hpp 15.7.2015 fkua rsds-revisi

SATGAS PENAKIB FKUA RSDS1

SATUAN TUGAS PENURUNAN KEMATIAN IBU DAN BAYI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA - RSUD DR SOETOMO

SURABAYA 2015


PANDUAN PRAKTIS PENANGANAN PRE/EKLAMSIA DAN PERDARAHAN POSTPARTUM Daftar Isi

Sambutan

Pengantar 3

Pendahuluan 4

Panduan Praktis Penanganan PreEklamsia 5

Panduan Praktis Penanganan Eklamsia 8

Panduan Praktis Penanganan Perdarahan Postpartum 10

Algoritma Tata Laksana HPP 14

Kepustakaan 15

Lampiran

Prosedur Tetap


Kata Pengantar

Sebagai tindak lanjut dari deklarasi Grahadi, seminar ISSHP dan berbagai pertemuan

setelahnya dipandang perlu menyusun satu buku panduan praktis penanganan HPP dan

Pre/ eklamsia.

Buku ini terutama ditujukan untuk Provider di tingkat Puskesmas dan Rumah Sakit tipe B

dan C yang tentunya bersifat Praktis, minim teori, lebih ke promotif preventif, lebih ke

pengelola kamar bersalin dan poliklinik, bukan untuk tertiary centre, serta

menggabungkan buku panduan WHO, buku panduan Internasional HPP serta berbagai

pengalaman praktis di RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Tentunya buku ini masih jauh dari sempurna untuk itu mohon masukan disampaikan

kepada kami melalui [email protected]

Kami ucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu tersusunnya

buku panduan ini.

Surabaya, September 2015

Tim Satgas Penakib FKUARSDS


PENDAHULUAN Kematian ibu bersalin sudah diupayakan diturunkan dengan berbagai upaya, namun

secara absolut terjadi peningkatan di Jawa Timur 582 tahun 2012 menjadi 642 kematian

tahun 2013 dan secara nasional Kematian ibu bersalin di Indonesia ternyata makin

meningkat bukan menurun dari 228 per seratus ribu kelahiran hidup menjadi 359 per

seratus ribu kelahiran hidup.

Penyebab utamanya tetap Pre eklamsi/Eklamsi dan perdarahan serta penyakit jantung

dalam kehamilan pada kasus-kasus di Rumah Sakit.

Disamping itu adanya kasus late onset preeklamsia yangmerupakan penyumbang

terbesar kematian ibu di rumah sakit, meningkatnya kematian kasus preeklamsia dengan

komplikasi lain (CVA, Edema paru, HELPP syndrome), adanya evidence based obstetrics

mengenai terminasi preeklamsia ringan pada usia kehamilan 37 minggu, adanya kasus

morbiditas (nearmiss) yang merupakan sumber informasi yang tak ternilai dalam

mengkaji kasus-kasusnya, dan adanya upaya mengurangi penyulit atonia uteri dengan

pemakaian mat , sansak, misoprostol dan perasat kondom kateter.

Mudah-mudahan buku panduan praktis ini dapat dipakai sebagai acuan

penanganan HPP dan Pre Eklamsi secara mudah.


PANDUAN PRAKTIS PENANGANAN PREEKLAMSIA

Batasan Peningkatan tekanan darah lebih dari 140/ 90 mm Hg pada kehamilan lebih dari 20 minggu Angka Kejadian

Berkisar 7 % dari semua kehamilan Klasifikasi Preeklamsia ringan 140/ 90 mm Hg Preeklamsia berat >160/110 mm Hg atau disertai tanda klinis impending eklamsia

atau gangguan fungsi organ-organ lain Klasifikasi yang baru, tidak membagi menjadi ringan dan berat karena risiko morbiditas dan mortalitasnya tetap besar dan mencegah under treatment

Patofisiologi

Etiologi belum diketahui secara pasti, ada beberapa teori mulai dari genetic sampai dengan fetal origins. Yang jelas terjadi vasospame general, kerusakan endotil dan kegagalan penambahan volume darah Tanda dan Gejala

Peningkatan tekanan darah Adanya edema anasarka Adanya protein uria Adanya gangguan fungsi organ Adanya gangguan tumbuh kembang janin

Diagnosis Adanya peningkatan tekanan darah saat hamil 20 minggu Komplikasi untuk ibu eklamsia, HELLP syndrome, edema paru, CVA

untuk janin IUGR, asfiksia Penanganan

Pencegahan sebelum hamil Rencanakan saat, jumlah dan jarak kehamilan saat kursus calon pengantin

(perjanjian pranikah?) melalui KB Promosikan pentingnya periksa hamil

Promosikan maternal class Edukasi Tanda Bahaya untuk petugas dan ibu hamil

Simulasi kasus gawat darurat obstetris tiap minggu

Adakan peralatan "code red/ code blue" Catat semua wanita hamil dan determinannya

