uci caso clinico pac neurocritico

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAM MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POSGRADO

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA

ENFERMERIA INTENSIVISTA

CURSO:

PRACTICA ESPECIALIZADA II

TEMA:

CASO CLINICO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

SEDE DE PRÁCTICA:

SERVICIO DE UCI - HNDAC

PERTENECE:

LIC. MARCOS H. CALCINA CACERES

PROFESOR COORDINADOR DEL CURSO:

LIC. ESP. YONNY SOBENES ANTUCAR

LIMA - 2012

CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012

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CASO CLINICO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. DATOS PERSONALES

NOMBRE DEL PACIENTE: K.J.R.R.

EDAD : 25 años.

SERVICIO : UCI – HNDAC

FECHA DE INGRESO A LA UCI: 22/02/2012

DIAS DE PERMANENCIA: 3 días.

PROCEDENCIA : Emergencia

GRUPO SANGUINEO : O +

ANTECEDENTES:

Accidente de tránsito

Patológicos: DM ( - ) HTA ( - )

Alergias: ninguna

DIAGNOSTICO MEDICO: Coma ECG 7 + Anisocoria: Injuria Cerebral Traumática

Hematoma craneal en región temporal derecha: Edema cerebral severo

IRA tipo II en Ventilación Mecánica

Politraumatizada: TEC severo, Trauma craneal

TAB Acidosis metabólica + Alcalosis respiratoria

THE Hipernatremia, Hipokalemia

2. VALORACIÓN POR DOMINIOS

a. Dominio 2: Nutrición (digestión – metabolismo – hidratación)

El paciente se encuentra en NET por sonda oro gástrica, residuo gástrico biliosos en +/- 10 cc, bilioso, se aprecia disminución de peso en relación al aporte calórico y proteico, piel seca, mucosas orales húmedas, está recibiendo Nutrición Enteral a 25 cc/hr por SOG, volumen total 500 cc en 20


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horas, con infusión de solución de base de NaCl 9 %0 + electrolitos a 150 cc/hr y con infusión de solución hipertónica de NaCl 7.5 % a 120 cc/hr..

b. Dominio 3: Intercambio/Eliminación (gastrointestinal-tegumentaria-respiratoria-renal)

Al examen físico presenta MV disminuidos en bases de ambos campos pulmonares, presencia de secreciones bronquiales fluidas seromucolentas de escasa cantidad, presencia de abundante sialorrea, se encuentra con TET N° 8.5, con una comisura de 22,conectado a ventilador mecánico en modo Volumen A/C, volumen tidal programado 400, con volumen minuto de 4.8, con un FiO2 40%, FR de 15 y un PEEP de 5, al examen del sistema gastrointestinal, abdomen blando, depresible, con disminución de ruidos hidro aéreos, presencia de SOG para NET, con piel seca y deshidratada, con catéter venoso central en subclavia supraclavicular de lado derecho, catéter de oximetría venosa en vena bulbo yugular derecho, fijado a 15 cm., y línea arterial en arteria radial izquierda, sin presencia de ulceras de presión, con presencia de lesiones de venopunción. Al examen renal, flujo urinario 3.5 cc/hr/kg, urea y creatinina no alterados, orina clara, con sonda vesical para monitoreo de diuresis horaria.

c. Dominio 4: Actividad/Reposo (equilib de energía-respt cardiovasculares/pulmonares/cerebral)

Al examen cardiovascular, sonidos normofoneticos cardiacos, no soplos, no ingurgitación yugular, pulsos periféricos conservados, llenado capilar > 2´´, según electrocardiografía, ritmo sinusal, eje eléctrico normal, con infusión de noradrenalina. Con monitoreo mediante monitor Vigileo; GC: 4.1, IC: 2,7, VS: 69, RVS: 1952, se difiere un patrón hemodinámico: hipovolémico – cardiogenico.

