INTRODUCCION AL INTRODUCCION AL INTERROGATORIO CLINICO INTERROGATORIO CLINICO

(ANAMNESIS).(ANAMNESIS).

INTERROGATORIO CLINICO.INTERROGATORIO CLINICO.

Recital de órgano: el paciente da información muy detallada sobre enfermedades y síntomas anteriores, estén o no en relación con el problema actual.

Es muy importante: el 80% de la información necesaria para conocer la causa de los síntomas la da el enfermo durante la primera entrevista.

Molestia principal: descripción sintomática por parte del paciente (síntomas por los que el paciente consulta o busca ayuda.

Enfermedad actual: incluye las molestias principales y otros síntomas actuales, da idea clara y amplia de los síntomas y de los fenómenos relacionados con los mismos.

Mediante preguntas apropiadas el fisioterapeuta puede obtener ayuda sobre el estadio en el que se encuentra el paciente. Esta información nos guía a la hora de realizar el tratamiento.

INTERROGATORIO CLINICO.INTERROGATORIO CLINICO.

TECNICAS PARA EL TECNICAS PARA EL INTERROGATORIA CLINICO.INTERROGATORIA CLINICO.

Los métodos básicos más importantes utilizados en el interrogatorio del fisioterapeuta son:

Preguntas abierta: su respuesta exige más de una palabra.

Preguntas cerradas: su respuesta no puede ser más que “sí” o “no”.

Secuencia o técnicas del embudo: inicia con las preguntas abiertas y finaliza con las cerradas.

Técnica de la paráfrasis: técnica de interrogatorio útil que puede ayudar a sintetizar e integrar la información obtenida.

EXPLORACION SUBJETIVA EXPLORACION SUBJETIVA (ANAMNESIS).(ANAMNESIS).

La exploración subjetiva es considerada por lo general como el “interrogatorio del enfermo”.

Pretende obtener una base de datos de información importante para determinar la necesidad de remisión del paciente al médico o el tipo de tratamiento fisioterapéutico a emplear.

ANTECEDENTES FAMILIARES Y ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES.PERSONALES.

Estos datos incluyen:

Edad y envejecimiento.Historia médica anterior.Estado de salud en general.Pruebas médicas, cirugía previa.Entorno laboral y constantes vitales.

Interrogatorio básico:Historia de la enfermedad actualValoración del dolor y los demás síntomas.Tratamiento médico y medicamentoso.

Formal física actual:Historia clínica del sueño.Estrés.Cuestiones especiales para hombre y mujeres.

INTERROGATORIO BASICO.INTERROGATORIO BASICO.

La historia familiar y personal suele obtenerse mediante un formulario o cuestionario escrito.

El terapeuta revisa esta información para hacer nuevas preguntas durante el interrogatorio.

El interrogatorio realizado empleando el impreso de la historia familiar y personal recibirá el nombre de interrogatorio básico.

Se aconseja seguir el interrogatorio durante la exploración objetiva y

durante el tratamiento, esta comunicación abierta puede aportar información sobre datos importantes.

Debe esforzarse en cuantificar toda la información en cuanto a la frecuencia, intensidad, duración y localización exacta.

ESTADO DE SALUD EN GENERALESTADO DE SALUD EN GENERAL

Medicamentos: es importante conocer medicamentos preescritos o de venta libre que use el paciente.

Infecciones recientes: es de gran importancia en el interrogatorio incluir esta pregunta.

Ej, el síndrome de Guillain-barré puede ir precedido de una infección reciente (mononucleosis, hepatitis o infecciones de las vías respiratorias altas).

Diagnóstico diferencial del cáncer:

Cualquier respuesta positiva a preguntas iniciales sobre el cáncer debe ser aclarada por un médico.

Cambios de apetito y una perdida o aumento de peso no justificados pueden estar asociados con cáncer.

Abuso de sustancias:

Entre ellas las de uso mas frecuentes y que causan reacciones semejantes a las de las drogas, aunque no suelen ser consideradas como tales son el alcohol, tabaco, café, te negro y bebidas gaseosas cafeinadas.

Otras sustancias de las que se está abusando habitualmente son los sedantes, como el alcohol, barbitúricos, estimulantes y alucinógenos.

