i

HUBUNGAN PEMBERIAN DARK CHOCOLATE TERHADAP

PENURUNAN SKALA NYERI MENSTRUASI (DISMENOREA

PRIMER) YANG DIPENGARUHI DENGAN KONDISI

STRES PADA MAHASISWI KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

(skripsi)

Oleh

NADHIA KHAIRUNNISA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

2018

ii

HUBUNGAN PEMBERIAN DARK CHOCOLATE TERHADAP

PENURUNAN SKALA NYERI MENSTRUASI (DISMENOREA

PRIMER) YANG DIPENGARUHI DENGAN KONDISI

STRES PADA MAHASISWI KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

Oleh

Nadhia Khairunnisa

Skripsi

Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar

SARJANA KEDOKTERAN

Pada

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

2018

vi

RIWAYAT HIDUP

Penulis dilahirkan di Tuban, Jawa Timur pada tanggal 06 Juni 1998, sebagai anak

pertama dari dua bersaudara, dari Bapak Herdian Wibowo santoso, ST dan Ibu

Kuslina Susiati S.Ag.

Pendidikan Taman Kanak-kanak (TK) diselesaikan pada TK Aisyiah Bustanul

Athfal (ABA) pada tahun 2002, Sekolah Dasar (SD) diselesaikan di SDN 3

Tanjung Kesuma Kecamatan Purbolinggo, Kabupaten Lampung Timur pada

tahun 2009, Sekolah Menengah Pertama diselesaikan di SMPN 2 Bandar

Lampung pada tahun 2012 dan Sekolah Menengah Atas (SMA) diselesaikan di

SMAN 1 Tuban pada tahun 2015. Pada tahun 2015, penulis terdaftar sebagai

mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Lampung melalui jalur SBMPTN

i

“Perhaps you hate a thing but it is good

for you, and perhaps you love a thing but

it is bad for you. God knows, while you

know not.”

(QS Al Baqarah:216)

ii

SANWACANA

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan berkat

serta karunianya, mencurahkan segala kasih sayangnya dan segala keajaibannya

yang masih bisa membawa saya sampai pada titik ini sehingga penulis dapat

menyelesaikan skripsi ini tepat waktu.

Skripsi berjudul “HUBUNGAN PEMBERIAN DARK CHOCOLATE

TERHADAP PENURUNAN SKALA NYERI MENSTRUASI

(DISMENOREA PRIMER) YANG DIPENGARUHI DENGAN KONDISI

STRES PADA MAHASISWI KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG”

ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana kedokteran

di Universitas Lampung.

Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada:

1. Allah SWT yang selalu menuntun saya ke jalan yang mungkin terasa sulit

namun memberikan hasil yang teramat indah atas semuanya, terimakasih

atas iman yang masih Engkau berikan sehingga saya dapat menyelesaikan

skripsi ini;

2. Prof. DR. Ir. Hasriadi Mat Akin, M.P., Selaku rektor Universitas

Lampung;

iii

3. Dr. dr. Muhartono, Sp. PA selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Lampung;

4. Dr. dr. Asep Sukohar, M.Kes., selaku Pembimbing Utama dan Wakil

Dekan I Fakultas Kedokteran Universitas Lampung, yang telah

membimbing saya dengan sebaik-baiknya, menuntun dan mengajari saya

dalam banyak hal yang saya belum mengerti, yang disegala kesibukannya

beliau masih mau menyempatkan diri untuk membimbing kami untuk

menyelesaikan penulisan skripsi ini;

5. dr. Rizki Hanriko, Sp.PA., selaku Pembimbing Kedua terimaksih saya

ucapkan atas kesediaan beliau memberikan bimbingan dan saran serta

masukan dan nasihat saat penulisan skripsi, terimakasih banyak atas waktu

dan ilmu yang diberikan sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan

baik;

6. dr. Tendry Septa, Sp.KJ(K)., selaku Penguji Utama dan Pembahas dalam

skripsi ini. Terimakasih telah mengajarkan banyak hal yang tidak saya

ketahui, terimakasih untuk meluangkan waktunya memberikan bimbingan

ditengah-tengah kesibukan, terimakasih sudah menjadi pembahas yang

juga selalu memberikan bimbingan, memberikan ilmu dan arahan pada

setiap hal yang belum saya ketahui, terimakasih atas dukungan secara

psikis sehingga saya dapat menjalani skripsi ini dengan lancar;

7. dr. Fitria Saftarina, M.Sc, DK., selaku Pembimbing Akademik atas

bimbingan, nasihat, dan kesediaan waktunya selama ini;

8. Terimakasih kepada Bapak Sutarto, S.K.M., M.Epid. dan Dr. dr. Jhons

Fatriyadi Suwandi, M.Kes., untuk waktunya dalam membimbing terkait

iv

pengerjaan statistik pada penulisan skripsi ini. Terimakasih juga saya

ucapkan kepada dr. Eka Cania., untuk waktunya dalam membantu

penerimaan jurnal;

9. Seluruh Civitas Akademika FK Unila, atas pelajaran dan pengalaman yang

diberikan selama perkuliahan, yang sangat membantu dalam

melaksanakan penelitian ini;

10. Kepada Ayah, Ibu serta Adik yang selalu memberi dukungan baik moral

maupun materi pada setiap langkah saya terimakasih Ibu atas doa pada

malam hari yang menjadi pelancar segala urusan saya di dunia,

terimakasih Ayah telah bekerja keras untuk memenuhi segala kebutuhan

dalam perkuliahan ini. Terimaksih Adik atas semangat dan motivasi yang

diberikan;

11. Kepada Muhammad Fahmi Ikhsanuddin, terimakasih sudah menjadi

pendamping dari awal masa perkuliahan. Terimaksih sudah menjadi

penyemangat dan pundak terbaik yang selalu berada di samping saya

untuk menguatkan saya, mendampingi setiap langkah yang saya ambil

untuk menyelesaikan semua jalan yang harus saya lalui. Terimakasih

sudah merelakan waktu tidurnya untuk menemani saya menyelesaikan

skripsi ini;

12. Kepada Abi dan Umi, terimakasih untuk janji yang kalian berikan, tanpa

permintaan Umi, saya tidak akan mungkin menyelesaikan skripsi saya

secepat ini. skripsi ini saya persembahkan dan sebaik-baiknya saya

selesaikan juga untuk Abi dan Umi;

v

13. Kepada Mbah Uti, Mbah Akung Tuban dan Mbah Uti Lampung,

terimakasih atas doa tak hentinya yang selalu saya bisa rasakan, segala

kemudahan dan kelancaran yang saya dapatkan sejauh ini adalah doa dari

kalian yang tak henti-hentinya kalian panjatkan;

14. Kepada Tante, Om, Pakde dan Bude serta seluruh keluarga besar,

terimakasih banyak untuk rasa percaya dan harapan yang begitu tinggi

yang kalian letakan pada pundak saya, terimakasih atas segala doa dan

dukungannya;

15. Terimakasih untuk Tutut dan Saffanah yang sama-sama berjuang dari

jauh, semangat yang kalian sampaikan selalu cukup untuk saya

menyelesaikan perjalanan saya di sini;

16. Para responden angkatan 2015, 2016, 2017 dan 2018 yang telah

bersukarela menjadi responden pada penelitian ini, yang dengan sabar mau

diajukan pertanyaan-pertanyaan dan mengikuti seluruh alur proses

penelitian, tanpa kalian skripsi ini tidak akan bisa selesai tepat pada

waktunya;

17. Kepada Christa Selina, Mutia Diah, Dianti Sevina, Maya Nurul, Mega

Rukmana, Syfa Dinia dan Zihan Zetira terimakasih sudah selalu hadir

dalam setiap langkah dan membantu segala urusan dalam pengerjaan

skripsi ini, terimakasih atas segala bantuannya;

18. Kepada Ayu Ningsih, Nurul Fitri, Kak Nita, dan Laras terimakasih sudah

menjadi bagian dari perjalanan ini, terimakasih untuk semangat yang

selalu kalian berikan

vi

19. Kepada teman-teman satu bimbingan, Iqbal Lambara, Danang, Fitri Nadia,

Rifki. Terimakasih karena sudah sering menunggu kehadiran dokter

bersama, saling menyemangati untuk menyelesaikan skripsi kita;

20. Terimakasih kepada Pertiwi Permata Putri, S.ked; untuk menyempatkan

waktu berbagi pengalaman ditengah-tengah kesibukan koas;

21. Teman-teman seperjuangan Endomisium 2015 yang kebaikannya tidak

dapat saya ucapkan satu-persatu yang sudah banyak mendukung;

22. Kakak-kakak dan adik-adik tingkat di Fakultas Kedokteran Unila yang

sudah memberikan semangat kebersamaan dalam satu kedokteran.

Akhir kata, Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan,

akan tetapi semoga skripsi yang sederhana ini berguna dan bermanfaat bagi setiap

orang yang membacanya.

Bandar Lampung, 16 November 2018

Penulis,

Nadhia Khairunnisa

vii

ABSTRACT

THE CORRELATION OF DARK CHOCOLATE ON DECREASING PAIN

SCALE FROM PRIMARY DYSMENORRHEA THAT AFFECTED BY

STRESS CONDITION ON MEDICAL STUDENT OF LAMPUNG

UNIVERSITY

By

NADHIA KHAIRUNNISA

Background: Primary dysmenorrhea is menstrual pain caused by contraction of

myometrium and one of the causes of primary dysmenorrhoea is a stress

condition. Dark chocolate was chosen to reduce menstrual pain that affected by

stress condition because it can produce tryptophan that inhibit uterus contraction

that caused by prostaglandin production. The purpose of this study was to

determine the effect of dark chocolate on decreasing menstrual pain (primary

dysmenorrhea) related to stress condition in medical student of Lampung

University.

Method: This study was conducted on July-October 2018 by using Quasi

Experimental Design. There were 30 respondend from medical students at

Lampung University selected to fill the Holmes-Rahe questionnaire to measure

stress levels and FACES Pain Scale before and after intervention of 70% dark

chocolate.

Result: The result of Kruskal-Wallis analysis showed significant relation between

dark chocolate and decreasing menstrual pain in medical student of Lampung

University (p=0,001). The Post Hoc Mann Whitney analysis showed the mean

differences of intervention group with placebo group (p<0.05), and 47.50 gram

dark chocolate was able to reduce menstrual pain scale.

Conclusion: There was significant correlation between dark chocolate and

decreasing menstrual pain scale of primary dysmenorrhea that affected by stress

condition on medical student of Lampung Unversity

Key Word: Dark chocolate 70%, medical student, primary dysmenorrhea, stress

viii

ABSTRAK

HUBUNGAN PEMBERIAN DARK CHOCOLATE TERHADAP

PENURUNAN SKALA NYERI MENSTRUASI (DISMENOREA

PRIMER)YANG DIPENGARUHI DENGAN KONDISI

STRES PADA MAHASISWI KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

Oleh

NADHIA KHAIRUNNISA

Latar Belakang: Dismenorea primer adalah nyeri menstrual yang disebabkan

oleh kontraksi miometrium yang salah satu penyebabnya adalah kondisi stres.

Untuk mengurangi tingkat rasa sakit pada dismenorea yang terjadi karena kondisi

stres, dark chocolate dipilih karena dapat menghasilkan triptofan yang

menghambat kontraksi uterus yang disebabkan oleh prostaglandin. Tujuan

penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara dark chocolate dengan

gangguan nyeri dismenorea primer yang berhubungan dengan kondisi stres pada

mahasiswi kedokteran Universitas Lampung.

Metode: Penelitian ini dilakukan pada September-Oktober 2018 dengan

menggunakan metode Quasi Experimental Design. Ada 30 responden yang

merupakan mahasiswi kedokteran di Universitas Lampung, dipilih secara acak

untuk mengisi kuesioner Holmes-Rahe (menilai tingkat stres) dan FACES Pain

Scale sebelum dan sesudah intervensi pemberian dark chocolate 70%.

Hasil: Hasil analisis Kruskal-Wallis menunjukkan hubungan yang bermakna

antara dark chocolate terhadap penurunan nyeri menstruasi pada mahasiswi

kedokteran Universitas Lampung (p=0,001). Analisis Post Hoc Mann Whitney

menunjukkan perbedaan rerata pada kelompok kontrol terhadap plasebo (p<0,05)

serta didapat dosis 47,50 gram mampu menurunkan skala nyeri menstruasi.

Simpulan: Terdapat hubungan yang bermakna antara dark chocolate terhadap

penurunan skala nyeri menstruasi (dismenorea primer) yang dipengaruhi oleh

kondisi stres pada mahasiswi kedokteran Universitas Lampung.

