MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE NEUROCRITICO

ANESTESIA CES

TECQUE NECESITO

SABER???

“ENDPOINTS”

• HOMBRE• 30 AÑOS• CONDUCTOR DE MOTO.• OTRAS LESIONES

• MASCULINO• ANCIANOS• CAIDAS• 1,5 MILLONES.• 52MIL MUEREN. • 80MIL

DISCAPACITADOS.

• EX FCO:• PA 90/40• FC 140• T 36.5. FR 20• TEC . Peso 70kg• GLASGOW 8• PUPILAS: anisocoria derecha• OTRAS LESIONES

• GLASGOW COMA SCALE

Cultura general

• PARA QUE SIRVE GCS?

• CUANDO SE DEBE HACER?

• COMO CLASIFICA EL TEC?

En que porcentaje de pacientes con TEC , puede encontrar lesiones cervicales

asociadas?

1. 7%2. 20%3. 2%4. Es poco

frecuente

• OTROS TRAUMAS ASOCIADOS.• POLITRAUMA COMUN.

EN QUE PORCENTAJE HAY LESIONES CERVICALES ASOCIADAS ?????

• LESIONES CERVICALES 7 %

PATOFISIOLOGIA

LESION

PRIMARIA

LESION

SECUNDARIA

LESIONES PRIMARIAS• CERRADO• PENETRANTE• HEMATOMAS EXTRADURALSUBDURALINTRACEREBRAL• EDEMA

• SON IRREVERSIBLES

• PRINCIPAL META: NO CONTRIBUYA AL DAÑO SECUNDARIO

CUALES SON LAS COSAS QUE CONTRIBUYEN A EL DAÑO SECUNDARIO???

LESIONES SECUNDARIAS

• HIPOXIA• HIPOTENSION• HIPOVOLEMIA• HIPOTERMIA• HIPERTERMIA• HTEC

• HIPOGLICEMIA• HIPERGLICEMIA• HIPERVENTILACI

ON• CONVULSIONES• INFECCIONES• ANEMIA

Q VAN A MONTAR???

• TEC. URGENTE. GLASGOW 8. Y DETERIORANDOSE.

• MIDRIASIS DERECHA• CRANECTOMIA.

DRENAJE DE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

• SIGNOS DE HTEC.???• PACIENTE ESTABLE??

DOCTRINA DE MONRO - KELLY

Autoregulación

PPC (mmHg)

autoregulación

• PPC = PAM — PIC

• FSC = PPC ______________ RVC

8 µlRVC = ________________ r4

EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL NORMAL ES DE???

1. 3,5 mL/ 100 gm/min2. 18 mL/ 100gm/min3. 50 mL/100gm/min4. 50 mL/kg/ min

• EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL NORMAL ES DE

50mL/100gm/min = 750 mL/min

• Volvamos al caso….. PAM : 56

• Volumen sanguíneo alto

META PRESION ARTERIAL Y PaO2

• Nivel II: Monitorizar y evitar PAS<90mmHg• Nivel III: monitorizar y evitar PaO2< 60mmHg y

SatO2 <90%

• AUMENTO MORTALIDAD de forma independiente. (70%)

• HIPOTA + HIPO2= 90%

Como logro esas metas??

• IOT - SIR• Mantener volemia • Vasopresores.• Monitorizar

…. MANTENER VOLEMIA

En el manejo de liquidos de mantenimiento en el paciente con TEC, de las siguientes se debe

usar:

1. Hartmann2. S.salina 0.9%3. S. salino 7,5%4. Manitol

coloides o cristaloides??

• A. solucion salina 0.9%• B. Hartmann • C. Solucion salina 7,5%• D. Multielectrolitos• E. Voluven• F. Tetraspan.• G. Manitol

• Osmolaridad Miller's Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010.

• Osmolaridad plasmática: <320 mOsm/L

• Electrolitos normales

• Estado Ácido básico

Cual es la dosis de manitol para este paciente?

1. 500cc para 24 horas

2. 140 cc bolo3. 500 cc a

chorro4. No esta

indicado

TERAPIA HIPEROSMOLAR

• NIVEL II: Manitol efectivo en control de PIC.• NIVEL III: Antes de monitorizar PIC en paciente

deteriorándose o herniándose.

• Dosis: 0.25 – 1 gm /kg. Evitar Hipotension.• 2ml/kg de solucion al 20%

Salino hipertónico vs Manitol

ManitolExpansor de volumen:• Disminuye Hcto. Viscosidad.• Mejora reologia. Entrega de

Oxigeno. FSC

Efecto osmótico:• Gradientes plasma célula

• ( 90 min a 6 horas)

S. Hipertónico• Expansor de volumen• Disminuye adhesividad leuc

a endotelio cerebral traumatizado.