Constantes vitalesConstantes vitales

La valoración de constantes vitales, como el pulso, la presión arterial y la temperatura en reposo, deberían formar parte de los datos recogidos en primer lugar, de manera que pudieran establecerse correlaciones y comparaciones con ellos en caso necesarios.

Debe tomarse el pulso en reposo (Valores normales: de

60 a 100 lpm), en el punto de pulsión de la arteria

carótida o de la radial, para comparar con el pulso

durante el tratamiento o tras el ejercicio.

Un pulso de más de 100 lpm indica taquicardia; por

debajo de 60 lpm indica bradicardia.

La amplitud de pulso(calidad de debilidad o de rebote del

pulso), que disminuye durante la inspiración y aumenta

con la espiración, recibe el nombre de paradójico.

El pulso en reposo puede ser mas alto de los normal en

caso de fiebre, anemia, infecciones, algunos

medicamentos, hipertiroidismo, ansiedad o dolor.

PULSO

Presión arterialPresión arterial

El índice normal difiere ligeramente con la edad y El índice normal difiere ligeramente con la edad y varia mucho entre distintos individuos. La presión varia mucho entre distintos individuos. La presión sistólica normal va desde los 100 a los 140 mmHg, y sistólica normal va desde los 100 a los 140 mmHg, y la diastólica de los 60 a los 90.la diastólica de los 60 a los 90.

Se llama hipotensión a una presión sistólica por Se llama hipotensión a una presión sistólica por debajo de 95 mmHg o diastólica por debajo de 60 debajo de 95 mmHg o diastólica por debajo de 60 mmHg, y se llama hipertensión a una presión sistólica mmHg, y se llama hipertensión a una presión sistólica por encima de los 140 mmHg o diastólica por encima por encima de los 140 mmHg o diastólica por encima de los 90 mmHg.de los 90 mmHg.

TemperaturaTemperatura

La temperatura normal del organismo no es una cifra La temperatura normal del organismo no es una cifra especifica, por lo que sus valores dependen de factores como especifica, por lo que sus valores dependen de factores como la hora del día, la edad, el estado de salud o la presencia de la hora del día, la edad, el estado de salud o la presencia de infecciones. La temperatura media en la boca oscila de 36 a infecciones. La temperatura media en la boca oscila de 36 a 37.5 °C con una media de 37 °C.37.5 °C con una media de 37 °C.

Al ir a tomar la temperatura corporal, el fisioterapeuta deberá Al ir a tomar la temperatura corporal, el fisioterapeuta deberá preguntar al paciente si su temperatura normal es diferente de preguntar al paciente si su temperatura normal es diferente de 37 °C.37 °C.

Interrogatorio BásicoInterrogatorio Básico

Historia de la enfermedad actualHistoria de la enfermedad actual

Las siguientes preguntas abiertas pueden ser Las siguientes preguntas abiertas pueden ser adecuadas para iniciar el interrogatorio:adecuadas para iniciar el interrogatorio:

Dígame por qué ha venido hoy a la consulta.Dígame por qué ha venido hoy a la consulta.Hábleme de su lesión.Hábleme de su lesión.¿Cuál cree usted que es la causa de sus ¿Cuál cree usted que es la causa de sus

molestias o de su dolor?molestias o de su dolor?

Inicio insidiosoInicio insidioso

Es importante hacer algunas preguntas Es importante hacer algunas preguntas adicionales. ¿Le han aparecido los síntomas adicionales. ¿Le han aparecido los síntomas tras una caída, un traumatismo (incluida una tras una caída, un traumatismo (incluida una agresión) o una actividad repetitiva?agresión) o una actividad repetitiva?

Cuando los síntomas son desproporcionados Cuando los síntomas son desproporcionados para la lesión, o si persisten más allá de los para la lesión, o si persisten más allá de los esperado para esa enfermedad, el esperado para esa enfermedad, el fisioterapeuta debe estar atento ante la fisioterapeuta debe estar atento ante la posibilidad de una enfermedad sistémica.posibilidad de una enfermedad sistémica.

Agresión

La violencia domestica es un importante problema de salud

pública. Las mujeres, los niños y los ancianos son los que

corren mayor riesgo. Una intervención precoz puede reducir

el riesgo de futuros malos tratos.

