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HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA

Por el Dr. Carlos Leno Camarero

En toda hoja de comentarios o de historia clínica poner:

Nombre paciente, fecha, nº de historia, nº hoja y “Neurología”.

Escribir con letra clara y legible (si no es así nadie leerá esta historia). Si la letra no es

legible, escribir con letra de imprenta. Así mismo es conveniente tener en cuenta que la

historia debe ser escrita con un estilo literario sencillo, sin faltas de ortografía, sin tachaduras,

procurando no repetir los términos ni frases, no poniendo nada accesorio, recogiendo todo lo

importante y procurando unir una frase con otras (que no sea una historia telegráfica, con una

enumeración no relacionada de eventos).

Recordar siempre que las historias demasiado largas y con gran lujo de detalles

accesorios cansan y desvían la atención del asunto principal. Las historias cortas, anotando las

mismas palabras del enfermo “tiene fiebre desde hace 20 días..., ayer se mareó..., se encuentra

mal...,” no tienen ningún valor; hay que actuar de traductor y transferir al lenguaje médico el

síntoma y la queja que se esconden detrás de lo que dice el enfermo. Muchas veces esta es una

labor tremendamente dura y que precisa de gran paciencia y sagacidad por parte del

explorador. Hay enfermos en los que ni el mejor médico puede recoger la historia

medianamente veraz (oligofrénicos, bajo nivel intelectual, demencia, peculiaridad étnica,

predisposición contra el médico, mal estado clínico, abulia...) en ese caso, ayudarse de la

familia y si aún así no se consigue, consignar en la cabecera: “paciente mal historiable”. Por

regla general los pacientes mal historiables van de médico en médico, sin conseguir un

diagnóstico adecuado, hasta que se encuentran con uno lo suficientemente paciente y astuto

para historiarlo a la perfección.

Hay que buscar la perfección absoluta – La misma perfección que exigimos los clínicos

cuando pedimos una glucemia al laboratorio.

Por otra parte, en la historia neurológica hay unas peculiaridades determinadas:

1. Paciente de ... años de edad – no diabético ni hipertenso conocido- Diestro o zurdo.

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2. Si es diabético: desde cuando, cifra + alta glucemia y tratamiento actual. Si es

hipertenso: lo mismo que el diabético.

3. Antecedentes personales (cardiopatía, hepatópata, bronquítico, hepatitis, úlcera,

TBC, operaciones importantes, neo y otras enfermedades importantes que tenga o

que tuvo) Si no hay nada: sin antecedentes de interés.

4. Hábitos: alcohol, tabaco, medicamentos, alergia.

5. Antecedentes familiares si se ve que hay relación con la enfermedad, es decir, si se

sospecha una enfermedad hereditaria, muy frecuentes en neurología. (¿Hay o hubo

alguien en su familia con una enfermedad parecida?) si no es así no merece la pena

ponerlo. En todo caso como dato negativo: no contexto familiar de su proceso. Si es

hereditaria, hacer árbol genealógico en una hoja aparte.

6. Enfermedad actual: -como comenzó:

a) Agudo en horas o días.

b) Subagudo en semanas.

c) Crónico en meses.

-Cuando comenzó:

-Lentamente progresiva.

-Brotes.

-Forma evolutiva: -Estacionaria.

-Rápidamente progresiva.

-Mejoría progresiva.

-Episódica.

La forma de evolución y el comienzo con características de tal o cual enfermedad.

Ejemplo: Esclerosis múltiple evoluciona a brotes.

Ictus: comienzo agudo.

Degenerativas: años de evolución.

Jaqueca: episódica.

Ejemplo: Hace 7 meses comienza con un cuadro de presentación aguda (7 días), estando

durante 3-4 meses estacionario y mejorando lentamente desde entonces consistente en...; 3

días antes de su ingreso se añade cefalea...

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-Síntomas positivos y negativos- El Clínico, que nunca debe escribir la historia hasta

acabar el interrogatorio, debe buscar en el transcurso de este, la enfermedad o bien la

localización de la lesión. Debido a ello cada síntoma lleva obligatoriamente a preguntar por

otros que se asocian habitualmente con él en una determinada enfermedad o bien la

localización de la lesión. Debido a ello cada síntoma lleva obligatoriamente a preguntar por

otros que se asocian habitualmente con él en una determinada enfermedad o localización. Al

acabar la historia hay que tener ya una idea de lo que puede ser el proceso patológico. Este

deseo de diagnóstico debe existir desde que el paciente entra por la puerta y en cada paso de la

historia. Esta no puede ser un monólogo del enfermo. Ha de ser un diálogo donde el que más

hable sea el médico y la mayoría de las frases del enfermo: “Sí o No”.

Ejemplo: Se queja de cefaleas, no acompañadas de vómitos, fotofobia, foboacusia ni

otros síntomas de déficit neurológico. A veces esto se puede soslayar poniendo al final: Resto

de anamnesis neurológica negativa, aunque no es conveniente hacerlo a no ser que se tema

sobrecargar mucho la historia.

-Nombrar tratamientos beneficiosos en la entidad, o bien aquellos que debiendo serlos

no lo fueron.

-Al final hacer un interrogatorio general neurológico y poner “resto de anamnesis

neurológica (-) o los datos (+).

-Cada tipo de patología neurológica tiene además una anamnesis característica que hay

que efectuar religiosamente.

“Solo puede hacer una buena historia aquel que domina la especialidad. No se puede

buscar algo que se ignora que existe”.

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EXPLORACION

A) Sistémica:

- TA, pulso, temperatura.

-A. Cardiaca.

-A. Pulmonar

-Abdomen

-Pulsos

-Edemas.