Pantau secara ketat jumlah kunjungan untuk periksa hamil Bila tidak periksa, kunjungi rumah bumil

Periksa hamil minimal 4 x sebaiknya 12 x selama hamil


Identifikasi faktor risiko Riwayat pre/eklamsia pada kehamilan sebelumnya Indeks masa tubuh < 16 atau > 30 Primigravida Usia < 16 tahun atau > 35 tahun Menderita penyakit Diabetes, Hipertensi, Ginjal, infeksi

Tangani faktor risiko sebelum hamil Gunakan kartu skor PR pendekatan risiko dan modifikasinya Gunakan kartu P4K termasuk persetujuan bila mengalami gawat darurat obstetris Rencanakan tempat bersalin

Pencegahan selama hamil muda Skrining dengan memeriksa BMI, Roll Over Test, Mean Arterial Pressure dan Mean Platelet Volume

Skrining melalui pemeriksaan Doppler Velocimetry a Uterina Penanganan saat hamil tua Terminasi kehamilan usia 37 minggu

Penanganan saat persalinan Skrining persalinan risiko tinggi unutk PE

Skrining kehamilan risiko tinggi + Hipertensi kronis Distensi uterus Infeksi

Mintakan Persetujuan Tindakan medis s/d histerektomi pada setiap kasus Mintakan persetujuan pemasangan IUD / susuk post placenta setelah penjelasan(MOW) Manajemen aktif kala III Berikan Misoprostol 3 buah postpartum(perrectal)

Observasi ketat 6 jam postpartum Diupayakan persalinan per vaginam di rumah sakit Hati-hati terjadi perdarahan postpartum Inisiasi Menyusui Dini

Prognosis Bila dilakukan sesuai standar maka prognosis lebih baik


Algoritma Penanganan Pre Eklamsia

Prahamil Perencanaan kehamilan: konseling - perbaiki faktor risiko

Hamil 18-22mg skrining risiko : BMI, MAP, ROT, MPV, DVAUt (16-24mgg)

risiko tinggi risiko rendah

perbaiki faktor risiko ANC biasa pertinobs buku KIA / kartu P4K/ KSPR Aspilets, Kalsium, vit E ANC tiap 2 minggu sampai 34 mgg

tiap minggu Minggu ke 37 terminasi rencana persalinan pertinobs pertinobs

inpartu - pervaginam infus RL lifeline MAK III

misoprostol 3 tab per rektal obs ketat 6 jam pp Inisiasi Menyusu Dini, Rawat Gabung

Setelah pulang (KRS 5 hari pp) Observasi ketat 2x6 hari


PANDUAN PRAKTIS PENANGANAN EKLAMSIA

Batasan Kejang atau penurunan kesadaran pada wanita hamil usia kehamilan> 20 minggu atau postprtum tanpa ada riwayat epilepsi atau kejang sebelumnya Hampir tidak ada eklamsia yang tidak didahului preeklamsia

Angka kejadian 0,5 % Patofisiologi Sama dengan PE ringan- Berat

Penyebab Belum diketahui Gejala dan tanda Hamil 20 minggu ke atas atau postpartum

Tekanan darah > 140/90 mm Hg protein uria kejang dan atau penurunan kesadaran Diagnosis

Adanya kejang dan atau penurunan kesadaran pada wanita hamil > 20 minggu yang disertai peningkatan tekanan darah Penanganan Atasi kejang

Berikan oksigen Miringkan kepala Pasang alat supaya lidah tidak tergigit Infus RL asal netes

Cegah kejang ulangan dengan pemberian SM Laboratorium lengkap

Rujuk / terminasi kehamilan sesuai syarat


Algoritma Penanganan Eklamsia

Bulin kejang / kesadaran menurun tanpa riwayat epilepsi

Di BPS/Puskesmas Rumah Sakit

Rapid Initial Asessment (ABC): Tidur miring, oksigen, spatel lidah

Stabilization: Sulfas Magnesikus (SM), Infus O2

Rujuk: Terminasi kehamilan + IUD/Susuk

BAKSOKU


PANDUAN PRAKTIS PERDARAHAN POSTPARTUM(PPP)

Batasan Perdarahan > 500 cc dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir.

