ANAMNESIS Y EXPLORACION

CLINICA PEDIATRICA

Dr. García Vela ManuelHospital R. Honorio Delgado Universidad Católica Santa

María

1. A las 08:00 horas

2. Con identificación

3. Presentables

4. Llevar libros - Laptop

5. Realizar H. Clínicas

6. Responder cuestionario

ACUDIR AL HOSPITAL

ANAMNESIS

En Pediatría, la cuestión no esta en creer o no creersino en aprender

ANAMNESIS 65 % EXPLORACION CLINICA 85 %

EXAMENES AUXILIARES 100 %

DGTOS

1. ESCUCHAR DE MANERA ACTIVA - Dar tiempo para que pueda expresarse. - Mostrar interés

2. PONER ATENCION - SEÑALES VERBALES: Lenguaje claro, sencillo - SEÑALES NO VERBALES: Postura corporal amical

3. HABLAR CON TONO DE VOZ ADECUADO - Calmadamente, explicando lo que se va a hacer.

Tono de voz

Postura corporal

Palabra 7 %

38 %

55 %

RELACIÓN MEDICO PACIENTE

BUENA COMUNICACIÓN

UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA MARÍA

ANAMNESIS PEDIATRICA

FILIACIÓN

Nombres y apellidos Edad

Fecha de nacimiento Sexo

Raza Religión

Natural Procedencia

Domicilio Ocupación

Colegio Grado de instrucción

Fecha de ingreso F. Realización HC

Realizada por Informante

UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA MARÍA

ANAMNESIS PEDIATRICA

FILIACIÓN

Nombres y apellidos: Juan Pérez Edad: 07 meses

Fecha de nacimiento Sexo

Raza Religión

Natural Procedencia

Domicilio Ocupación

Colegio Grado de instrucción

Fecha de ingreso: 14 de Agosto 2008 F. Realización HC

Realizada por Informante

Correo electrónico ☏

Resumen de la filiación

- Juan, tiene 11 meses y ha

ingresado hace 2 días - Juan de 11 meses, hospitalizado el,

12 de agosto

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 4 días Forma de inicio : Brusco Curso

Síntoma (s) Principal (es): Fiebre, deposiciones suelta, vómitos y agitación

Historia de la Enfermedad: Presenta fiebre cuantificada en 38 ºC que cede con 20

gotas de paracetamol. Un día después aparecen deposiciones sueltas con moco y

sin sangre, en regular cantidad, 5 al día en promedio, acompañadas de vómitos

lácteos abundantes y 4 al día en promedio. No recibió ninguna medicación, pero

tomo panatelas en escasa cantidad.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: disminuido Sed: aumentada

Deposiciones: descritas Orinas: en menor cantidad

Sueño: disminuido Actividad: disminuida

Resumen de la enfermedad

actual Tiempo de enfermedad de 4 días,

de inicio brusco, caracterizado por fiebre de 38 ºC, disentería de escasa cantidad 5 al día y vómitos lácteos abundantes 4 al día. No recibió medicación.

Funciones Biológicas alteradas

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

PRENATALES. Edad de madre Educación Paridad

Número Controles prenatales Lugar

G. sanguíneo F. RH Alimentación

Enfermedades Medicación

NATALES. Tipo de parto Atención

Llanto al nacer Peso Reanimación

Hospitalización

POSTNATALES. L. Materna Exclusiva: Por tres meses L. Artificial: L Gloria al 1/2

Lactancia mixta: Desde los 3 meses Destete

Inicio de ablactancia: al 4º mes Tipo alimentación: Calditos, yema de huevo

Inmunizaciones: Incompletas Reacción Postvacunal

Cuando sonrió: 2º mes Cuando se sentó: 6º mes Cuando camino

Cuando habló Control esfínter anal vesical

Menarquía F.U. Menstruación Ritmo catamenial

PERSONALES PATOLÓGICOS

E. Diarreica: Hace 2 meses E.D.A. acuosa

I. Respiratoria. Dos infecciones de las vías aéreas altas desde el 2º mes de vida

Otras enfermedades

Intoxicaciones Alergias

Operaciones Accidentes

Otros

ANTECEDENTES FAMILIARES

Edad Padre Ocupación Estado salud: sano

Edad Madre Ocupación Estado salud: sano

Otros familiares Estado salud

Tipo de vivienda Personas por dormida

Recolección de basura: No Estado Socio Económico: Malo, 200 soles al mes

Otros: No tiene agua ni desagüe, ni luz eléctrica

Resumen de los antecedentes

Antecedentes prenatales y natales sin importancia. Recibió Leche Materna

exclusiva por 3 meses, luego Leche gloria al ½. Inicio la Ablactancia a los 4 meses. Desde los 2 meses tuvo una EDA acuosa y dos IRAS altas Padres sanos. Ingreso económico de

200 soles al mes. No cría animales.

