con fibrinolíticos.
En fase aguda: Menos AAS y Clopidogrel. ANTIPLAQUETARIOS ( diferencias en función del estudio). Menos utilización de estatinas. Menos control en fase aguda de LDL.
Similar numero de dislipémicos entre hombres y mujeres Mayor utilización de IECAS Menos utilización de B- bloqueantes .
Heras M. Revisisón .Revista Española Cardiologia 2006:59:371 Pepine CJ. Circulation 2004;109:44
Fibrilación auricular
La mujeres con FA , en ausencia de anticoagulación tienen un riesgo AVC embolígeno
superior de 3.5% , respecto a los varones 1.8%
Parece existir mayor incidencia que en hombres, pero a edad avanzada mayor prevalencia
La presentación es más tardia (Con mayor prevalencia de DM, HTA y obesidad,
menos IAM) Diagnóstico más difícil Mayor frecuencia de IC FE preservada
Insuficiencia cardiaca diferencias de sexo
Heras M. Revisisón .Revista Española Cardiologia 2006:59:371 Pepine CJ. Circulation 2004;109:44
ICTUS en la mujer
Ante un primer ictus, la mujer es de mayor edad y con más enfermedades asociadas. Se complica con ICC con más frecuencia (habitualmente FS conservada). Isquémico: Aterotrombótico: el más frecuente en hombres. Estenosis carotídea significativa también más frecuente en ellos. Cardioembólico: el más frecuente en mujeres. HSA: Mucho + frecuentes en premenopáusicas que en postmenopáusicas Más mortales que en varones. Trombolisis: Mayor riesgo hemorrágico en sexo femenino, aunque igual eficacia en ambos
sexos. Endarterectomía carotídea: menos realizada en mujeres.
Sección de coste efectividad: La Aspirina aparece en coste/efectividad en mujeres mayores de 65 años con moderado o severo riesgo cardiovascular
También el tratamiento antihipertensivo y dejar de fumar es coste/efectivo en las mujeres.
CONCLUSIONES
La ECV es la causa más importante de muerte en la mujer
La mujer ha estado poco representada en los ECA, sin embargo se considera que deben recibir las mismas terapias que el varón
El tratamiento farmacológico hipertensivo es similar en hombres y mujeres
La cardiopatía isquémica en la mujer se presenta con mayor riesgo inicial, mayores complicaciones y mayor retraso en diagnóstico y tratamiento
EL SCACEST tiene mayor mortalidad en la mujer
Se necesita mejorar el conocimiento de la enfermedad cardiovascular de la mujer y realizar estudios aleatorizados específicos
Se necesita desarrollar campañas de divulgación de la ECV en la mujer
Al igual que hace 100 años se solicitaba el voto de la mujer Ahora se pide la misma atención y el mismo tratamiento
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Eventos
coronarios
ACV TEV Ca mama Enferm
vesícula
biliar
Ca colon Fracturas
WHI
HERS
PEOR CONTROL de PA en las mujeres Cohorte Framingham
Tasa de control por edades MUJER 38%, 28%, 23%
TASA de control por edades VARON 38%, 36%, 38%
60 - 76.4 65 - 69
• Datos provenientes de estudios observacionales de la década pasada, indicaban que el tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) en la mujer post-menopáusica confería protección cardiovascular. Sin embargo, ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego, en prevención primaria y secundaria, han demostrado que la TRH se asociaría con más riesgos que beneficios CV24. Sin embargo, aún persisten controversias12 dado las diferencias entre las mujeres estudiadas en ambos tipos de estudios24. En el caso de los estudios observacionales, las mujeres eran más jóvenes, menores de 55 años y el momento de inicio de la TRH era dentro de los 2 o 3 primeros años de menopausia, mientras que las mujeres incluidas en los estudios prospectivos randomizados, eran de mayor edad, en promedio de 63 o 64 años, y con más de 10 años de iniciada la menopausia.
• Los estudios prospectivos y aleatorizados HERS25, 26 and 27 en prevención secundaria y el Women‘s Health Initiative Study (WHI) en prevención primaria, con TRH no confirmaron los datos de los estudios observacionales previos. Un re-análisis posterior del estudio HERS, concluyó que las mujeres que además recibieron estatinas no mostraban incremento de la mortalidad coronaria, 28. El estudio HERS además demostró que el riesgo CV (infarto o muerte cardiovascular) es mayor durante el primer año de TRH, disminuyendo en los años siguientes.
• En 2002, el estudio Women's Health Initiative (WHI), el más costoso en la historia de la THR, que aleatorizó 27.000 mujeres sanas de 50 a 79 años de edad, a TRH o placebo, mostró aumento del riesgo CV y de cáncer de mama en el grupo con TRH 29, aumentó el riesgo de accidentes cerebrovasculares, y de tromboembolismo venoso. Los beneficios incluyeron disminución del riesgo de cáncer colorrectal, de fracturas especialmente de cadera, sin efectos sobre la mortalidad total. El mayor riesgo de infarto del miocardio se observó en el primer año de tratamiento y el de accidente cerebrovascular en los dos primeros años. Una de las críticas a este estudio fue la alta tasa de incumplimiento y/o abandonos, de 42% en el grupo con TRH y del 38% en el grupo con placebo, además fue cuestionable la inclusión de mujeres de hasta 79 años que iniciaron TRH.