Se define la agresión como un ataque físico o verbal. La

violencia domestica, según APTA, es una forma de

comportamiento coercitivo perpetrado por el compañero

sentimental, actual o anterior, del paciente, y puede incluir,

agresiones físicas, sexuales y/o psicológicas.

Valoración del dolor y los síntomasValoración del dolor y los síntomas

Características del dolor:Características del dolor:

LocalizaciónLocalización Descripción de la sensaciónDescripción de la sensación PatrónPatrón FrecuenciaFrecuencia Intensidad y duración.Intensidad y duración.

Patrón del dolor:

El fisioterapeuta puede reconocer un patrón vascular,

neurogénico, musculoesquelético (incluyendo el

espondilogénico), emocional o visceral. La siguiente

secuencia de preguntas puede ser útil para evaluar mejor

el patrón del dolor, especialmente de cómo pueden

cambiar los síntomas con el tiempo:

Cuénteme el tipo de dolor/síntomas que experimenta.

Cuestión alternativa: ¿Cuándo le duele la espalda/el

hombro o la parte del cuerpo correspondiente.

Cuestión alternativa: Describa su dolor/síntomas desde que

se despierta por la mañana hasta que se acuesta por la

noche.

Intensidad del dolorIntensidad del dolor: :

EEl nivel o la intensidad del dolor es un componente l nivel o la intensidad del dolor es un componente

extremadamente importante, pero difícil de evaluar, para extremadamente importante, pero difícil de evaluar, para

determinar el perfil general del mismo. determinar el perfil general del mismo.

Se puede proporcionar una escala de intensidad y que el Se puede proporcionar una escala de intensidad y que el

paciente valore el dolor de 0 (ningún dolor) a 10 (el dolor más paciente valore el dolor de 0 (ningún dolor) a 10 (el dolor más

intenso experimentado con esta enfermedad).intenso experimentado con esta enfermedad).

Otro método consiste en proporcionar una escala de 1 a 5, con Otro método consiste en proporcionar una escala de 1 a 5, con

descripciones para cada número (Melzack, 1975).descripciones para cada número (Melzack, 1975).

Síntomas asociados:Síntomas asociados:

Estos síntomas pueden presentarse solos o junto con el dolor de la enfermedad

sistémica. Se pueden asociar o no estos síntomas adicionales a su molestia

principal.

¿Qué otros síntomas tiene usted que podría asociar con este problema?

Factores agravantes/sedantes: Por último, habrá que incluir una serie de cuestiones

respecto a los factores que agravan o alivian el dolor. Una cuestión relativa a los

factores agravantes podría ser:

¿Cuál de estas cosas hace que aumente su dolor (p.ej., comer hacer ejercicio,

reposar, posiciones específicas, excitaciones, estrés)?

Tratamiento médico y medicamentosTratamiento médico y medicamentos

El tratamiento médico incluye cualquier El tratamiento médico incluye cualquier intervención realizada por un médicointervención realizada por un médico

DOLOR SISTEMICO ( Signos y Síntomas)Inicio Reciente, repentino / No se presenta como crónico

Descripción: Pulsatil / Cortante / Dolor óseoDuración: Constante / sin cambios

Factores Agravantes: Depende del órgano afectadoFactores sedantes: El reposo y el cambio de posiciones

DOLOR MUSCULOESQUELETICO (SIGNOS Y SÍNTOMAS)DOLOR MUSCULOESQUELETICO (SIGNOS Y SÍNTOMAS)

InicioInicioRepentino: por lo general, asociado a estrés / Gradual: secundario a una Repentino: por lo general, asociado a estrés / Gradual: secundario a una

sobrecargasobrecarga

DescripciónDescripciónSensibilidad local con la presión / Puede haber rigidez tras un reposoSensibilidad local con la presión / Puede haber rigidez tras un reposo

DuraciónDuraciónPuede ser constante, pero es más probable que se intermitente.Puede ser constante, pero es más probable que se intermitente.

Factores AgravantesFactores AgravantesSe alteran con el movimiento, el dolor puede empeorar con el Se alteran con el movimiento, el dolor puede empeorar con el

movimiento.movimiento.

