historia neurologica. datos generales nombre edad sexo estado civil escolaridad religiÓn grupo...
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HISTORIA NEUROLOGICA
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DATOS GENERALES
NOMBREEDADSEXOESTADO CIVILESCOLARIDADRELIGIÓNGRUPO ÉTNICOMANULIDAD (DIESTRO, ZURDO)FECHA HISTORIAHISTORIADOR
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MOTIVO DE CONSULTA (SINTOMA PRINCIPAL)
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TEMBLORES O CONVULSIONES
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TEMBLORES O CONVULSIONES
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DOLOR
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COORDINACION DE LA MARCHA
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DEBILIDAD O PARESTESIAS
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ANTECEDENTES PERSONALES
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ANTECEDENTES PERSONALES
DM, ENFERMEDAD TIROIDEAARRITMIASDISLIPIDEMIAOBESIDADCOLAGENOPATIAS
MEDICAMENTOS Y DROGAS (COCAINA)
HABITOS
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ANTECEDENTES FAMILIARES
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HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
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SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA P/A
FC
PULSO
FR
T°
PESO
TALLA
PERIMETRO CEFALICO (NIÑOS)
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EXAMEN FISICO
BIOTIPOEXAMEN SEGMENTARIO– CABEZA– OJOS– OIDOS– NARIZ– BOCA– CUELLO– TORAX
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PULMONESCORAZÓNMAMASABDOMENTACTO RECTALGENITALESEXTREMIDADESPIEL
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EXAMEN NEUROLOGICO
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ESTADO DE ALERTA
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LETARGIA – Somnoliento– Abre los ojos y lo observa– Responde a las preguntas– Se duerme de nuevo
OBNUBILADO– Abre los ojos y mira– Responde con lentitud, confuso– Estado de alerta y el interés en el
ambiente ↓
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ESTUPOR– Despierta→ estimulo doloroso– Respuesta verbal lenta o no existe– Al suspender el estimulo → estado sin
respuesta– Conciencia minima de si mismo o el
ambiente
COMA– No despierta → ojos cerrados– No hay respuesta a necesidades internas o
estimulos externos
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GLASGOW
APERTURA OCULAR– Espontánea 4– Estimulo verbal 3– Al dolor 2– No hay respuesta 1
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GLASGOW
RESPUESTA VERBAL– Orientado 5– Confuso (frases) 4– Palabras inapropiadas 3– Sonidos incomprensibles 2– No hay respuesta 1
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GLASGOW
RESPUESTA MOTORA– Obedece ordenes 6– Localiza dolor 5– Retirada del dolor 4– Decorticación (flexión) 3– Descerebración (extensión) 2– No hay respuesta 1
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GLASGOWnivel de concienciaNormal 15Estupor leve ≥12Estupor moderado 9-12Estupor severo 4-8Coma 3
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FUNCIONES MENTALES
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ORIENTACIÓN (confusión)
PERSONAESPACIOTIEMPO
ATENCIÓN•HIPERPROSEXIA: Fija la atención sobre varias cosas•HIPOPROSEXIA: la atención esta reducida, retardada o debilitada•APROSEXIA: la atención no puede fijarse•PARAPROSEXIA: falta de lucidez
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JUICIO
INTERPRETACIÓN DE PROVERBIOS
RECONOCER DIFERENCIAS Y SIMILITUDES
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MEMORIAINMEDIATA_____ ver (3)RECIENTE:– AUDIOVERBAL:• PALABRAS___/5 DESPUES DE 10
MINUTOS• VISUAL: FOTOS__/6 DESPUES DE 10
MINUTOS
REMOTA.– NOMBRE DE LA MAESTRA DE 1ER
GRADO___– NOMBRE DE EXPRESIDENTE___
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GNOSIA (no tiene el concepto)transtorno de la identificaciónVISUAL: – Color– Forma– objetos
TACTIL: T°, presión– ESTEREAGNOSIA: no reconoce
objetos mediante el tacto
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GNOSIA (no tiene el concepto)transtorno de la identificaciónESQUEMA CORPORALDISCRIMINACIÓN DERECHA/IZQUIERDA
HEMIASOMATOGNOSIA: falta de reconociento de un hemicuerpo
AUTOTOPAGNOSIA: no reconoce partes del cuerpo: lesiones cerebraeles hemisferio dominante
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GNOSIA (no tiene el concepto)transtorno de la identificaciónPROSOPAGNOSIA. No reconoce
rostros familiares
ANOSOGNOSIA: no reconoce el deficit neurológico
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CÁLCULO
SUMA________RESTA____________MULTIPLICACIÓN______
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APRAXIA imposibilidad de realizar actosIDEOMOTORA. – Plan bien concebido– mando motor obedece mal
IDEATORIA. – No cumple lo ordenado– Altera el orden u omite o repite algunos de
los mov elementales del acto
DE CONSTRUCCIÓN– Transtorno organización de gesto– No puede copiar un dibujo
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ATENCIÓN
REPETICION DIGITOS– HACIA ADELANTE.– HACIA ATRÁS
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LENGUAJE
FLUIDEZCOMPRENSIÓNLECTURASEXPRESIÓN
Disartria. Articulacion de las palabrasDislalia: articulacion de fonemasDisfemia. Ritmo del lenguaje .
