hypertension artérielle du sujet âgé et très âgémedco5962.free.fr/pdf/2008_2009/hta.pdf ·...
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Hypertension artérielle
du sujet âgé et très âgé
Claire Mounier-Vehier
Médecine Vasculaire et HTA
Hôpital Cardiologique
03 20 44 43 65 / 03 20 44 51 51
1Phenomen 2003; ² CPAM 2006 ; 3ENNS 2006-20074Etude Cardioval. Arch Mal Cœur Vaiss. 2001.
L’Hypertension et les Français :
Fréquente et à Haut Risque Cardio-Vasculaire
• 1 consultation sur 5
en médecine générale1
• Recours au cardiologue 4 : moins
de un patient sur 10
• 422 €: coût moyen du traitement / patient
• soit + 40% en 6 ans
• dont 218 € pour le traitement anti-HTA
• 4,4 milliard d’€ remboursés par l’Assurance
Maladie²
Diabétiques contrôlés
11 millions de patients traités
Soit une prévalence de 30,5% 3CPAM 2006
3 ème cause d’ALD30: 45%2
Contrôlés 30 %**- 40% 1, 2,3,4
8%1
140/90 mm Hg
130/80 mm Hg
= Un constat National alarmant ! (Phenomen, Phare II, CPAM…)
• Un habitant sur 2 > 65 ans est un hypertendu traité; 7/10 > 80ans
• 6 hypertendus sur 10 sont à haut risque CV
• Un hypertendu sur 5 a une maladie CV associée déclarée
• 3 hypertendus sur 10 ont plus de 3 FRCV et/ou une comorbidité:
Un sur 5 est diabétique
Un sur 2 est obèse
• Un hypertendu sur deux n’est pas dépisté
Connaissance, traitement et contrôle de l’HTA
Étude 3C (≥ 65 ans, Bordeaux, Dijon, Montpellier, n=9090)
HTA (160/95) HTA (140/90)
N % N %
HTA connue(parmi les hypertendus, n=5661)
3849 68 3056 54
HTA traitée(parmi les hypertendus, n=5661)
4573 81 3626 64
HTA contrôlée (parmi
les traités, n=4573)
2972 65 1418 31
J Hypertens 2006 ;24:51-8.
L’HTA en France : le « carnet de santé »
L’Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS)
Taux de patients traités par antihypertenseurs par
classe d’âge et par sexe en 2006
Source : Direction de la stratégie des
Etudes et des Statistiques. CNAMTS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+
Traités non contrôlés
Contrôlés
Age
Kannel W. J Hyper 1999;17:S188.
%
Un taux de patients incontrôlés
étroitement lié à l’âge
Bakris et al. Am J Med 2004 ; 116 (5A) : 30S–8.
Dahlof et al. Lancet 2005 ; 366 : 895-906.
Nombre moyen d’antihypertenseurs nécessaire
par patient pour atteindre
les objectifs de PAS
Lancet 2002;360:190313
HTA et mortalité vasculaire méta-analyse sur 61 essais prospectifs, regroupant 1 million
d’individus
Enquête de Framingham
• HTA systolique pure : plus nuisible que l'HTA systolo-
diastolique ou l’HTA diastolique pure
• PAS et pression pulsée (ou différentielle) : meilleurs
indices pronostiques de morbi mortalité CV chez le
sujet âgé
Physiopathologie
HTA sujet âgé
• L’HTA du sujet âgé se caractérise par une élévation de la PAS dans
3 cas sur 4:
– HTA systolique isolée : PAS 140 et PAD < 90 mmHg
– HTA à prédominance systolique
• HTA "Vasculaire"
• Une élévation importante de la PA diastolique chez un sujet âgé
doit faire craindre une HTA secondaire (1à 5 % des cas )
• HTA sujet très âgé : > 80 ans
SYSTOLE DIASTOLE
La compliance artérielle
# « Souplesse » artérielle
ANALYSE DES COURBES DE PRESSION
CENTRALE (Aortique) PÉRIPHÉRIQUE (Brachiale)
GROS TRONCS
GROS TRONCS
VG
VG
Réflexion
Réflexion
Sujet jeune
Sujet âgé(>55a),
HTA…
VOP
O. Réflexion
Sites de
réflexion
PPcPASc
PADc
Développement d'une rigidité artérielle- Modifications au niveau de la matrice extra cellulaire
- Remplacement des fibres élastiques par du collagène
- Médiacalcose
Compliance ou élasticité artérielle
PAS >>> PAD
Pression pulsée = PAS – PAD
Conséquences
myocardiques:
Perfusion coronaire
Travail cardiaque
HVG
HTA de type Systolique
Conséquences artérielles :
(cérébrales, rénales .....)
