manejo perioperatorio del adolescente con escoliosis ... · manejo perioperatorio del adolescente...
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Manejoperioperatoriodeladolescenteconescoliosisidiopática
Dra.OlgaGarcíaOropezaTerapiaIntensivaPediátrica
Complicaciones
5.7% Infeccionesdelaherida
Complicacionespulmonares
Embolismopulmonar
Dañoneurológico
Otras
Objetivosdeloscuidadosperioperatorios
Reducircomplicacionespostoperatorias
Reducirelsangrado
perioperatorio
Prevenirdañoneurológico
Disminuirriesgodeinfección
Bañoconclorhexidina
OptimizacióndelanutriciónpreoperatoriaAlbúmina>3.5gr/dlLinfocitos>1500Obesidad
EstafilococoaureusPseudomonasaeruginosa
Cefalotina:30mgkgdo,30minutosantesdelaincisión
PREOP
INTRAOP
TránsitoIntraoperatorio
Irrigacióndelaherida2lts
Preadmisión Intraoperatorio
1. Educacióndelpaciente2. Bañoconclorhexidina3. Estadonutricional
1. Limitareltránsitotranquirúrgico
2. Irrigacióndelaheridacon2ltssoluciónsalina
3. Reducireltiempoquirúrgico4. Disminuirtransfusiones5. Parcheimpermeable
Preoperatorio
1. Cefalotina30mg/kg/dodar30minutosantesdelaincisión2. Vancomicina10-15mg/kg/do150minutosantesdelaincisión3. Serestrictosenelhorariodeadministración4. Rasurar
Prevencióndedañoneurológico
0.03%• Ulnar(28%)
• CutaneoFemoralLateral(24%)• Braquial(20)• Mediano(4%)• Radial(3%)
Sensibilidad98.6%/especificidad100%
Potencialesevocados
somatosensoriales
Potencialesevocadosmotorestranscraniales
Prevenirdañoneurológico
1. Apropiadaposicióndelosbrazos(<90°abduccióny90°flexión)
2. Cubriryprotegerlosojos,cabeza,puntosdepresiónenprono
3. Neuromonitoreosensitivoymotor4. Tenerunplanpreoperatoriodequeseharáencasodeque
existancambiosneuromonitoreodurantelacirugía5. Electromiografíadurantelainsercióndelostornillos6. MAP>65mmHgdurantelacirugía7. MAP>76mmHGdurantelasmaniobrasdecorrección
Reducirlapérdidasanguíneaperioperatoria
1. Diseccióndeltejidoblando2. Decorticacióndelhueso3. Osteotomías4. Instrumentación
FijaciónPosterior275-907ml
FijaciónAnterior323+/-171ml
Total1277+/-821ml.
Riesgosdelapérdidamasivadesangre
Infección
Inestabilidadhemodinámica
DisfuncióncardiopulmonarFallarenal
Muerte
EstrategiasHipotensióncontrolada• DurantelaincisiónMAP<65mmHg(disminuye33%sangrado,sinoincrementael29%elsangradoy29minutosmásdetiempoqx)
• DurantelainstrumentaciónMAP>70mHg• AlteracióndelneuromonitoreoMAP>80mmHghastaquelaalteracióndesaparezca
Antifibrinolíticos• Ácidotranexámico:Dosisdecarga10-30mg/kg/dosis(máximo1gr)en1minutos,seguidadeunainfusióncontinuade1-10mg/kg/horapara8omás
• Ácidoaminocaproico
Recuperadorcelular• Cirugíasqueduranmásde6hrs• Sangradoplaneadomayordel30%VC
Reducirelsangradoperioperatorio
1. HipotensiónMAP<65mmHgdurantelaincisión2. Administracióndeantifibrinolíticos(ácidotranexámico:
dosisdecargade10mg/kg/dopreviaalaincisiónycontinuarlainfusióna1mg/kg/hrhastaelcierredelamisma)
3. Recuperadorcelular4. Dejarladecorticaciónóseahastaelfinal