Kata Kunci: Dark chocolate 70%, dismenorea primer, mahasiswi kedokteran,

stres

ix

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI ......................................................................................................... ix

DAFTAR TABEL ............................................................................................... xii

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... xiv

DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................... xv

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ...................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................. 6

1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................... 6

1.4 Manfaat Penelitian ................................................................................. 6

1.4.1 Manfaat Bagi Peneliti ................................................................... 6

1.4.2 Manfaat Bagi Institusi .................................................................. 7

1.4.3 Manfaat Bagi Mahasiswa Fakultas Kedokteran ........................... 7

1.4.4 Manfaat Bagi Peneliti Lain .......................................................... 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Stres ...................................................................................................... 8

2.2 Mekanisme Stres ................................................................................... 9

2.3 Penyebab Stres pada Mahasiswa Kedokteran ..................................... 10

2.4 Menstruasi ........................................................................................... 11

2.5 Mekanisme Menstruasi ....................................................................... 12

2.6 Dismenorea .......................................................................................... 17

2.6.1 Etiologi dan Patofisiologi Dismenorea ...................................... 17

2.6.2 Klasifikasi Dismenorea .............................................................. 21

2.7 Nyeri dan Macam – macam Nyeri ...................................................... 23

2.8 Tatalaksana Dismenorea ..................................................................... 24

2.8.1 Terapi Farmakologis .................................................................. 24

2.8.2 Terapi Nonfarmakologis ............................................................ 26

2.9 Hubungan Stres dengan Dismenorea .................................................. 26

2.10 Kandungan Dark Chocolate .............................................................. 27

2.11 Hubungan Dark Chocolate dengan Dismenorea .............................. 29

2.12 Kerangka Teori .................................................................................. 31

2.13 Kerangka Konsep .............................................................................. 32

2.14 Hipotesis ............................................................................................ 32

x

BAB III METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian .......................................................................... 33

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ............................................................ 33

3.2.1 Waktu Penelitian ........................................................................ 33

3.2.2 Tempat Penelitian....................................................................... 34

3.3 Populasi dan Sampel ........................................................................... 34

3.4 Identifikasi Variabel Penelitian ........................................................... 38

3.5 Definisi Operasional ............................................................................ 38

3.6 Prosedur Penelitian .............................................................................. 42

3.6.1 Pengumpulan Sampel ................................................................. 42

3.6.2 Melakukan Pemberian Lembar Wawancara dan Kuisioner ....... 42

3.6.3 Pemberian Perlakuan .................................................................. 43

3.7 Alat dan Bahan Penelitian ................................................................... 44

3.8 Pengolahan dan Analisis Data ............................................................. 44

3.8.1 Pengolahan Data......................................................................... 45

3.8.2 Analisis Data .............................................................................. 45

3.9 Etik Penelitian ..................................................................................... 47

3.10 Alur Penelitian ................................................................................... 49

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian Pendahuluan .............................................................. 50

4.2 Hasil Penelitian Utama ........................................................................ 52

4.2.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Usia ............................... 53

4.2.2 Karakteristik Responden Berdasarkan Usia Menarche.............. 53

4.2.3 Karakteristik Responden Berdasarkan Durasi Nyeri ................. 54

4.2.4 Karakteristik Responden Berdasarkan Lokasi Nyeri ................. 55

4.2.5 Karakteristik Responden Berdasarkan Waktu Mulainya Nyeri . 56

4.2.6 Karakteristik Responden Berdasarkan Tingkat Stres ................. 56

4.2.7 Karakteristik Nyeri Responden Kelompok Perlakuan 50 Gram 57

4.2.8 Karakteristik Nyeri Responden Kelompok Perlakuan 100Gram 58

4.2.9 Karakteristik Nyeri Responden Kelompok Perlakuan 200Gram 59

4.2.10 Karakteristik Nyeri Responden Kelompok Kontrol Asamef...60

4.2.11 Karakteristik Nyeri Responden Kelompok Kontrol Plasebo .. 61

4.2.12 Penurunan Nyeri Kelompok Perlakuan dan Kontrol ............... 61

4.3 Analisis dan Hasil ................................................................................ 62

4.3.1 Hasil Uji Normalitas .................................................................. 63

4.3.2 Hasil Uji Kruskal Wallis Dosis Pemberian Dark Chocolate ..... 64

4.3.3 Hasil Uji Kruskal Wallis Tingkat Stres ...................................... 66

4.3.4 Hasil Uji Mann-Whitney ............................................................ 66

4.4 Menentukan Dosis Dark Chocolate ................................................... 67

4.5 Pembahasan Penelitian ........................................................................ 68

4.6 Keterbatasan Penelitian ....................................................................... 73

BAB V SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan .............................................................................................. 74

5.1.1 Simpulan Umum ........................................................................ 74

5.1.2 Simpulan Khusus ....................................................................... 74

5.2 Saran .................................................................................................... 75

xi

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 76

LAMPIRAN .......................................................................................................... 83

xii

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

Tabel 1. Definisi Opersional Variabel .................................................................. 39

Tabel 2. Uji Normalitas Shapiro-Wilk Penelitian Pendahuluan ........................... 51

Tabel 3. Hasil Uji Kruskal Wallis Penelitian Pendahuluan .................................. 51

Tabel 4. Hasil Uji Mann-Whitney pada Uji Pendahuluan .................................... 52

Tabel 5. Karakteristik Responden Berdasarkan Usia ........................................... 53

Tabel 6. Karakteristik Responden Berdasarkan Usia Menarche .......................... 54

Tabel 7. Karakteristik Responden Berdasarkan Durasi Nyeri............................. 54

Tabel 8. Karakteristik Responden Berdasarkan Lokasi Nyeri ............................. 55

Tabel 9. Karakteristik Responden Berdasarkan Waktu Mulainya Nyeri ............. 56

Tabel 10. Karakteristik Responden Berdasarkan Tingkat Stres ........................... 57

Tabel 11. Intensitas Nyeri Kelompok Perlakuan 50 Gram................................... 57

Tabel 12. Intensitas Nyeri Kelompok Perlakuan 100 Gram................................. 58

Tabel 13. Intensitas Nyeri Kelompok Perlakuan 200 Gram................................. 59

Tabel 14. Intensitas Nyeri Kelompok Kontrol Asam Mefenamat ........................ 60

Tabel 15. Intensitas Nyeri Kelompok Kontrol Plasebo ........................................ 61

Tabel 16. Uji Normalitas Shapiro-Wilk Dosis ..................................................... 63

Tabel 17. Uji Normalitas Shapiro-Wilk Tingkat Stres ......................................... 63

Tabel 18. Uji Normalitas Shapiro-Wilk Dosis (Setelah Transformasi Data) ....... 64

Tabel 19. Hasil Uji Kruskal Wallis Tabel Rank ................................................... 65

xiii

Tabel 20. Hasil Uji Kruskal Wallis Penelitian Utama .......................................... 65

Tabel 21. Hasil Uji Kruskal Wallis Tingkkat Stres .............................................. 66

Tabel 22. Hasil Uji Mann-Whitney Kelompok Perlakuan dan Kontrol................ 66

xiv

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

Gambar 1. Kerangka Teori .................................................................................. 31

Gambar 2. Kerangka Konsep............................................................................... 32

Gambar 3. Etik penelitian .................................................................................... 47

Gambar 4. Alur Penelitian ................................................................................... 49

Gambar 5. Perbandingan rerata nyeri pada kelompok perlakuan dan kontrol .... 50

Gambar 6. Rerata Penurunan Skala Nyeri Kelompok Perlakuan dan Kontrol .... 62

Gambar 7. Kurva Persamaan Linier .................................................................... 67

xv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran Halaman

Lampiran 1. Surat Etik Penelitian ....................................................................... 84

Lampiran 2. Naskah persetujuan setelah penjelasan (PSP) ................................. 85

Lampiran 3. Lembar Informed Concent dan Wawancara ................................... 87

Lampiran 4. Kuisioner L-MMPI ......................................................................... 90

Lampiran 5. Kuisioner Skala Stres ...................................................................... 91

Lampiran 6. Skala Nyeri ..................................................................................... 93

Lampiran 7.Data dan Statistik Penelitian ........................................................... 94

Lampiran 8. Dokumentasi Penelitian ................................................................ 104

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menstruasi merupakan tanda awal masuknya seorang perempuan dalam masa

reproduksi. Rerata usia seorang perempuan pertama kali mengalami

menstruasi umumnya pada usia 12,4 tahun. Menstruasi dapat terjadi lebih

awal yakni pada usia 9-10 tahun atau lebih lambat pada usia 17 tahun (Riset

Kesehatan Dasar, 2013). Menurut data WHO dalam penelitian Fahmi pada

2014, di Indonesia terdapat angka kejadian dismenorea sebanyak 55%

dikalangan usia produktif dengan 15% diantaranya mengeluhkan aktivitas

menjadi terbatas akibat dismenorea.

Menurut Prawirohardjo pada tahun 2011, dismenorea adalah nyeri saat

menstruasi, biasanya berupa rasa kram yang terpusat di abdomen bawah.

Keluhan nyeri menstruasi dapat bervariasi mulai dari yang ringan sampai

berat. Dismenorea primer adalah nyeri menstruasi tanpa ditemukan keadaan

patologi pada panggul. Dismenorea primer berhubungan dengan siklus

ovulasi dan disebabkan oleh kontraksi miometrium sehingga terjadi iskemia

akibat adanya prostaglandin yang diproduksi oleh endometrium pada fase

sekresi.

2

Pada perempuan dengan dismenorea primer didapatkan kadar prostaglandin

lebih tinggi (10 kali lebih banyak) dibandingkan dengan perempuan tanpa

dismenorea. Peningkatan ini terjadi endometrium saat perubahan dari fase

proliferasi ke fase sekresi pada 48 jam pertama saat menstruasi. Waktu

peningkatan prostaglandin tersebut sejalan dengan awal muncul dan besarnya

intensitas keluhan nyeri menstruasi. Molekul yang berperan pada dismenorea

primer adalah prostaglandin F2α yang menstimulasi kontraksi uterus.

Sedangkan penyebab dari dismenorea sekunder biasanya didasari kelainan

tertentu seperti endometriosis, infeksi pelvis (daerah panggul), tumor rahim,

apendisitis, kelainan organ pencernaan, bahkan kelainan ginjal (Ernawati,

2010).

Dismenorea primer dapat muncul dalam bentuk kram pada bagian tengah

perut bersifat spasmodik yang dapat menyebar ke punggung atau paha bagian

dalam yang biasanya terjadi 1-2 hari sebelum menstruasi. Namun nyeri paling

hebat biasanya muncul pada hari pertama menstruasi. Dismenorea kerap

disertai efek seperti muntah, diare, sakit kepala, nyeri kaki, dan sinkop

(Morgan & Hamilton, 2009).

Salah satu faktor yang memengaruhi terjadinya dismenorea adalah faktor

psikis yaitu emosional yang akan memerburuk permasalahan siklus

menstruasi dan dismenorea. Misalnya, depresi, kecemasan atau stres (Unsal et

al., 2010). Penyebab stres pada mahasiswa kedokteran dapat bersumber dari

dalam diri maupun dari luar, misalnya stres karena besarnya tuntutan orang

3

tua akan prestasi akademik maupun dari lingkungan sekitar. Sumber stres

pada mahasiswa kedokteran juga dapat berasal dari frekuensi ujian dan

kurangnya waktu rekreasi (Carolin, 2010).

Berbagai upaya perawatan untuk meringankan gejala dismenorea sering

dilakukan baik secara farmakologis maupun nonfarmakologis. Perawatan

farmakologis yang sering digunakan adalah pemberian obat analgesik. Terapi

lain yang juga sering ditemukan adalah terapi hormonal seperti pemberian pil

kontrasepsi dengan tujuan menekan ovulasi yang berguna untuk

memungkinkan penderita dismenorea melaksanakan aktivitas tanpa rasa nyeri

(Simanjuntak, 2008).

Untuk mengurangi penggunaan obat-obatan kimia tersebut, maka

digunakanlah pengobatan nonfarmakologis seperti mengonsumsi bahan

makanan yang melepas endorfin, dan serotonin, salah satunya adalah dark

chocolate (Sindharti et al., 2013). Selain memproduksi endorfin dan

serotonin, cokelat juga mengandung flavonoid yang berguna sebagai

antioksidan (Iflahah et al., 2016). Selain cokelat, kopi juga digunakan

sebagai bahan yang mengandung antioksidan alami karena juga mengandung

flavonoid (asam klorogenat) (Sukohar & Sastramihardja, 2012).

Sebuah studi di Swiss juga menyebutkan bahwa cokelat dapat mengurangi

stres. Setelah mengonsumsi dark chocolate, parameter stres pada orang

dewasa menjadi lebih rendah (Sunni & Latif, 2014). Cokelat memengaruhi

4

tingkat stres dengan mendorong produksi serotonin yang merupakan

neurotransmiter yang bersifat menenangkan. Menurut Walcutt pada 2009,

dark chocolate memberikan beberapa manfaat kesehatan spesifik yang tidak

dimiliki cokelat jenis lainnya yaitu dapat membantu meningkatkan kadar

serotonin dan endorfin di otak.