NB: perkiraan jumlah 500 cc sering kali lebih rendah d/p perkiraan bisa sampai 50

% nya Angka kejadian 1-5 % persalinan. Tetapi pada setiap persalinan petugas harus siap untuk menghadapi HPP

Klasifikasi Kelas 1 1000 cc 15 % pusing, berdebar, T D tidak berubah Kelas 2 1500 cc 20-25 % takhikardia, takhipnea, berkeringat, lemah, hipotensia, pp menyempit Kelas 3 2000 cc 30-35 % takhikardia hebat, gelisah, pucat, akral dingin,hipotensi

Kelas 4>2500 cc 40 % shock, sesak, oligouria/ anuria

TABEL KLASIFIKASI PPP DAN RESPONS YANG TERJADI

KLAS JUMLAH(cc) % LOST TEK.DA RESPONS

0 < 500 < 10 Normal Tidak ada (tetap)

GARIS WASPADA

1 500 1000 10 - 15 Normal Asimtomatik, takikardi, pusing

GARIS TINDAKAN

2 (*) 1000 1500 15 - 25 Sdk Takikardi, takipnea, pulse pressure

menyempit, hipotensi ortostatik

3 (**) 1500 2000 25 - 35 70 - 80 Takikardi dan takipnea berlebihan,

hipotensi, ekstremitas dingin,

oliguria

4(***) > 2000 > 35 < 70 Syok, oliguria / anuria


GARIS WASPADA Observasi replacement therapy GARIS TINDAKAN (*) Replacement therapy + oxytocics

(**) Urgent active management (***) Critical active management (50% mortality if not managed actively)

Diadaptasi dari Bonnar J. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1 dan Benedetti. A Pocket

companion to Obstetrics,2002:Ch 17, dari Textbook of Postpartum Hemorrhage, 2006.

Faktor Risiko PPP Tabel Faktor risiko terjadinya PPP

Faktor Risiko Antenatal

1 Usia 35 tahun 1,5 x (persalinan pervaginam) 1,9 x (section caesarea)

2 BMI > 30 1,5 x

3 Primigravida 1,6 x

4 Post-date 1,37 x

5 Makrosomia 2,01 x

6 Multipel (kembar) 4,46 x

7 Myoma (fibroid) 1,9 x (persalinan pervaginam) 3,6 x (section caesarea)

8 Ante partum bleeding (APB) 12,6 x

9 Riwayat PPP 2,2 x

10 Riwayat sectio caesarea 3,1 x

FAKTOR RISIKO INTRAPARTUM

1 Induksi persalinan 1,5 x

2 Partus lama :

- Kala I

- Kala II - Kala III

1,6 x 1,6 x 2,61 s/d 4,90 x

3 Epidural analgesia 1,3 x

4 Persalinan pervaginam dengan bantuan alat (forseps / vakum)

1,66 x

5 Episiotomi 2,18 x

6 Chorio-amnionitis 1,3 x (persalinan pervaginam) 2,69 x (section caesarea)

Dikutip dari Cameron, 2006

Catatan khusus: untuk bekas sesar dan plasenta previa terutama yang implantasi di SBR

depan, pemeriksaan indeks plasenta akreta wajib dilakukan

Penyebab


Obstetris: Atonia uteri (terbanyak), Robekan jalan lahir, Sisa plasenta, inversio uteri

Non osbtetris: gangguan faal pembekuan darah Patofisiologi

Perdarahan utamanya berasal dari bekas implantasi plasenta Berhubungan dengan waktu, jumlah perdarahan rata-rata 600 cc/ menit saat postpartum dini

Pada atonia uteri, tidak adanya kontraksi otot uterus menyebabkan tetap terbukanya pembuluh darah uterus

Gejala dan Tanda Perdarahan setelah bayi lahir yang lebih dari biasanya Adanya perubahan tanda vital ibu Adanya perubahan nilai laboratoirs

Diagnosis Klinis adanya perdarahan yang terus menerus dan atau perburukan tanda dan gejala vital dan atau penurunan hemoglobin atau platelet. Pada atonia uteri didapatkan uterus yang lembek bahkan kadang sulit diraba kontraksinya.

Komplikasi Jangka pendek: Shock hipovolumia dengan segala konsekuensinya Jangka panjang: multiorgan failure Pencegahan

Rencanakan saat, jumlah dan jarak kehamilan saat kursus calon pengantin Promosikan pentingnya periksa hamil Promosikan maternal class Edukasi Tanda Bahaya untuk petugas dan ibu hamil

Simulasi kasus gawat darurat obstetric tiap minggu

Adakan peralatan code red/ code blue Catat semua wanita hamil dan determinannya

Pantau secara ketat jumlah kunjungan untuk periksa hamil Bila tidak periksa, kunjungi rumah

Rencanakan saat, jumlah dan jarak kehamilan Periksa hamil sebaiknya 12 x selama hamil

Identifikasi faktor risiko Riwayat HPP Indeks masa tubuh < 16 atau > 30 Grande multi Usia < 16 tahun atau > 35 tahun Jarak anak terakhir < 2 tahun Menderita penyakit anemia, jantung dll

Tangani faktor risiko sebelum hamil Gunakan kartu skor PR pendekatan risiko Gunakan kartu P4K termasuk persetujuan bila mengalami gawat darurat obstetris Rencanakan tempat bersalin Skrining persalinan risiko tinggi