-Manchas o lesiones piel, ictericia, malformaciones.

-Rigidez nuca.

-Deformidades, bocio, exoftalmos, hidratación, adenopatías, genitales, tacto

rectal, faringe...

B) Neurológica:

1. Nivel de conciencia y funciones intelectuales superiores

(FIS).

a) Nivel de conciencia (ver apuntes aparte).

b) Tener en cuenta:

-Nivel cultural (escolaridad).

-Grado de inteligencia.

-Lateralidad (diestro o zurdo).

-Existencia de otros trastornos asociados (déficit motor, sensitivo o

visual).

c) Grado orientación: tiempo, espacio, negativismo, indiferencia,

euforia, moria, alucinaciones, ilusiones, ideas fijas, ideas delirantes

(persecución, ruina), miedo o temor, agresividad, fobias, irritabilidad.

d) Grado atención.

1. Por la participación en la historia.

2. Que de un golpe al aparecer la A.

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L T P E A O A I C T D A A L A A A N I A A B F S A M R Z E D A D P

A K L A V C J T O E B A B A

(errores de omisión, comisión o confusión y perseveración).

3. Inatención o negligencia unilateral.

e) Fasias:

1. Lenguaje espontáneo (conversación):

-Lenguaje fluido o no.

-Parafasias (cambian letras de las palabras: mesa-mela).

-Neologismos (dicen palabras nuevas: curcosa).

-Jergafasia – lenguaje lleno de neologismos y parafasias que lo hace

completamente inteligible.

-Perífrasis: cuando en vez de decir el nombre de un objeto dicen para lo

que sirve.

-Agramatismo: es el lenguaje telegráfico, sin partículas gramaticales.

-Esterotipias verbales: ¡Ay Dios mío! ¡Es horroroso!... y así

repetitivamente, a veces con diversas entonaciones. Esto es frecuente en

las afasias motoras, en que el sujeto solo se queda con la frase que

pronunció cuando le dio el ictus.

2. Comprensión:

Respuesta a órdenes de señalar 1, 2, 3 y 4 cosas.

-Respuesta a preguntas de “si y no”.

-Respuesta a órdenes sencillas (cierre los ojos), semicomplejas (cierre los

ojos y saque la lengua) y complejas (cierre los ojos, saque la lengua y

deme la mano).

3. Lenguaje automático: contar días de la semana, meses del año, padre

nuestro.

4. Lenguaje provocado o repetición: cama, tabaco, cigarrillo,

desinhibición, colocó sobre la almohada.

5. Denominación de objetos: 10 a 20.

6. Lectura en voz alta y baja, con comprensión de órdenes escritas.

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7. Escritura: copiar letras, palabras y frases. Al dictado.

-Escritura Espontánea.

Afasia: falta de capacidad del paciente para comprender o expresar las palabras, aunque estén

indemnes sus sentidos, su sistema sensorial y sus mecanismos de fonación y de articulación.

TIPOS DE AFASIA

L.E C. R D L E

Broca o motora

(lesión hemisferio

dominante)

N.F

+

-

-

- +

-

Wernicke o sensitiva

(lesión hemisférico

dominante)

F

-

+

-

-

+ -

De conducción (lesión

entre área broca y

wernicke)

F

+

-

+ -

+ -

-

Amnésica o nominal

(cansancio, stress,

encefalopat)

+

+

+

-

+

+

L.E: Lenguaje espontáneo; C: comprensión; R: repetición; D: denominación objetos; L:

lectura; E: escritura; F: fluido; NF: no fluido.

Afasia transcortical:

a) Global (síndrome aislamiento). Solo repite (ecolalia).

b) Preferentemente motora: repiten bien, no comprenden, lenguaje fluido.

La afasia más frecuente es la mixta (Broca + Wernicke).

Las parafasias y los neologismos son más frecuentes en la sensitiva.

La afasia transcortical se produce por lesiones en territorio de última pradera (territorios de

circulación límite o frontera).

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Tipos de afasia Fluidez Comprens. Repetc. Denominc.

Global 0 – 4 0 – 4 0 – 5 0 - 6

Broca 0 – 4 4 – 10 0 – 8 0 - 8

Aislamiento (transcortical global) 0 – 4 0 – 4 5 – 10 0 - 6

Transcortical motora 0 – 4 4 – 10 8 – 10 0 - 8

Wernicke 5 – 10 0 – 7 0 – 8 0 - 7

Transcortical sensorial 5 – 10 0 – 7 8 – 10 0 - 9

Conducción 5 – 10 7 – 10 0 – 7 0 - 9

Anómica o nominal 5 – 10 7 – 10 7 – 10 0 - 9

Arch –Neurol – Vol 34 – Octub 77 – pág 590

Afasia global-Fluidez alterada y comprensión pobre.

Broca-Fluidez alterada y buena comprensión.

Conducción-Buena comprensión y fluencia, pero repetición pobre.

Wernicke-Buena fluidez, pero comprensión y repetición pobre.

Transcortical sensorial-Buena fluidez, pobre comprensión y buena repetición.

Transcortical motora-Baja fluidez, buena comprensión y repetición.

Afasia aislamiento-Todo mal excepto repetición.

Nominal-Todo bien excepto denominación de objetos.

Apraxia: falta de habilidad del paciente para realizar actos volitivos, aún cuando los sistemas

motores y sensoriales estén relativamente intactos.

a) Apraxia constructiva.

1. Reproducción de dibujos: rombo horizontal, cruz (2 dimensiones), cubo (3

dimensiones).