Endorfin berinteraksi dengan reseptor opiat di otak untuk mengurangi

persepsi nyeri dan bertindak serupa dengan obat-obatan seperti morfin dan

kodein. Selain rasa nyeri yang berkurang, sekresi endorfin menyebabkan

perasaan euforia, modulasi nafsu makan, pelepasan hormon seks dan

peningkatan respon imun. Dengan adanya kadar endorfin yang tinggi dapat

menyebabkan rasa sakit dan efek negatif dari stres berkurang (Sharma &

Verma, 2014).

Sebelumnya telah dilakukan penelitian oleh Maharani, Pramono dan

Wahyuni pada tahun 2017 dengan cara memberikan dark chocolate sebanyak

40 gram untuk mengurangi nyeri menstruasi pada responden. Selain itu

menurut Sindharti et al, pada tahun 2013 menyatakan bahwa pemberian dark

chocolate sebanyak 100 gram sebagai terapi nonfarmakologis terbukti dapat

menurunkan intensitas nyeri pada siswi SMAK Sugiyo Pranoto di Pasuruan

dengan dismenorea primer. Menurut Ide pada tahun 2008, dark chocolate

dapat meningkatkan mood seseorang. Cokelat dapat menginduksi

pengeluaran zat kimia yang bisa mengurangi rasa sakit, memerbaiki suasana

hati dan perasaan bahagia.

5

Selain itu menurut Nurazizah et al, pada tahun 2015 menyatakan bahwa

magnesium pada dark chocolate memiliki efek langsung terhadap tekanan

vaskular yang dapat mengatur masuknya kalsium ke dalam sel otot polos

uterus yang memengaruhi kontraksi dan relaksasi otot polos uterus serta

menghambat pembentukan prostaglandin.

Banyak kepustakaan yang menyebutkan adanya hubungan antara dark

chocolate dan penurunan skala nyeri dismenorea primer, diantaranya adalah

penelitian serupa yang dilakukan pada SMAK Sugiyo Pasuruan oleh Sindarti

et al, pada tahun 2013 dan penelitian yang dimuat pada Indian Journal of

Medical Research and Pharmaceutical Sciences oleh Wulandari dan

Afriliana yang dilakukan terhadap remaja perempuan SMAN 5 Kediri pada

2017, kedua penelitian tersebut menunjukan hasil bahwa terdapat hubungan

pada pemberian dark chocolate terhadap penurunan skala nyeri dismenorea.

Penelitian serupa belum pernah dilakukan di Lampung sebelumnya,

khususnya pada Kota Bandar Lampung. Peneliti juga menggunakan sampel

populasi penderita dismenorea yang dipengaruhi dengan kondisi stres yang

pada penelitian-penelitian sebelumnya tidak mempertimbangkan faktor stres

tersebut. Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan, ditemukan

adanya hubungan antara stres dengan kejadian dismenorea primer serta dark

chocolate yang dapat mengurangi stres dan rasa sakit.

6

Maka peneliti akan melakukan penelitian tentang hubungan dark chocolate

terhadap penurunan skala nyeri dismenorea primer yang dipengaruhi oleh

kondisi stres pada mahasiswi kedokteran Universitas Lampung.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian yang telah dipaparkan di atas, maka rumusan masalah

penelitian ini adalah: Apakah terdapat hubungan antara konsumsi dark

chocolate terhadap penurunan skala nyeri pada dismenorea primer yang

dipengaruhi oleh kondisi stres?

1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya hubungan dari

dark chocolate dengan penurunan skala nyeri pada dismenorea primer yang

dipengaruhi oleh kondisi stres

1.4 Manfaat Penelitian

Manfaat dari penelitian ini terbagi menjadi manfaat bagi peneliti, manfaat

bagi institusi, manfaat bagi peneliti lain dan manfaat bagi mahasiwa fakultas

kedokteran yang diuraikan sebagai berikut:

1.4.1 Manfaat Bagi Peneliti

Dapat mengembangkan pengetahuan dan kemampuan peneliti di bidang

penelitian dan menambah pengetahuan peneliti tentang hubungan antara

pemberian dark chocolate terhadap penurunan skala nyeri dismenorea

7

primer yang dipengaruhi oleh kondisi stres di Fakultas Kedokteran

Universitas Lampung

1.4.2 Manfaat Bagi Institusi

Hasil penelitian dapat dijadikan pertimbangan untuk mengembangkan

penelitian selanjutnya di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

mengenai berbagai fungsi lain dari kandungan cokelat dalam bidang

kesehatan

1.4.3 Manfaat Bagi Mahasiswa Fakultas Kedokteran

Untuk mengetahui adanya alternatif mudah dan banyak disenangi yang

dapat digunakan sebagai pereda nyeri saat terjadi dismenorea

1.4.4 Manfaat Bagi Peneliti Lain

Dapat dijadikan acuan untuk penelitian selanjutnya yang dapat

disosialisasikan kepada masyarakat luas untuk menurunkan intensitas

nyeri pada dismenorea yang dipengaruhi kondisi stres

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Stres

Stres adalah reaksi atau respon tubuh terhadap stresor psikososial berupa

tekanan mental atau beban kehidupan (Hawari, 2008). Stres merupakan suatu

respon tubuh yang sifatnya non spesifik terhadap setiap tuntutan beban yang

dimiliki seseorang, stres disebut juga usaha untuk penyesuaian diri (Maramis,

2009; Sadock & Sadock, 2010). Faktor penyebab utama dalam gangguan

stres disebut sebagai stresor (Setyonegoro, 2005). Secara umum faktor

penyebab stres digolongkan menjadi beberapa kelompok yaitu tekanan fisik,

tekanan psikologis, tekanan sosial ekonomi dan tekanan akademik (Hartono,

2011; Shah et al., 2010).

Terdapat dua jenis stres, yaitu eustress dan distress. Eustress merupakan hasil

dari respon terhadap stres yang bersifat sehat, positif, dan konstruktif. Seperti

fleksibilitas, kemampuan adaptasi, dan tingkat performance yang tinggi dari

seorang individu. Ketika tubuh mampu menggunakan stres yang dialami

untuk membantu melewati sebuah hambatan dan meningkatkan performa,

stres tersebut bersifat positif dan sehat. Sedangkan distress merupakan hasil

dari respon terhadap stres yang bersifat tidak sehat, negatif dan destruktif.

Distress adalah semua bentuk stres yang melebihi kemampuan individu untuk

9

mengatasinya, bersifat membebani tubuh dan menyebabkan masalah fisik

atau psikologis. Ketika seseorang mengalami distress, orang tersebut akan

cenderung bereaksi secara berlebihan, bingung dan tidak dapat berperforma

secara maksimal (Walker, 2002).

2.2 Mekanisme Stres

Potter et al, pada tahun 2013 membagi respon terhadap stres menjadi dua

bagian, yaitu respon fisiologis dan respon psikologis. Respon fisiologis

terhadap stres dibagi menjadi dua, yaitu local adaptation syndrome (LAS)

dan general adaptation syndrome (GAS). LAS atau sindrom adaptasi lokal

yang merupakan respon tubuh terutama jaringan dan organ terhadap stres

akibat trauma, penyakit atau perubahan fisik lainnya. Sindrom adaptasi lokal

ini memiliki beberapa karakteristik, antara lain respon yang terjadi hanya

setempat dan tidak melibatkan seluruh sistem tubuh, respon bersifat adaptif

dan membutuhkan stresor untuk menstimulasinya serta respon hanya

berjangka waktu pendek.

Sedangkan GAS adalah respon fisiologis dari seluruh tubuh terhadap stres.

Respon ini melibatkan beberapa sistem tubuh terutama sistem saraf otonom

dan sistem endokrin. GAS terdiri atas tahap alert, resistance dan exhausted.

Respon psikologis terhadap stres dapat berupa perilaku adaptif psikologis

atau yang dapat disebut dengan coping mechanism. Stresor akan

mengaktifkan hipotalamus, selanjutnya hipotalamus akan mensekresi

Adrenocorticotrophic Hormone (ACTH) yang akan merangsang korteks

10

adrenal untuk menstimulasi sekelompok hormon, contohnya kortisol yang

akan memengaruhi regulasi gula darah. Sekresi ACTH juga akan memberi

sinyal ke kelenjar endokrin lain untuk melepaskan beberapa hormon,

sehingga efek berbagai hormon stres tersebut akan di bawa melalui aliran

darah (Kozier et al., 2010).

2.3 Penyebab Stres pada Mahasiswa Kedokteran

Studi yang diadakan di Thailand dan Malaysia telah melaporkan bahwa

tingkat stres pada mahasiswa kedokteran di Malaysia mencapai 41,9% dan di

Thailand mencapai 61,4% (Abdulghani, 2008). Kegagalan dalam prestasi

akademik yang juga menjadi penyebab stres pada mahasiswa kedokteran bisa

disebabkan oleh mahasiswa yang kurang mempergunakan cara belajar yang

tepat serta kurangnya fasilitas serta kondisi lingkungan yang kurang

menunjang seperti penerangan, ventilasi, meja belajar dan adanya kebisingan.

Keadaan psikologi di rumah juga turut memengaruhi stres pada mahasiswa.

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Calaguas di Filipina, faktor penyebab

stres akademik pada mahasiswa di bagi menjadi 8 kategori yaitu:

a. Stresor ketika memulai pendaftaran dan penerimaan perkuliahan;

b. Stresor yang berhubungan dengan mata kuliah seperti saat

mempersiapkan ujian baik secara lisan, tertulis maupun praktek;

c. Stresor terkait dosen, yaitu permasalahan dengan dosen, metode

pengajaran yang diberikan dosen, serta menghadapi dosen pengajar yang

perfectsionist;

11

d. Stresor terkait dengan teman, yaitu persaingan antara teman baik itu

secara akademik maupun non akademik;

e. Stresor terkait dengan jadwal perkuliahan, orgnisasi dan kegiatan

dikampus seperti jadwal yang tidak menentu;

f. Stresor terkait keadaan ruang kelas, seperti kelas yang terlihat kotor,

kurangnya ventilasi, kelas yang bising serta ukuran ruangan kelas yang

sempit;

g. Stresor terkait dengan kondisi keuangan mahasiswa seperti biaya

pengeluaran yang tidak terduga, penghematan uang serta anggaran

keuangan;

h. Stresor terkait dengan harapan, yaitu kekhawatiran terhadap masa depan,

harapan dari kedua orang tua maupun harapan dari sendiri (Calaguas,

2011).

2.4 Menstruasi

Maulana pada tahun 2008 menjelaskan mekanisme terjadinya mesntruasi

yang merupakan serangkaian proses mempersiapkan tubuh seorang

perempuan setiap bulannya untuk kehamilan. Siklus ini melibatkan beberapa

tahap yang dikendalikan oleh interaksi hormon yang dikeluarkan oleh

hipotalamus yaitu Folikel Stimulating Hormon (FSH) dan Luteinesing

Hormons (LH) yang merupakan kelenjar di bawah otak depan dan indung

telur. Pada permulaan siklus, lapisan sel rahim mulai berkembang dan

menebal. Lapisan ini berperan sebagai penyokong bagi janin yang sedang

tumbuh jika perempuan hamil. Hormon FSH dan LH memberi sinyal pada

12

ovum di dalam ovarium untuk mulai berkembang. Tak lama kemudian,

sebuah ovum dilepaskan dan mulai bergerak menuju tuba fallopi lalu

berlanjut ke uterus. Jika ovum tidak dibuahi oleh sperma, lapisan pada uterus

akan terpisah dari dinding uterus dan mulai luruh serta akan dikeluarkan

melalui vagina. Periode pengeluaran darah dikenal sebagai periode

menstruasi yang berlangsung selama 3-7 hari.

Menurut Prawirohardjo pada tahun 2011, panjang siklus menstruasi normal

terjadi selama 28 hari. Panjang siklus menstruasi dipengaruhi oleh usia

seseorang. Rerata panjang siklus menstruasi pada wanita usia 12 tahun

adalah 25,1 hari, pada wanita usia 43 tahun adalah 27,1 hari dan pada wanita

usia 55 tahun adalah 51,9 hari dengan jumlah rerata darah yang keluar adalah

33,2cc (Prawirohardjo, 2011).

2.5 Mekanisme Menstruasi

Menstruasi disebabkan oleh berkurangnya esterogen dan progesteron secara

tiba-tiba, terutama progesteron pada akhir siklus ovarium. Kedua hormon di

atas dapat menyebabkan lapisan endometrium yang nekrotik keluar

bersamaan dengan pendarahan yang normal. Selama siklus menstruasi,

jumlah hormon esterogen dan progesteron yang dihasilkan oleh ovarium

berubah. Esterogen akan menyebabkan tumbuhnya jaringan yang menebal

pada endometrium.

