hta secundaria

HOMBRE JOVEN CON CIFRAS ELEVADAS DE TENSIÓN ARTERIAL Y DOLOR TORÁCICO

DANIEL ANDRES VALENCIA MORENO RESIDENTE I AÑOMEDICINA INTERNAHMC-UMNG

TUTOR: DR. LUIS EDUARDO PINO V.

ANAMNESIS

SEXO: Masculino Edad: 22 años Natural: Medellín Procedencia: Cartagena Residencia: Cartagena Ocupación: Cadete de la Armada.

MC:“ Tengo la tensión alta”

EA: Remitido a la consulta de Medicina Interna del Hospital Naval de Cartagena en junio de 2010 por encontrar cifras tensionales elevadas (160/100-170/110) antes del inicio de las pruebas físicas en forma reiterativa, asociado a cefalea global, pulsátil, intensidad moderada y dolor esternal que mejoran parcialmente con Acetaminofen y AINES formulados por medicina general.

ANTECEDENTES:

Quirúrgicos: Adenoidectomía y amigadalectomía a los 3 años, Orquidopexia con fijación testicular derecha a los 10 años de edad por Torsión testicular.

Familiares: Tío materno con DM 2. Traumáticos: Fractura 3 y 4 dedos de

mano der. Niega el resto de antecedentes.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Niega síntomas adicionales a lo referido.

EXAMEN FÍSICO General: Buen aspecto, afebril e hidratado SV: TA 170/110 FC: 70 LPM FR: 16 RPM C/C: Mucosas húmedas, normocrómicas, cuello

móvil, simétrico sin masas ni adenopatías, no se auscultan soplos a este nivel (no anotan fundoscopia).

C/P: RsCsRs sin soplos, RsRs conservados sin agregados evidentes, dolor a la palpación en región esternal y condroesternal bilateral (tercio medio).

ABD: RsIs (+), blando, no dolor, no distensión, no soplos, no masas o visceromegalias.

EXT: Simétricas, eutróficas, pulsos +++/+++ simétricos.

NEURO: Sin déficit.

Entonces…

Es este realmente un paciente con Hipertensión Arterial ?

•Confirmación (No validación): Afinamiento con corte en 140/90: S 60-85% y E 48-90%.MAPA con corte 135/85: S 78-91% y E 48-75%.•VII Joint: HTA Estadio 2 (Mayor a 160/100)

Continuemos…

Se trata de HTA Esencial o Secundaria?

La hipertensión podría definirse como aquellas cifras de presión arterial que llevan a complicaciones cardiovasculares en un individuo, de acuerdo con su perfil de riesgo (factores de riesgo cardiovascular, compromiso de órgano blanco, y posiblemente presencia de marcadores tempranos de enfermedad).

SCC 2007

Es la tensión arterial elevada que resulta de una causa subyacente, identificable y muchas veces corregible.

Onusko, Edward. DIAGNOSING SECONDARY HYPERTENSION. American Family Physician. Enero 2003. Volume 67, Number

1

GRUPO ETAREO % DE HTA SECUNDARIA

ETIOLOGIAS MAS COMUNES

NIÑOS (RN-12 AÑOS)

70-85% Enfermedad del Parénquima renalCoartación aórtica

ADOLESCENTES (12-18 AÑOS)

10-15% IDEM

ADULTOS JOVENES (19-39 AÑOS)

5% Disfunción de tiroideaDisplasia FibromuscularEnfermedad del Parénquima Renal

ADULTOS (40-64 AÑOS)

8-12% AldosteronismoDisfunción TiroideaApnea Obstructiva del SueñoSíndrome de CushingFeocromocitoma

ADULTOS MAYORES (≥ 65 AÑOS)

17% Estenosis de la Arteria Renal (Ateroesclerosis)Falla RenalHipotiroidismo

VIERA, Anthony. DIAGNOSIS OF SECONDARY HYPERTENSION: AN AGE-BASED APPROACH, American Family Physicians, 2010; 82 (12): 1473

PARACLÍNICOS (PRIMERA FASE)