2. Dibujos bajo orden (reloj, margarita, casa).

3. Dibujos con bloques.

Lesión parietal del hemisferio dominante suele hacer afasia, menos severa la

apraxia.

Lesión parietal del hemisferio no dominante se suma agnosias (agnosia viso-

espacial), la apraxia es más severa hay desorientación en la página, se pierde la

perspectiva. Hay negligencia de la parte izda de la página. En ambas formas si es

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severa puede darse el fenómeno de “closing-in” = tiende a hacer el dibujo muy

cera del modelo.

b) Apraxia idemotriz: ejecución sin objeto: saludo militar, decir adiós con la mano, hacer

burla.

c) Apraxia ideatoria: ejecución con objeto. Tiene que hacer una programación de actos

para llevar a cabo una acción compleja; encender una cerilla, meter un papel en un

sobre, encender un cigarrillo, montar una jeringa desarmada: Lóbulo parietal (sobre

todo dominante). Tanto la apraxia ideomotriz como la ideatoria suelen ser bilaterales,

raramente debida a lesión circunscrita del cerebro y prácticamente nunca un fenómeno

aislado. Son mas a menudo vistas en el contexto de una afasia severa o de un síndrome

demencial.

d) Apraxia del vestir: no saben vestirse ni desnudarse. Se da en lesiones del hemisferio

no dominante. Se suelen ver cuando hay hemisomatognosia y en disturbios de la

coordinación visual. Se suelen acompañar de apraxia constructiva.

e) Apraxia de la marcha: Se da en lesiones frontales, en el síndrome psicomotor frontal o

en los trastornos cerebelosos y vestibulares secundarios a desplazamientos del tronco

por tumores intracraneales. El sujeto no sabe andar y pierde el reflejo de la marcha (al

llevarle entre dos personas no efectúan los automatismos de la marcha).

f) Apraxia bucofacial: no sacan la lengua bajo orden pero lo hacen involuntariamente de

vez en cuando, se asocia con anartria (falta total de pronunciación) y afasia de broca.

Agnosias: incapacidad para comprender la importancia o el significado de los estímulos

sensoriales, aún cuando las vías sensoriales y los sentidos estén relativamente intactos.

1. Anosognosia: desconoce su propia enfermedad. Lesión parietal.

2. Confusión dcha- izda o aloquiria. Lesión parietal lóbulo dominante.

3. Prosopoagnosia: no pueden identificar una cara familiar. Lesiones occipitales

bilaterales y lóbulo temporal dcho también.

4. Autotopoagnosia: incapacidad para localizar los estímulos cutáneos. Se

enumeran los dedos. Luego se toca un dedo y se le pide al paciente que nos

diga cual es y en que mano está.

5. Hemisomatoagnosia: desconocen medio hemicuerpo. Lesión parietal.

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6. Agnosia digital: no saben cual es el dedo gordo, el índice...

7. Agnosia visual: objetos, imágenes, colores, caras...

8. Agnosia espacial: orientación, nociones topográficas (que dibuje un mapa de

España y señale las principales ciudades), localización de objetos en el espacio.

9. Esteroagnosia: no reconoce los objetos por el tacto con los ojos cerrados.

Lesión circunvolución parietal postrolándica.

10. Grafestesia: reconocimiento de números y letras que se le dibujan en la piel.

Lesión circunvolución parietal postrolándica.

11. Asimultagnosia: no reconoce un dibujo globalmente, solo las partes (lesión

occipital bilateral o en la zona inferolateral del lóbulo occipital dominante).

Agnosia visual: lesión en zonas basales y laterales de los lóbulos occipitales y frecuentemente

bilaterales. Si se suma lesión del lóbulo occipital izdo y sustancia blanca y parte posterior

cuerpo calloso.

Anosognosia visual (síndrome Anton). Están ciegos y no reconocen su ceguera. Lesión

lóbulos occipitales y áreas de asociación circundantes.

Asomatognosia: lesión parietal post-izda (giro angular sobre todo). Se llama también

síndrome de Gerstman y consiste en :

– Agnosia digital.

– Acalculia (falta capacidad de cálculo)

– Desorientación dcha-izda

– Agrafia.

Memoria:

1. Inmediata o repetición de números al dcho y al revés.

3-7

2-4-9

8-5-2-1

2-9-6-8-3

5-7-1-9-4-6

8-1-5-9-3-6-2

3-9-8-2-5-1-4-7

10

7-2-8-5-4-6-7-3-9

Lo normal es decir 6 al dcho y 5 al revés.

2. Orientación.

3. Remota: lugar nacimiento, escuela, padres, pueblo, boda, mili, hijos, viajes.

4. Reciente: se le pregunta por los 2 últimos días “que cenó anoche..., o en las últimas

semanas.

5. Capacidad aprendizaje: repetir o recordar a los 5-10 y 30 minutos 4 palabras no

relacionadas.

Casa – verde – pan – lápiz.

6. Memoria visual: esconder 3 objetos y que los encuentre a los 5 minutos.

La lesión en la afectación de la memoria inmediata está en el cortex periinsular del

hemisferio dominante. En la memoria reciente se necesita la indemnidad del hipocampo;

se afecta al lesionarse este bilateralmente (ictus v. basilares), en las lesiones talámicas

bilaterales, en las lesiones difusas corticales, en el Wernicke y en la encefalitis herpética.

El sujeto puede confabular (se inventa los sucesos que no puede recordar).

En la memoria remota la lesión está en el cortex cerebral (demencias o secuelas de

lesiones corticales graves).

Información general:

¿Cuántas semanas tiene un año?

¿Para qué sirven los pulmones?

¿Dígame cuatro ministros desde 1940?

¿Dónde está Holanda?

