Hjärta och blodkärl

Översiktsföreläsning

031201

Pierre Cherfan, Överläkare

Specialist kardiologi/invärtesmedicin

Höglandssjukhuset Eksjö

Hjärta och blodkärl

• Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer (s.503-514)

• Hjärtsvikt och natriuretiska peptider (s.515-519)

• Ateromatos och kardio-vaskulära riskfaktorer (s.487-502)

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer

• Patofysiologi

• biokemiska markörer»äldre och nyare

• Sensitivitet och specificitet

• Kliniska applikationer

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-patofysiologi

• Akut coronart syndrom– bristning i plack-> spasm+trombos-> ->

partiell/total ocklusion -> (obs: spontan trombolys) -> cellskada>15 min; läckage från i första hand:cytosol i andra hand: strukturellt bundna -->> komplett nekros 4-6 tim

• Varierande klinisk bild!» Instabil angina - icke-q-vågs infarkt - infarkt

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-patofysiologi

• Läckage intrakardiella proteiner- Hur mycket och hur fort?

• Lokalisation intracellulärt? Koncentra-tionsgradient? Muskelmassa? Perfusion? Reperfusion? Elimination?

• Vilka markörer?• ALAT, ASAT, LD, CKMB, Tn I, Tn T,

myoglobin

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer

• ASAT, ALAT, LD--mycket ospecifika vad gäller hjärtmuskel, finns i flertal celler.

• Har idag ingen plats alls i klinisk hjärtinfarkt diagnostik!

• Tas därför aldrig i dessa sammanhang.

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer

• CK-MB (’hjärtmuskelisoenzym’-Creatinin-Kinas)

• hjärna, skelettmuskulatur.

• Stiger vid uremi, myositer, dystrofier, CVI

• tidigare ’Golden standard’ vid AMI diagnostik-ej nu!

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer

• Troponinerna- TnC, TnI, TnT

• Helt kardiospecifika!• Rel 1:1, men Tn I

60% massa av TnT (TnT 0,05ug/l motsvaras av TnI 0,03 ug/l)

• TnT= en metod, TnI ca 15 metoder!!

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer

• Myoglobin-finns i alla typer av muskulatur

• Inte kardiospecifikt!

• Stiger mycket snabbt

• Mycket kort halveringstid

• Används som komplement idag.

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet

• Detektionsgräns-metodspecifikt

• diskriminatorgräns-numeriskt gränsvärde däröver patologi sägs föreligga.

• Diagnostisk sensitvitet=fraktion sant postivia resultat hos grupp med ex AMI.

• Diagnostisk specificitet=fraktion sant neg resultat hos referensgrupp friska.

• Diagnositskt tidsfönster=det tidsintervall när markör har högst känslighet.

• Obs: sänkning av diskriminatorgräns ökar sens. på bekostnad av spec!

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet

• CK-MB och Myo-specificitet beroende av skelettmuskelpåv (HIA bättre än IVA)

• CK-MB spec 97-99% / Myo 85-95% HIA

• TnT och TnI helt myokardspecifikt!

• TnT el TnI stiger vid grav njurskada (motsv subklinisk myokardcellskada-sämre prognos)

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet

• Metodsensitiviteten avhängig storlek och tidsintervall

– Ck-MB och Myo kan ’missa’ små infarkter vid sen provtagning och/el långa provtagningsintervall

• max diagnostisk sensitivitet för CK-MB och TnT 8 tim efter insjuknande – 100% sens för TnT (per def!), 90% sens CK-MB

• Vid små infarkter/sen provtagning är TnT en klart känsligare markör -->>

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet

timmar efter ankomst till sjukhus

Patientmaterial: små infarkter // ankomst 2 tim (mediantid) efter insjuknande

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet

• För TnT och TnI gäller därför:

• neg markör-resultat inom tidsfönstret utesluter myokardskada med hög sannolikhet (=’high sensitivity for rule-out’) (hög specificitet)

• positiva markör-resultat bekräftar myokardskada med mycket hög sannolikhet (=’high specificity for rule-in’’) (hög sensitivitet)

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-klinikska applikationer

• Ökning AMI-minskning instabil angina– problem initialt-’falskt pos’ AMI??

• Sänkt diskriminatorgräns för AMI (TnT fr 0,1->0,05 -->0,03 ug/l)

• Myokardit, kontusion, uremi, lungemboli, tackykardi, lungödem, PCI– därför: Tänk!

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-klinikska applikationer

• S-Myo det: 1 tim, max 4 tim, norm 12 tim• S-Ck-MB det: 2 tim, max 12 tim, norm 48 tim• S-TnT det: 1 tim (0,03 ug/l), 2 tim (0,05 ug/l), max 12 tim, norm flera dygn!

RP=reteplasbeh

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-klinikska applikationer

• Strategi: myo+TnT

• Provtagningsrutin: ’0-prov’, 6 tim, ev 12 tim, ev ytterligare prov.

• ej maxprov (gör UKG)

• Provtagning är inte allt-kliniska bilden ytterst viktigt, lab ett viktigt komplement!

Hjärta och blodkärl

• Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer

• Hjärtsvikt och natriuretiska Hjärtsvikt och natriuretiska peptiderpeptider

• Ateromatos och kardiovaskulära riskfaktorer

Hjärta och blodkärl-Hjärtsvikt och natriuretiska peptider

• ANP och BNP

• diagnos/behandling/prognos HS

• ej genomslag kliniskt-ev plats inom primärvården.

• s. 515-519

Hjärta och blodkärl

• Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer

• Hjärtsvikt och natriuretiska peptider

• Ateromatos och Ateromatos och kardiovaskulära riskfaktorerkardiovaskulära riskfaktorer

Hjärta och blodkärl-kardiovaskulära riskfaktorer

•Läs och begrunda- mycket intressant!!

• s.487-502

Hjärta och blodkärl-kardiovaskulära riskfaktorer

Hjärta och blodkärl-kardiovaskulära riskfaktorer