HIPERTENSIÓ ARTERIAL

Can Gibert

Maig 2011

Prevalença i RCV

- Espanya: >18 anys : 35% edats mitges: 40% > 60 anys: 68%- A partir de >115 PAS i 75 PAD: Contínua i

creixent relació amb la morbi-mortalitat per MCV o ICTUS

- La variabilitat de la TA durant les 24 hores també condiciona el RCV (Dipper/no Dipper)

Dificultats/Reproductibilitat• Deriven de 3 aspectes:

1) Gran variabilitat per situacions internes i externes del pacient: Tª ambient, estat físic i emocional...

2) Limitacions en la precisió de la mesura indirecta, sent l’observador la > font d’inexactitut.

3) És la més difícil de corregir: Modificació iatrògena de la PA: Reacció d’alerta en els pacients en la presa de la PA, que en alguns casos és molt important el ”Fenòmen de Bata Blanca”

MESURA DE LA PA

Hi ha 3 tipus de mesura:

• PA a la consulta• AMPA• MAPA

AMPA

Utilitats:• Millorar el diagnòstic d’HTA• Valorar l’efecte dels fàrmacs o estratègies

antihipertensives• Involucrar més el pacient en el seu

autocontrol• Ampliar el temps entre visites a la

consulta

AMPA Característiques

• Ha d’ésser una tècnica absolutament fiable i estandaritzada.

• Es fa imprecindible consensuar tots els aspectes per aconseguir que tots els pacients espanyols rebin les mateixes instruccions, la mesura es faci d’una manera homogènea i que els resultats del diferents estudis a realitzar en el futur puguin ser comparables.

Document de consens espanyol 2007

Tècnica normalitzada de la mesura de la PA (Guies HTA)

Per diagnòstic HTA:• 3 mesures al matí (entre 6-9 h)• 3 mesures a la tarda (entre 18-21h)• 3/5 dies laborables• Despreciar: - 1ª mesura del matí i tarda

- El primer dia• Calcular la mitja de totes les mesures

excloent les despreciades.

Per seguiment HTA• Seleccionar un dia a la setmana per

mesurar AMPA

Sempre el mateix dia

Preferentment laborable

En el mateix horari

Nº de mesures igual que pel diagnòstic (abans de la medicació)

Valors de Normalitat

• La definició s’ha fet a través d’estudis poblacionals i de cohorts.

• S’accepta que la PA obtinguda per AMPA és uns 5mmHg inferior a l’obtinguda a la consulta,per la qual cosa les Societats Científiques arbitràriament l’han establert en < 135/85( el mateix valor recomanat pel valor diürn de MAPA).

• Valor ÒPTIM = 130/80

Indicacions

En el diagnòstic HTA :• Detecció de fenòmen de reacció d’alerta

en la mesura de la PA feta a la consulta.• Identificació de HCA ( hipertensió clínica

aïllada)• Confirmació de HTA grau I

En el seguiment HTA:• Confirmació de la sospita d’HTA

refractària (concepte)• Valoració de la resposta al tractament,bon

o mal control i períodes d’insuficient cobertura terapèutica. Detecció d’episodis d’hipotensió relacionats amb el tract. farmacològic

A qui es pot recomanar?

• Visió i audició suficients• Capacitat intel·lectual suficient• Motivació pel seu autocontrol• Bon cumpliment de les prescripcions• Quan hi hagi un cuidador que se’n faci

responsable, si no es donen les circumstàncies prèvies.

A qui no s’ha de recomanar?

• Personalitat obsessiva-compulsiva• Sense motivació per autocontrol• Sospita de manipulació de les lectures• Tendència a l’automedicació segons resultats• Arrítmies o tremolor importants(valorar)• Afectats de pseudohipertensió per rigidesa

arterial extrema (maniobra d’Osler: inflar el manegot per sobre de la PAS, si es palpa el pols radial indica rigidesa arterial)

Avantatges

• Permet fer un Dx precís d’HTA mantinguda i d’HCA al no acompanyar-se de reacció d’alerta(RA)

• La RA indueix l’efecte o HTA de bata blanca (HBB)

• Fenòmen de normotensió de bata blanca

• Informa millor de la variabilitat de la PA• Té una bona correlació amb les LOD:

> correlació que PAC i similar a MAPA, sobretot en l’HVE i en menor mesura amb l’albuminúria i la retinopatia.