¿Cuántos Kms hay desde Santander a Madrid?

¿Cómo se llama el Rey, el Papa...?

¿Dónde está Santander, Europa, EEUU...?

¿Qué es la ONU?

¿Quién escribió El Quijote?

Interpretación de refranes:

-Roma no se construyó en un día.

-Dime con quien andas y te diré quien eres.

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-Más vale pájaro en mano que ciento volando.

-Si el sabio no aprueba, malo, si el necio aplaude, peor.

0 – No interpreta

Score 1 – Contesta semiabstracto

2 – Contestación abstracta

Menos del 50% alterado. (Lo normal son 8 puntos).

Similaridades:

Nabo-coliflor Queso-ratón

Pupitre-librería Pan-campo

Poema-novela

Cálculo: 3+3; 4-2; 6x7; 56:8; 14+17; 43-38; 21x5; 128:8.

Escrito: 108+79

605-86

108x36

348:6

Series sin completar:

1, 4, 7, 10...

AZ, BY, CX, D...

Elefante=87851368

ALA=171...

TE=...(68)

Juicio o razonamiento: si va por la calle y encuentra en el suelo un sobre cerrado con el sello y la

dirección puesta y dirigido a un señor de Barcelona ¿Qué haría?.

Marcha:

Normal, puntillas, talones y tandem (un pie delante de otro).

Puede ser:

-Hemipléjica o de segador.

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-Espástica (piramidalismo MMII) andan agarrotados.

-Festinante (Parkinson), a pequeños pasos e inclinados hacia adelante, como buscando el centro

de gravedad. No balanceo de brazos.

-Atáxica, aumento del polígono de sustentación (pies separados), inestable.

-Estepage (pie caído) levantan mucho las piernas porque no pueden hacer la flexión dorsal del

pie.

-Apráxica: no saben andar. Pierden automatismo de la marcha.

-Cojera: antialgia, un miembro más corto o deforme.

-Histérica: teatral.

-Anserina (debilidad cinturón pélvico): como los patos.

Ver los movimientos asociados con la marcha.

Romberg:

Firmes, una vez visto que se mantiene estable que cierre los ojos. Si se cae es (+), en las lesiones

de los cordones medulares posteriores y en los procesos vestibulares (aquí la dirección de la caída

varía al cambiar de posición la cabeza). El paciente cerebeloso no puede mantenerse firme con

los ojos abiertos y el cerrarlos no le empeora.

Tono: o resistencia que pone un miembro al desplazamiento pasivo por el explorador.

Tipos:

1. Hipotonia: lesiones cerebelosas, musculares o de 2ª neurona.

2. Hipertonia: extrapiramidal – (Parkinson).

a) Rigidez barra plomo. Resistencia uniforme.

b) Rigidez rueda dentada. Resistencia a saltos como una navaja de dientes. (Esto es por

el temblor asociado).

Hipertonia: piramidal – o navaja muelles: resistencia al iniciar el movimiento y luego cede.

Lesión vía piramidal.

3. Paratonía oposicionista: oposición a todo tipo de movimiento de modo no uniforme y que

desaparece al efectuar el movimiento lentamente. Se da en demencias y en ictus en el lado

no pléjico. Para distinguir la rigidez de nuca de la paratonía oposicionista del cuello: en la

rigidez de nuca no hay resistencia en los movimientos laterales de la cabeza, en la otra sí.

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Trofismo:

Ver si existe amiotrofia (o atrofia muscular), fasciculaciones (contracciones de fibras musculares

aisladas bajo la piel, bien de forma espontánea o después de percusión). Alteraciones esqueléticas

(pie cavo, cuello corto, atrofias miembros o tronco, escoliosis, alteraciones cráneo), alteraciones

de la piel (manchas café con leche, neurofibromas, adenoma sebáceo facial, manchas acrómicas,

vitíligo, angiomas, telangiectasias, herpes zoster o simple, rash cutáneo, xantomas, nevus

cutáneo, piel brillante y atrófica, caída pelo miembros, piel seca y escamosa, implantación baja

cabello). Ver si hay hipertrofia muscular.

Fuerza:

-Barré (claudicación MMSS) y Mingazzini (claudicación MMII colocados contra la gravedad).

Balance muscular:

0- No se mueve ni se contrae.

1- Contracción sin movimiento.

2- Movimiento sin actuar la gravedad.

3- Vence la gravedad.

4- Vence el explorador.

5- Normal.

-Deltoides: (C5 nervio circumplejo)- El enfermo coloca su brazo abducido a 60º contra

resistencia.

-Supraespinoso: (C5-N. supraescapular)- El enfermo intenta iniciar la abducción del brazo

contra resistencia.

-Infraespinoso: (C5- N. supraescapular)- El paciente flexiona su codo, lo coloca pegado al

cuerpo e intenta girarlo hacia afuera (rotación externa) contra resistencia.

-Romboides (C5-N.romboides)- Los brazos en jarras, el paciente intenta llevar los codos

hacia atrás, contra resistencia.

-Serrato mayor (C5-C6-C6-N.serrato mayor)- A medio metro de una pared el paciente se

apoya a pulso contra ella con los MMSS. En la parálisis del serrato se produce una

escápula alada.

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-Pectoral mayor (C6-C7-C8-N. lateral y medial pectoral)-Parte externo costal- El enfermo

eleva, lleva adelante los brazos 60º y los intenta aducir contra resistencia, flexionando los

codos. Parte clavicular – Lo mismo pero elevándolos 90º.

-Dorsal ancho (C7-N. dorsal ancho hombro abducido 90º y flexionado 90º por el codo.