13

Di pertengahan siklus, ovarium melepas sebuah ovum yang disebut dengan

ovulasi. Selanjutnya pada pertengahan sampai datang menstruasi berikutnya,

tubuh wanita menghasilkan hormon progesteron yang berguna untuk

mempersiapkan kondisi uterus untuk kehamilan (Guyton & Hall, 2008).

Siklus menstruasi dibagi menjadi siklus ovarium dan siklus endometrium. Di

ovarium terdapat tiga fase, yaitu fase folikuler, fase ovulasi dan fase luteal. Di

endometrium juga dibagi menjadi tiga fase, yaitu fase menstruasi, fase

proliferasi dan fase ekskresi (Barret et al., 2009). Pada masa pubertas, tiap

ovarium mengandung 200.000 oogonia, setiap bulan sebanyak 15-20 folikel

dirangsang untuk tumbuh oleh follicle stimulating hormone (FSH) dan

luteinizing hormone (LH) yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. Jika

satu ovum dilepaskan dan tidak terjadi kehamilan maka selanjutnya akan

terjadi menstruasi.

Mekanisme terjadinya menstruasi diawali dari proses hipotalamus yang

melepaskan gonadotrophic-releasing hormone (GnRH) ke dalam pembuluh

darah portal hipofisis. GnRH merangasang pertumbuhan dan maturasi

gonadotrof yang mensekresi FSH dan LH. FSH lalu berikatan dengan sel teka

granulosa yang mengelilingi 10-20 folikel primer terpilih kemudian

mensekresi lebih banyak estradiol. Peningkatan kadar estradiol ini dapat

menimbulkan umpan balik negatif pada hipofisis anterior dan hipotalamus.

Akibatnya sekresi FSH menurun sedangkan sekresi estradiol meningkat dan

mencapai puncak. Sekitar 24 jam kemudian terjadi lonjakan besar sekresi LH

14

(LH surge) dan sedikit lonjakan sekresi FSH. Umpan balik positif ini

menyebabkan pelepasan satu ovum yang dinamakan ovulasi.

Sel teka granulosa kemudian berproliferasi dan warnanya berubah menjadi

kuning yang kemudian disebut sel teka. Folikel yang kolaps menjadi korpus

luteum. Sel-sel korpus luteum menghasilkan progesteron dan esterogen.

Sekresi progesteron mencapai puncak datar (plateau) sekitar empat hari

setelah proses ovulasi, kemudian meningkat secara progresif apabila ovum

yang dibuahi berimplantasi pada uterus. Sel-sel trofoblastik embrio yang telah

berimplantasi kemudian menghasilkan human chorionic gonadotropin (HCG)

yang berfungsi memelihara korpus luteum sehingga sekresi estradiol dan

progesteron terus berlanjut.

Sebaliknya, jika tidak terjadi kehamilan, sel lutein teka berdegenerasi

sehingga menghasilkan estradiol dan progesteron yang lebih sedikit, sehingga

mengurangi umpan balik negatif pada gonadotrof yang disertai dengan

meningkatnya sekresi FSH. Penurunan kadar estradiol dan progesteron dalam

sirkulasi darah menyebabkan perubahan di dalam endometrium yang

menyebabkan terjadinya menstruasi (Llewellyn & Hadyanto, 2002).

15

2.5.1 Siklus Endometrium

Menstruasi adalah suatu proses pengeluaran darah secara periodik,

cairan jaringan dan debris sel-sel endometrium dari uterus dalam

jumlah yang bervariasi. Biasanya menstruasi terjadi dalam selang

waktu 22-35 hari dan pengeluaran darah menstruasi berlangsung 1-8

hari (Llewellyn & Hadyanto, 2002).

2.5.1.1 Fase Proliferatif

Pada fase proliferatif terjadi proses perbaikan regeneratif,

setelah endometrium mengelupas sewaktu menstruasi. Pada fase

proliferatif dini, endomentrium menjadi tipis, kelenjarnya

sedikit, sempit, lurus dan dilapisi sel kuboid. Fase regeneratif

dini berlangsung dari hari ke tiga siklus menstruasi hingga hari

ke tujuh ketika proliferasi semakin cepat. Kelenjar-kelenjar

epitel sel menjadi kolumner dengan nukleus di basal sel-sel

stroma berploriferasi. Pada saat menembus endometrium basal,

masing-masing arteri lapisan superfisial dan media berubah

menjadi spiral (Llewellyn & Hadyanto, 2002).

2.5.1.2 Fase Luteal

Pada fase luteal, jika terjadi ovulasi maka endometrium akan

mengalami perubahan yang nyata yang dimulai pada 2 hari

terakhir fase proliferative. Vakuol-vakuol sekretorik yang kaya

glikogen tampak di dalam sel-sel yang melapisi kelenjar

16

endometrium. Jumlah vakuol cepat meningkat dan kelenjar

menjadi berkelok-kelok. Pada hari ke enam setelah ovulasi, fase

sekresi mencapai puncak. Beberapa vakuola mengeluarkan

mukus ke dalam rongga kelenjar. Apabila tidak ada kehamilan,

sekresi esterogen dan progesteron menurun karena korpus

luteum menjadi tua. Penuaan ini menyebabkan peningkatan

asam arakhidonat dan endoperoksidase bebas di dalam

endometrium. Enzim-enzim ini menginduksi lisosom sel stroma

untuk mensintesis dan mensekresi prostaglandin (PGF2α dan

PGE2) serta prostasiklin.

PGF2α merupakan suatu vasokonstriktor yang kuat dan

menyebabkan kontraksi uterus, PGE2 menyebabkan kontraksi

uterus. Sedangkan prostasiklin menyebabkan relaksasi otot dan

menghambat agregasi trombosit. Hal tersebut menyebabkan

bertambahnya kelokan arteri spiral bersamaan dengan terus

berkurangnya aliran darah sehingga terjadi nekrosis iskemik.

Daerah nekrotik dari endometrium mengelupas ke dalam rongga

uterus disertai dengan darah dan cairan jaringan sehingga

menstruasi terjadi (Llewellyn & Hadyanto, 2002).

17

2.5.1.3 Fase Menstruasi

Pada fase menstruasi lapisan endometrium superifisial dan

media dilepaskan, tetapi lapisan basal profunda endometrium

dipertahankan. Endometrium yang lepas bersama dengan cairan

jaringan dan darah membentuk koagulum di dalam uterus.

Koagulum ini segera dicairkan oleh fibrinolisin dan cairan yang

tidak berkoagulasi kemudian dikeluarkan melalui serviks

melalui kontraksi uterus (Llewellyn & Hadyanto, 2002).

2.6 Dismenorea

Menurut Harel pada tahun 2008, dismenorea (menstruasi yang menyakitkan)

adalah keluhan ginekologis umum pada remaja perempuan. Dismenorea

digolongkan menjadi dua bagian, yaitu primer dan sekunder. Dismenorea

primer adalah keadaan nyeri menstruasi yang terjadi di dekat awal periode

menstruasi pada wanita sehat (yaitu tidak ada kondisi patologi panggul).

Dismenorea sekunder adalah nyeri yang berhubungan dengan menstruasi

yang sering terjadi bukan di awal siklus, namun terjadi pada akhir siklus dan

sebagian besar disebabkan oleh gangguan rahim atau pelvis (Habibi, 2015).

2.6.1 Etiologi dan Patofisiologi Dismenorea

Mekanisme patofisiologi terjadinya dismenorea primer adalah adanya

kondisi hiperaktif miometrium disertai iskemia uterus. Prostaglandin

memiliki peran besar dalam hiperaktivitas miometrium. Mekanisme

lain seperti adanya hormon ovarium, faktor serviks, vasopresin dan

18

faktor psikologis juga berperan pada pelepasan prostaglandin, namun

penyebab nyeri juga dapat disebabkan langsung oleh faktor

miometrium dan aliran darah.

Prostaglandin merupakan salah satu faktor yang paling sering dibahas

sebagai penyebab dari rasa nyeri menstruasi, dengan faktor lainnya

adalah aktivitas miometrium, aliran darah uterus, steroid ovarium,

hormon hipofisis posterior, faktor serviks, saraf dan faktor psikologis.

Sebagian besar faktor tersebut akhirnya menyebabkan kondisi

hiperaktivitas uterus (Kwon & Reid, 1997).

2.6.1.1 Faktor Miometrial

Rekaman tekanan intrauterin pada wanita dengan dismenorea

primer derajat berat selama hari pertama menstruasi yang dinilai

dengan kateter transduser mikro memiliki hasil yang lebih tinggi

di tiga bagian rahim yang berbeda dibandingkan dengan wanita

sehat pada hari yang sama. Faktanya, hampir semua wanita

dengan dismenorea primer tampaknya memiliki beberapa jenis

hiperaktivitas miometrium selama dismenorea berlangsung

(Kwon & Reid, 1997).

2.6.1.2 Aliran Darah Uterus

Pada penelitian Kwon & Reid didapatkan bahwa nyeri terus-

menerus ini berkorelasi erat dengan fluktuasi arus darah uterus

19

yang berkepanjangan. Bila aliran darah tinggi maka rasa sakit

yang dialami terasa sedang, sedangkan bila aliran darahnya

rendah maka responden selalu mengeluhkan rasa sakit yang

berat. Korelasi antara perubahan aliran darah dan nyeri yang

ditemukan menyebabkan kesimpulan bahwa iskemia uterus

sebagian besar menyebabkan rasa sakit pada dismenorea primer.

Iskemia ini disebabkan oleh hiperaktivitas uterus yang menekan

pembuluh darah rahim, namun faktor lain yang bekerja secara

langsung pada pembuluh darah rahim juga dapat menyebabkan

penurunan aliran darah uterus (Kwon & Reid, 1997).

2.6.1.3 Prostaglandin

Dalam studi terbaru tentang penyebab hiperaktivitas

miometrium pada dismenorea primer didapatkan peran

prostaglandin yang berasal dari endometrium. Hal tersebut juga

dinilai dari keberhasilan pengobatan nyeri pada dismenorea

melalui penghambatan prostaglandin yang memberikan bukti

adanya peranan prostaglandin dalam dismenorea (Kwon & Reid,

1997).

2.6.1.4 Oksitosin dan Vasopresin

Vasopressin adalah stimulan uterus yang efektif dalam kondisi

tidak hamil, terutama pada saat menstruasi dan menyebabkan

penurunan aliran darah yang juga memiliki efek pada pembuluh

20

darah. Pada wanita dengan dismenorea, konsentrasi vasopressin

rerata pada hari pertama adalah dua kali lipat dari kontrol (0,40

pU / lf 0,078 SE rerata dan 0,20 pU / 1, t 0,063 SE rerata),

sedangkan Pada wanita normal konsentrasi vasopresin dalam

plasma pada hari ke lima sampai tujuh secara signifikan lebih

tinggi daripada pada hari pertama (Kwon & Reid, 1997).

2.6.1.5 Faktor Serviks

Ditemukan bahwa hambatan serviks yang mengakibatkan

stagnasi darah menstruasi memengaruhi kondisi dismenorea.

Teori ini telah didukung oleh temuan klinis bahwa dilatasi

serviks yang disebabkan baik oleh parturisi atau pembedahan

oleh dilator serviks sering diikuti dengan menghilangkan nyeri

dismenorea (Kwon & Reid, 1997).

2.6.1.6 Faktor Psikologis

Faktor psikologis merupakan penyebab penting pada

dismenorea. Kondisi psikologis dapat memengaruhi persepsi

rasa sakit. Dalam studi tentang kondisi dismenorea dan faktor

psikologis, beberapa penulis telah menemukan korelasi positif

yang kuat pada faktor psikologis dan nyeri yang dirasakan

(Kwon & Reid, 1997).

21

2.6.2 Klasifikasi Dismenorea

Nyeri menstruasi dapat digolongkan berdasarkan jenis nyeri dan ada

tidaknya kelainan yang dapat diamati. Berdasarkan jenis nyeri, nyeri

menstruasi dapat dibagi menjadi dismenorea spasmodik dan

dismenorea kongestif (Hendrik, 2006).

2.6.2.1 Nyeri Spasmodik

Nyeri spasmodik terasa di bagian bawah perut dan berawal

sebelum masa menstruasi atau segera setelah masa menstruasi

dimulai. Rasa nyeri yang dirasakan dapat disertai oleh pingsan,

merasa sangat mual bahkan ada yang benar-benar muntah.