Als diabètics l’AMPA prediu millor que PAC la progressió de la nefropatia.

• Permet estudiar millor la resposta antihipertensiva previsible dels fàrmacs,durada d’acció i efecte màxim,i ens permet veure els efectes secundaris atribuibles al tractament

• Permet l’estudi de l’HTA refractària• Pot millorar l’adherència al tractament.• Pot reduir els costos del seguiment d’HTA

i és més barat que la MAPA.

Limitacions

• Fan falta més estudis prospectius per confirmar les xifres dx de normalitat, i determinar el nº mínim d’automesures.

• No permet fer mesures durant les hores de son i dificultats en horari laboral.

• No tots els pacients en són tributaris.• Poden fer servir aparells no validats .• Cal entrenar als pacients

• Pot induir el pacient a prendre decisions en el tractament, i poden falsejar els resultats.

• Cost dels aparells d’AMPA ( 72-150€).

Hipertensió de bata blanca (HBB)

• PA a la consulta diferent que fora = Efecte de bata blanca

• Xifres mitges de PAC >140/90, amb xifres mitges diürnes fora < a 135/ 85 = HBB

• Normotensos, hipertensos com en hipertensos en tractament

• Prevalença 20-30%(dels HTA)• Freqüència: Més elevada en HTA moderada que

en les més greus i més elevada en dones i ancians

• Més rellevant pel component sistòlic que pel diastòlic

Normotensió de bata blanca (NBB)

• És la PA normal a la consulta i elevada fora, si es dóna en normotensos.

• Si apareix en hipertensos en tractament se’n diu HBB invers.

• És important perquè aquest és un grup d’alt risc que tenen un RCV similar als HTA no controlats i superior al de l’HCA.

• Estudi THOP ha reafirmat observacions prèvies,i es recomana AMPA com a sistema de cribatge inicial, abans que MAPA per la detecció de NBB.

NBB• Prevalença: és elevada

• Medline: 2 estudis que analitzen la prevalença (NBB) i varis que analitzen la HBB inversa.

Primer estudi: 295 normotensos i 64 hipertensos 21% augmenta a mesura que la PAC clínica va en augment 37% quan la PAC entra en el rang normal/alt.

- Massa ventricular E

- Gruix íntima mitja carotídea

- Número de plaques arterioscleròtiques

Segon estudi: 319 normotensos 23% PAS i 24% PAD

El número de mesures de la PAC no millora la seguretat en el diagnòstic de NBB.

Era similar en el grup de NBB, al d’hipertensos i > normotensos

Diagnòstic NBB• A la pràctica clínica té dificultats perquè davant

de PAC normal no solem fer res més.

Quan hem de pensar-hi?

- En pacients normotensos amb LOD o progressió d’aquestes sense altra causa que ho expliqui, com una HVE.

- Si apareixen events CV sense altra causa que ho expliqui.

- Davant d’aquestes situacions anteriors AMPA o MAPA ens donaran el diagnòstic definitiu.

A què pot anar associat?

- A > IMC

- A > concentració de creatinina i glucèmia

- En fumadors

Perquè es produeix?

- No se sap.

Suposicions?

- Es podria tractar d’individus amb > activitat física o mental, amb períodes de son menors que suportin diferents estímuls que augmentin la PA.

- O bé que aconsegueixin ser capaços de tenir una gran relaxació a la consulta.

Significat clínic incert

- Poc estudiada per escàs diagnòstic

- Donada la superioritat d’AMPA o MAPA en el pronòstic CV, és possible que el NBB tinguin > LOD i pitjor pronòstic CV.

- S’han de tractar de manera similar a l’hipertens mantingut, i el control i seguiment s’ha de fer per MAPA.