Intentar aducirlo contra resistencia.

-Biceps (C5 N. músculo cutáneo) – El paciente flexiona el codo contra resistencia con el

antebrazo supinado.

-Supinador largo (C5-C6 N.radial). El paciente prona el antebrazo y dirige el pulgar

contra la nariz contra resistencia.

-Triceps (C7- N. radial)- El paciente intenta extender el codo contra resistencia.

-Primer radial (C6-C7 N. radial) – El paciente coloca los dedos parcialmente extendidos y

dorsiflexiona la muñeca hacia el lado radial contra resistencia.

-Cubital posterior (C7 N.radial)- Igual de lo anterior pero la dorsiflexión es hacia el lado

cubital.

-Extensor común de los dedos (C7 N. radial)- El explorador intenta flexionar los dedos

extendidos del paciente contra resistencia en la exploración articular metacarpo falángica.

-Palmar mayor (C6-C7 N. mediano) – El examinador resiste los intentos del paciente de

flexionar la muñeca hacia el lado radial.

-Cubital anterior (C8 N. cubital) – Con la mano en línea recta con antebrazo se intenta abducir el

5º dedo y se palpa el tendón del cubital anterior en el borde cubital de la muñeca.

-Abductor largo del pulgar (C8. N. radial) – El paciente intenta mantener el pulgar en abducción

contra la resistencia del examinador- (la abducción del pulgar consiste en llevarlo lejos de la

palma en el plano de la mano o lateral).

-Extensor corto del dedo gordo (C8 N. radial) – El paciente intenta extender el pulgar mientras el

examinador intenta flexionarlo en la articulación interfalángica.

-Oponente pulgar (T1 N. mediano) – El paciente intenta tocarse la yema del 5º dedo con el

pulgar. El pulgar gira sobre su eje y coloca la uña paralela a la palma.

-Separador corto pulgar (T1 N. mediano)- Alejamiento del pulgar de la palma en el plano

perpendicular a ella contra resistencia.

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-Flexor largo del pulgar (C8 N mediano). –Flexión de la falange distal del pulgar contra

resistencia (Hay que fijar el resto del pulgar).

-Aductor pulgar (T1 N. cubital). – El paciente intenta sujetar un papel entre el pulgar y la palma

de la mano.

-Lumbricales (C8 – T1 Lumbricales I y II mediano y III –IV N. cubital). El paciente intenta

flexionar los dedos extendidos en la articulación metacarpo falángica.

-Interoseos (C8 – T1 N. cubital)- El paciente intenta abducir los dedos contra resistencia.

-Flexor común superficial dedos (C8 N. mediano). – El paciente flexiona los dedos en la

articulación interfalángica proximal contra resistencia.

-Flexor común profundo de los dedos (C8 1º y 2º nervio mediano, III y IV N. cubital). – El

paciente flexiona la falange terminal de los dedos contra resistencia.

-Separador corto V dedo.- Abducción 5º dedo contra resistencia (T1 N. cubital).

-Psoas (L1-L2-L3 N. femoral) flexión muslo contra resistencia.

-Aductor femoral (L5-S1 N. obturador). El paciente intenta aducir la pierna contra resistencia.

-Glúteo menor y mediano (L2-L3 N. glúteo superior) – El paciente boca abajo flexiona la rodilla

y dirige el miembro hacia afuera contra resistencia. También abducen el miembro extendido.

-Glúteo mayor (l5-S1 N. glúteo inferior). – El paciente boca abajo, miembro recto, lo intenta

separar de la cama contra resistencia- extender.

-Grupo post.muslo (biceps, semimenbranoso, semitendinoso) (L4-L5-S1-S2 N. ciático) Flexión

rodilla contraresistencia (biceps lateral, semitendinoso medial).

-Cuadriceps (L3-L4 N. femoral). Extensión de la rodilla contra resistencia.

-Tibial anterior (L4-L5 N. tibial anterior) Dorsiflexión del pie.

-Tibial posterior (L4 N. ciático poplíteo interno). Flexión e inversión del pie contra resistencia.

-Peroneos (L5-S1 N. musculocutnáneo) Eversión del pie contra resistencia.

-Gastronemio (o gemelo) (S1 N. ciático popliteo interno) Flexión plantar.

-Extensor largo de dedos (L5 N. tibial anterior) dorsiflexión contra resistencia de los dedos.

-Flexor largo de dedos (S1-S2 N. popliteo interno) flexión dedos de pies contra resistencia.

-Extensor largo dedo gordo (L5-S1 N. tibial anterior) dorsiflexión primer dedo contra resistencia.

-Extensor corto dedo gordo (S1 N. tibial anterior) dorsiflexión primer dedo contra resistencia.

La debilidad puede producirse por lesión piramidal, de segunda neurona (raíz, flexo, nervio

periférico) o por afectación muscular.

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Si se sospecha lesión de raíz, flexo o nervio periférico hay que hacer un balance adecuado ya que

dependiendo donde está la lesión se afectarán unos músculos determinados.

Reflejos:

0 -Ausentes.

+ -Normal.

++ -Vivos.

+++ -Policinéticos (la respuesta consta de varias sacudidas muy rápidas y sucesivas).

agotable

++++ -Clonus inagotable

+ -Apagados -

+

+ +

+++

+ + +

+ +

+

+ + +

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- Mandibular – Protuberancia

- Tricipital – C6-C7

- Bicipital – C5

- Radial o estilo radial – C5-C6

- Abdominales T7-T12

- Cremasterinos - L1-L2

- Patelar – L4-L3

- Aquileos – S1

- Plantares o Babinski

- Anal S4-S5 Rascado piel perianal – Contración

anal.