Skrining kehamilan risiko tinggi + Tidak pernah periksa hamil Hipertensi dalam kehamilan Kelainan Plasenta Distensi uterus: Bayi besar, kembar, poli hidramnion Tindakan obstetris: EV, E F, induksi augmentasi Partus lama, partus presipitatus Infeksi

Mintakan Persetujuan Tindakan medis s/d histerektomi pada setiap kasus Mintakan persetujuan pemasangan IUD postpartum atau MOWsetelah penjelasan

IV line saat kala I fase aktif pada kasus yang berisiko Manajemen aktif kala III Berikan Misoprostol 3 buah postpartum Pasang mat dan sansak

Observasi ketat 6 jam postpartum Inisiasi Menyusui Dini

Tatalaksana Tekan Code red/ Code Blue

Tentukan modifikasi Obstetric Shock Index (yaitu angka frekuensi N mulai angka Sistolik) Masase uterus Pasang infus RL k/p kanan dan kiri

Kosongkan kandung kemih Cari penyebab

Berikan uterotonika lagi bila penyebabnya atonia uteri Hentikan perdarahan sambil ganti kehilangan darah k/p transfusi (setelah di RS) Bila atonia uteri

Kompresi bimanual interna atau kompresi Aorta Pemasangan tampon kondom kateter

Beritahu keluarga kondisi ibu Keluarga Berencana postpartum Rujuk atau lapor ke Sp OG

Prognosis baik bila mendapatkan penanganan yang cepat, tepat dan adekuat


Algoritma Tatalaksana HPP

Prahamil Perencanaan kehamilan: konseling - perbaiki faktor risiko

Hamil skrining risiko untuk HPP: riwayat HPP, APB, under/overweight, grande multi, usia > 35

th, gemelli, hidramnion, tindakan obstetri, hipertensi, DMPg tipe >C, kelainan darah(anemia, hemofilia)

risiko tinggi risiko rendah perbaiki faktor risiko ANC biasa pertinobs

buku KIA / kartu P4K/ KSPR Minggu ke 36 rencana persalinan rencana persalinan pertinobs pertinobs

inpartu - pervaginam infus RL lifeline (profilaksis) MAK III

misoprostol 3 tab per rectal, mat, sansak observasi ketat 6 jam pp HPP + : HPP -

pasang infus RL 1 lagi uterotonika 1 amp lagi drip uterotonika cari penyebab

atonia uteri: Robekan jalan lahir sisa plasenta kompresi bimanual interna atau kompresi Aorta abdominalis kondom kateter

ligasi uterus metode Surabaya atau B-Lynch / a Uterina histerektomi/ ligasi a Hipogastrika


LAMPIRAN

PROTAP

1. Mengukur BMI 2. Mengukur MAP 3. Melakukan Roll Over Test 4. Melakukan pemeriksaan Doppler Velosimetri arteri uterina 5. Memberikan sulfas magnesikus 6. Memasang kondom kateter 7. Melakukan jahitan kompresi uterus metode B-Lynch 8. Melakukan jahitan uterus metode Surabaya 9. Alur penanganan pasien di poli Preeklamsia 10. Algoritma tata laksana HPP di poliklinik 11. Algoritma tata laksana HPP di kamar bersalin 12. Alur penanganan HPP dengan tindakan operatif


1. PROSEDUR TETAP MENGUKUR INDEKS MASA TUBUH

No Langkah Penilaian

1. Sapa bumil dan perkenalkan diri

2. Cek data ibu hamil

3. Jelaskan tujuan pemeriksaan

4. Ukur tinggi badan ibu dalam meter

5. Ukur berat badan ibu dalam kilogram

6. Hitung indeks masa tubuh dengan rumus berat badan dalam kg dibagi tinggi badan dalam meter dikuadrat(rumus Quetelet)(Kg/m2)

7. Klasifikasi menjadi obese ringan >30 - 35 - 40

8. Catat di buku KIA atau DMK

9. Bila overweight (obese, yaitu IMT/BMI > 29) atau lebih, masukkan dalam kehamilan risiko tinggi dan lakukan prosedur skrining yang lain


2. PROSEDUR TETAP MENGUKUR "MEAN ARTERIAL PRESSURE" (MAP)





4. Ukur tekanan darah sesuai persyaratan dalam keadaan terlentang

5. Catat nilai sistolik dan diastolik

6. Hitung nilai MAP dengan memakai rumus sistolik + 2 diastolik/ 3 {(S+2D) / 3 }.Positif bila > 90 mm Hg


8. Bila positif lakukan prosedur skrining yang lain


3. PROSEDUR TETAP MELAKUKAN "ROLL OVER TEST" (ROT)





4. Ukur tekanan darah sesuai persyaratan dalam keadaan miring ke ke kiri

5. Catat nilai sistolik dan diastolik

6. Minta ibu untuk kembali ke posisi berbaring terlentang - tunggu sekitar 2 menit

7. Ukur tekanan darah lagi

8. Interpretasi hasil ROT - bila ada perbedaan diastolik antara tidur miring dan telentang lebih dari 20 mm Hg


10. Bila positif lakukan prosedur skrining yang lain


4. PROSEDUR TETAP MENGUKUR VELOSIMETRI DOPPLER A UTERINA





4. Ukur biometri janin

5. Evaluasi biofisik janin

6. Cari a uterina dengan Doppler Velocimetry (DV) yaitu daerah inguinal dimana didapatkan gambaran menyilangnya a uterina dari a iliaka eksterna dan gambaran khas DVAU