• Efecto osmótico

Neurocrit Care. 2004;1(2):219-33.Osmotic therapy: fact and fiction

JAMA. 2010 Oct 6;304(13):1455-64.Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial.

Nutr Clin Pract. 2006 Oct;21(5):462-78.Considerations in fluids and electrolytes after traumatic brain injury

Intensive Care Med. 2009 Mar;35(3):471-9. Epub 2008 Sep 20.Sodium lactate versus mannitol in the treatment of intracranial hypertensive episodes in severe traumatic brain-injured patients.

J Trauma. 2009 Aug;67(2):277-82.The use of 23.4% hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury: a pilot study.

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 3 Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in thetreatment of increased intracranial pressure

De los siguientes, se debe medir PIC a:

1. Todo paciente con TEC

2. Pacientes con cefalea y vomito

3. A este paciente

4. El neurocirujano decide

METAS DE PIC

• NIVEL II: Tratar PIC si > 20mmHg• NIVEL III: PIC + clínica + TAC.• PIC > 20 mmHg valor pronóstico• A quien??• TAC ANORMAL• Gcs<8• MAS DE 40 AÑOS• PAS <90 mmHg• Posturas anormales

METAS DE PPC

• NIVEL II: Evitar tto agresivo para mantener PPC>70mmHg por riesgo de SDRA:

• NIVEL III: Evitar PPC < 50mmHg

• Target: 50 – 70mmHg:• Roesner vs Lund.

• Roesner• Lund• Chann• Microdialisis• Clinica

• Pasar Umbral critico de PPC: aumenta 5 veces SDRA

METAS DE HIPERVENTILACION• NIVEL II: NO se recomienda profilacticamente• NIVEL III: Medida temporal

METAS DE TEMPERATUTA

• No hay evidencia suficiente para recomendaciones de rutina.

• T 32-33-35 grados C.

ANESTESIA

ANALGESIA. ANSIOLISIS. ANESTESIA.

DISMINUYEN PIC

CONTROL HEMODINAMICO

VENTILACION MECANICA

ALTERA EXAMEN NEUROLOGICO

Posicione su paciente.

…DR QUE DROGUITA LE ARREGLO??

PROPOFOL O PENTOTAL?REMI O FENTANYL?QUELICIN O RMND?DEXAMETASONA?

ANESTESIA

• Barbituricos buenos para reducir PIC.• ACOPLAMIENTO FLUJO METABOLICO.• Control hemodinamico.

• NIVEL II: NO recomendada profilaxis con barbituricos para HTEC.

• Propofol: no es mejor que barbituricos.

• Sind de infusion por propofol.• Control hemodinamico .• Comparado con morfina parece

ser mejor.

• Opioides: aumentan PIC por efecto sobre PAM. Titular!!!

• Benzodiacepinas: midazolam uso popular. Titular.

• Quelicin NO esta contraindicado.

Que dosis de dexametasona le pone a este paciente??

1. 4 mg para profilaxis de PONV

2. 8 mg para edema perilesional

3. Es mejor la metilprednisolona en dosis altas en las primeras 8 horas

4. No le pone dexametasona

• Esteroides??

• NIVEL I: NO ESTAN RECOMENDADOS!

• Aumento mortalidad• No mostro beneficio.

–Halogenados:

• Vasodilatadores• Disminucion de TMC• Acoplamiento flujo – metabolico• < 1 MAC• Neuroprotectores

METAS DE GLUCEMIA

• EVITAR HIPOGLICEMIAS E HIPERGLUCEMIAS

• 110 – 140 mg/dL

Ventilacion mecanica

• Que parametros de ventilacion mecanica son protectores???

• PEEP• p. pico• Obstruccion TOT• neumotorax

ANTICONVULSIVANTES

FACTORES DE RIESGO:• GCS < 10• CONTUSION CORTICAL• FX DEPRIMIDAS• HEMATOMAS: INTRA, SUBD, EPID.• TX PENETRANTE• CONVULSION EN 24 HORAS

• TEMPRANAS VS TARDIAS

• NIVEL II: Indicadas para profilaxis de tempranas . NO para tardias.

• NO SE ENCUENTRA ASOCIACION DE LAS TEMPRANAS CON PEOR PRONOSTICO

TROMBOPROFILAXIS

• NIVEL III: Medias de compresión gradual o neumática intermitente desde el principio

• No hay evidencia en medicamentos, agente, dosis y tiempo.

• RIESGO DE TVP EN TEC ES 20%.

NUTRICION

• GASTRICA• ENTERAL• PARENTERAL

• NIVEL II: Ingreso calorico full a 7 dias posTEC.

Gracias!!