(Tartamudeo)
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LENGUAJE
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MINIMENTAL
CADA ITEM VALE 1 PUNTO– >24 NORMAL
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PARES CRANEALES
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I OLFATORIO
NO USAR SUSTANCIAS IRRITANTES COMO ALCOHOL O PERFUMES, USAR TABACO, CAFÉ
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II NERVIO OPTICO
AGUDEZA VISUAL OD__ OIZQCAMPIMETRIA VISION DE COLORESFONDO DE OJO– PAPILA OPTICA– ARTERIAS Y VENAS– RETINA– PULSO VENOSO
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III, IV, VI (motor ocular comun, troclear, abducens)Mirada primariaMovimientos ocularesPupilas (diametro nl 2-4 mm)Reflejo– Concensual– Fotomotor– conjungación
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V trigémino
Reflejo cornealSensibilidad facialReflejo mentonianoMusculos de la masticación
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VII FACIAL
MOTILIDAD FACIALGUSTO 2/3 ANTERIORES DE LA
LENGUA.– DULCE– SALADO
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VIII AUDITIVO
AUDICION. PRUEBA DE CUCHICHEO
PRUEBAS CON DIAPASÓN DE 516 Hz–WEBER CENTRAL ES NORMAL– RINNE
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IX GLOSOFARINGEO
DEGLUCIÓNREFLEJO NAUSEOSO DERECHO
IZQUIERDODEGLUCIÓN
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X VAGO
MOTILIDAD DEL PALADARCENTRALIDAD DE LA UVULASIGNOS VITALES
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XI ESPINAL
SIMETRIA DE HOMBROS
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XII HIPOGLOSO
SIMETRIA DE LA LENGUAMOTILIDAD DE LA LENGUAGUSTO 1/3 POSTERIOR DE LA
LENGUA– AMARGO– ACIDO
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FUERZA
ESCALA DE FUERZA
0 no fuerza, no contracción
1 fuerza mínima: contracción mínima
2 mueve segmento, sin gravedad
3 moviento contra gravedad
4 moviemiento contra resistencia
5 normal
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REFLEJOS
SUPERFICIALES– CORNEALES– CUTANEOABDOMINALES– CREMASTERICOS– ANAL– BULBOCAVERNOSO
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REFLEJOS
REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR– 0 AUSENTE– + DISMINUIDOS– ++ NORMALES– +++ HIPERACTIVOS– ++++ CLONUS
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REFLEJOS
REFLEJOS PATOLOGICOS– PRESION PALMAR FORZADA– PALMOMENTONIANO– BABINSKI– GORDON– OPPENHELM– SCHAEFFER– CHADDOCK– PRESIÓN PLANTAR
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REFLEJOS
RESPUESTA PLANTAR– FLEXORA– INDIFERENTE– EXTENSORA (BABINSKI)
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SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL: TACTILPROFUNDA:– DOLOR– PALIESTESIA (VIBRATORIA)– PROPIOCEPCIÓN– CORTICAL (GRAFESTESIA)– DERMATOMAS( NIVEL SENSITIVO)
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COORD Y PRUEBAS CEREBELOSASMETRIADIADOCOCINESIATONODISARTRIANISTAGMUSTEMBLOR
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MARCHA
MARCHA TANDEMEN PUNTILLASTALONES
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TROFISMO
ATROFIAHIPERTROFIA
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TONO
AUMENTADO– ESPASTICIDAD– RIGIDEZ
DISMINUIDO– ATONIA– FLACIDEZ
DISTONIAMIOTONIA
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SIGNOS MENINGEOS
RIGIDEZ DE NUCAKERNIGBRUDZINSKI
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SIGNOS CIATICOS
LASAGUE
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SIGNOS ATAVICOS
CHUPETEOPRENSIÓN PALMARSEGUIMIENTOMEYERSON
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MOVIMIENTOS ANORMALES
PARKINSONISMOTEMBLORMIOCLONIASCOREAESPASMOFASCILACIONES (INCLUSO EN
LENGUA)PRUEBA DE ESCRITURA Y
ESPIRAL DE ARQUIMIDES
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NEUROVASCULAR
PULSOS PALPACION AUSCULTACION– PERIFERICOS– ABDOMINALES– CAROTIDEOS
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CRANEO
FORMAPALPACIONAUSCULTACIÓN
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COLUMNA
POSTURAALINEACIÓNMOTILIDADPERCUSIÓN
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AUTONOMICO
PATRON DE SUDORACIÓNTEMPERATURACAMBIOS ORTOSTATICOS DE P/A
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OTROS
EXAMEN DE PIEL– SINDROME NEUROCUTANEOS
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DIAGNOSTICO
SINDROMATICO/ANATOMICOETILOGICO/ DIFERENCIAL
PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO
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GRACIAS