7. Analisis hasil dengan membagi menjadi 4, yaitu 1. normal, 2. tahanan /RI yang meningkat >0,57, 3. Terdapat notch tetapi tahanan < 0,57, 4. Notch dengan tahanan >0,57) yaitu normal, terdapat "notch" dan terdapat "reversal"


9. Bila positif (kelas2, 3 atau 4) beri aspirin dosis rendah dan kalsium

10. Kontrol 2 minggu sekali untuk deteksi PE


5. PROSEDUR TETAP PEMBERIAN SULFAS MAGNESIKUS PERTAMA




3. Infus RL / RD5%

4. Jelaskan tujuan pemberian SM

5. Cek adanya glukonas kalsikus sebagai antidotum

6. Siapkan SM 20% dengan mengencerkan SM 40%

7. Memasukkan 4gr 20% secara perlahan-lahan intravenus

8. Menyiapkan SM 10gr 40% dalam spoit 20cc

9. Memberikan SM 5gr bokong kanan dan kiri

10. Catat dalam rekam medik

11. Rujuk pasien atau lapor SpOG


6. PROSEDUR TETAP PEMASANGAN KONDOM KATETER METODA SAYEBA

TUGAS / LANGKAH KASUS

PERSIAPAN

1. Persiapan alat yang diperlukan dengan cepat, ikat kondom pada kateter, infusion set dipasangkan pada

Normal saline (PZ)

2. Berikan KIE pada bu-lin dan keluarga

3. Siapkan pada posisi litotomi ditepi tempat tidur

4. Persiapan diri sendiri

PEMASANGAN KONDOM KATETER METODA SAYEBA

1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan steril

2. Pasang spekulum

3. Pegang bibir serviks depan dengan ring tang

4. Spekulum dipegang asisten

5. Masukkan kondom kateter ke cavum uteri sampai menyentuh permukaan endometrium atas (fundus)

6. rangkai pangkal kateter dengan ujung infusion set

7. Isikan cairan PZ melalui infusion set kateter ke dalam

kondom sebanyak 250 350 cc

8. Lihat kondom yang mulai tampak menonjol di ostium uteri eksternum

9. Evaluasi adakah perdarahan masih keluar dari samping kondom.

10.Lepas infusion set dan kateter diikat agar cairan PZ di kondom tidak keluar

11. Pasang tampon kassa di vagina untuk menahan agar kondom tidak keluar dari cavum uteri

12. Pasang kateter menetap selama kondom terpasang

13. Beri uterotonika dan kontraksi uterus dipertahankan

minimal sampai 12 jam

14. Beri antibiotika tripel Amoksisilin, Gentamisin dan

Metronidazol***

15. Tampon kondom dilepas 24-48 jam kemudian***

*** dikerjakan di RS

CATATAN :

1. Efektivitas tindakan ini tinggi pada PPP yang disebabkan atonia uteri 2. Tindakan ini disebut gagal bila setelah pemasangan kondom masih tampak

perdarahan keluar dari cavum uteri (pada langkah 9). Bila gagal kondom tidak perlu dikeluarkan, tetapi diikat dan dipasang tampon vagina dan dirujuk segera untuk penanganan selanjutnya. Dengan kondom tetap menekan cavun uteri walau tidak menghentikan perdarahan akan tetapi tetap mengurangi jumlah perdarahan

3. Selama melakukan tindakan ini resusitasi cairan tetap dilakukan


KEUNTUNGAN PENGGUNAAN KONDOM DIBANDINGKAN KASSA

1. Kelenturan kondom lebih lentur sehingga tidak mengganggu kontraksi uterus, 2. Tidak berpori kassa menyerap darah sehingga bila terjadi kegagalan tidak cepat

diketahui dan menambah jumlah darah yang keluar, INGAT DIKTUM PPP PROGNOSIS TERGANTUNG KECEPATAN TINDAKAN DAN MENGENAL KEGAGALAN

3. Kemudahan pemasangan dan alat-alat pemasangan lebih mudah dan permukaan kondom dapat menyesuaikan dengan permukaan cavum uteri serta kurang traumatis baik pemasangan ataupun pelepasannya