Reducircomplicacionespostoperatorias
>13nivelesdeinstrumentación
>365minutosdetiempoquirúrgico
Egresoacelerado5-7días
Protocolopostquirúrgico
Espirómetrodeincentivo
Elevarlacabeceradelacama
Aspiracióntempranadehematomas
Diagnósticoytratamientotempranodecomplicacionesde
laherida
Retirarsondaurinaria
Manejode
analgesia
Evaluaciónpulmonarpreoperatoria
Pobretoleranciaalejercicio
Curvatura>80°
Historiadereactividadbronquial
1. Volumenespiratorioforzadoal1segundo<40%
2. Capacidadvital<60%3. Capacidadinspiratoria<30ml/
kg4. Capacidadtotalpulmonar
<60%
VigilanciadeInfeccióndelaherida
• El72%delospacientespresentanfiebre>38´
• El9%presentafiebre>39• Fiebredespuésdeldía3-4abordarparaunaposibleinfección
Optimizacióndelcuidadopostoperatorio
Movilizacióntemprana-Reducelafatiga-Mejoracalidaddevida
Día1
Día2
Día3
Semana10
Semana24
Manejodelaanalgesia
Día0nocheAnalgesiacontroladaporelpacienteBenzodiazepinasIV(Diazepam)Opcional:Gabapentinayketorolaco
Día1ToleranciaVOSuspenderanalgesiacontroladaporpacienteNarcóticosIVParacetamol+oxicodonaParacetamol+hidrocodona
Manejoyretirodedrenajes
Día1RetirarsondaFoley
Día2Retirodedrenajes48-57hrs
Vigilanciadelopositodelaherida
4hrs12hrs24hrs48hrs
Protocolopostoperatorio
Díadelacirugía1. Admitirapisodeortopedia,dondelasenfermeras,terapistasyfamiliaresllevaránacaboelprotocolopostoperatorio2. Vigilanciacada2hrsdecambiosneurovaculares3. Vigilanciacada2hrsdeelgastodelosdrenajes4. OximetríadepulsocontinuayoxígenosuplementarioparamantenerlaSatO2>93%5. Espirómetrodeincentivocada2hrscomomínimocuandoelpacienteestedespierto6. Mantenerlíquidosintravenososdemantenimientolaprimernoche7. Cefalotinacada8hrspordosdosisadicionalesparasercompletadasenlasprimeras24hrs8. Analgesiacontroladaporelpacienteydosisenbolos9. Diazepamintravenoso0.1mg/kg/dosiscada4hrsparaelespasmomuscular10. Gabapentina5mg/kg/cada8hrs11. Opcional:Ketorolaco0.5mg/kg/cada6hrs,coaministrarranitidina2-4mg/kg/d12. SondaFoleypermeable13. Cambiosdeposicióndelpacientecada2hrshastaelpacientepuedarealizarlosolo14. Iniciarlamovilizacióndelpaciente,siesposiblequesesiente15. Daralosfamiliareselentrenamientoconsiderado
Día1postquirúrgico1. Alas5amtomarhemoglobinayhematocrito2. Retirarlíquidosdemantenimientocuandoelpacientetolerelaviaoralsinnauseasovómitos,avanzaradietaconsolidossiel
pacientelatolera3. Iniciarpolietilenglicola0.5mg/kg/día4. Retirarlaanalgesiacontroladaporelpaciente,iniciarparacetamol-hidrocodonaoparacetamol-oxicodona,continuarconmorfina
intravenosacontinua.5. RetirarlasondaFoley6. Retirardrenajes7. Continuarlamovilizacióndelpaciente,siesposiblequeelpacientesalgadelacamaysesienteenunasilla3vecespodía(ponerle
horarioaesto)8. Tomarunaradiografíatoracolumbar
Día2postquirúrgico1. Retirarlosmedicamentosopioidesycambiareldiazepamavíaoral2. Iniciarlaterapiaocupacionalparamejorarlasactividadesdelavidadiaria3. Continuardeambulación4. Egresaralpacientecuandocontroleeldolorconmedicamentosvíaoral.