Une altération du baroréflèxe cardiaque
= Diagnostic HTA difficile!
Variabilité tensionnelle
Effet blouse blanche +++
(25 à 50% après 75 ans)
Diagnostic HTA délicat
Eliminer "fausses" HTA"
Auto-mesure Mesures répétées au cabinet MAPA
Adaptation à hypoTA• < 5% avant 65 ans
• 15 à 30% après 75 ans
Traitement anti-HTA
prudent
Surveillance étroite
20 à 30%
SYST EUR = 25%
COSIMA= 28%
SHEAF = 13%
Prévalence de l’HTA blouse blanche
chez le sujet âgé
Prise en charge
• C’est la mesure consciente et
volontaire de la PA par le patient
• Appareil homologué
• Prescription médicale
• Particulièrement intéressante
• Site Internet : automesure.com
Automesure tensionnelle
Des bénéfices
dans la relation médecin/patient
Pour le patient
Facilite l’implication
Permet l’appropriation de la
maladie
Facilite l’observance
Participe à l’éducation
thérapeutique
Pour le médecin
Aide au diagnostic
Niveau tensionnel basal - Effet blouse blanche
HTA masquée
Meilleure évaluation de l’efficacité de la
prise en charge
Guide les choix thérapeutiques
A l’initiation - En cas d’adaptation
Postel-Vinay N, Bobrie G, Ruelland A, Ménard J. Automesure tensionnelle : 5 messages à enseigner. La Revue du Praticien 2003; 632:1531-34.
Bobrie G. La Revue du Praticien 2004; 54:612-13.
Postel-Vinay N. La Revue du Praticien 2005; 686/687:351-59.
Des limites aussi à anticiper
Postel-Vinay N, Bobrie G, Ruelland A, Ménard J. Automesure tensionnelle : 5 messages à enseigner. La Revue du Praticien 2003;
632:1531-34.
O’Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood
pressure measurement. Journal of Hypertension 2005; 23:697-701.
Pour le médecin
Éducation des patients
Restitution des résultats
Interprétation de résultats
parfois contradictoires
Pour le patient
Anxiété possible
Difficulté d’utilisation
Difficulté de compréhension
Modification du traitement
inappropriée et/ou non concertée
avec le médecin
La règle des 3, simple à enseigner
Protocole HAS
•1. Être en position assise devant une table, en condition de
relaxation
2. En cas d’utilisation d’un tensiomètre de poignet
placer le poignet à la hauteur du cœur
3. Respecter les horaires de mesure
3 mesures consécutives le matin dans l’heure qui suit le
lever
3 mesures consécutives le soir dans l’heure qui précède le
coucher
Au moins 3 jours consécutifs (5 parfois préférables)
Relevé avant la consultation médicale
Soit 18 mesures au total (mais à partir de 8, la moyenne ne bouge plus beaucoup)
HTA certaine quand PAS > 135 mm Hg ou PAD > 85 mm Hg
Informer les patients
Les règles simples
à enseigner
1- Demander au patient de:
• noter chaque résultat sur un document
approprié (fiche, carnet, sites internet)
• calculer la moyenne des 18 mesures
(automatique sur certains sites ou appareils)
• restituer tous ses résultats
2-Remettre des documents écrits
3- Enseigner les objectifs de PA
• PA normale si < 135/85 mm Hg
Fiche de suivi de mes tensionsTraitement pour l'hypertension:
Je prends mes tensions 3 jours consécutifs au même bras. -
-
Nom: Tension maximale Tension minimale -
Prénom: ou systolique ou ou diastolique ou Pouls -
Relevé du . . au . . / . . / . . . . 1er chiffre 2eme chiffre -
Date du prêt: . . / . . / . . . . mon état émotionnel et physique
bras gauche □ - bras droit □
> > >
MATIN > > >1
er jour > > > - +
> > >
SOIR > > >
> > > - +> > >
MATIN > > >2
ème jour > > > - +
> > >
SOIR > > >
> > > - +> > >
MATIN > > >3
ème jour > > > - +
> > >
SOIR > > >
> > > - +MOYENNE
Relevé du . . au . . / . . / . . . . bras gauche □ - bras droit □
> > >
MATIN > > >1
er jour > > > - +
> > >
SOIR > > >
> > > - +> > >
MATIN > > >2
ème jour > > > - +
> > >
SOIR > > >
> > > - +> > >
MATIN > > >3
ème jour > > > - +
> > >
SOIR > > >
> > > - +MOYENNE
C Craeymeersch 01/09/2005www.automesure.com - www.cflhta.org
Problème de recopiage
avec erreurs possibles (76% 0K)
Les règles à enseigner : il ne faut pas…
1. Mesurer sa PA
au milieu de la journée
lorsque l’on ressent un malaise
après un effort
en étant contrarié ou énervé
2. Réaliser un nombre excessif de mesures
3. Faire des mesures trop rapprochées
4. Sélectionner les mesures
5. Modifier soi-même son traitement
Mesure ambulatoire de la PA sur 24 H
• Enregistrement discontinu de la PA sur 24H
• Evaluation nocturne de la PA
• 90 mesures/24h
– Toutes les 15 min le jours
– Toutes les 15 à 30 min la nuit
• Autonomie respectée
1- Avant de débuter un traitement
– Si PA entre 140-179/90-109 mm Hg et en l’absence d’atteinte organe
cible, d’ATCD cardio ou cérébro-vasculaires, de diabète ou d’insuffisance
rénale.