4. Risiko infeksi lebih kecil 5. Tekanan uterus dapat dihindari tekanan yang terlalu padat atau longgar 6. Walaupun diperlukan tindakan operatif, pemasangan kondom dapat dikerjakan

lebih dulu untuk mengurangi jumlah perdarahan sambil menunggu persiapan operasi

7. Lebih sederhana, lebih mudah, lebih murah, lebih efektif, efek samping lebih kecil, bisa dikerjakan dimana saja


7. TEKNIK JAHITAN KOMPRESI UTERUS METODE B-LYNCH

Prinsip metode B-Lynch adalah melakukan kompresi uterus secara vertikal dan juga

horizontal dengan melakukan penjahitan pada uterus. Tehnik ini dilakukan dengan cara:

a. Bila bersamaan dengan SC - Penderita berbaring dalam posisi semi-litotomi, seorang asisten berdiri diantara

kaki pasien dan melakukan swab di daerah vagina untuk menilai perdarahan.

Uterus dikeluarkan dari abdomen kemudian dilakukan kompresi dengan tangan operator pada bagian posterior sampai dengan cerviks, bagian anterior sampai dengan perbatasan Vesica urinaria. Jika kompresi ini berhasil meghentikan perdarahan maka aplikasi B-Lynch kemungkinan akan berhasil mengatasi PPH.

- Dengan jarum semisirkuler (3/8 kurve) no. 8 atau french eye tusukkan benang chromic no.2 pada 3 cm dari bawah sayatan SBR, 4 cm dari lateral kiri hingga menembus dinding dalam SBR.

- Tusukkan kembali jarum tersebut melalui dinding dalam SBR pada 3 cm di atas sayatan dan 4 cm dari tepi lateral SBR hingga menembus dinding SBR depan kiri.

- Lingkarkan benang tersebut ke corpus anterior, fundus, hingga ke korpus belakang dan tusukan kembali di SBR belakang kiri, 4 cm dari tepi lateral setinggi tusukan awal pada SBR depan, hingga menembus dinding dalam (perhatikan jalannya tusukan jarum melalui luka sayatan SBR depan).

- Setelah mencapai dinding dalam, arahkan jarum ke sisi kanan dengan arah transversal (sejajar depan arah sayatan SBR depan) hingga 4 cm dari tepi lateral kanan dan tusukkan jarum pada dinding dalam hingga tembus ke dinding belakang.

- Tarik jarum dan benang kromik ke luar, kemudian lingkarkan benang tersebut pada korpus belakang, fundus dan korpus depan kanan.

- Tusukkan jarum pada dinding SBR depan, 4 cm dari tepi lateral kanan, 3 cm diatas sayatan pada SBR depan (sama tinggi dengan tempat tusukan di atas sayatan SBR depan kiri), hingga menembus dinding dalam.

- Arahkan tusukan jarum ke dinding dalam SBR depan 3 cm dibawah dari luka sayatan SBR, 4 cm dari tepi lateral kanan, hingga tembus ke depan (luar).

- Minta bantuan asisten untuk menekan uterus (dari fundus ke SBR) agar operator dapat menarik benang dengan aman dan efektif (tidak terjadi robekan dan benang dapat mengecilkan uterus semaksimal mungkin.

- Lakukan pengikatan benang dan simpul kunci pada SBR depan.

- Perhatikan perdarahan yang keluar pervaginam dan perdarahan dari bagian lain, bila perdarahan dapat diatasi (terkontrol), selesaikan penjahitan SBR depan.

b. Bila dinding uterus utuh

- Langkah dilakukan sama dengan sebelumnya hanya saja insisi SBR diganti dengan garis transversal imajiner yang berjalan pada pertengahan SBR depan. (Lynch,2006)


7.a. DAFTAR TILIK IKATAN UTERUS METODE B-LYNCH

No Tindakan Keterangan

1 Uterus dikeluarkan dari rongga abdomen (exteriorisasi)

2 Explorasi cavum uteri, bila ada sisa jaringan plasenta atau bekuan

darah, dikeluarkan

2 Asisten I melakukan elevasi uterus keatas dengan mencengkam

corpus uteri bagian cranial sehingga dinding SBR menjadi lebih tipis

3 Dengan jarum semisirkuler ( 3/8 curve) no 8, atraumatik atau french

eye, tusukkan benang monocril no 1 atau benang kromik no 2 pada

3 cm dari bawah sayatan SBR, 3 cm dari tepi lateral kiri hingga

menembus dinding dalam SBR.

4 Secara avue tusukkan jarum dari sisi dalam cavum uteri 3 cm diatas

sayatan SBR 4 cm dari tepi lateral uterus sehingga jaruk keluar pada

dinding depan uterus

5 Jarum ditarik melingkari sisi atas fundus uteri, dibawa ke sisi

belakang uterus, ditusukkan dari sisi luar belakang uterus ke cavum

uteri setinggi sayatan SBR.