Reflejos regresivos (se dan en demencia): palmomentoniano (rascando la eminencia tenar se

contrae el mentón). Hocico (percutiendo los labios estos se contraen). Succión 8acariciando con

un depresor los labios se hacen movimientos de mamar). Grasping (acariciando la palma de la

mano, el enfermo agarra la mano del examinador). Imantación visual por el objeto (se le pone un

objeto delante y el enfermo sigue su desplazamiento con la mirada). Hoffman (entre el pulgar e

indice se pellizca el pulpejo y uña del tercer dedo, lo que provoca contracción pulgar (aducción).

Troemner- mano dorsiflexión y semiflexión dedos. Se percute la yema de estos – contracción

pulgar (aducción).

Las reflejos exaltados, así como el hoffman y troemner (+) indican lesión piramidal. Lo mismo

que los plantares extensores.

Los reflejos abolidos o apagados indican lesión de 2ª neurona (raíz, nervio o flexo) o músculo o

cordones posteriores o ganglio sensitivo posterior.

Sensibilidad: mandar que el enfermo cierre los ojos: pincharle y tocarle en diferentes partes

del cuerpo y que diga lo que siente.

Variedades:

a) Termo algésica. Frio-calor y pinchazo (dolor).

b) Táctil. Tacto con algodón.

c) Vibratoria. Diapasón.

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d) Posicional. Flexionar y extender dedos y que diga como están- Sensación de movimientos al

movérselos.

La térmica se explora tocando con el dedo o con el diapasón y que diga si está frío o caliente.

Patrones:

1. –Guante y calcetín –Polineuritis.

2. –Silla de montar (nalgas y cara interna y postmuslos) –Lesión cola de caballo.

3. –Disociación termo-algésica. Sienten tacto pero no el pinchazo ni la térmica.

Se da en la Siringomielia y en lesiones medulares centrales.

4. –Anestesia termo algésica. Lesión bulbar izda. (ver figura 4)

5. –Analgesia – Nivel. Indica lesión medular transversa (ver figura 5).

6. – Hemianalgesia: Histeria, tálamo lado opuesto, cápsula interna (ver figura 6)..

7. – Luego están la falta de sensibilidad radicular y de nervio periférico- Hacerse

de un mapa de dermatomas cutáneos y de la inervación cutánea de los nervios

periféricos y llevarlo en la libreta.

La sensibilidad es algo muy subjetivo. Solo tiene valor cuando hay una clara

asimetría y un claro déficit.

Analgesia – Falta sensibilidad dolorosa.

Anestesia – Falta toda la sensibilidad.

Hipoalgesia – Disminución sensibilidad dolorosa.

Hipestesia – Disminución de todo tipo de sensibilidad.

Hipopalestesia – Disminución sensibilidad vibratoria.

4 5 6

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Cerebelo: Nistagmo, descomposición prueba dedo nariz y talón rodilla. Hipotonia,

Stewart-Holmes (signo rebote = se le manda sacar bola contra resistencia y se suelta esa

resistencia de repente y protegiéndole la cara; su mano, al soltarle, hace un movimiento muy

extenso). Diadococinesia (A – no existe, Dis –alterada. Es la incapacidad de hacer

movimientos repetitivos de prono supinación con ambas manos): Hiponia – Ataxia- Asinergia

(falta de coordinación de agonistas y antagonistas para hacer un movimiento).

(ejemplo: tumbado boca arriba con los brazos cruzados delante del pecho se le manda

incorporarse, entonces las piernas se elevan mucho de la cama por la asinergia truncal).

Disartria escandida – Dismetría.

a) Lesión vermiana: marcha atáxica, descomposición talón rodilla bilateral, asinergia

truncal.

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b) Lesión hemisférica: en el mismo lado de la lesión hipotonía, descomposición índice

nariz, adiadococinesia, signo rebote (+), dismetría (no calculan las distancias).

c) Global. Lo anterior + disartria.

Pares craneales:

I- Olfatorio – oler café, tabaco, colonia con cada orificio nasal por separado.

Falta olfato: anosmia.

II-Óptico – Agudeza visual. Campimetría manual. Fondo de ojo (mirar bordes pupilares,

latido venoso y estado vasos, hemorragias, exudados...

Mirar también reflejos pupilar a la luz y acomodación.

En que dirección de la mirada existe diplopia. Convergencia.

III, IV y VI : Oculomotores. Movimiento de ojos.

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Mirar también : reflejo pupilar a la luz y acomodación en que dirección de la mirada existe

diplopia, convergencia.

Inervación: Motor ocular externo (VI par) inerva el recto externo.

Patético (IV par) oblicuo superior o mayor.

Motor ocular común (III par) = recto superior, recto inferior, oblicuo inferior o

menor, recto interno, elevador párpado superior, constrictor de la pupila.

Horner: Ptosis incompleta y miosis: afectación del simpático (pared carótida, bulbo, asta

intermedio lateral en T1-C8 o lesión ganglio estrellado). Ptosis (por afectación N.tarsal

párpado) simpático. Se corrige mirando hacia arriba pues el elevador del párpado está

indemne.

V.-Trigémino – Reflejo corneal. Sensibilidad cara y frente. Músculos masticadores (abrir la

boca contra resistencia) si es normal el paciente vence al explorador, si no es normal explorar

los movimientos de la lateralidad de la mandíbula. En la parálisis de un lado al abrir la boca la

mandíbula se desplaza hacia ese lado y no se puede mover hacia el lado contrario.

Sensibilidad conducto auditivo externo.