– Chez le sujet âgé après s’être assuré de la faisabilité.
2 - A tout moment de la prise en charge
– HTA résistante
– Evaluation thérapeutique
– Hypotension orthostatique ou iatrogène
Indications MAPA et Automesure
HAS 2005
Indications plus spécifiques de la
MAPA
• PA nocturne
• Variation nocturne de la PA
• Variation inhabituelle de la PA
• Recherche d’une hypotension
Non-dipper – Inversion du rythme nycthéméral
Valeurs seuils de PA définissant une HTA
PA en automesure à domicile 130-135/85 mm Hg
PA ambulatoire 24 H 125-130/80 mm Hg
PA ambulatoire Jour 130-135/85 mm Hg
PA ambulatoire Nuit 120/70 mm Hg
ESH-ESC 2007
Mesure de PA en dehors du cabinet médical
Automesure ou MAPA (HAS 2005)
• Permettent de corriger les erreurs de diagnostic :
– par excès (HTA blouse blanche)
– ou par défaut plus rare (HTA masquée ou ambulatoire isolée).
• Leur valeur pronostique apparaît supérieure à celle de
la mesure effectuée au cabinet médical
Mesures Cliniques de la PA
Restent toutefois importante
Avec au moins 3 mesures / consultation
Aux 2 bras (anisotension?)
Rechercher une hypotension orthostatique +++
PAS de 20 mm Hg et/ou PAD 10 mm Hg après 1 et 3 min d’orthostatisme
Facteur prédictif indépendant de mortalité chez le sujet âgé
Diagnostic difficile du fait de la variabilité de PA et de la rigidité
artérielle: diagnostic souvent par excès!
Classification HAS/ESH
PA (mm Hg) SYSTOLIQUE DIASTOLIQUE
Optimale < 120 < 80
Normale 120-129 80-84
Normale haute 130-139 85-89
Grade 1 (débutante) 140-159 90-99
Grade 2 (modérée) 160-179 100-109
Grade 3 (sévère) 180 110
Systolique isolée 140 < 90
ET
ou
ou
ou
ET
ou
ET
Dans les années 1970
• « Les traitements de l’hypertension artérielle ne procurent pas de
bénéfice intéressant les patients de plus de 65 ans. »1
• « Les traitements anti-hypertenseurs ne doivent probablement pas
être administrés chez les patients âgés tant que leur pression
artérielle n’est pas supérieure à 200 / 100 mmHg. »2
1. Fry J, Lancet 1974.
2. Editorial BMJ, 1978.
SHEP STOP-HTN MRC
(1991) (Dahlöf, 1991) (1992)
Mean BP
at entry (mm Hg) 170/77 195/102 185/91 174/85
Relative difference in rate between treated and placebo groups
• Stroke – 33* – 47* – 25* – 42*
• CAD – 27* – 13† – 19 – 30
• CHF – 55* – 51* – 29
• All CVD – 32* – 40* – 17* – 31*
*Statistically significant
†Myocardial infarction; sudden deaths reduced from 13 to 4
SYSTEUR
1997
Bénéfices du traitement de l’HTA
chez le sujet âgé (> 60 ans)
0 0.2 0.40.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0
En faveur du traitement En faveur du contrôle
AVC
Mortalité totale
Accidents
cardiovasculaires
majeurs
Insuffisance
cardiaque
HTA du sujet très âgé (> 80 ans) ?
Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96
Double
aveugle
Tous types
d’essais
+14%?