Factores SedantesFactores SedantesEl dolor músculo esquelético se alivia con periodos cortos de El dolor músculo esquelético se alivia con periodos cortos de

reposo, sin que se produzca rigidezreposo, sin que se produzca rigidezEstiramiento muscularEstiramiento muscular

Forma Física actualForma Física actual

La valoración de la actividad física y del grado La valoración de la actividad física y del grado de forma física puede proporcionar información de forma física puede proporcionar información adicional necesaria relativa al origen del adicional necesaria relativa al origen del complejo sintomático que presenta el enfermo.complejo sintomático que presenta el enfermo.

La forma física puede ser un valioso indicador La forma física puede ser un valioso indicador de la respuesta potencial al tratamiento basado de la respuesta potencial al tratamiento basado en la motivaciónen la motivación

ESTRÉSESTRÉS

La mayoría de los síntomas, incluyendo el dolor, se La mayoría de los síntomas, incluyendo el dolor, se

agravan con el estrés psicológico o emocional no agravan con el estrés psicológico o emocional no

resuelto, la prolongación del estrés puede producir resuelto, la prolongación del estrés puede producir

cambios fisiológicos y puede dar lugar a depresión, cambios fisiológicos y puede dar lugar a depresión,

trastornos de ansiedad y alteración de las AVD. trastornos de ansiedad y alteración de las AVD.

INTERROGATORIO BÁSICOINTERROGATORIO BÁSICO HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUALHISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

MOLESTIAS PRINCIPALES MOLESTIAS PRINCIPALES

Motivo de la visita.Generalidades de la lesión

Enfermedad Sistémica de inicio gradual sin causa desconocida, con causa

conocida de inicio gradual, progresivo o cíclico.

VALORACIÓN DEL DOLOR / SÍNTOMASVALORACIÓN DEL DOLOR / SÍNTOMAS Percepción del dolorPercepción del dolor LocalizaciónLocalización DescripciónDescripción PatrónPatrón FrecuenciaFrecuencia IntensidadIntensidad Sínt. AsociadosSínt. Asociados Fact.AgravantesFact.Agravantes Fact. SedantesFact. Sedantes

Tratamiento médico y medicamentos

Tipo de tratamiento:

Duración, efectos, en caso de que haya empeorado con el mismo pedir detalles

Medicamentos:

Dosis, frecuencia, efectos,

última revisión por el médico.

Salud física actual Percepción del paciente

• Sedentarismo

• Tipo de deporte que practica, su frecuencia e intensidad.

• Disnea, en actividad o reposo.

Cuestiones especiales para mujeres con dolor de espalda, cadera, pelvis, región inguinal o región sacro ilíaca

Historia MenstrualHistoria Menstrual

¿Existe alguna relación entre su dolor/síntomas ¿Existe alguna relación entre su dolor/síntomas (de espalda, cadera, región sacro ilíaca) y su (de espalda, cadera, región sacro ilíaca) y su ciclo menstrual (respecto a ovulación, parte ciclo menstrual (respecto a ovulación, parte media del ciclo o regla)? media del ciclo o regla)?

Con incontinencia: Determinar la frecuencia

cantidad de protección que necesita (medida por el número y tipo de

compresas que usa al día)

En que medida este problema interfiere en sus actividades diarias y su

forma de vida.

En caso negativo: pierde alguna vez orina al toser, reír, levantar peso,

hacer ejercicio o estornudar? (Incontinencia de esfuerzo; mialgia por

tensión del suelo pélvico).

Para la mujer posmenopáusica: ¿Está tomando medicamentos de sustitución hormonal?

¿Le han dicho alguna vez que tiene huesos frágiles y osteoporosis?

¿Ha tenido alguna vez una fractura por compresión en la espalda.

¿Ha tenido alguna vez dificultad para orinar (por ejemplo dificultad para comenzar o ¿Ha tenido alguna vez dificultad para orinar (por ejemplo dificultad para comenzar o

para tener un flujo continuo, o bien un flujo muy lento?para tener un flujo continuo, o bien un flujo muy lento?

¿ha observado alguna vez la presencia de sangre en la orina?¿ha observado alguna vez la presencia de sangre en la orina?