VII.-Facial. A) Periférica: no puede cerrar el ojo del mismo lado, arrugar la frente ni sonreir

de ese lado. A veces hiperacusia y ageusia (falta sabor alimentos).

R. Sup O inf

R Int

O Sup R Inf

R Inf

R sup

R Ext

R. Sup R Sup

R Ext

R Inf R Inf

O Sup

O Inf

R Int

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B) Central: solo se afecta la boca. Para explorarlo se le manda al enfermo sonreir y

cerrar los ojos. Soplar, silbar, articulación labial (B,P).

VII. Acústico y vestibular. –Otoscopia. –Agudeza auditiva (ver si oye el reloj).

Rinne.-Se apoya el diapasón en el mastoides y cuando deje de oírlo lo debe oír por la vía

aérea.

Weber.-Se pone el diapasón en la frente y el enfermo debe decir donde oye mejor (con qué

oído).

Lesión oído medio o sordera transmisión.-Weber lateralizado a ese lado y rinne (-) (no oye

mejor pro vía aérea).

Lesión nerviosa VIII par.-Weber lado contrario y rinne (+) (oye mejor por vía aérea).

Comparar lo que oyen con el diapasón en uno y otro oído.

IX-Glosofaringeo.-Reflejo náusea. Sensibilidad paladar. Elevación velo al decir ¡AH! Si hay

parálisis se ve el signo de la cortina solo se contrae un pilar (el del lado no afecto).

Puede haber regurgitación nasal de los alimentos y disfagia.

X.-Vago.-Disfonia por parálisis de una cuerda vocal.

XI.-Espinal. Rotar la cabeza a un lado al contrario contra resistencia. En la parálisis no se

puede hacer. Eleve los hombros.

XII.-Hipogloso.-Saque la lengua (atrofia, fasciculaciones, desviación al mismo lado de la

lesión) y muévala a los lados-Si hay parálisis no puede desviarla al lado contrario de la lesión.

¡AHH!

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Interrogatorio Neurológico General.

-Deterioro mental (pérdida de memoria, desorientación, falta de aseo, de interés por el medio,

alteración de juicio, pérdida de cálculo, trastornos psiquiátricos...)

-Ataxia.

-Hemiparesia o pérdida de fuerza.

-Alteración sensibilidad.

-Alteraciones visuales: diplopia, disminución agudeza visual, ceguera.

-Alteraciones auditivas: sordera, acúfenos.

-Disfagia, disartria.

-Cefalea, vómitos.

-Alteración esfínteres, urgencia urinaria.

-Atrofias, dolores.

-Antecedentes neurológicos del mismo proceso, edad comienzo.

Cefalea Anamnésis:

-Contexto familiar de cefalea recurrente.

-Localización.

-Carácter (pulsátil, opresiva, expansiva, punzante, tirar pelo, casco...).

-Tiempo, evolución, modo, comienzo, frecuencia.

-Síntomas vegetativos acompañantes: náuseas, vómitos, fotofobia, foboacusia y deseos de

aislamiento.

-Con que aumenta: Valsalva, giros de cabeza, periodo, stress, dormir mucho o poco, comer

queso, chocolate, disgustos, clima, embarazos.

-Aura: luces, estrellas, parestesias, escotomas visuales.

-Pródromos.

-Síntomas neurológicos acompañantes.

-Empeora o no con el paso del tiempo.

-Lo despierta por la noche o le impide dormir.

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-Con qué mejora (analgésicos, presión sienes, paños agua fría, pañuelo atado a la cabeza).

Signos organicidad cefalea-Continua, progresiva, aumenta con Valsalva y giros cabeza. Le

despierta por la noche, no cede con analgésicos, no historia de jaqueca, comienzo brusco,

acompañada de déficit neurológico.

Anamnesis Epilepsia:

-Nº que hace de hijos (3º de una fratria de 5).

-Nacido de parto y embarazo (decir lo que haya).

-Desarrollo psicomotor y adaptativo social.

-Meningitis o encefalitis.

-Trauma craneal con pérdida de conciencia o fractura.

-Tipos de ataques (siempre el mismo o varios).

-Aura y pródromos.

-Descripción crisis: movimientos tónico-clónicos, desconexión medio, grito, respiración

estertorosa y espuma por boca, postura tónica, flacidez, acinesia, opistótonos o

emprostótonos, ojos en sursum vergens (desviados hacia arriba), relajación de esfínteres,

mordedura de lengua, fase postcrítica (desorientado, adormilado...), desconexión del medio de

segundos, automatismos faciales de degustación y chupeteo, alisamiento vestidos con las

manos, duración crisis, caída brusca y recuperación.

-Frecuencia.

-Mejoría con medicamentos (nombrarlos y dosis).

-Síntomas neurológicos acompañantes.

-Edad presentación.

Anamnesis ictus:

-Traumas previos.

-Alcoholismo.

-Cefalea previa o no o en el momento del ictus (ictus hemorrágicos) o tardios.

-Vómitos precoces.

-Síntomas premonitorios (inmediatos o días antes).

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-Amaurosis fugax (ceguera transitoria).

-Síntomas deficitarios neurológicos previos.

-Descripción del déficit ictal: paresias, alteración de sensibilidad, incontinencia esfínteres,

crisis,...

-Evolución.

-Tratamiento impuesto.

Anamnesis Parkinson:

-Si tiene trabazón y tarda mucho en vestirse, comer...

-Si se mueve poco.

-Cara máscara y brillantes (seborrea), ojos sin parpadeo.

-Marcha.- Pequeños pasos y buscando e centro de gravedad, sin braceo en uno o ambos

brazos.

-Temblor de reposo. Movimientos anormales.

-Signos demencia.