Preadmisión
1. Consultaexternadarinformacióncompletaalpaciente2. Bañoconclorhexidina3. Estadonutricional(MNA,albumina>3.5gr/dl,linfocitos>1500)
Intraoperatorio
1. Limitareltránsitotranquirúrgico2. Irrigacióndelaheridacon2ltssoluciónsalina3. Reducireltiempoquirúrgico4. Disminuirtransfusiones5. Parcheimpermeablesobrelaherida
Preoperatorio
1. Cefalotina30mg/kg/dodar30minutosantesdelaincisión2. Vancomicina10-15mg/kg/do150minutosantesdelaincisión3. Serestrictosenelhorariodeadministración4. Rasurar
Prevenirdañoneurológico
1. Apropiadaposicióndelosbrazos(<90°abduccióny90°flexión)2. Cubriryprotegerlosojos,cabeza,puntosdepresiónenprono3. Neuromonitoreosensitivoymotor4. Tenerunplanpreoperatoriodequeseharáencasodequeexistancambiosneuromonitoreodurantelacirugía5. Electromiografíadurantelainsercióndelostornillos6. MAP>65mmHgdurantelacirugía7. MAP>76mmHGdurantelasmaniobrasdecorrección8. MAP>80mmHgencasodealteracionesenelneuromonitoreohastaquedesaparezcaesta
Reducirelsangradoperioperatorio
1. HipotensiónMAP<65mmHgdurantelaincisión2. Administracióndeantifibrinolíticos(ácidotranexámico:dosisdecargade10mg/kg/dopreviaalaincisióny
continuarlainfusióna1mg/kg/hrhastaelcierredelamisma)3. Recuperadorcelular4. Dejarladecorticaciónóseahastaelfinal
PREOPERATORIO
t
PROTOCOLODECUIDADOPOSTOPERATORIODELADOLESCENTECONESCOLIOSISIDIOPÁTICA
TRANSQUIRÚRGICO
PROTOCOLODECUIDADOPOSTOPERATORIODELADOLESCENTECONESCOLIOSISIDIOPÁTICA
1. Admitirapisodeortopedia,dondelasenfermeras,terapistasyfamiliaresllevaránacaboelprotocolopostoperatorio
2. Vigilanciacada2hrsdecambiosneurovaculares3. Vigilanciacada2hrsdeelgastodelosdrenajes4. OximetríadepulsocontinuayoxígenosuplementarioparamantenerlaSatO2>93%5. Espirómetrodeincentivocada2hrscomomínimocuandoelpacienteestedespierto6. Mantenerlíquidosintravenososdemantenimientolaprimernoche7. Cefalotinacada8hrspordosdosisadicionalesparasercompletadasenlasprimeras24hrs8. Analgesiacontroladaporelpacienteydosisenbolos9. Diazepamintravenoso0.1mg/kg/dosiscada4hrsparaelespasmomuscular10. Gabapentina5mg/kg/cada8hrs11. Opcional:Ketorolaco0.5mg/kg/cada6hrs,coaministrarranitidina2-4mg/kg/d12. SondaFoleypermeable13. Cambiosdeposicióndelpacientecada2hrshastaelpacientepuedarealizarlosolo14. Iniciarlamovilizacióndelpaciente,siesposiblequesesiente15. Daralosfamiliareselentrenamientoconsiderado
1. Alas5amtomarhemoglobinayhematocrito2. Retirarlíquidosdemantenimientocuandoelpacientetolerelaviaoralsinnauseasovómitos,avanzara
dietaconsolidossielpacientelatolera3. Iniciarpolietilenglicola0.5mg/kg/día4. Retirarlaanalgesiacontroladaporelpaciente,iniciarparacetamol-hidrocodonaoparacetamol-oxicodona,
continuarconmorfinaintravenosacontinua.5. RetirarlasondaFoley6. Retirardrenajes7. Continuarlamovilizacióndelpaciente,siesposiblequeelpacientesalgadelacamaysesienteenunasilla
3vecespodía(ponerlehorarioaesto)8. Tomarunaradiografíatoracolumbar
1. Retirarlosmedicamentosopioidesycambiareldiazepamavíaoral2. Iniciarlaterapiaocupacionalparamejorarlasactividadesdelavidadiaria3. Continuardeambulación4. Egresaralpacientecuandocontroleeldolorconmedicamentosvíaoral.