Al examen neurológico, se aprecia traumatismo cerebral en región temporal derecha, según TAC, edema cerebral, hundimiento región frente-temporal derecho, inflamación de globo ocular derecho, pupilas anisocoricas (3/2), no foto reactivas, no reflejo corneal, hematoma de parpado derecho, no otorragia. Con GlasGow de 7 ptos. (AO 2, RV 1, RM 4), en estado soporosa.

d. Dominio 5: Percepción/Cognición (percepción/sensación-comunicación)

Presenta disminución de la autoimagen personal, por efecto a la enfermedad, depende totalmente de la atención del personal de salud para la satisfacción de todas sus necesidades, no es posible la comunicación verbal ni no verbal debido a daño neurológico y presencia de TET.

e. dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés (respuesta de afrontamiento)

El afrontamiento por parte de familia es ineficaz debido al poco conocimiento sobre el proceso patológico y expectativas negativas.

f. Dominio 11: Seguridad/Protección (infección-termorregulación)

El paciente presenta catéter venoso central, catéter de oximetría venosa, línea arterial, sonda foley y sonda oro gástricas, ventilando por TET conectando a ventilador mecánico en modo volumen A/C. no regula eficazmente temperatura corporal por daño cerebral.

g. Dominio 12: Confort (confort físico)


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Paciente presenta alteración de la movilidad física debido a proceso patológico, dependiendo totalmente en la satisfacción de básicas y esenciales del personal asistencial.

3. MONITOREO DEL PACIENTE CRÍTICO

a. Monitoreo Constantes Vitales

Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30

PAS 110 110 110 115 98 105

PAD 60 72 70 68 58 64

PAM 68 mmHg 132 mmHg 130 mmHg 129 mmHg 110 mmHg 120 mmHg

PVC 2 ml H2O 2 ml H2O 3 ml H2O

FC 94 bpm 95 bpm 96 bpm 94 bpm 95 bpm 94 bpm

EKG R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal

T° 36.2 °C 36.3 °C 36.4 °C 36.2 °C 36.7 °C 36.5 °C

HGT 116

b. Monitoreo Hemodinámico – Monitor Vigileo

Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30

GC 4.1 4.2 4.8

IC 2.7 2.4 2.8

VS 69 72 76

IVS 41 44 49

VVS 6 8 9

RVS 1645 1736 1952

IRVS 2891 2945 2967

DO2 415 420 429

SyO2 76 78 79


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b. Monitoreo Ventilatorio

Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30

Modelo AVEA AVEA AVEA AVEA AVEA AVEA

MODO V – A/C V – A/C V – A/C V – A/C V – A/C V – A/C

FIO2 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 40 %

VTP/VTE 400/390 400/410 400/420 400/405 400/395 400/410

FRP/FRE 17 18 19 20 19 18

P. PICO 19 23 23 23 23 23

Pausa Insp 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4

SENSIBIL 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5

SAT O2% 99 % 98 % 96 % 94 % 94 % 94 %

ET CO2 22 23 22 21 23 24

c. Monitoreo Neurológico

Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30

GLASGOW 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET

RAMSAY SD SD SD SD SD SD

V.PUPILAR 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2

Fx MOTOR 2/10 2/10 2/10 2/10 2/10 2/10

d. Monitoreo Clínico - Procedimientos - Accesos Invasivos

Procedimiento Realización Nro. De días

Sonda naso gástrica 23/02/2012 1

Sonda vesical 22/02/2012 2

Catéter venoso central 22/02/2012 2


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Línea Arterial 23/02/2012 1

Tubo Endotraqueal 22/02/2012 2

Catéter de Oximetría Venosa 24/02/2012 0

Valoración s/escala de Norton Riesgo Alto DIARIO

e. Monitoreo Laboratorial y Radiológico

Examen Resultado Examen Resultado

Ph 7.26 Glucosa 141 mg/dl

Pa O2 45 Urea 22

Pa CO2 32.5 Creatinina 0.62

Sat O2 98.7 TPT 17.5

HCO3 15.8 Hb 10.6

Lactato 4.4 Hto 29.0

Na 159 TGO

K 3.8 Albumina 2.8

Mg Leucocitos 10,940

Cl 128 Plaquetas 184.00

P 3.67

f. Análisis Gasométrico

Variable Valor Medido Valor Normal

FiO2 40% 21%

Sat arterial O2 98.7% 93 – 98 %

Pa O2 45 mmHg 70 – 100 mmHg

PaO2/FiO2 112.5 > 400

G(A-a)O2 201.2 mmHg 5 – 15 mmHg


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Tasa PaO2/PA02 0.18 => 0.8

Magnitud Shunt 10.77 % =< 5%

CaO2 14.01 ml O2/dl 16 – 26 ml O2/dl

g. Balance Hídrico

INGRESOS 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30 TOTAL

NET 25 25 25 25 25 25 150

Fentanilo 25 25 25 25 25 25 150

Midazolan 20 20 20 20 20 20 120

NaCl 9 %0 + e- 150 150 150 150 150 150 900

NaCl 7.5 % 120 120 120 120 120 120 720

Noradrenalina 3 3 3 3 3 3 18

Medicam EV 100 100 200

Retos 100 200 300

H2O Oxidac 110

TOTAL INGRESOS 2668

EGRESOS 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30 TOTAL

Diuresis 210 180 250 230 260 310 1144

Deposiciones 0

Drenajes 0

Resid Gastrico 15

Secrec boca 100

Secrec bronqu 30


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Perd. Insensib 280

TOTAL EGRESOS 1865

BALANCE HIDRICO TOTAL (6 horas) ( + ) 803

4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Medicamento Vía Frecuencia mcg/kg/min