6 Secara avue, jarum ditarik ke luar cavum uteri dan ditusukkan kembali

ke ke sisi kontralateral cavum uteri sejajar dengan tusukan

sebelumnya hingga menembus dinding belakan uterus.

7 Jarum ditarik ke atas, dibawa ke sisi depan uterus dengan melewati

fundus uteri sejajar dengan yang pertama.

8 Jarum ditusukkan pada tepi depan kontralateral dan sejajar jahitan

pertama, masuk ke cavum uteri pada 3 cm diatas sayatan SBR 4 cm

dari tepi lateral uterus

9 Selanjutnya secara avue dilakukan penusukan dari sisi dalam cavum

uteri keluar ke dinding depan uterus sejarar tusukan pertama, yaitu 3

cm dibawah SBR dan 3 cm dari tepi lateral uterus.

10 Asisten I melakukan penekukan uterus ke anterior inferior sehingga

uterus menjadi antefleksi dan anteversi

11 Operator menarik dan mengikat kedua ujung benang pada sisi depan

uterus dibawah sayatan SBR sedemikian rupa sehingga tarikan

benang cukup untuk menggantikan penekanan tangan asisten I

12 Dilakukan penjahitan pada sayatan SBR

13 Asisten II melakukan evaluasi pada vagina, apakah perdarahan telah

berhenti

14 Bila perdarahan berhenti, dilakukan penutupan cavum abdomen

secara lapis demi lapis

15 Perbaikan keadaan umum, resusitasi dilanjutkan.

Kalau perlu diberikan transfusi darah, trombosit atau plasma darah

16 Diberikan antibiotika, uterotonika


Gambar. Jahitan Kompresi uterus Metode B-Lynch

Yang perlu diperhatikan pada aplikasi metode B-lynch

1. Gunakan benang dan jarum yang biasa dipakai, seperti monocryl N0. 1 panjang 90 cm jarum semisirkuler tumpul. Benang yang dapat diaborbsi lain dapat digunakan sesuai dengan saran operator. Benang yang panjang dan jarum sangat penting.

2. Dibutuhkan ketrampilan bedah dasar yang kompeten. 3. Kavum uteri dieksplorasi dan jika ada sisa jaringan plasenta dibersihkan. 4. Ikatan dibuat sedemikian rupa hingga tidak mengakibatkan trauma pada uterus. 5. Dapat mengeluarkan sisa darah dan debris. 6. Kompresi uterus transversal pada SBR sangat efektif untuk control perdarahan

pada letak plasenta yang abnormal. 7. Sangat simple, efektif dan menghemat biaya. 8. Dapat mempertahankan fertilitas. 9. Menghindarkan kematian 10. Keberhasilan dilaporkan dari seluruh dunia (>13.000 kasus). 11. Sangat potensial dipakai sebagai pencegahan pada seksio sesarea dengan faktor

predisposisi terjadinya PPH seperti placenta akreta, plasenta previa atau operasi pada penderita dengan kepercayaan yang tidak mengijinkan tranfusi darah.


TEKNIK JAHITAN KOMPRESI UTERUS METODE SURABAYA

Prinsip jahitan uterus metode Surabaya adalah melakukan jahitan kompresi uterus secara

vertikal tanpa jahitan horizontal. Tehnik ini dilakukan dengan cara:

Bila bersamaan dengan SC, dilakukan penjahitan incisi SBR terlebih dulu, bila

setelah persalinan pervaginam dilakukan incisi pada dinding abdomen diperdalam

sampai cavum abdomen. Teknik Metode Surabaya adalah sebagai berikut :

- Penderita berbaring telentang. - Uterus dikeluarkan dari abdomen (eksteriorisasi) kemudian diangkat ke antero-

kranial agar dinding SBR menipis.

- Dilakukan penjahitan dari arah anterior 3 cm dari lateral SBR secara sejajar menembus dinding belakang uterus dengan jarum yang agak lurus atau semisirkuler (3/8 kurve) no. 8 atau french eye dengan menggunakan benang

Chromic no 2. Kemudian jarum dilepaskan dari benang.

- Dilakukan penjahitan pada sisi kontra-lateral dengan cara yang sama dengan benang terpisah.

- Demikian juga dilakukan penjahitan diantara keduanya (bagian tengahnya).

- Ketiga benang yang telah terjahitkan pada SBR disiapkan untuk pengikatan kompresi uterus.

- Asisten melakukan kompresi atau penekanan fundus uteri kearah antero-inferior sehingga memudahkan operator dalam melakukan pengikatan benang pada jahitan yang ditengah terlebih dulu kemudian disimpul mati pada fundus uteri

- Kemudianberturut-turut pada sisi lateral kanan dan kiri sejajar jahitan yang di tengah, sehingga ketiga benang yang telah dijahitkan dapat mengikat uterus kearah inferior seolah-olah menggantikan kompresi yang telah dilakukan asisten.