• La segunda rama del estudio WHI, publicada en 200430, aleatorizó a 11.000 mujeres histerectomizadas de 50 a 79 años de edad, a recibir estrógenos puros o placebo. A los 6.8 años de seguimiento, hubo aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular, sin embargo, a diferencia de la primera rama del estudio WHI, la TRH con estrógenos puros no demostró aumento del riesgo cardiaco ni de cáncer mamario. Por el contrario, en el año 200731, otra publicación del estudio WHI, encontró que mujeres menopáusica jóvenes, entre 50 y 59 años, tratadas con estrógenos solos, tenían una significativa menor calcificación coronaria que las asignadas a placebo.
• El aumento de eventos CV, con la TRH se daría especialmente al iniciar la TRH en forma tardía posmenopausia, o en mujeres de edad avanzada, y se debería a efectos proinflamatorios y/o trombogénicos con desestabilización de placas ateromatosas ya constituidas. El análisis de dos grandes estudios (HOPE y el Menopause Study Group), que incluyeron más de 4.000 mujeres menopáusicas jóvenes, mostró baja incidencia de eventos coronarios o vasculares en el primer año de TRH; sin embargo, la tasa de embolia pulmonar aumentó ligeramente. También los datos del estudio observacional Nurse's Health Study 32 mostró que las mujeres que iniciaron TRH precoz posmenopausia, tuvieron un riesgo CV significativamente menor que aquellas que iniciaron la TRH diez años posmenopausia.
• Un meta-análisis del año 2006 de 23 estudios randomizados prospectivos,queincluyó39.049mujeres,conTRHyeventosCV,mostró que la TRH reducía el riesgo de eventos coronarios en las mujeres más jóvenes, pero no en mujeres mayores33. En estas últimas, la TRH aumentó el riesgo de eventos CV durante el primer año y los redujo después de dos años. En mujeres más jóvenes y por tanto cardiovascularmente más sanas, la THR podría ser beneficiosa o neutra, en cambio, en las mujeres mayores, en las que puede haber daño cardiovascular previo, la THR puede asociarse a mayor riesgo CV32.
• El estudio ESTHER, mostró que la TRH vía trandérmica versus oral, no provocaba riesgo adicional de trombosis venosa, en mujeres con mutación protrombótica34. A su vez, el estudio KEEPS35 recientemente publicado, en prevención primaria, mostró que luego de 4 años de seguimiento, la TRH no afectó la progresión de la ateroesclerosis carotidea y no hubo diferencias entre la vía oral versus la transdérmica. Estos resultados si bien son excitantes, no nos permiten usar la TRH como estrategia de prevención cardiovascular en la mujer posmenopausica, y deben ser usadas aquellas estrategias CV probadamente eficaces, como la aspirina y las estatinas.
• En 2004, en función de los datos obtenidos a partir del WHI, las recomendaciones de la FDA para los síntomas menopáusicos eran que la TRH debía prescribirse en la menor dosis efectiva y por el período más breve posible36.
• El American Heart Association, indicó que no se debía utilizar TRH a base de estrógenos más progestágenos, como prevención de enfermedades CV.
• La sociedad Norteamericana de Menopausia, en el año 2010, revisó las evidencias en TRH en mujeres postmenopáusicas y publicó su normativa, donde concluye que podría existir beneficio CV de la TRH en mujeres que inician TRH próxima a la menopausia y que este beneficio disminuye en mujeres de mayor edad o que inician su TRH lejano al inicio de la menopausia37.
• El tiempo transcurrido desde la menopausia y el grado de aterosclerosis al momento de inicio de la TRH, influyen en el efecto CV de los estrógenos, por lo que aún se requiere de estudios y análisis para aclarar si la TRH pudiera conferir alguna protección CV en mujeres jóvenes en el inicio de su menopausia.
Mayor tendencia a IAM silente.
Presentación inicial de mayor riesgo.
Retraso en solicitar atención médica y en recibir
tto.
Mayor tasa de complicación durante ingreso.
Según tipo de SCA:
AI: menos EAC angiográfica, reIAM y mortalidad.
IAM no Q: no diferencias.
SCACEST: > mortalidad precoz y tardía
• Recomendaciones de ambos estudios:
• NO ESTÁ INDICADA LA THS NI EN PREVENCIÓN 1ª NI 2ª
• MUJERES CON SÍNTOMAS MENOPÁUSICOS MODERADOS-SEVEROS PUEDEN RECIBIR DICHA TERAPIA CON LA MENOR DOSIS POSIBLE Y DURANTE MENOS DE 5 AÑOS.
• MUJERES QUE RECIBEN DICHA TERAPIA, DEBEN INTERRUMPIRLA SI PRESENTAN EVENTO CARDIOVASCULAR, AL MENOS TEMPORALMENTE.
• Moduladores selectivos de receptores estrogénicos tampoco están indicados para prevención.
TERAPIA HORMONAL
SUSTITUTIVA (THS)
• - No hay diferencias entre sexos en la función plaquetaria, pero el nº de plaquetas fluctúa durante el ciclo menstrual.
• - Fibrinógeno y factor VII tienen una concentración ligeramente > en la mujer, y la concentración de fibrinógeno aumenta con la edad. Las mujeres jóvenes tienen > concentración de t-PA y < de PAI-1 que los varones, y las concentraciones de ambas se elevan con la edad.
En el sexo femenino existe un perfil
hemostásico ligeramente + trombogénico