2.6.2.2 Nyeri Kongestif

Penderita dismenorea kongestif biasanya akan merasa sejak

berhari-hari sebelumnya bahwa masa menstruasinya akan segera

tiba. Hal tersebut terjadi karena munculnya rasa pegal, sakit

pada buah dada, perut kembung tidak menentu, sakit kepala,

sakit punggung, pegal pada paha, merasa lelah atau sulit

dipahami, mudah tersinggung, kehilangan keseimbangan,

menjadi ceroboh atau muncul memar di paha dan lengan atas.

Semua itu merupakan gejala yang berlangsung antara 2 dan 3

hari sampai kurang dari 2 minggu sebelum menstruasi. Setelah

hari pertama masa menstruasi, keluhan dismenorea kongestif

akan menjadi lebih ringan.

22

Sedangkan berdasarkan ada tidaknya kelainan atau sebab yang dapat

diamati, nyeri menstruasi dapat dibagi menjadi dismenorea primer dan

dismenorea sekunder (Morgan & Hamilton, 2009).

2.6.2.3 Dismenorea Primer

Dismenorea primer terjadi beberapa waktu setelah menarche

biasanya setelah 12 bulan atau lebih. Dismenorea primer sering

dimulai pada menstruasi hari pertama dan sering disertai dengan

rasa mual, muntah dan diare. Dinamakan dismenorea primer

karena rasa nyeri timbul tanpa ada sebab yang dapat dikenali

(Hendrik, 2006).

Dismenorea primer (disebut juga dismenorea idiopatik, esensial

ataupun intrinsik) adalah nyeri menstruasi tanpa kelainan organ

reproduksi (tanpa kelainan ginekologik). Terjadi sejak menarche

dan tidak terdapat kelainan pada alat kandungan (Proverawati &

Maisaroh 2009). Dismenorea primer timbul sejak menstruasi

pertama dan akan pulih sendiri dengan berjalannya waktu.

Tepatnya saat lebih stabilnya hormon tubuh atau perubahan

posisi rahim setelah menikah dan melahirkan (Hendrik, 2006).

23

2.6.2.4 Dismenorea Sekunder

Dismenorea sekunder adalah nyeri menstruasi yang disertai

kelainan anatomis genitalis (Hendrik, 2006).

2.7 Nyeri dan Macam – macam Nyeri

International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri

sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang

terkait dengan kerusakan jaringa. Nyeri adalah pengalaman subjektif, yang

tidak mudah diukur. Nyeri adalah hasil interaksi yang kompleks antara sistem

pensinyalan, modulasi dari pusat yang lebih tinggi dan persepsi unik individu.

Perjalanan nyeri dimulai dari adanya nociceptors yang merupakan reseptor

pada jaringan yang diaktifkan secara spesifik oleh rangsangan. Informasi

berbahaya ini ditransduksi oleh reseptor menjadi sinyal listrik dan dikirim

dari pinggiran ke sistem saraf pusat di sepanjang akson. Mediator-mediator

inflamasi mengaktifkan dan meningkatkan sensitivitasnya nociceptors.

Prostaglandin dan bradikinin kemudian diaktivasi oleh rangsangan nyeri.

Histamin dan sitokin menyebabkan rasa sakit saat berkenaan langsung

dengan ujung saraf.

Sebagian besar serabut saraf masuk ke dalam dorsal horn pada bundel ventro

lateral akar dorsal. Namun, 30% serat C masuk ke sumsum tulang belakang

melalui akar ventral. Modulasi segmental (spinal) dengan berbagai

mekanisme termasuk sistem opioid dan cannabinoid endogen, asam amino

24

inhibitor, misalnya asam g-aminobutiric (GABA), galanin, cholecystokinin

dan nitric oxide (Steeds, 2009).

Ambang nyeri mengacu pada intensitas stimulus terendah yang menginduksi

sensasi nyeri. Hal tersebut dapat diukur secara langsung dalam hal parameter

stimulus (misalnya suhu stimulus panas) atau tidak langsung dalam waktu

merasakan sakit. Tidak seperti modalitas sensorik seperti penglihatan atau

pendengaran, nyeri yang diinduksi secara eksperimental hampir selalu

didahului oleh sensasi seperti sentuhan, panas atau dingin.

2.8 Tatalaksana Dismenorea

Tatalaksana pada dismenorea dibedakan menjadi tatalaksana farmakologis

dan non farmakologis.

2.8.1 Terapi Farmakologis

Terapi farmakologis dapat dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu:

2.8.1.1 Pemberian Obat Analgesik

Jika rasa nyeri berat, diperlukan istirahat di tempat tidur dan

pemberian obat analgesik (Simanjuntak, 2008).

2.8.1.2 Obat Anti Inflamasi Nonsteroid (NSAID)

NSAID menghambat sintesis prostaglandin dan memerbaiki

gejala pada 80% kasus dismenorea. Dianjurkan pada wanita

25

yang sedang menstruasi untuk mengonsumsinya pada saat atau

sesaat sebelum awitan nyeri 3 kali per hari, pada hari pertama

hingga hari ketiga (Kabirian et al., 2011).

Wanita yang mengalami dismenorea primer biasanya

menggunakan NSAID sebagai pengobatan lini pertama untuk

menghilangkan rasa sakit. NSAID tersebut antara lain seperti

asam mefenamat, ibuprofen, natrium naproxen, atau ketoprofen.

Sejauh ini, uji coba telah menunjukkan bahwa ibuprofen,

naproxen, ketoprofen dan asam mefenamat secara signifikan

lebih baik daripada plasebo (Dawood, 2006). Tidak ada NSAID

tertentu yang terbukti lebih efektif daripada yang lain dalam

mengurangi nyeri pada dismenorea, yang artinya seluruh

NSAID bekerja dengan mengurangi intensitas nyeri dengan

besar yang sama. Respon terhadap NSAID biasanya terjadi

dalam 30 hingga 60 menit (Campbell, 1997).

2.8.1.3 Terapi Hormonal

Tujuan terapi hormonal adalah menekan terjadinya ovulasi.

Tindakan ini bersifat sementara tujuan untuk memungkinkan

penderita dismenorea dapat melaksanakan pekerjaan penting

pada saat mengalami menstruasi tanpa adanya gangguan. Tujuan

ini dapat dicapai dengan pemberian salah satu kombinasi pil

kontrasepsi (Simanjuntak, 2008).

26

2.8.2 Terapi Nonfarmakologis

Pengobatan nonfarmakologis juga dapat mengurangi rasa sakit pada

dismenorea. Pengobatan nonfarmakologis tersebut diantaranya adalah

memberikan kompres hangat, massage, efflurage, distraksi, latihan

fisik, istirahat yang cukup maupun mengonsumsi bahan makanan yang

melepas endorfin dan serotonin seperti dark chocolate (Sindharti et al.,

2013).

2.9 Hubungan Stres dengan Dismenorea

Stres merupakan suatu respon alami dari tubuh kita ketika mengalami tekanan

dari lingkungan. Dampak dari stres dapat memengaruhi kesehatan mental

maupun fisik. Salah satu dampak dari stres terhadap kesehatan adalah

terjadinya dismenorea. Saat seseorang mengalami stres terjadi respon

neuroendokrin sehingga menyebabkan Corticotrophin Releasing Hormone

(CRH) yang merupakan regulator hipotalamaus utama menstimulasi sekresi

Adrenocorticotrophic Hormone (ACTH). ACTH akan meningkatkan sekresi

kortisol adrenal. Hormon-hormon tersebut menyebabkan sekresi Follicle

Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) terhambat

sehingga perkembangan folikel terganggu. Hal ini menyebabkan sintesis dan

pelepasan progesteron terganggu.

Kadar progesteron yang rendah meningkatkan sintesis prostaglandin F2 dan

E2 (Cunningham et al., 2008). Hal tersebut menyebabkan iskemia pada sel-

sel miometrium dan peningkatan kontraksi uterus. Peningkatan kontraksi

27

yang berlebihan menyebabkan dismenorea (Wiknjosastro, 2011). Masalah

emosional dan perilaku dapat memerparah masalah siklus menstruasi dan

dismenorea. Misalnya gejala depresi atau kecemasan dilaporkan berdampak

pada fungsi siklus menstruasi dan dismenorea. Karena nyeri yang dirasakan

saat dismenorea dapat berpengaruh pada status psikologis seseorang, kualitas

hidup yang berhubungan dengan kesehatan (HRQoL) dapat terganggu di

kalangan wanita dengan dismenorea (Dorn et al., 2009).

Untuk mengurangi peningkatan nyeri pada dismenorea yang terjadi karena

kondisi stres, maka dipilihlah dark chocolate untuk memberikan efek

penghambatan prostaglandin pada otak. Dark chocolate banyak disukai orang

terutama para remaja. Selain itu, cokelat mengandung tripotofan yang dapat

merangsang pengeluaran serotonin yang menghambat lintasan nyeri dalam

medula spinalis serta mengandung karbohidrat yang apabila dikonsumsi akan

menghasilkan endorfin yang dapat mengaktivasi bagian sistem analgesia otak

dengan menghambat prostaglandin (Sindharti et al., 2013).

2.10 Kandungan Dark Chocolate

Cokelat merupakan produk pangan hasil olahan biji kakao yang berasal

tanaman kakao atau Theobroma cacao. Cokelat merupakan produk pangan

olahan yang terdiri dari campuran pasta cokelat (chocolate liquor), gula,

lemak kakao dan beberapa jenis bahan tambahan cita rasa lainnya. Pada

dark chocolate, kandungan biji kakao lebih banyak jika dibandingkan

dengan jenis cokelat lainnya (Pech, 2010). Semakin gelap cokelat yang

28

dikonsumsi maka semakin sedikit lemak dan gula yang dikandungnya dan

artinya cokelat tersebut memiliki manfaat yang lebih baik. Cokelat yang

memiliki manfaat terhadap kesehatan adalah dark chocolate yang

setidaknya mengandung 70% kakao (Cason & Hunter, 2015)

Cokelat memiliki berbagai manfaat bagi tubuh, seperti melepas

neurotransmitter yang memerbaiki suasana hati dan tinggi antioksidan.

Cokelat juga mengandung vitamin dan mineral, serta merangsang otak

untuk melepaskan hormon endorfin. Cokelat mengandung magnesium yang

digunakan di dalam tubuh untuk mensintesis kolagen dan endorfin. Endorfin

merupakan substansi yang dikeluarkan oleh tubuh yang berfungsi

menghambat impuls nyeri (Pech, 2010).

Pada penelitian LeeJH ditemukan bahawa asupan dark chocolate yang kaya

flavonoid akan menurunkan reaktivitas stres endokrin pada tingkat kelenjar

adrenal, terutama pada kelompok dark chocolate yang memberikan respon

pada ACTH. Kelenjar adrenal tidak menghasilkan sekresi kortisol yang

tinggi setelah mengonsumsi dark chocolate (Wirtz et al., 2014).

Asupan karbohidrat dalam cokelat merangsang pelepasan insulin yang

bersama dengan efek anaboliknya, meningkatkan asam amino dalam darah

untuk memasuki sel otot, kemudian triptofan yang memasuki otak akan

meningkatkan sintesis serotonin. Cokelat mengandung sejumlah bahan yang

berpotensi memengaruhi fungsi neurokognitif. Telah ditemukan bahwa

29

karbohidrat (termasuk cokelat) memiliki efek yang menghibur dan juga

menimbulkan sensasi “good mood”.

Komponen psikoaktif lainnya adalah flavanol, methylxanthines (MX),

kafein dan theobromine. Theobromine merupakan turunan kafein dan

metabolit yang ditemukan dalam cokelat, bersifat sangat larut dalam lemak,

dengan puncak dalam plasma adalah 1-2 jam setelah konsumsi. Komponen

utama lainnya, yang bersifat psikoaktif dari cokelat adalah flavonoid. Dalam

makanan yang sering dikonsumsi sehari-hari biasanya flavonoid dengan

kadar tinggi ditemukan baik dalam teh hijau dan hitam, anggur, anggur

merah, apel, kakao dan produk yang mengandung kakao (Mumford et al.,

1996).

2.11 Hubungan Dark Chocolate dengan Dismenorea

Pada penelitian yang dilakukan oleh Sindarti et al, pada tahun 2013,

dinyatakan bahwa terdapat hubungan antara pemberian dark chocolate

terhadap penurunan skala nyeri menstruasi yang dialami oleh remaja

sekolah. Penelitian terbaru yang dilaksanakan oleh Wulandari dan Afriliana

di Kediri pada tahun 2017 yang diterbitkan pada Indian Journal of

Pharmaceutical Sciences menyatakan bahwa adanya korelasi antara

penurunan skala nyeri menstruasi dengan konsumsi dark chocolate. Dark

chocolate juga mengandung antioksidan dari fenol dan flavonoid, kalsium,

kalium, zat besi, omega tiga dan enam serta magnesium tinggi yang dapat

mengurangi nyeri menstruasi pada wanita (Nurazizah, Tih, & Suwindere,

30

2015). Efek langsung magnesium akan memberi tekanan pada pembuluh

darah dan akan membantu mengatur masuknya kalsium ke dalam sel otot

polos di dalam tubuh sehingga dapat memengaruhi terjadinya kontraksi,

stres dan relaksasi pada otot polos rahim (Arfailasufandi, 2015).