- Untuk menilai efektivitas pengikatan kompresi uterus, sebelum dinding abdomen ditutup dilakukan pemeriksaan perdarahan pervaginam dengan cara ibu diposisikan litotomi dan asisten yang lain memeriksa vagina apakah masih terdapat perdarahan. Bila tidak didapatkan perdarahan yang mengalir, berarti

teknik penjahitan berhasil dan dinding abdomen ditutup, bila masih perdarahan banyak berarti teknik penjahitan tidak berhasil, maka perlu dilakukan tindakan operasi yang selanjutnya, yaitu ligasi a.Hypogastrica atau histerektomi.


Gambar 6. Teknink penjahitan metode Surabaya ( modifikasi B-Lynch)


7.b. DAFTAR TILIK PENJAHITAN UTERUS METODE SURABAYA

No TINDAKAN KETERANGAN

1 Uterus dikeluarkan dari rongga abdomen (exteriorisasi)

2 Asisten melakukan elevasi keatas uterus sehingga

dinding SBR menjadi lebih tipis

3 Dilakukan penjahitan dari dinding depan SBR 3cm

dibawah incisi SBR dan 3cm medial dari tepi lateral SBR

atau pada bidang yang sejajar dengannya pada PPH

pervaginam, ditembuskan sampai dinding posterior SBR.

4 Dilakukan penjahitan dengan cara yang sama pada sisi

kontralateral dan selanjutnya pada antara jahitan ke 1

dan 2 masing-masing dengan benang tersendiri (3

benang)

5 Asisten melakukan penekukan uterus ke anterior inferior

sehingga uterus menjadi antefleksi dan anteversi.

6 Operator mengikat benang yang melingkar uterus pada

fundus uteri, mulai dari bagian tengah, sisi lateral dan

terakhir pada sisi kontralateral.

7 Asisten II melakukan evaluasi pada vagina, apakah

perdarahan telah berhenti

8 Bila perdarahan berhenti, dilakukan penutupan cavum

abdomen secara lapis demi lapis

9 Perbaikan keadaan umum, resusitasi dilanjutkan.

Kalau perlu diberikan transfusi darah, trombosit atau

plasma darah

10 Diberikan antibiotika, uterotonika


SKRINING PERSALINAN RISIKO TINGGI SAAT INPARTU

Butir 1. Terlalu muda (< 17 tahun)

2. Terlalu tua (> 35 tahun)

3. Terlalu lama(> 2tahun)

4. Terlalu banyak (> 5 anak)

5. Terlalu dekat(< 2 tahun)

6. Terlalu pendek (< 152 cm)

7. Terlalu gemuk (obese dan overweight atau BMI > 26)

8. Terlalu kurus (BB 2x)

11. Pernah persalinan dengan tindakan pervaginam (Vakum, forsep, embriotomi, simfisotomi))

12. Pernah dilakukan persalinan sesar

13. Kehamilan ini gagal KB

14. Ada turunan DM, Hipertensi dll

15. Ada penyakit lain

16. Ada kelainan ginekologis

17. Menikah dengan orang non Asia

18. Suami menderita penyakit hepatitis, AIDS, pecandu narkoba

19. Usia kehamilan tidak pasti

20. Kehamilan yang tidak direncanakan/ diinginkan

21. Pernah ada upaya menggugurkan

22. Ultrasonografi trimester 1- ada kelainan

23. Laboratorium trimester 1 ada kelainan

24. Laboratorium trimester 2 3 ada kelainan

25. Ultrasonografi trimester 2 -3 ada kelainan

26. Kelainan letak (lintang, oblik)

27. Kelainan presentasi (bokong)

28. Bayi lebih besar dari usia kehamilan

29. Tes DKP positif (kartu Soedarto, Osborn)

30. Bayi lebih kecil dari usia kehamilan

31. Gerak janin berkurang

32. Berat badan tidak naik

33. Berat badan naik berlebihan

34. Hidramnion

35. Evaluasi UPD sempit, tidak normal

36. Versi luar gagal

37. Kehamilan lewat waktu

38. Ada kenaikan tekanan darah

39. Ada keluhan sesak hebat

40. Ada kejang-kejang

41. Ada perdarahan

42. Ada kontraksi

43. Keluar air

44. Rencana persalinan sesar APS

45. Tidak mendapat stimulasi yang adekuat

46. Tidak mendapat nutrisi yang seimbang


LEMBAR OBSERVASI KALA IV ( 6 jam post partum)

Kesadaran Tek.darah Nadi Fund.uteri Fluksus Lain2

15 menit

30 menit

45 menit

60 menit

(75 menit)

90 menit

(105 menit)

120 menit

SELANJUTNYA

TIAP 30 MENIT

hpp 15.7.2015 fkua rsds-revisi

Documents