Noradrenalina 8mg/100 SS EV Infusión

Midazolam 50 mg/ 100 SS. EV Infusión

Fentanilo 0.5 g/100 SS. EV Infusión

NaCl 9 %0 1000cc + KCl (1) + SO4Mg (1) + GluCa(1)

EV Infusión 150 cc/hrs

NaCl 7.5 % EV Infusión 120 cc/hrs

Fosfokalium 20 meq (1)

+ 100 SS. EV Stat 100 cc/4 hrs.

KCl 20% (1) + 100 SS EV I – II Stat 100 cc/2 hrs

Ceftriaxona 2 gr EV C / 8 hrs.

Vancomicina 500 mg EV C / 6 hrs.

Omeprazol 40 g EV C / 24 hrs. ---

Fenitoina 100 mg EV C / 8 hrs. ---

Diazepan 10 mg EV PRN ---

Metamizol 1 gr EV PRN

Haemacel 3.5% 200 cc (bolos) EV PRN PAM 100 - 110

6. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA


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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC NIC COMPLICACIONES

DOMINIO 4:

ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 4: RESPUESTA

CARDIOVASCULAR/ PULMONAR/CEREBRAL

Perfusión Tisular cerebral ineficaz r/c alteración del flujo sanguíneo cerebral

e/p edema cerebral secundario a trauma cerebral precedente.

Perfusión Tisular Cerebral

(0406) 040617 PAM 040616 fiebre 040618 deterioro cognitivo 040620 reflej neurológ alterados

Estado Neurológico

(0909) 090901 conciencia 090903 función sensitiva 090908 tamaño pupilar 090909 reactividad pupilar

Manejo de Edema cerebral Valorar estado neurológico Monitorear PVC, PAM y Sat Bulbo yugular O2 Mantener PAM 100 - 110 Disminuir estímulos ambientales Cabecera 30° Valorar y mantener niveles de electrolitos (Natremia

en 145 – 155 meq/l, Potasio 4 meq/l) Mantener nivel de sedación (RASS -5) Mantener T° corporal 37° Administrar diuréticos osmóticos y/o soluciones

hipertónicas Monitoreo neurológico

Valorar reactividad y tamaño pupilar Valorar nivel de conciencia Comprobar presencia de reflejos tusígeno y

nauseoso Comprobar respuesta a estímulo verbal, táctil y

doloroso. Valorar presencia signos meníngeos Medidas de neuroproteccion.

Daño neurológico irreversible.


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DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio

CLASE 4:

FUNCION RESPIRATORIA

Deterioro del Intercambio Gaseoso r/c alteración en la ventilación/ perfusión, cambios en la membrana

alveolo capilar evidenciado por gasometría, shunt, Pafi

alterados, secundario a daño neurológico.

Estado Respiratorio: intercambio de gases (0402)

041101 frecuencia respiratoria 041103 ritmo respiratorio 040208 PaO2 040209 PaCO2 041112 Sat O2 041124 Dificut p´ respirar con VM 041133 secreciones respiratorias 040214 equilibrio V/Q

Ayuda a la ventilación y/o oxigenacion (3390)

Monitorización respiratoria Vigilancia de parámetros ventilatorios de VM Valorar gasometría y realizar modificación según

valores Fisioterapia respiratoria Auscultar sonidos respiratorios Administración de nebulizaciones y inhaladores

según prescripción Realizar seguimiento de informes radiológicos Aspirar secreciones bronquiales y bucales, si procede Observar signos de insuficiencia respiratoria Cuidados de TET y ventilación mecánica

Atelectasias

DOMINIO 4:

ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 4: RESPUESTA

CARDIOVASCULAR / PULMONAR

Disminución del gasto

cardiaco r/c alteración de la contractibilidad cardiaca

y pre- postcarga e/p GC disminuido, RVS

aumentado, signos de

Efectividad de bomba cardiaca (0400)