1. SE ESCRIBE PARA QUE LEAN OTRAS PERSONAS

2. LO QUE NO ESTA ESCRITO NO SE HIZO

3. SIN MANCHAS

4. LENGUAJE VERBAL ES TAN IMPORTANTE COMO EL NO VERBAL

EXPLORACION CLINICA

Si puedes medir algo

de lo que estas hablando

y puede expresarlo en números

conoces algo de lo que esta diciendo

1. Implementa la información clínica obtenida mediante la anamnesis.

2. Confirma la hipótesis diagnóstica sugerida por la anamnesis.

3. Detecta eventualmente alguna alteración que la familia desconocía.

UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA MARÍA

EXPLORACIÓN CLÍNICA PEDIÁTRICA

1. ESTADO GENERAL: Regular E. Hidratación: Malo E. Nutricional: Regular

E. Conciencia: Soporoso Facies Posición

P. Arterial: 85/55 mm Hg F. Cardiaca: 118 F. Respiratoria: 30 Peso: 7 kg.

Talla: 63 cms P. Braquial P. Cefálico P. Abdominal: 55 cms

P. Toráxico Temperatura: 38 ºC S. Corporal Oximetría: 95 %

P/E: 100 % T/E: 100 % P/T: 100 % IMC

2. PIEL Color: Pálido TCSC Edema S. Pliegue: 2 segundos

Llene capilar: > 2 segundos Huella BCG Uñas

Otros

3. CABEZA Conformación Fontanela anterior: 1 x cm., deprimida

Pelos Cara

Otros

4. OJOS Simétricos Móviles Estrabismo

Tono ocular: Disminuido Escleróticas Conjuntivas

Pupilas Otros

5. NARIZ Conformación Aleteo: Inconstante Secreciones

Otros

6.OIDOS Conformación Implantación S. Trago

Otoscopia Otros

7. BOCA Simétrica Móvil Labios: Secos Lengua

Encías Mucosas: Secas Otros

8. FARINGE Congestiva Secreción posterior Amígdalas

Úvula Otros

9. CUELLO Móvil Tumoraciones

Otros

10.TÓRAX Inspección: Retracción subcostal

Palpación

Percusión

Auscultación: Escasos crepitos bibasales anteriores

11. CORAZÓN Inspección

Palpación

Auscultación: Ruidos cardiacos normofoneticos taquicardicos

12. ABDOMEN Inspección: Distendido

Palpación: Perímetro abdominal de 55 cms.

Percusión : Timpanico

Auscultación: Ruidos hidro aéreos aumentados

13. GENITALES Inspección Parafimosis

Criptorquidia Otros

14. RECTAL Inspección

Pólipos Otros

15. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Inspección

Palpación

M. Ortolani Asimetría de pliegues

16. LINFÁTICOS Región Número Tamaño

Movilidad Consistencia Adhesión Color de piel

17 NEUROLÓGICO Apertura ocular Respuesta verbal

Respuesta ocular Glasgow inicial

Reflejos Sensibilidad

Paresia / plejia Mov. Involuntarios

Rigidez cervical Signos meníngeos

Alteración de pares craneales

Otros

18. MADUREX SEXUAL Vello pubiano Mamas

Pene Testículos

Diagnóstico de Crecimiento: Normal

Diagnóstico Nutricional: Normal

Diagnóstico del Desarrollo: Normal

Diagnóstico Patológico: EDA. Deshidratación de III. Acidosis metabólica

Firma del Pediatra

VALORACIÓN CLINICA DE SIGNOS EN EL NIÑO

VALORACION SUBJETIVA

VALORACIÓN OBJETIVA

INTERPRETACIÓN CLINICA

¿Sensación de alza térmica?

Temperatura axilar 39C.

Fiebre

Niño con pulso rápido F. C. de 180 por minuto.

Taquicardia

Niño con respiración rápida

F. R. de 60 por minuto. Taquipnea

Niño de 6 meses cabezón

Perímet. cefál. de 60 cm.

Macrocrania con hidrocefalia

Hígado a 3 traveses de dedo

4 cm. debajo reborde c. d.