31

2.12 Kerangka Teori

Gambar 1. Kerangka Teori

Keterangan:

: Dapat menghambat

: Dapat memengaruhi

: Fokus penelitian

Dismenorea

Nyeri berkurang

Medulla spinalis

Reseptor nyeri

Dark Chocolate

Pelepasan endorfin

Pelepasan serotonin

Faktor yang memengaruhi disminore:

1. Usia menarche

2. Diet 3. Keturunan 4. Aktivitas

olahraga

Terapi farmakologi: 1. Analgesic/NS

AID 2. Terapi

hormonal

Terapi non farmakologi:

1. Kompres hangat

2. Pemijatan 3. Dark

chocolate 4. Jahe

Faktor miometrium

Faktor psikis (Stres)

Oksitosin dan vasopresin

Faktor Prostaglandin menurun (pembebasan zat mediator PGF2A menurun)

32

2.13 Kerangka Konsep

Gambar 2. Kerangka Konsep

2.13 Hipotesis

Terdapat hubungan pemberian dark chocolate terhadap penurunan skala

nyeri dismenorea primer yang dipengaruhi dengan kondisi stres.

Menghambat prostaglandin

Dark chocolate

Serotonin

Endorfin

Penurunan nyeri

dismenorea

Dependent variable

Independent varible

33

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan metode Quasi Experimental Design yang

merupakan metode penelitian eksperimen dengan menggunakan kelompok

kontrol tetapi tidak sepenuhnya mengontrol variable-variabel luar yang

memengaruhi penelitian. Rancangan Quasi Experimental minimal memenuhi

satu dari tiga syarat rancangan true experiment yaitu: sampel diambil secara

acak, ada kelompok kontrol, dan adanya intervensi.

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian

Waktu dan tempat pelaksanaan penelitian adalah sebagai berikut:

3.2.1 Waktu Penelitian

Penelitian dilaksanakan pada tahun 2018 antara bulan Juli sampai

dengan Oktober 2018, yang terdiri dari proses pra pelaksanaan,

pelaksanaan dan penyusunan laporan.

34

3.2.2 Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

dengan populasi sampel angkatan aktif yaitu angkatan 2018, 2017,

2016 dan 2015.

3.3 Populasi dan Sampel

Penelitian ini dengan pendekatan penelitian cross-sectional yang dilakukan

pada mahasiswi angkatan aktif kedokteran Universitas Lampung yang

berjumlah sebanyak 30 orang pada tahun 2018. Partisipan dari penelitian ini

sebelumnya telah diberitahu tentang protokol penelitian dan sudah

mendapatkan informed consent dan lembar wawancara mengenai kesediaan

mereka menjadi partisipan dari penelitian ini. Peserta penelitian yang akan

mengikuti prosedur penelitian adalah mereka yang memiliki keluhan

dismenorea dengan rasa sakit yang dipengaruhi stres yang akan dibagi

menjadi beberapa kelompok yaitu kelompok kontrol yang akan diberikan

plasebo dan NSAID berupa Asam Mefenamat 500 mg serta kelompok

perlakuan yang akan mendapatkan dark chocolate 70% sebesar 50 gram, 100

gram dan 200 gram. Kelompok perlakuan dan kelompok kontrol tidak boleh

berada dalam masa pengobatan apapun (suplemen vitamin dan mineral,

NSAID, maupun obat-obatan penghilang rasa nyeri lainnya) pada saat

sebelum, sesudah dan ketika sedang mengalami dismenorea tersebut.

35

Didapatkan lima kelompok dari pembagian kelompok tersebut maka

digunakanlah rumus Federer untuk menghitung besar sampel yang akan

digunakan pada penelitian, yang dijabarkan sebagai berikut:

(n-1) (t-1) ≥ 15

Pada rumus tersebut t merupakan jumlah kelompok percobaan dan n

merupakan jumlah pengulangan atau jumlah sampel setiap kelompok.

Penelitian ini menggunakan lima kelompok perlakuan sehingga t=5, maka

didapatkan:

(n-1) (t-1) ≥ 15

(n-1) (5-1) ≥ 15

(n-1) 4≥ 15

(4n-4) ≥ 15

4n ≥ 19

n ≥ 4,75

n ≥ 5

Untuk mengantisipasi hilangnya unit eksperimen maka dilakukan koreksi

dengan:

N = n/(1-f)

Keterangan:

N = Besar sampel koreksi

n = Besar sampel awal

f = Perkiraan proporsi drop out sebesar 10%

36

Sehingga,

N = n/(1-f)

N = 5/(1-10%)

N = 5/(1-0,1)

N = 5/0,9

N = 5,55

N =6

Dari perhitungan tersebut didapatkan jumlah sampel yang digunakan adalah

sebanyak 30 orang dengan enam orang pada masing-masing kelompok.

Pengambilan sampel diambil secara acak (random sampling) yang artinya,

setiap anggota populasi yang diteliti memiliki peluang yang sama untuk dapat

menjadi sampel penelitian. Pelaksanaan penelitian dilakukan metode double

blind karena subjek yang diteliti dan peneliti tidak mengetahui perlakuan

yang akan diterima oleh subjek.

Proses rencana kerja dimulai dari mengumpulkan seluruh sampel yang

bersedia, yaitu seluruh mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

yang mengalami dismenorea akan diberikan kuisioner Holmes Rahe untuk

mengklasifikasikan skala stres yang mereka alami menjadi stres ringan, stres

sedang dan stres berat, kemudian seluruh mahasiswa yang mengalami stres

tersebut memiliki peluang untuk menjadi responden dari penelitian, setelah

itu digunakan random sampling untuk memenuhi tiga puluh responden yang

akan diberikan intervensi.

37

Untuk memudahkan penelitian, maka akan dibuat tabel yang berisi data

berupa tanggal saat responden mengalami dismenorea serta pada jam ke-

berapa biasanya responden mengalami dismenorea sehingga jika dalam satu

hari ada lebih dari satu responden yang harus diberikan intervensi, maka

peneliti dapat memprioritaskan responden yang harus terlebih dahulu

diintervensi dan dievaluasi tepat berdasarkan durasi dismenorea yang mereka

alami.

Kriteria inklusi dari seluruh kelompok adalah mereka yang berumur 17-22

tahun dan mengalami dismenorea pada 1-72 jam pertama menstruasi,

memiliki jawaban “tidak” pada L-MMPI <10, tidak mengonsumsi obat

penghilang nyeri, serta bersedia mengikuti penelitian. Menurut penelitian

Anggrajani dan Muhdi pada tahun 2011, didapatkan faktor-faktor seperti

status perkawinan, status ekonomi, jumlah paritas, riwayat child abuse secara

statistik tidak berkorelasi dengan derajat keparahan PMS sedangkan faktor

yang berpengaruh adalah faktor genetik yang berkorelasi dengan derajat

keparahan PMS. Maka dari itu subjek penelitian yang memiliki ibu, nenek

atau saudara perempuan yang mengalami gejala PMS akan dijadikan sebagai

kriteria eksklusi.

Sehingga kriteria ekslusi pada penelitian ini adalah mereka yang sedang

dalam kondisi hamil atau sedang dalam kondisi postpartum yang belum

mendapat menstruasi, sedang menggunakan kontrasepsi hormonal, memiliki

riwayat keluarga dengan dismenorea dan tidak bersedia mengikuti penelitian.

38

Pada penelitian ini didapatkan beberapa keterbatasan, antara lain: adanya

beberapa faktor perancu yang sulit dikendalikan seperti faktor-faktor fisiologi

(diet, hormonal, neurotransmitter) serta tidak dapat mengukur kadar

neurotranasmitter yang berpengaruh terhadap stres secara langsung.

3.4 Identifikasi Variabel Penelitian

Pada penelitian ini, variabel dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

1. Variabel bebas

Variabel bebas pada penelitian ini adalah dark chocolate 70% yang

dibagi menjadi beberapa dosis, yaitu 50 gram, 100 gram dan 200 gram

yang diberikan pada responden

2. Variabel terikat

Variabel terikat pada penelitian ini adalah tingkat stres dan skala nyeri

yang dirasakan pada responden yang mengalami dismenorea

3.5 Definisi Operasional

Adapun definisi operasional yang digunakan untuk memudahkan pelaksanaan

penelitian dan agar penelitian terfokus untuk menguji variable-variabel yang

telah ditentukan adalah sebagai berikut:

39

Tabel 1.Definisi Opersional Variabel Variabel Definisi Operasional Skala Ukur

Dosis pemberian

Dark chocolate

Dark chocolate yang efektif digunakan dalam

penelitian ini adalah dark chocolate 70% dengan

merek Callebaut.

Kelompok I (kontrol normal) = pemberian

plasebo

Kelompok II (kontrol negatif) = pemberian

NSAID asam mefenamat 500mg

Kelompok III (perlakuan coba) = pemberian

dark chocolate 70% sebanyak 50 mg

Kelompok IV (perlakuan coba) = pemberian

dark chocolate 70% sebanyak 100mg

Kelompok V (perlakuan coba) = pemberian

dark chocolate 70% sebanyak 200 mg

Kategorik

Tingkat stres

Tingkat stres dilihat dengan cara menilai kondisi

responden menggunakan skala stres Holmes-Rahe

Stress Risk Scale

Cara ukur: tiap responden diberikan lembar kuisioner

untuk mencari responden yang mangaami untuk

dapat mengikuti penelitian

Alat ukur: Kuisioner Holmes-Rahe Stress Risk Scale

Nilai ≥300: memiliki risiko tinggi atau sangat tinggi

menjadi sakit dalam waktu dekat.

Nilai 200-299: memiliki kesempatan sedang-tinggi

untuk menjadi sakit dalam waktu dekat.

Nilai 150-199: hanya memiliki kesempatan rendah-

sedang menjadi sakit dalam waktu dekat.

Numerik

Skala nyeri Skala nyeri yang digunakan adalah FACES pain scale

revised dengan melihat ekspresi wajah responden

dengan nilai skala dari 0-10

Cara ukur: tiap responden diukur skala nyerinya

sebelum diberikan dark chocolate lalu setelah 15

menit sampai 2 jam pemberian dark chocolate

pengukuran skala nyeri kembali dilakukan, kemudian

dinilai apakah ada perubahan pada hasil skala nyeri

yang didapat.

Numerik

Skala L-MMPI

(Lie-Minnesota Multiphasic Personality Inventory)

Instrumen digunakan untuk menguji kejujuran

responden dalam menjawab pertanyaan, responden

dengan hasil jawaban “tidak” <10 maka dapat

dipertanggung jawabkan kerjujurannya dalam

menjawab pertanyaan pada penelitian.

Numerik

40

Penelitian ini dimulai dengan pengisian kuisioner L-MMPI (Lie-Minnesota

Multiphasic Personality Inventory) merupakan skala validitas dalam MMPI-2

yang berfungsi untuk mengidentifikasi hasil yang mungkin invalid karena

kesalahan atau ketidak jujuran subjek penelitian. Skala L-MMPI berisi 15 butir

pernyataan. Apabila jawaban ”tidak” dari responden ≥10, maka data hasil

penelitian responden dinyatakan invalid dan responden akan dieksklusi dari

penelitian, jika jawaban “tidak” <10 maka jawaban dari responden dapat

dipertanggung jawabkan kejujurannya. Maka bagi responden yang memiliki

jawaban “tidak” ≥10 tidak dapat mengikuti peelitian.

Skala L (Lie) yang merupakan salah satu skala validitas pada MMPI-2 yang

kemudian digunakan sebagai skala untuk mendeteksi tanggapan yang tidak selaras

dengan perilaku pengambilan tes (Graham et al., 1991). MMPI-2 diadaptasi

dalam Bahasa Indonesia dengan mengacu pada MMPI-2 versi Amerika yang

diterbitkan pada tahun 1989. Dengan nilai cronbach’s alpha untuk skala validitas

berkisar antara 0,57 dan 0,74 (Tamara et al., 2015). Dengan skala L memiliki nilai

0.65 (Lucio et al., 2001).

Skala nyeri yang dirasakan akibat dismenorea pada sebelum dan sesudah

intervensi akan diukur menggunakan skala intensitas nyeri FACES Pain Scale-

Revisied (FPS-R) dengan melihat ekspresi wajah dari responden, FPS-R memiliki

nilai Cronbach’s alpha sebesar 0.9 yang berarti skala ini dapat dinyatakan valid

(Goodenough et al., 2005).