Rationnel de l’étude HYpertension in the Very Elderly Trial
Après 80 ans : traiter ou non ?
Augmentation mortalité ?
Reduction des AVC
HYVETMéthodologie
• Etude internationale, multicentrique,
randomisée en double aveugle vs placebo
• Critères d’inclusionAge > 80 ans
PAS : > 160 mm Hg
(PAD < 110 mm Hg)
• Critères d’exclusionPAS < 140 mm Hg
AVC au cours des 6 derniers mois
Démence
Soins de nursing quotidiens
• Critère primaire- AVC (fatals ou non)
Objectif tensionnel
150/80 mmHg
+ Périndopril 4 mg
+ Périndopril 2 mg
Indapamide LP 1,5 mg
Placebo
Placebo
+ Placebo
+ Placebo
M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60
3 845 hypertendus ≥ 80 ans
Analyse intermédiaire
• 2nde Analyse Juillet 2007
– Recommande un arrêt prématuré de l’étude
en raison d’une réduction significative des
AVC (critère primaire) et de la mortalité
Réduction de la Pression Artérielle
D Indapamide ± Perindopril / placebo
15/6 mm Hg
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
0 1 2 3 4 5
Durée du suivi (années)
Pre
ssio
n A
rtér
iell
e (m
mH
g)
Placebo
Indapamide ± perindopril
PAS
PAD
-14.5 mmHg (158.5 mmHg)
-6.8 mmHg (84 mmHg)
-29.5 mmHg (143.5 mmHg)
-12.9 mmHg (77.9 mmHg)
15 mmHg
6 mmHg
Diminution de la PA
après 2,1 années de
suivi moyen
• Traitement antihypertenseur (indapamide + perindopril) après 80 ans
– 21% réduction de la mortalité totale
– 39% réduction des AVC mortels
– 30% réduction des AVC
– 34% réduction des évts cardio-vasculaires
– 64% réduction de insuffisance cardiaque
Limites de l’étude
• Population sélectionnée
– Pas de patients en institution
– Peu de facteurs de risque associés
– Peu d’HTA systoliques pures
• Premier essai à démontrer le bénéfice du traitement
antihypertenseur après 80 ans
• Nombre de sujets à traiter :
– 40 sujets pendant 2 ans pour prévenir 1 décès
Conclusions
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD004034.
Méta-analyse : effet des anti hypertenseurs
pour la prévention des démences avant HYVET
Méta-analyse : effet des anti hypertenseurs pour la
prévention des démences après HYVET
-13%
Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):683-9.
Recommandations HAS 2005
• « Une évaluation de la fonction cognitive est
recommandée
– chez l’hypertendu de plus de 75 ans
– au moyen d’une échelle MMSE
– en raison du risque de survenue de démence et
afin d’évaluer le risque de mauvaise observance
du traitement. »
Les stratégies thérapeutiques
en pratique…
La prise en charge de nos hypertendus âgés
Repose à la fois sur :
1- les valeurs de PA
Et
2- le niveau de risque cardio-vasculaire global
Pivot de la décision de traiter
Très élevé chez le sujet âgé
Stratification ESH/HAS du RCV : table de risque
J Hypertension 2007
www.has-santé.fr
Niveau de PA
3 F d R, diabète,
AOC,
Sd Métabolique
Maladies
CV/rénales
1 à 2 F d R
Pas d'autre FdR
Normale
120-129
80-84
Normale Haute
130-139
85-89
Grade 1
140-159
90-99
Grade 2
160-179
100-109
Grade 3
> 180
> 110
ÉlevéÉlevéMHD
1 -3 Mois
Modéré
Modéré
Faible
Faible
Elevé
> 3 F d R, diabète,
AOC, S Met
Maladies
CV/rénales
1 à 2 F d R
Pas d'autre FdR
Normale
120-129
80-84
Normale Haute
130-139
85-89
Grade 1
140-159
90-99
Grade 2
160-179
100-109
Grade 3
> 180
> 110
ÉlevéÉlevéMHD
1 -3 Mois
MHD
1 -3 Mois
MHD
1 -3 Mois
MHD
6 mois
MHD
6 mois
MHD
Quand initier
un traitement anti-hypertenseur?