Hepatomegalia

VALORACION SUBJETIVA

VALORACIÓN OBJETIVA

INTERPRETACIÓN CLINICA

Pliegue ++++ Pliegue > de 3 segundos. Deshidratado grave

Edema ++++ Edema > de 3 minutos. Edema severo

Sensorio comprometido Glasgow < de 7 puntos. Coma

¿ Sospecha de Hipertensión endocranenana ?

S. de H.E. > de 16 puntos.

H. endocraneana posible

Meningoencefalitis viral ? Boyer > de 6 puntos. Iniciar tratamiento antibiótico

VALORACION SUBJETIVA

VALORACIÓN OBJETIVA

INTERPRETACIÓN CLINICA

Dificultad respiratoria grave

Taussig > de 9 puntos.Tal > de 10 puntos.

Crup grave

Status asmático

¿Sospecha de tuberculosis?

Stigen > de 6 puntos. Tuberculosis pulmonar

Lactante de 12 meses con el corazón grande

Índice Cardiotoráxico (C/T) > de 0.55. Cardiomegalia

Niño en Falla cardiaca

Ross Leithman > 10 puntos.

Insuficiencia cardiaca grave

Lactante con el mediastino ensanchado

Índice Mediastino-toráxico (M/T) > de 0.30.

¿Timo, adenomegalia, tumor

Dolor abdominal intenso

Mantrels > de 7 puntos. Apendicitis aguda

En la exploración clínica ,

los ojos, los oídos y las manos,

no ven, ni escuchan, ni palpan

lo que la mente no sabe

INSPECCION

• PERCIBIR CARACTERISTICA CLINICA Manchas en la piel

• DESCRIBIR ESA CARACTERISTICA Maculas rojo violáceas, verdosas de

diferente tamaño en los dos miembros inferiores

• INTERPRETAR ESA CARACTERISTICA Petequias, equimosis y hematomas

PALPACION

Zonas de la mano usadas

Zona de la mano Detección clínica

Superficie palmar yyema de los dedos

La situación, tamaño, extensión, movilidad bordes, consistencia, superficie, forma y dolor de víscera o tumoración

Superficie cubital ylos dedos

Las vibraciones pulmonares y cardiacas

Superficie dorsal La temperatura corporal

Situación

Tamaño

Extensión

Movimiento

Superficie

Consistencia

Bordes

Dolor

Forma

PERCUSION

Tipos de fenómenos acústicosTono Ruido natural Ruido alterado

SONORIDAD

Sonido natural de la percusión en el tórax

Híper sonoridad en el pulmón del asmático o con neumotórax, bulas gigantes, enfisema

MATIDEZ

Sonido natural de la percusión de vísceras sólidas o macizas

Matidez en neumonía, atelectasia, hídrica en el derrame pleural o en la ascitis

TIMPANISMO

Sonido natural de la percusión de amara gástrica o de las asas intestinales

Híper timpanismo en el neumoperitoneo o en el íleo

Dedo percutor

Dedo plexímetro

¿Sonoro?

¿Mate?

AUSCULTACION

Auscultación de los ruidos orgánicos

RUIDOS CARDIACOS

Ruidos cardiacos normales, disminuidos o aumentados en intensidad o en frecuencia chasquidos, presencia de soplos sistólicos diastólicos, continuos, frotes pericárdicos.

RUIDOS PULMONARES

Murmullo vesicular normal o disminuido o ausente, roncos, crepitos, subcrepitos, soplo tubario, broncofonía, sibilante mono o polifónicos, frotes

RUIDOS DIGESTIVOS

Ruidos hidroaéreos normales, ausentes, aumentados de intensidad, frecuencia, o de tipo metálico.

Campana

Diafragma

METODOS PARA REALIZAR DIAGNOSTICOS

RECONOCIMIENTO DE UN PATRON CLINICO

Se “ reconoce ” lo que se ha visto, palpado, percutido, escuchado y/o diagnosticado con anterioridad

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Se “ utiliza ” un esquema preestablecido que guía hacia un diagnóstico

DESCARTE CLINICO

Se “ analiza ” el cuadro clínico y luego se van separando las patologías que no encajan

HIPOTETICO DEDUCTIVO

Mediante la anamnesis se plantean algunos diagnósticos y con la exploración clínica se afina un diagnostico final

TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS EXPLORACIÓN CLÍNICA

EXAMENES AUXILIARES+ +

Recuerda que Aprendemos :

el 20% oyendo

el 30% viendo

el 50% oyendo y viendo

el 70% exponiendo

y el 90% haciendo