41

Pengukuran stres diukur dengan menggunakan Holmes-Rahe Stress Risk Scale

yang merupakan instrumen yang digunakan untuk mengukur stresor yang

berhubungan dengan life events (kejadian-kejadian) tertentu yang dialami dan

berdampak psikologis selama satu tahun terakhir. Pada tahun 1967, psikiater

Thomas Holmes dan Rahe memeriksa lebih dari 5000 rekam medis pasien untuk

menentukan apakah peristiwa yang menimbulkan stres menyebabkan penyakit.

Terdapat 43 peristiwa kehidupan pada Holmes-Rahe Stress Risk Scale. Setiap

peristiwa yang disebut Life Change Unit (LCU) memiliki bobot yang berbeda

untuk tingkat stres. Lebih banyak peristiwa yang dialami akan menghasilkan skor

yang lebih tinggi. Semakin tinggi skor dan semakin besar bobot setiap peristiwa,

maka semakin besar kemungkinan responden akan jatuh sakit (Peter, 2017).

Kuesioner ini terdiri dari 43 item pernyataan, masing pernyataan memiliki nilai

tertentu. Skor total dikelompokkan sebagai berikut: <150 tidak stres; 150-199

stres ringan; 200-299 stres sedang; ≥ 300 stres berat (Anggrajani & Muhdi, 2011).

Hasil uji validitas istrumen Holmes-Rahe Stress Risk Scale dinyatakan valid

dengan menggunakan uji koefisien product moment. Sedangkan uji reliabilitas

menggunakan koefisien cronbach’s alpha, dengan hasil α=0,879 (Isransyah,

2016). Kemudian digunakan juga lembar observasi untuk melihat seberapa

banyak gejala dapat diamati pada responden, kemudian peneliti menilai tingkat

nyeri responden pada gejala yang ada (Smeltzer & Bare, 2002).

Cokelat yang dikonsumsi sebanyak 50, 100 dan 200 gram adalah cokelat dengan

komposisi berupa cocoa mass yaitu hasil olahan dari biji cokelat, cocoa butter

42

yaitu lemak alami dari biji cokelat dan tambahan sedikit gula. Konsumsi cokelat

dimulai pada saat dismenorea lalu diukur skala nyeri dari reponden pada 15 menit

sampai 2 jam setelah pemberian intervensi.

3.6 Prosedur Penelitian

Prosedur pada penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut:

3.6.1 Pengumpulan Sampel

Responden dengan keluhan dismenorea dikumpulkan pada hari pertama

dan kedua mereka mengalami menstruasi yaitu saat terjadinya puncak

dismenorea dengan sakit yang bervariasi

3.6.2 Melakukan Pemberian Lembar Wawancara dan Kuisioner

Responden mendapatkan lembar wawancara yang berisi informed

concent yang berisi pernyataan bahwa mereka bersedia mengikuti

penelitian ini. Pada lembar wawancara tersebut juga berisi tentang

karakteristik dismenorea yang mereka alami, pertanyaan seputar

menstruasi, rasa sakit yang dialami, lokasi sakit, serta kondisi-kondisi

yang memerparah rasa sakit yang mereka rasakan ketika dismenorea,

selain itu responden juga mendapatkan lembar kuisioner L-MMPI untuk

menentukan kriteria eksklusi dan iklusi. Responden dengan jawaban

“tidak” >10 pada lembar L-MMPI tidak dapat mengikuti penelitian,

sedangkan responden yang menjawab “tidak” <10 akan mengikuti

43

penelitian yang selanjutnya akan mendapatkan kuisioner untuk

mengukur tingkat stres.

Untuk mengukur tingkat stres digunakan kuisioner Holmes-Rahe Stress

Risk Scale. Hasil dari pengukuran stres tersebut dapat digunakan untuk

menentukan responden yang akan mengikuti penelitian. Responden yang

dapat mengikuti penelitian adalah mereka yang memiliki tingkat stres

ringan sampai dengan berat. Setelah didapatkan responden dengan

tingkat stres ringan sampai dengan berat, akan dilanjutkan dengan

pengukuran skala nyeri menggunakan FACES Pain Scale Revised (FPS-

R), hasilnya berupa angka yang berasal dari bagaimana responden

mengekspresikan rasa nyeri dari garis wajah mereka.

3.6.3 Pemberian Perlakuan

Pada kelompok kontrol positif diberikan plasebo dan pada kelompok

kontrol negative diberikan NSAID berupa Asam Mefenamat 500 mg,

sedangkan pada kelompok perlakuan pertama diberikan dark chocolate

70% sebanyak 50 gram, pada kelompok perlakuan kedua diberikan dark

chocolate 70% sebanyak 100 gram dan pada kelompok perlakuan ketiga

diberikan dark chocolate 70% sebanyak 200 gram. Masing-masing

perlakuan harus mengonsumsi NSAID dan cokelat yang telah diberikan

selama kurang dari dua jam dan akan dievaluasi lagi skala nyeri yang

mereka rasakan dalam 15 menit, 30 menit, satu jam dan dua jam setelah

intervensi.

44

3.7 Alat dan Bahan Penelitian

Penelitian ini menggunakan instrumen berupa kuisioner L-MMPI untuk

menentukan kriteria ekslusi dari penelitian dan alat ukur untuk variabel

terikat yaitu intensitas nyeri pada dismenorea primer yang digunakan adalah

FACES pain scale Revised. Sedangkan stres yang dihadapi oleh mahasiswi

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung diukur menggunakan kuisioner

Holmes-Rahe Stress Risk Scale dan digunakan juga lembar wawancara yang

berisi pertanyaan seputar dismenorea primer yang dialami oleh responden

meliputi lokasi nyeri, nyeri yang dirasakan, waktu nyeri dimulai, lama waktu

nyeri dan faktor yang memengaruhi terjadinya peningkatan nyeri.

3.8 Pengolahan dan Analisis Data

Setelah didapatkan hasil pengumpulan data, dilakukan pengolahan untuk

mengetahui apakah ada pengaruh pemberian dark chocolate terhadap

penurunan skala nyeri dismenorea primer. Data yang sudah terkumpul akan

dikelompokan antara sebelum dan sesudah intervensi dalam tabulasi dan

melihat adanya perbedaan intensitas nyeri. Pengujian perbedaan rerata

masing-masing kelompok kontrol dan kelompok perlakuan menggunakan uji

Kruskal-Wallis dengan taraf signifikansi 0,05% artinya nilai kepercayaan

95% dan uji post-hoc Mann-Whitney.

45

3.8.1 Pengolahan Data

Data yang telah diperoleh dari proses pengumpulan data akan diubah

dalam bentuk tabel, kemudian proses pengolahan data menggunakan

software komputer yang terdiri dari beberapa langkah:

1. Koding, untuk mengkonversikan (menerjemahkan) data yang

dikumpulkan selama penelitian ke dalam simbol yang cocok untuk

keperluan analisis.

2. Data entry, memasukan data ke dalam program software.

3. Verifikasi, memasukan data pemeriksaan secara visual terhadap

data yang telah dimasukan ke dalam program software.

4. Output, hasil yang telah dianalisis oleh software komputer

kemudian dicetak.

3.8.2 Analisis Data

Analisis statistik pada penelitian ini menggunakan program pengolahan

data dengan jenis analisis bivariat. Analisis bivariat adalah analisis yang

digunakan untuk mengetahui hubungan antara variabel bebas dengan

variabel terikat dengan menggunakan uji statistik. Uji statistik yang

digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

1. Analisis Univariat

Analisis univariat adalah suatu teknik analisis data terhadap satu

variabel secara mandiri, tiap variable dianalisis tanpa dikaitkan dengan

variabel lainya, analisis univariat biasa juga disebut analisis deskriptif

46

atau statistik deskriptif yang bertujuan menggambarkan kondisi

fenomena yang dikaji. Analisis univariat merupakan metode analisis

yang paling mandasar. Model analisis univariat dapat menampilkan

angka hasil pengukuran, ukuran tendensi sentral, ukuran, penyajian dan

ataupun kemiringan data. Angka hasil pengukuran dapat ditampilkan

dalam bentuk angka atau sudah diolah menjadi persentase, rasio atau

prevalensi. Penyajian data dapat dalam bentuk narasi, tabel, grafik,

diagram maupun gambar.

2. Uji normalitas dan homogenitas data

Uji normalitas dilakukan untuk mengetahui sebaran distribusi suatu

data apakah normal atau tidak. Uji normalitas data yang digunakan

berupa uji Shapiro-Wilk dikarenakan besar sampel ≤50 (yaitu 30

sampel). Jika nilainya uji normalitas di atas 0,05 maka distribusi data

dinyatakan memenuhi asumsi normalitas dan jika nilainya di bawah

0,05 maka diinterpretasikan sebagai data yang tidak normal. Pada

penelitian ini didapatkan hasil data tidak berdistribusi normal, maka

digunakan uji statistik non-parametrik yaitu dengan menggunakan uji

Kruskal-Wallis dengan uji post hoc Mann-Whitney.

3. Analisis Bivariat

Pengujian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan pemberian dark

chocolate dengan penurunan skala nyeri dismenorea. Setelah dilakukan

uji normalitas, maka dilanjutkan dengan pengujian hubungan

47

penurunan tingkat nyeri dengan masing-masing kelompok perlakuan

serta tingkat stres dengan tingkat nyeri pada responden dismenorea.

Dikarenakan data tidak memenuhi syarat uji parametrik (distribusi data

tidak normal) maka dilakukan uji non parametrik yaitu uji Kruskal-

Wallis dengan uji post-hoc Mann-Whitney. Setelah didapatkannya

hubungan pada pemberian dark chocolate terhadap penurunan nyeri,

maka dilanjutkan dengan mencari dosis dark chocolate menggunakan

regresi linier.

3.9 Etik Penelitian

Ethical Cleareance penelitian ini didapatkan dari komisi etik Fakultas

Kedokteran Universitas Lampung dengan nomor

3538/UN26.18/PP.05.02.00/2018

Gambar 3. Etik penelitian

reduction replacement refinement

48

Dengan menggunakan kaidah Reduction diartikan sebagaimana peneliti

mengambil sampel penelitian sesedikit mungkin namun tetap mengutamakan hasil

yang optimal. Dalam penelitian ini, peneliti menghitung jumlah minimum

menggunakan rumus Federer yaitu (n-1)(t-1)>15, n adalah jumlah responden

yang terlibat dalam penelitian dan t adalah jumlah kelompok perlakuan.

Replacement yaitu memberikan perlakuan pada responden dengan perlakuan

yang telah diperhitungkan sebaik-baiknya, baik melalui pengalaman terdahulu dan

kepustakaan yang mendukung perhitungan tersebut untuk menjawab pertanyaan

yang ada di dalam penelitian serta tidak dapat digantikan oleh mahluk hidup

lainnya karena perlakuan hanya dapat dilakukan pada manusia dan hanya dapat

diperoleh hasil yang diinginkan melalui penelitian terhadap manusia.

Refinement adalah memperlakukan para responden dengan baik tanpa

menyebabkan adanya kerugian yang mungkin mereka dapatkan, serta

menghindari perlakuan yang dapat menyakitkan responden hingga akhir

penelitian. Para responden tidak dipaksa untuk mengikuti penelitian dan dapat

sewaktu-waktu keluar dari penelitian apabila dirasa penelitian memberatkan

kondisi responden. Perlakuan yang diberikan juga tidak boleh mengganggu

aktivitas yang dilakukan oleh responden.

49

3.10 Alur Penelitian

Gambar 4. Alur Penelitian

Persiapan responden dismenorea

Pengumpulan hasil seluruh kuisioner dan lembar wawancara

K N K (-) K II K I K III

Diberikan

plasebo

Diberikan

analgesik

NSAID

(Asam

Mefenamat

500 mg)

Diberikan

dark

chocolate

(70%)

sebanyak 50

gram

Diberikan

dark

chocolate

(70%)

sebanyak 100

gram

Diberikan

dark

chocolate

(70%)

sebanyak 200

gram

Dikonsumsi sampai habis, kurang dari 2 jam

Observasi skala nyeri dalam 15 menit

Observasi skala nyeri dalam 30 menit

Observasi skala nyeri 1-2 jam

Terdiri dari

6 orang

Terdiri dari

6 orang

Terdiri dari

6 orang

Terdiri dari

6 orang

Terdiri dari

6 orang

Pengelompokan responden secara acak

dan pemberian dark chocolate sesuai

kriteria kelompok

Pemberian kuisioner L-MMPI, kuisioner nyeri, pemberian kuisioner stres

Holmes-Rahe dan lembar wawancara seputar dismenorea

74

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

Setelah serangkaian proses dilalui, maka peneliti dapat mengambil beberapa

kesimpulan

5.1.1 Simpulan Umum

Kesimpulan umum pada penelitian ini adalah terdapat hubungan antara

pemberian dark chocolate terhadap penurunan skala nyeri menstruasi

(dismenorea primer) yang dipengaruhi oleh kondisi stres yang

dinyatakan melalui adanya penurunan rerata skala nyeri yang bermakna

pada masing-masing kelompok perlakuan.