Hemograma

Uroanálisis

EKGRx. Tórax

Química

HEMOGRAMAPARAMETRO RESULTADO

LEUCOCITOS 7.800

NEUTROFILOS 50,4%

LINFOCITOS 42,8%,

MONOCITOS 4%

EOSINOFILOS 2,3%

RBC 5.46

HG 16,6 g/dl

HCTO 50,8%

VCM 93

HCM 30,4

RDW 12,7

PLAQUETAS 343.000

QUÍMICA

PARAMETRO RESULTADO

GLICEMIA: 105 mg/dl

COLESTEROL 183 mg/dl

TRIGLICERIDOS 40 mg/dl

BUN 13,8

CREATININA 0,97

UROANÁLISISPARAMETRO RESULTADO

COLOR Amarillo

CARACTERISTICAS Turbio

DENSIDAD 1020

PH 6.0

LEUCOS 0-2 xC

NITRITOS Negativos

HEMATIES Negativos

GLUCOSA Negativo

PROTEINAS “Indicios”

CETONURIA Negativo

UROBILINOGENO 0,2

CELULAS EPITELIALES 0-2 xC

BACTERIAS +

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

PARACLÍNICOS (SEGUNDA FASE)

Orina 24 horas TS

HEco Renal

CONCLUSIÓN

1. HTA ESENCIAL2. COSTOCONDRITIS

PLAN1. Amlodipino 10 mg VO c/12 h2. AINES VO y TÓPICO

EVOLUCIÓN

Mejoría parcial de cifras tensionales. Dolor esternal constante que

relacionaban con pruebas físicas (Flexión de antebrazos) manejado por varios meses con AINES con mejoría temporal (2 días).

Sensación de masa esternal dolorosa.

PARACLÍNICOS (TERCERA FASE)

Rx Reja Costal y Esternón

Ecografía Tórax

TAC Tórax

Analicemos…

Hombre 22 años

No antecedent

es

HTA Reiterada

Dolor Esternal

Masa Esternal

Faltó algo?

EVALUACION PARA LA SOSPECHA DE LA HTA SECUNDARIACONFIRMACION DE CIFRAS TENSIONALES (EXCLUSION

DE CAUSAS DIETARIAS O MEDICAMENTOSAS)

HC, EF Y PARACLINICOS

PISTAS CLINICASNO PISTAS CLINICAS PERO PERSISTENCIA

DE LA SOSPECHA (EDAD, INICIO RAPIDO O ACELERACION DE HTA, HTA RESISTENTE)

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO PARA HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

•Pobre respuesta al tratamiento (HTA resistente)

•Empeoramiento del control en paciente hipertenso previamente estable.

•HTA estadio 3 (PAS>180 mm Hg o PAD>110 mm Hg)

•Inicio de HTA en personas < 20 ó >50 años.

•Daño hipertensivo significativo de órgano blanco.

•Carencia de historia familiar de HTA.

•Hallazgos en la historia, examen físico o laboratorios que sugieran una causa secundaria.

FORMAS SECUNDARIAS DE HTA

PARACLINICOS SEGÚN SCC 2007 Hemograma y VSG. Glicemia BUN Creatinina, Acido úrico Electrolitos Perfil lipídico. Uroanálisis Orina 24 h

(microalbuminuria, proteinuria).

Cortisol libre en orina (< 200 mcg/24 h).

Renina plasmática (de 3 a 19 mcg/dL).

Aldosterona plasmática (normal entre 5 y 20 ng/dL).

Péptidos natriuréticos. Test de captopril:

absorción normal del radionúclido.

Otros procedimientos paraclínicos importantes para estudiar la etiología secundaria o la lesión a órganos blanco son:

Ecografía renal y de glándulas suprarrenales.

Ecocardiograma Doppler color. Cuando se sospeche causa

renovascular, son de utilidad el test de captopril, la gammagrafía renal con Tc 99, la dosificación de renina plasmática y la arteriografía renal.

HALLAZGOS SUGESTIVOS DE HTA SECUNDARIA

HALLAZGOS DESORDEN SOSPECHADO

EVALUACIÓN POSTERIOR

Ronquido, somnolencia, obesidad

Apnea Obstructiva del Sueño

Estudio del sueño.

Hipernatremia, hipokalemia

Aldosteronismo Aldosterona plasmática/actividad renina plasmática y TAC G. Suprarrenal

IR, aterosclerosis, edema, BUN, creatinia y proteinuria

Enfermedad del parénquima renal

Depuración de creatinina, ecografía renal

Soplo abdominal sistólico/diastólico

Enfermedad renovascular Angioresonancia, renograma post captopril, arteriografía renal.