¿Ha sentido alguna vez dolor, sensación de quemazón o molestias al orinar?¿Ha sentido alguna vez dolor, sensación de quemazón o molestias al orinar?

¿Orina muy a menudo, sobre todo durante la noche?¿Orina muy a menudo, sobre todo durante la noche?

¿Siento como si la vejiga no se vaciara por completo?¿Siento como si la vejiga no se vaciara por completo?

¿Ha sido tratado antes por un problema prostático (cáncer de próstata, prostatitis)?¿Ha sido tratado antes por un problema prostático (cáncer de próstata, prostatitis)?

¿Ha tenido recientemente cálculos renales o infecciones de la vejiga o de riñón?¿Ha tenido recientemente cálculos renales o infecciones de la vejiga o de riñón?

¿Le han dicho alguna vez que tenia una hernia, o piensa usted que la tiene?¿Le han dicho alguna vez que tenia una hernia, o piensa usted que la tiene?

PREGUNTAS ESPECIALES PARA VARONES CON DOLOR DE ESPALDA, PREGUNTAS ESPECIALES PARA VARONES CON DOLOR DE ESPALDA,

CADERA, PELVIS, REGIÓN INGUINAL O REGIÓN SACROILIACACADERA, PELVIS, REGIÓN INGUINAL O REGIÓN SACROILIACA

Cosas que hay que hacer y que no hay que Cosas que hay que hacer y que no hay que hacer durante la entrevistahacer durante la entrevista

Si hay que hacer

Busque un lugar donde este garantizada la confidencialidad. Haga solo una pregunta a la vez y deje que el enfermo responda a ella por

completo antes de hacer la pregunta siguiente. Elimine la información innecesaria y hable al enfermo según el nivel de

comprensión que esté tenga. Relacione los signos y los síntomas con la anamnesis y los hallazgos para

descartar una enfermedad sistémica

No Hay que hacer.

No interrumpa o de por terminada la conversación mientras este hablando el enfermo.

No emplee términos profesionales o médicos siempre que sea posible utilizar expresiones comunes ( p.ej., no use el término de infarto de miocardio en vez del de ataque cardíaco ) .

No reaccione de forma exagerada a la información que recibe.

Envío al MédicoEnvío al Médico

El fisioterapeuta puede estar en condiciones de obtener una información

detallada y específica respecto a síntomas de un posible origen sistémico

haciendo las preguntas indicadas . Algunas de las indicaciones específicas

para el envío al médico tenemos:

Hemorragia posmenopáusica espontánea.

Masa expansiva, tanto si es dolorosa como si no.

Elevación o descenso persistente de la presión arterial.

Una historia familiar y personal de cáncer mamario en una mujer con dolor

en pecho, espalda u hombro de causa desconocida.

Puntos clave que deben tenerse en Puntos clave que deben tenerse en cuenta.cuenta.

La mayor parte de la información necesaria para determinar la causa de los La mayor parte de la información necesaria para determinar la causa de los síntomas está contenida en la valoración subjetiva ( interrogatorio ).síntomas está contenida en la valoración subjetiva ( interrogatorio ).

El impreso de Historia familiar y personal puede ser utilizado como primer El impreso de Historia familiar y personal puede ser utilizado como primer paso para descartar una enfermedad médica en un enfermo.paso para descartar una enfermedad médica en un enfermo.

Las exploraciones de diagnóstico ( entrevista y signos vitales ) deberán ser Las exploraciones de diagnóstico ( entrevista y signos vitales ) deberán ser realizadas en cualquier persona con síntomas de espalda, hombro, realizadas en cualquier persona con síntomas de espalda, hombro, escápula, cadera, ingle o región sacro ilíaca de causa desconocida.escápula, cadera, ingle o región sacro ilíaca de causa desconocida.

Una historia reciente de infección ( vesical, uterina, renal, vaginal, Una historia reciente de infección ( vesical, uterina, renal, vaginal, respiración alta) mononucleosis, gripe o resfriados puede ser secundaria a respiración alta) mononucleosis, gripe o resfriados puede ser secundaria a un patrón crónico de enfermedad sistémicaun patrón crónico de enfermedad sistémica

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