la historia clínica pediátrica y del adolescente
TRANSCRIPT
La historia clínica pediátrica y del adolescente
Dr. Julio Valdés Pediatra
Historia clínica pediátrica
El ambiente físico• Menor tiempo posible
• La educación comienza en la sala de espera• Privacidad y confidencialidad
• Limpio y ordenado• Privacidad y confidencialidad
Historia clínica pediátrica
Relación médico pacienteEl éxito depende de la comunicación lograda
La principal diferencia :la historia se toma de un intermediario
Historia clínica pediátrica
Factores que intervienen en la relación:Afectivos
ÉticosTécnicosSociales
Ambientales
Historia clínica pediátrica
Principios de la ética médica
1. Beneficencia2. No maleficencia
3. Justicia 4. Autonomía
Historia clínica pediátrica
Tipos de consulta
Control infantilMorbilidad Emergencias
Domiciliar
Historia clínica pediátrica
La entrevistaObjetivos de esta :
1. Recopilar información2. Detectar problemas
3. Educar y motivar4. Establecer acuerdos
5. Mejorar la relación médico paciente.
Historia clínica pediátrica
Etapas de la entrevistao Apertura
( Ganar confianza)o Cuerpo
(Recopilar información)o Cierre
(Indicaciones y acuerdos)
Historia clínica pediátrica
Apertura
• Empático y respetuoso• Contacto visual• Lenguaje claro
Historia clínica pediátrica
Técnicas :• Facilitar• Repetir• Aclarar• Enfatizar• interpretar
Historia clínica pediátrica
Cuerpo o anamnesisPróxima
(Enfermedad actual)Remota
(Antecedentes)Por sistemas
Historia clínica pediátrica
Historia próxima
• Agotar el síntoma• Ser observador y preguntar por lo que se presente, aunque no sea mencionado por el
paciente
Historia clínica pediátrica
Historia remotaNeonatos y lactantes:
• Crecimiento y desarrollo• Inmunizaciones• prenatal
• Alimentación y lactancia• Antecedentes familiares y socio económicos
Historia clínica pediátrica
Historia remotaPreescolar y escolar:
• crecimiento y desarrollo(puberal)• inmunizaciones
• factores de riesgo de maltrato o accidentes• hábitos y conducta• Alimentación
Historia clínica pediátrica
Historia remota• crecimiento y desarrollo(puberal)
• hábitos y conducta• autoestima
• Relaciones sexuales y embarazo• Consumo de sustancias
• alimentación• Relación con los padres
Historia clínica pediátrica
Cierre o epicrisis1. Resumen
2. Diagnóstico3. Negociar un plan
4. Educar y entregar indicaciones5. Aclarar dudas
6. Despedida
Historia clínica pediátrica
Registro
Dos tipos de historia1. Clásica
2. Orientada por problemasSOAP(Subjective, Objective, Assessment, Plan)
Historia clínica pediátrica
Historia clínica ClásicaFecha, hora y datos del paciente
Motivo de consultaAnamnesis
Examen físicoDiagnóstico
PlanNombre , sello y firma
Historia clínica pediátrica
Historia clínica por problemas1. Problemas2. Subjetivo3. Objetivo
4. Diagnóstico5. Plan
(Plan diagnóstico, terapéutico, educacional)
Historia clínica pediátrica
Bibliografía1.Semiología Pediátrica: Conociendo al niño sano
Autores: Luisa Schonhaut, Marcela AssefPrimera edición, 2004
2.El Pediatra Eficiente.Leal Quevedo, Francisco; Plata Rueda, Ernesto
Editorial Médica Panamericana S.A.6a edición (2002)
Historia clínica pediátrica
Bibliografía
Medical records that guide and teachN Engl J Med. 1968 Mar 14;278(11):593-600