Uso de simpaticomiméticos, evaluación prequirúrgica, estrés agudo, taquicardia

Exceso de catecolaminas Confirmar si el paciente es normotenso en ausencia de catecolaminas


Onusko, Edward. DIAGNOSING SECONDARY HYPERTENSION. American Family Physician. Enero 2003. Volume 67, Number 1

HALLAZGOS SUGESTIVOS DE HTA SECUNDARIAHALLAZGOS DESORDEN

SOSPECHADOEVALUACIÓN POSTERIOR

Disminución o retraso de pulsos femorales, Rx. Tórax anormal

Coartación de la Aorta Doppler o TAC de Aorta.

Aumento de peso, fatiga, debilidad, hirsutismo, amenorrea, joroba, facies de luna llena, estrías púrpura, obesidad troncal, hipokalemia

Síndrome de Cushing Test de supresión (Dexametasona)

Uso de medicamentos Efectos secundarios Retirar medicamento, si es posible

Alta ingesta de sal, de alcohol y obesidad

Efectos secundarios Modificación dietaria

Uso de eritropoyetina en enfermedad renal, policitemia en EPOC

Efecto secundario de la eritropoyetina

Retirar medicamento, si es posible



HALLAZGOS SUGESTIVOS DE HTA SECUNDARIA

HALLAZGOS DESORDEN SOSPECHADO

EVALUACIÓN POSTERIOR

Hipertensión paroxística, cefalea, diaforesis, palpitaciones, taquicardia

Feocromocitoma Metabolitos de catecolaminas en orina (Ác. Vanilmandélico, metanefrinas y normetanefrinas), metanefrinas libres en plasma

Fatiga, pérdida de peso, pérdida de pelo, hipertensión diastólica, enfermedad muscular

Hipotiroidismo TSH

Intolerancia al calor, pérdida de peso, palpitaciones, hipertensión sistólica, exoftalmos, temblor, taquicardia

Hipertiroidismo TSH

Urolitiasis, osteoporosis, depresión, letargia, debilidad muscular

Hiperparatiroidismo

Calcio sérico, niveles de PTH

Cefalea, fatiga, problemas visuales, agrandamiento de las manos, pies y lengua

Acromegalia Niveles de GH



NO PISTAS CLINICAS PERO PERSISTENCIA DE LA SOSPECHA (EDAD, INICIO RAPIDO O ACELERACION DE HTA, HTA RESISTENTE)

NIÑOS / ADOLESCENTES

ADULTOS JOVENES

ECOCARDIOGRAMA

RNM CON GADOLINIO O TAC DE ARTERIA RENAL

TSH

POLISOMNOGRAFIA

ORINA 24 HORASCortisol

Metanefrinas fraccionadas

ADULTOS ADULTOS MAYORES

REMISIÓN HMC (Oncología)

LAMINAS DE PATOLOGIA: NO VALORABLES

Gammagrafía Ósea: Lesión lítica con discreto componente blástico en tercio inferior del esternón.

Gammagrafía con MIBG: Normal (No evidencia de tumores con receptores de metayodo bencilguanidina).

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS HMC Ácido Vanilmandélico: 37,8 mg/24 h

(VR ≤ 13,6 mg/24h).

Metanefrinas en Orina: 52,7 ug/24h (VR ≤ 350 ug/24h).

Cromogranina A: 234 U/L (VR 2-18 U/L).

Ácido 5 Hidroxi-indol acético: 3 mg/24h (VR 2-10 mg/24h).

VALORACIÓN POR CIRUGÍA DE TÓRAX

Resección del cuerpo del esternón con reconstrucción de la pared anterior del tórax con prótesis y colgajos musculares.

BIOPSIA HMC

ESTUDIO PATOLOGÍA Paraganglioma maligno de 7x3x2,5

cm., de patrón difuso, con invasión linfática, necrosis focal, ligero atipismo nuclear y escasa actividad mitótica, con compromiso de bordes de sección y 2/2 ganglios de cadena mamaria interna derecha.

ESTUDIOS DE EXTENSIÓN

TAC ABDOMINO PÉLVICO CON CONTRASTE:

Masa retroperitoneal paramediana izquierda, escasamente calcificada y bien definida en estrecho contacto con las porciones duodenales 3 y 4.

TAC DE TÓRAX CON CONTRASTE Hallazgos en relación con proceso

quirúrgico reciente sin imágenes sugestivas de residuo tumoral o lesiones metastásicas a cavidad torácica y pulmones.

TAC SPN – CARA CON CONTRASTE Masa del ángulo de la

hemimandíbula derecha de 30x34x32 de apariencia destructiva con realce periférico con el medio de contraste.

ANGIOTOMOGRAFÍA DE MANDÍBULA Masa hipervascularizada

dependiente de la rama derecha de la mandíbula con extensa erosión ósea e infiltración de los músculos del masetero y pterigoideo externo ipsilaterales.


Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 478

DESÓRDENES ENDOCRINOS

FEOCROMOCITOMA: Prevalencia en hipertensos: 0.1 – 0.6% Tumor común de G. Adrenal, aprox. 10% extra

adrenal (paraganglioma). Benignos 90%, alrededor de 10% hacen

metástasis a nódulos linfáticos regionales y más allá.

Las características histológicas no son guía confiable para comportamiento maligno.

Pueden secretar una amplia variedad de hormonas (norepinefrina, epinefrina y dopamina)

Pocos paragangliomas producen epinefrina.




FEOCROMOCITOMA: Las manifestaciones hemodinámicas y

metabólicas son causadas por exceso de catecolaminas.

Altos niveles de renina: isquemia renal inducida por catecolaminas y estimulación directa de receptores β-adrenérgicos localizados en las células yuxtaglomerulares.


Brenner, Barry M. THE KIDNEY. 8th Edition. Volume 2. Saunders Elsevier. Pag. 1482


FEOCROMOCITOMA: Alta producción de Dopamina se asocia con

enfermedad maligna o gran masa tumoral.

Puede presentarse como masa tumoral, usualmente lesión primaria en el abdomen o paraganglioma en el cuello, oído, tórax o abdomen.

En ocasiones, una lesión metastásica puede ser el signo presente.




FEOCROMOCITOMA: Examen físico:

HTA labile 66% HTA persistente 33% Extremidades frías y mottled, fiebre de bajo

grado, taquicardia e hipotensión postural.

Emergencia con HTA severa, con o sin Falla Cardíaca y amplia variedad de síntomas atribuibles a catecolaminas plasmáticas elevadas.




FEOCROMOCITOMA Diagnóstico:

Medición urinaria de metabolitos de catecolaminas: Ácido Vanilmandélico. Metanefrinas. Normetanefrinas.

Determinación en plasma de metanefrinas libres.



PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA FEOCROMOCITOMA


Prueba Comentario Tratamiento

Determinación bioquímica de catecolaminas en plasma y orina o sus metabolitos

Elevación de 5 a 10 veces lo normal.La clonidina puede suprimir los niveles plasmáticos normales pero no los niveles del feocromocitoma

Remoción del tumor


TRATAMIENTO FEOCROMOCITOMA: Cirugía.

Implementar, semanas antes de cirugía, bloqueo de α-adrenoceptores (fenoxibenzamina) y posterior adición de β-bloqueadores, si es necesario control de T.A. y taquicardia.

Monoterapia con β-bloqueadores, contraindicada por riesgo de estimulación α adrenérgica que lleve a crisis hipertensiva catastrófica.




TRATAMIENTO FEOCROMOCITOMA: Hipotensión e hipoglicemia son potenciales

problemas postquirúrgicos, por normalización de catecolaminas plasmáticas y supresión del flujo simpático central.

Remoción del tumor: mejora T.A., sin embargo algunas veces permanece elevada, generalmente en pacientes con previa HTA persistente. Estos requieren terapia antihipertensiva a largo plazo.




TRATAMIENTO FEOCROMOCITOMA: Feocromocitoma maligno: resección

quirúrgica agresiva, especialmente si hay lesión metastásica única.

Control de síntomas con α y β bloqueadores. Irradiación puede ser útil para metástasis

óseas. Quimioterapia (ciclofosfamida, vincristina y

dacarbazina, debe ser considerada en metástasis quirúrgicamente inaccesibles.




FEOCROMOCITOMA MALIGNO: Progresión extremadamente variable, con

sobrevida por décadas en algunos casos.

Sobrevida media es aproximadamente de 5 años.




Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition.

Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 480


ACROMEGALIA:



EVALUACIÓN DE CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIÓNSospecha de Hipertensión

Test precisión lectura(check cuff size, repetir tomas dentro y fuera del consultorio)

Hipertensión confirmadaNormotenso(Hipertensión de bata blanca)

Screening historiaScreening examen físicoScreening laboratorios

F. Riesgo para HTA secundaria?

NO SI

Tratar HTA y asses respuesta

Screening resultados que sugieren una causa específicaScreening resultados que no sugieren una causa específica

Identificar y tratar la causa sospechada. Valorar respuesta.Considerar evaluación más agresiva para HTA secundaria.


Onusko, Edward. DIAGNOSING SECONDARY HYPERTENSION. American Family Physician. Enero

2003. Volume 67, Number 1

hta secundaria

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