040001 PAS 040019 PAD 040617 PAM 040002 Frecuencia cardiaca 040006 pulsos periféricos 040025 PVC 040020 gasto urinario

Cuidados cardiacos Agudos (4044)

Monitorización de signos vitales Monitorización cardiaca y Hemodinamica Obtener EKG de doce derivaciones Vigilar función renal (C-U-flujo urinario) Controlar electrolitos que afectan riesgo de arritmias

(K, Mg, Ca) Vigilar tendencia de parámetros hemodinámicos Monitorizar factores de aporte de oxigeno (PaO2,

Hb, gasto cardiaco) Administración de analgésicos Valorar sistemas de perfusión coronaria inadecuada

(cambios ST en EKG, enzimas cardiacos elevadas, ángor)

Shoch cardigenico Arritmias


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hipoperfusion tisular periférica.

Observar estudios de coagulación (TPT, TP, plaquetas)

Infusión líquidos IV o diuréticos para mantener precarga optima, si procede

Administrar vasopresores (noradrenalina) según a titulación

DOMINIO 2: NUTRICION

CLASE 5:

HIDRATACION

Desequilibrio electrolítico r/c deterioro de

mecanismos reguladores e/p niveles alterados de

electrolitos séricos (Na, k, P) secundario a daño

neurológico

Equilibrio electrolítico (00195)

060005 Na sérico 060006 K sérico 060007 Cl sérico 060008 P sérico

Manejo de electrolitos (2000)

Vigilar niveles de electrolitos séricos Realizar BHE valorar niveles de AGA administración de cristaloides isotónicos más

electrolitos, si procede. administración de soluciones hipertónicas administrar diuréticos osmóticos, de asa o

ahorradores de K, si procede. Administrar retos de electrolitos según resultados de

laboratorio Valorar función renal

Desequilibrio electrolítico severo que afecte función

neurológica

DOMINIO 2: NUTRICION

CLASE 1:

INGESTION

Desequilibrio nutricional por defecto r/c

incapacidad para absorber, ingerir y digerir e/p

Estado nutricional

(1004) 100401 ingestion de nutrientes 100402 ingestion alimentaria 100408 ingestion de liquidos 100410 tono muscular 100411 hidratacion

Terapia nutricional (1120)

Valoración nutricional Controlar ingesta y calcular calorimetría Cuidados de nutrición enteral Valorar proteínas séricas Controlar valores de laboratorio Fomentar un entorno agradable Control de líquidos que ingresan y egresan Valorar residuo gástrico

Desnutrición calórico proteica


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pérdida de peso con un aporte nutrición adecuado.

Valorar motilidad intestinal RHA

DOMINIO 11:

SEGURIDAD/PROTECCION

CLASE 1: INFECCION

Alto riesgo de infección r/c

defensas primarias y secundarias inadecuadas

e/p procedimientos invasivos y leucograma

alterado

Conocimiento Control de la infección

(1902) 184203 practicas que reducen la transmisión 180706 procedimientos de control de la infección 184209 tratamiento de la infección diagnosticada

Control de infección (6540)

Medidas de bioseguridad y técnicas de asepsia Administración de antibióticos Cuidados de heridas abdominales Ingestión adecuada Control de temperatura Valorar hemograma Cultivo de secreciones y cultivos de catéteres y

drenajes Realización de procedimientos bajo técnica aséptica Cuidados de medios invasivos y cambio según norma Fomentar el reposo

Proceso infeccioso generalizado

DOMINIO 11:

SEGURIDAD/PROTECCION

CLASE 2: LESION FISICA

Riesgo de deteriodo de la

integridad cutánea r/c inmovilización física y postración prolongada

Integridad tisular: piel y membranas mucosas

(1101) 110102 sensibilidad dérmica 110104 hidratacion dérmica 110111 perfusion tisular 110113 integridad de la piel 110115 lesiones cutáneas

Cuidados del paciente encamado (0740)

Valoración física de piel y membranas Baño y lubricación de piel Cambios de posición horaria Cuidados de zonas de presión Considerar uso de colchón neumático Realizar ejercicios isométricos Aplicar medidas anti embolicas Alineación corporal adecuada Masajes y fricciones de piel Aplicar dispositivos de seguridad en pacientes

encamados.

Ulceras por presión Prevenir

deformaciones de articulación y

músculos.

uci caso clinico pac neurocritico

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