Traitement immédiat
Traitement médicamenteux (HAS 2005)
• Cinq classes thérapeutiques recommandées:
- Diurétiques
- Bêta-bloquants
- Antagonistes calciques
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
- Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2
• Dans un premier temps : monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans
Autres classes thérapeutiques
• Alpha bloquants et antihypertenseurs centraux
– n’ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la
mortalité cardiovasculaire,
– ne sont pas recommandées
– (mais peuvent aider à atteindre l’objectif tensionnel en
cas d’effets indésirables ou à compter du stade de
trithérapie)
En pratique... HTA à risque vasculaire
ESH 2007
B BLOQUANT ARA II IEC
Diurétiques THIAZIDIQUEICA
(DHP+++)
Déconseillé
diabète
+SM
Panier 1
Panier 2
Stratégies des paniers thérapeutiques
chez le sujet âgé
2
1 + 2 (ou 2+2)
1 + 2 + 2
4 semaines
4 semaines
Indications spécifiques Classes thérapeutiques
Sujet âgé, race noire,HTA systolique DHP LP, Diurétique thiazidique
Diabétique IEC , ARA II
Syndrome métabolique IEC,ARAII, inhibiteurs calciques (DHP LP)
Microalbuminurie ou atteinte rénale IEC, ARAII
Athérome infra clinique IEC, inhibiteurs calciques (DHP LP)
HVG IEC, ARA II, inhibiteurs calciques
Après un IDM et chez l’IC IEC, ARA II, Bêta-bloquant
AVC Tous les antihypertenseurs
AOMI -AAA IEC, ARAII, inhibiteurs calciques (DHP LP)
HTA + AC/FA IEC, ARAII
ESH/ESC 2007
Combattre les idées reçues….
• Les diurétiques de l’anse ne sont pas un traitement de l’HTA sauf
Insuffisance cardiaque congestive décompensée
• Les bêta-bloquants de type bisoprolol et nebivolol* ne sont pas CI
mais ont démontré leur bénéfice dans le post infarctus et dans
l’insuffisance cardiaque. A associer alors à un autre anti
hypertenseur
• Les IEC et les ARAII sont bénéfiques dans les indications associées
avec les précautions d’usage.
*Messerli, J Hum Hypertens 2007
Quand rechercher une cause?
• HTA réfractaire à une trithérapie dont diurétique à pleine dose
• HTA récente surtout si pas d’hérédité et si grade 2-3
• PAD très élevée
• Contexte clinique et/ou biologique évocateurs:
Sténose artère rénale
HTA à rénine Basse +++
Néphropathies vasculaires
QUELS OBJECTIFS TENSIONNELS ?
HAS 2005-ESH 2007
60 - 80 ans< 140/90
mm Hg
< 150
mm HgSujet > 80 ans
Sans hypoTA
orthostatique
Objectif thérapeutique chez le sujet âgé
HAS 2005-ESH 2007
• Objectif à atteindre progressivement:
– Dépister les hypotensions orthostatiques
– Débuter par une faible dose initiale
– Objectif adapté à chaque patient (PAS: - 20 à 30 mm Hg)
– Pas plus de 3 antihypertenseurs associés à dosage optimal
dont 1 diurétique thiazidique
Traitement - surveillance
• Surveiller :
– tolérance clinique (hypotension orthostatique)
– tolérance biologique (créatinine, DFG, kaliémie,
natrémie )
• lors de l’initiation du traitement,
• puis au minimum deux fois par an
• et à l’occasion de pathologies intercurrentes.
– Observance (fonctions cognitives)
• > 80 ans ne pas dépasser plus de 3 antihypertenseurs
Rein et sujet âgé
• La créatinine : première approche
• Cockcroft : validation de la HAS
• Le MDRD est sans doute mieux que le Cockcroft chez le sujet âgé
et en IR sévère
• Faire prendre conscience de la nécessité de prendre « soin de ses
reins » : la néphroprotection
– Traitement anti-HTA
– Réduction de la protéinurie
– Équilibre du diabète
– Bloquer le SRAA
Recommandations
HAS 2005 et ESH 2007
• « Entre 60 –80 ans, il a été démontré que la réduction de
la PA diminuait l’incidence (Grade A) :
– des évènements cardiovasculaires,
– l’insuffisance cardiaque,
– les AVC
• « Au-delà de 80 ans, les données actuelles, justifient
l’intervention thérapeutique chez ces patients, en
raison d’un bénéfice sur la prévention des AVC (Grade
B). »
Prochaines recommandations ?
• Après 80 ans, il a été démontré que la
réduction de la PA diminue l’incidence
(Grade A) :
– des évènements cardiovasculaires,
– de la mortalité totale
HTA du sujet âgé
• La décision de traiter repose pour chaque individu
non pas sur l’âge réel mais sur une analyse
individuelle qui prend en compte :
– l’espérance de vie
– la qualité de vie
– l’existence de comorbidités
– de l’atteinte des organes cibles
– du risque iatrogène