-Prono supinación.

-Postura encorvada y flexión de la cabeza y brazos.

-Medicación que toma y efecto.

Anamnesis Demencia:

-Pérdida memoria reciente.

-Pérdida cálculo.

-Pérdida de interés por el medio.

-Bradipsiquia (lentitud mental).

-Alteración capacidad de juicio.

-No siguen conversaciones.

-Falta control esfínteres, alteración de la marcha, desorientación.

-No siegue siendo el mismo.

-Irritabilidad.

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-Alucinaciones, delirio, ideas delirantes.

Anamnesis Hernia Discal:

-Antecedentes esfuerzo, coger pesos, chasquido.

-Evolución a brotes.

-Irradiación.

-Con que mejora y con que empeora.

-Aumenta con Valsalva.

-Impotencia, trastorno esfínteres.

-Pie caído, pérdida de fuerza.

-Reflejos aquileos (simetría), patelares.

-Sensibilidad.

-Fuerza distal.

-Lassegue.-Dolor al elevar una pierna extendida-señalar a que grados aparece el dolor.

-Bragard.-Una vez que aparece el dolor en el lassegue se hace la flexión dorsal del ie y

aumenta el dolor (Bragard (+)).

-Schober.-Para valorar la contractura de los músculos de la espalda. A partir de una línea

imaginaria que pase por las crestas iliacas se trazan 2 puntos a 10 cm estando el paciente

firme. Luego se le manda tocar con la punta de los dedos de las manos los dedos de los pies

sin doblar las rodillas y se mide la distancia entre los dos puntos; tiene que aumentar 2,5-3

cm, si no lo hace es (+) y hay contractura muscular que es signo indirecto de hernia.

-Timbre-Dolor selectivo al apretar una determinada apófisis espinosa.

-Mirar si hay atrofias y fasciculaciones.

-Mirar si hay contractura antiálgica lateral lumbar.

-El dolor aumenta al andar, moverse, toser, sentarse en blando.

Anamnesis Lesión Nervio Periférico:

-Debilidad muscular.

-Déficit sensorial.

-Fasciculaciones (a los 21 días).

-Trofismo (caída pelo miembros, pies áspera...).

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-Alteraciones vasomotoras – piel roja con signo del iris (al presionar queda una huella blanca

que se va cerrando poco a poco).

-Atrofia muscular.

-Reacción idiomuscular aumentada (al percutir el músculo hay una contracción intensa de él).

-Falta reflejos.

-Hipotonía.

-EMG neurógeno.

Anamnesis Lesión Músculo:

-Atrofia, hipertrofia.

-Debilidad (normalmente de cinturas).

-Reacción idiomuscular.

-Reflejos abolidos.

-Tacto muscular duro o gomoso.

-A veces cara miopática (ptosis, debilidad facial...).

-Contexto familiar.

-CPK y aldolasa aumentado.

-EMG miopático.

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LIBROS ACONSEJADOS

1.-Estupor y coma- Plum y Posner – Ed. El manual moderno.

2.-Cefaleas, clínica y tratamiento – Lance – Edit. Doyma.

3.-Técnica del examen neurológico de Myier – Ed. Panaméricana.

4.-Ataques epilépticos – Gastant – Ed. Toray.

5.-Principios de Neurología – Adams/Victor – Ed. Reverte.

6.-Anatomía SNC – Sidman – Ed. Fontanella.

Estos libros son aconsejables para los internistas. El resto de rontantes:

Harrison (parte neurológica del 1º y 2º tomo) y el de Myer.

A los médicos de familia les conviene el 1, 2, 3, 4, 5, 6, también.

Tiempo de rotación mínimo 3 meses.

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Después de la exploración se pone la analítica y pruebas complementarias, luego el Juicio

Diagnóstico y luego el plan o conducta a seguir, para que, entre las distintas posibilidades

diagnósticas se excluyen las falsas (por los resultados de las pruebas complementarias) y se

llegue al diagnóstico cierto o bien, si se sabe ya ese diagnóstico, el tratamiento a seguir.

Pasar visita todos los días a los enfermos ingresados por nosotros y hacer comentarios:

1º Subjetivo: ¿Cómo se encuentra el enfermo? Nuevos síntomas o quejas – evolución de los

previos.

2º Objetivo: Explorar, si se cree que es necesario, todo, ictus con disminución de nivel de

conciencia se le pone sonda nasogástrica, sueros, dieta absoluta, sonda o capuchón si no

controla, cambios posturales, medidas antiescaras, movilización de miembros pléjicos por la

familia para evitar contracturas. Diariamente auscultación pulmonar, constantes, ver escaras y

estado neurológico.

Todo lo que se haga o pida apuntarlo en la historia.

Leer diariamente la hoja de enfermeras.

Maniobras especiales:

Adson: se toman ambos pulsos radiales con los brazos elevados y en semiflexión y se le

manda al enfermo echar la cabeza para atrás lo que pueda y luego girar la cabeza a un lado, se

ve si disminuye o desaparece un pulso (Adson (+)), y luego al otro lado. Se hace para ver si

hay compresión de la subclavia por una costilla cervical u otro proceso a ese nivel.

Hipotensión ostostática: se toma la tensión arterial y el pulso acostaedo y luego incorporado

de repente, hasta la posición de pie- El pulso no varía y la TA cae un 20% hipotensión

ostostática.

Lo normal es que el pulso aumente y casi no varíe la TA.

Tinel. Al apretar el trayecto de un nervio aumentan o desencadenan los mismos síntomas que

tenía el enfermo espontáneamente. Indica lesión de ese nervio y a nivel del punto de presión.

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