5.1.2 Simpulan Khusus

1. Terdapat perbedaan rerata penurunan skala nyeri pada masing-

masing kelompok perlakuan dan kelompok kontrol

2. Dosis yang dapat digunakan untuk menurunkan skala nyeri adalah

45,70 gram dark chocolate 70%

3. Tidak adanya hubungan pada penurunan skala nyeri terhadap tingkat

stres. Dikarenakan tidak adanya perbedaan rerata yang berarti pada

masing-masing tingkatan stres terhadap penurunan skala nyeri

75

5.2 Saran

Berdasarkan kesimpulan yang telah dipaparkan di atas, maka saran yang

dapat dijabarkan oleh peneliti adalah:

1. Pemberian dark chocolate terbukti dapat menurunkan skala nyeri pada

dismenorea primer sehingga bisa disosialisasikan pada penderita

dismenorea primer, dengan dosis yang didapat pada penelitian ini adalah

45,70 gram dark chocolate 70%

2. Perlu adanya penelitian dengan menggunakan sampel yang lebih besar dan

bervariasi tentang penelitian ini

3. Perlu adanya penelitian lebih lanjut mengenai seberapa besar pengaruh

pemberian dark chocolate terhadap penurunan intensitas nyeri dismenorea

primer

4. Sebaiknya pengukuran skala nyeri sesudah dan sebelum dapat diamati

secara langsung oleh peneliti selama 2 jam

5. Perlunya pemeriksaan kadar serotonin dan endorfin dalam darah secara

spesifik sehingga pengaruh dari dark chocolate lebih dapat terlihat

76

DAFTAR PUSTAKA

Abdulghani H. 2008. Stress and depression among medical students: a cross

sectional study at a medical college in saudi arabia. Pak J Med

Sci.24(1):12-17.

Sunni A, Latif R. 2014. Effects of chocolate intake on perceived stress; a

controlled clinical study. Int J of Health Sciences. 8(4):393–401.

Anggrajani F, Muhdi N. 2011. Korelasi faktor risiko dengan derajat keparahan

premenstrual syndrome pada dokter perempuan. Ilmu Kedokteran Jiwa.

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

Arfailasufandi R. 2015. Pengaruh pemberian cokelat hitam terhadap penurunan

nyeri haid pada dismenorhea primer mahasiswi psik muhammadiyah

malang. University of Muhammadiyah Malang.

Barret K, Susan M, Scoot B, Heddwen L. 2009. Ganong’s review of medical

physiology. Mc Graw Hill Education.

Campbell M, McGrath P. 1997. Use of medication by adolescents for the

management of menstrual discomfort. Arch Pediatr Adolesc Med.

151:905.

Calaguas GM. 2011. College academic stress: differences along gender lines.

JSDS. 1(5): 194-201.

Carolin. 2010. Gambaran tingkat stres pada manusia [Skripsi]. Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

77

Casey M, MacDonald P, Mitchell M. 1985. Despite a massive increase in cortisol

secretion in women during parturition, there is an equally massive

increase in prostaglandin synthesis. J Clin Invest. 75:1852.

Cason K, Hunter J. 2015. When it comes to chocolate, choose dark. State

Program Leader for Food Safety and Nutrition Specialist. Clemson

University [Online Article] [diunduh 2 mei 2018]. Tersedia dari:

https://hgic.clemson.edu.

Christiani D, Niu T, Xu X. 1995. Occupational stress and dysmenorrhea in

women working in cotton textile mills. Inte J Occup Environ Health.

1:9–15.

Cunningham, Gary, Gant, Norman, Leveno, Kenneth. 2008. Williams Obstetrics:

International Edition. Mc- Graw-Hill.

Dawood MY. 2006. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and

management. Obstet and Gynecol. 108(2):428–41.

Dunne LJ. 2002. Nutrition almanac. Edisi ke-5. New York: McGraw-Hill. 137-

138.

Dorn LD, Negriff S, Huang B, Pabst S, Hillman J, Braverman P, et al. 2009.

Menstrual symptoms in adolescent girls: association with smoking,

depressive symptoms and anxiety. J Adolesc Health. 44:237–43.

Ernawati. 2010. Terapi relaksasi terhadap nyeri dismenorea pada mahasiswi

universitas muhammadiyah semarang. Prosiding Seminar Nasional

Unimus; 2010 Januari 12; Semarang: UNIMUS.

Fahmi. 2014. Hubungan antara dismenorea dengan usia menarche dan indeks

massa tubuh. Universitas Sumatera Utara.

Gordley LB, Lemasters G, Simpson SR, Yin JH. 2000. Menstrual disorders and

occupational, stress, and racial factors among military personnel. J Occup

Environ Med. 42(9):871-81.

78

Goodenough B, Piira T, Baeyer C, Chua K, Wu E, Trieu J, et al. 2005. Comparing

six self-report measures of pain intensity in children. The suffering Child.

University of New South Wales.

Graham JR, Watts D, Timbrook R. 1991. Detecting fake-good and fake-bad

mmpi-2 profiles. J Pers Assess. 57(2):264-77.

Guyton AC, Hall JE. 2008. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC

Habibi N. 2015. Prevalence of primary dysmenorrhea and factors associated with

its intensity among undergraduate students: a cross-sectional study. Pain

Manag Nurs. 16(6):855–61.

Harel Z. 2008. Dysmenorrhea in adolescents. Menarche Transit Girl Woman.

1135:185–95.

Hartono. 2011. Stres & stroke. Cetakan ke-5. Yogyakarta: Kanisius .

Hawari D. 2008. Manajemen stres cemas dan depresi. Jakarta : FK UI.

Hendrik. 2006. Problem haid. Solo: Tiga Serangkai.

Ide P. 2008. Dark chocolate healing. Jakarta: PT Elex Media Komputindo

Kelompok Gramedia.

Iflahah MA, Puspawati NM, Suaniti NM. 2016. Aktivitas antioksidan biji kakao

(theobroma cacao l) dalam menurunkan kadar 8-hidroksi-2’-

deoksiguanosin dalam. Cakra Kimia Indonesian E-Journal of Applied

Chemistry. 4(2):113-19.

Isransyah. 2016. Hubungan stres lansia dengan insomnia pada lansia di dusun

purwosari mlati sleman yogyakarta [naskah publikasi]. Sleman: Program

Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Aisyiyah.

Jenkins T, Nguyen J, Polglaze K, Bertrand P. 2016. Influence of tryptophan and serotonin on mood and cognition with a possible role of the gut-brain axis. Nutrients. 8(1): 56.

79

Kabirian M, Abedian Z, Mazlom S, Mahram B. 2011. Self-management in

primary dysmenorrhea: toward evidence-based education. Life Science

Journal. 8(2):13-18.

Kozier B, Glenora E, Audrey B, Shirlee J S. 2010. Buku Ajar Fundamental

Keperawatan. Jakarta :EGC.

Kwon J, Reid R. 1997. Dysmenorrhoea. J SOGC. 19(9):955–962.

Llewellyn J. 2002. Dasar-dasar obstetri dan ginekologi. Edisi 6. Alih Bahasa :

Hadyanto. Jakarta : Penerbit Hipokrates.

Lucio E, Ampudia A, Durán C, León I, Butcher J. 2001. Comparison of the

mexican and american norms of the mmpi-2. J Clin Psychology. 57(12):

1459–1468.

Maharani S, Pramono N, Wahyuni S. 2017. Dark chocolate’s effect on menstrual

pain in late adolescents. Belitung Nursing Journal. 3(6):686-92.

Maramis WF. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga

Universitas.

Maulana R. 2008. Hubungan karakteristik wanita usia reproduktif dengan

premenstrual syndrome (pms) di poli obstetri dan gynekologi bpk rsud dr

zainoel abidin. Banda Aceh.

Morgan G. Hamilton C. 2009. Obstetri dan Ginekoligi Panduan Praktik. Jakarta:

EGC

Mumford G, Benowitz N, Evans S, Kaminski B, Preston K, Sannerud C, et al.

1996. Absorption rate of methylxanthines following capsules, cola and

chocolate. Eur J of Clin Pharmacol. 51(3-4):319–325.

Nurazizah E, Tih F, Suwindere W. 2015. Black chocolate consumption reduces

subjective symptoms in 18-22 years old females with premenstrual

syndrome. Journal of Medicine and Health, 1(1):76-84.

80

Peter A. 2017. The holmes–rahe stress inventory. Occup Med. 67(7):581–582.

Potter P, Perry A, Stockert PA, Hall A M. 2013. Fundamentals of nursing:

concepts, process, and practice. Edisi 8. St. Louis, MI: Elsevier Mosby

Inc.

Proverawati, Misaroh. 2009. Menarche menstruasi pertama penuh

makna.Yogyakarta: Nuha Medika.

Richard D, Dawes, Mathias C, Acheson A, Kapturczak N, Dougherty DM. 2009.

L-tryptophan: basic metabolic functions, behavioral research and therapeutic indications. Int J Tryptophan Res.23(2):45-60.

Riset Kesehatan Dasar. 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan

Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Sadock B, Sadock V. 2010. Kaplan & sadock’s buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2.

Jakarta : EGC.

Scholey A, Owen L. 2013. Effects of chocolate on cognitive function and mood:

systematic review. Nutr Rev. 71(10):665-81.

Setyonegoro K. 2005. Kesehatan jiwa di kehidupan modern. Cermin Dunia

Kedokteran.

Shah M, Hasan S, Malik S, Sreeramareddy C. 2010. Perceived stress, sources and

severity of stress among medical undergraduates in a pakistani medical

school. BMC Med Educ. 10(2):2-8.

Sharma DA, Verma D. 2014. Endorphins: endogenous opioid in human cells.

World Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. 4(1):357–74.

Simanjuntak P. 2008. Gangguan haid dan siklusnya. Ilmu kandungan. Edisi 2.

Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Sindharti G, Hanan, Abdul, Saragih L. 2013. Pengaruh pemberian dark chocolate

terhadap penurunan nyeri pada remaja dengan dismenorea primer.

malang. Jurnal Poltekes Kemenkes Malang.

81

Steeds C. 2009. The anatomy and physiology of pain surgery (united kingdom).

Elsevier Ltd. 27(12):507–11.

Smeltzer C, Bare G. 2002. Buku ajar keperawatan medikal-bedah brunner &

suddart. Edisi 8. Volume 2. EGC. Jakarta.

Sukohar A, Sastramihardja H S. 2012. Antioksidan ekstrak air biji kopi robusta

lampung dalam menghambat degenerasi sel hati tikus model hepatitis

yang diinduksi ccl4. MKB. 44(3):127–32.

Pech J. 2010. The chocolate therapist: a user’s guide to the extraordinary health

benefits of chocolate. Wiley. Canada.

Prawirohardjo S. 2011. Ilmu kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

Prihatama PY. 2013. Hubungan antara stres dan diesmenorea pada siswi kelas tiga

sma negeri 2 ngawi [skripsi]. Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Surakarta.

Tamara K, Slavka G, Krunoslav M. 2015. The efeciency of mmpi-2 validity

scales in detecting malingering of mixed anxiety-depressive disorder.

Department of Psychiatry and Clinical Psychology. 52:33-50.

Unsal, Alaettin, Unal A, Mustafa T, Gul A, Elif C. 2010. Prevalence of

dysmenorrheal and its effect on quality of life among a group of female

university students. Ups J Med Sci. 115(2):138-145.

Wadhwa P, Dunkel C, Chicz A, Porto M, Sandman C. 1996. Prenatal

psychosocial factors and the neuroendocrine axis in human pregnancy.

Psychosom Med. 58:432–46.

Wang L,Wang X,Wang W, Chen C, Ronnennberg AG, GuangW, et al. 2004.

Stress and dysmenorrhea: a population based prospective study. Occup

Environ Med. 61:1021–6.

82

Walcutt DL. 2009. Chocolate and Mood Disorders. Int J Health Sci. 8(4):393-401.

Walker J. 2002. Teens in Distress Series Adolescent Stress and Depression.

University of Minnesota Extension.

Wiknjosastro H. 2011. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

Wirtz PH, von KR, Meister RE, Arpagaus A, Treichler S, Kuebler U, et al. 2014.

Dark chocolate intake buffers stress reactivity in humans. J Am Coll

Cardiol. 63(21): 2297-9.

Wulandari S, Afriliana FD. 2017. The Effect Of Consumption Dark Chocolate

Against Primary Dismenorea Pain For Girls Teenager At Kediri 5 High

School. Indian Journal of Medical Research and Pharmaceutical

Sciences .

Wurtman RJ, Wurtman JJ. 1989. Carbohydrates and depression. Sci Am.

260(1):68–75.