hiv e manifestações neurológicas

INFECÇÃO PELO VIH E MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

Hipólito NzwaloI.C. Neurologia, Hospital de Faro, EPE

Serviço de Infecciologia, Hospital Garcia de Orta

Março, 2010

Introdução

As complicações neurológicas estão presentes em aproximadamente 40% dos pacientes com VIH e podem ser a apresentação definidora de SIDA em 10-20%

Em 80% das autopsias identificam-se anomalias neuropatológicas

Belman, A.L. HIV-1 infection and AIDS. Neurology Clinics, 2002 Nov; 20(4): 983-1011.

Introdução

Neuro-invasão precoce

Neurovirulencia (todo neuroeixo)

Expressão clínica em todas as fases da infecção

Apresentação multiforme – coexistencia de patologias, multiplicidade de apresentação da mesma doença

Belman, A.L. HIV-1 infection and AIDS. Neurology Clinics, 2002 Nov; 20(4): 983-1011

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Invasão e Lesão do SNC

“Cavalo de Troia”- V. hematogenea (MѲ) ou como Virions livres/endocitose (?) Localização selectiva no espaço perivascular (MѲ) e infiltração no parenquima

encefálico (Mcѳ) Estirpes Macrofagotrópicas (CCR5 and CCR3 )

Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.


O SNC é capaz de limitar a replicação extensa do VIH (Periodo de latência)



Diminuição de CD4+ → Menor Activação de CD8+


Lesão do SNC


Infecção VIH

Tumores

Infecções Oportunistas

Complicações dos ART

HIV

Doença Neurológica


Todo o neuroeixo é afectado Considerar:Manifestações clínicasStatus ImunológicoMeios complementares

Infecçoes:

Meningite Asséptica

Meningite Criptocócica

Meningite Tuberculosa

Sifilis

Meningite Bacteriana

Tumores:

Meningite Linfomatosa (metastática)

Meninges

Difuso:

Demencia do HIV

Encefalite CMV, HSV

Encefalite por Toxoplasma

Encefalite por Aspergillus

Focal:

Toxoplasmose

Linfoma

LEMP

Tuberculoma

Criptococoma

Encefalite VZ

AVC

Cerebro

Medula Espinhal Mielopatia

Vacuolar Mielite por CMV Mielite por VZV Linfoma HTLV

Neuropatias Periféricas

HIV-associated Peripheral Nervous System Complications NeuroAids ,March 1999, E. A. Wulff and D. M. Simpson

CD4 > 500/mm3 CD4 = 200-500/mm3) CD4 < 200/mm3)

Seroconversão

Meningite AssépticaMeningoencefaliteMieliteS. Desmielinização

Meningite associada ao HIV: Asséptica(aguda, recorrente, cronica)Alterações Assintomáticas do LCR: proteinas aumentadas, pleocitose linfocitária

Demencia do HIVMeningite CriptocócicaToxoplasmoseLEMPMielopatia do HIVCMV- Encefalite - Poliradiculite - Mononeurite Múltipla

CORRELAÇÃO CLINICO-IMUNOLÓGICA

Imunoagressão

Imunodepressão

CondutasInfecção AgudaDemência do HIVNeuropatias PeriféricasLesão central focalAlgumas infecções oportunistasAVCS. Reconstituição Imunológica

Infecção Aguda…Tratar ?

1,000

50,0 00

500,000

1000

100

200

500

CV

CD4

Demência do HIV

Penetração no SNC

0 0.5 1INTR Didanosina

ZalcitabinaEmtricitabinaLamivudinaEstavudina

AbacavirZidovudina

INNTR Efavirenze DelavirdinaNevirapina

IP NelfinavirRitonavir SaquinavirSaquinavir/rTipranavir/r

AmprenavirAtazanavir Atazanavir/rFosamprenavirIndinavir

Fosamprenavir/rIndinavir/rLopinavir/rAmprenavir/r

Coadjuvantes: Nimodipina OPC 14117 Selegilina Controlo dos

factores de risco vascular

Demência do HIV

Neurological Complications of HIV Infection, Justin McArthur, Lancet Neurology, 2005Pharmacology of antiretroviral drugs in the central nervous system. McCutchan J.A., Letendre S. Neurology of AIDS, Second Edition. Oxford Press, 2005

Maraviroc – CCCR5

Neuropatias Periféricas

HIV-associated Peripheral Nervous System Complications NeuroAids ,March 1999, E. A. Wulff and D. M. Simpson

PNPS e Miopatia

Miopatia: Suspender AZT Se persistente e grave, curso de

corticoide, I.Globulina

PNPS, atenção: D4T, DDI, Zalcitabina Isoniazida, Dapsona Metronidazole DM B12

Neurological Complications of HIV Infection, Justin McArthur, Lancet Neurology, 2005HIV-associated Peripheral Nervous System Complications NeuroAids ,March 1999, E. A. Wulff and D. M. Simpson

Alternativas: Gabapentina Fentanil Transdérmico Lamotrigina Valproato

Toxoplasmose Fase Aguda Pirimetamina + Sulfadiazina Acido Folinico Corticoide - sos

Alternativas Pirimetamina + Clindamicina Trimetropim + Sulfadiazina Atovaquona + Sulfadiazina Pirimetamina + Azitromicina

Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198

Toxoplasmose Fase de Manutenção:

CD4+ > 200 células/mm3 por um período ≥ seis meses + Ausência de sintomas de reactivação + Imagiologia sem actividade

Pirimetamina + Sulfadiazina

Alternativas: Clindamicina + Pirimetamina Atovaquona + Pirimetamina ou Sulfadiazina


Tuberculose Tto. da tuberculose activa tem prioridade clínica sobre o

tratamento para o VIH. Começar ART logo que o tratamento da tuberculose esteja

estabilizado em termos de tolerancia: 2 semanas – 2 meses.

HIV/AIDS treatment and care : Clinical Protocols for the

WHO European Region, 2008

Tuberculose

Fase Inicial: INH + RIF ou RFB + PZA + EMB Fase de Manutenção: INH + RIF ou RFB Interações:

RIF + IPs , RIF + Maraviroc


Criptococose

Fase AgudaAnfoteracina + Flucitosina

Alternativa:Anfoteracina + FluconazolFluconazol + FlucitosinaAnfoteracina B + Fluconazol


http://www.ajnr.org/content/vol26/issue3/images/large/zj40030500980001.jpeg

Criptococose

Consolidação Fluconazol

Manter até CD4 ≥ seis meses

Encefalite por CMV Agudo Ganciclovir EV + Foscarnet EV

(Até melhoria sintomática)

Consolidação Valganciclovir + Foscanert

(Até recuperação imunológica)


AVC

Considerar: Endocardite, Arterite séptica, Aneurismas micóticos, Sífilis meningovascular, Varicela zóster(A.C.Média)

Mechanisms of ischemic stroke in HIV-infected patients G. Ortiz et all, Neurology 2007

S. Reconstituição Imunológica

Distúrbio neurológico de novo, ou agravamento de doença neurológica preexistente, após o inicio do TARV, não explicada por toxicidade dos ARV, e acompanhado de aumento dos CD4 e diminuição da CV

Encefalite por ToxoplasmaMeningite por CriptococosTuberculose LEMP

Neurologic immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV/AIDS McCombe et all, Neurology 2009

Obrigado!

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