i percorsi clinico- assistenziali in medicina interna · somministrazione di nutrienti per via...
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Relatore Dott.ssa Gianna NegroS.C. Farmacia Ospedaliera S. Paolo Savona
UPDATE:I PERCORSI CLINICO-ASSISTENZIALI IN MEDICINA INTERNA
Savona 23 Marzo 2013
QUALI MISCELE PER NA?
PARENTERALI ENTERALI
NUTRIZIONE ENTERALETecnica nutrizionale di prima scelta se il tratto
gastroenterico è funzionante
Vantaggi:• Più fisiologica con
mantenimento integrità mucosa intestinale
• Semplice utilizzo• Più sicura• Meno costosa
Attraverso:STOMIE PEG
PEJDIGIUNOSTOMIA
SONDA NASOGASTRICA PU
NUTRIZIONE PARENTERALE
Somministrazione di nutrienti per via venosa
Terapia salvavita nei soggetti con insufficienza intestinale cronica benigna in alcuni casi «quoad vitam»
Attraverso:• CATETERI VENOSI CENTRALI• CATETERI VENOSI PERIFERICI• MIDLINE• PICC• PORT
Nutrizione Enterale Obiettivi
Conoscere le principali caratteristiche nutrizionali delle miscele enterali (contenuto azotato e calorico)Individuare le indicazioni all’uso delle miscele polimeriche e monomericheScelta delle formule per nutrizione enterale
NATURALI: alimenti naturali freschi o preparati industrialmente
MONOMERICHE / OLIGOMERICHE
POLIMERICHE
SPECIFICHE PER L’INSUFFICIENZA D’ORGANO
MODULARI: uno o più nutrienti, da integrare ad altri (es.glucidi, aminoacidi o lipidi)
MISCELE PER NE
MISCELE NATURALI
Sono diete che derivano dai “frullati” (con preparazione estemporanea) attuati negli
ospedali fino alla fine degli anni ‘80.Sotto forma di frullato sono sostanzialmente scomparse, ma in commercio ve ne sono con
preparazione industriale.
SVANTAGGI MISCELE NATURALI A PREPARAZIONE ESTEMPORANEA
Rischio di contaminazionebattericaScarsa omogeneità efluidità che obbliganol’impiego di sonde di grossocalibroEccessivo volumeTempi lunghi dipreparazioneApporto calorico nonelevatoElevata percentuale digrassi
Composizione bromatologica variabile, spesso incompleta in vitamine e Sali mineraliAlterazione enzimatica dei componenti per lisi delle cellule degli alimentiOssidazione dei nutrienti causata dall’aria inglobata nei processi di miscelazioneOmolarità non controllabile(diarrea osmotica)Costi elevati
MISCELE NATURALI A PREPARAZIONE ESTEMPORANEA
CRITICITÀ:
•Elevato tempo di preparazione •Elevato tempo di somministrazione•Impiego di sonde di grosso calibro
Sono da preferirsi quelle a preparazione industriale
CARATTERISTICHE DELLE MISCELE NATURALI DI TIPO INDUSTRIALE
•Grado di demolizione macronutrienti•Qualità/quantità apporto di azoto•Concentrazione calorica e/o ripartizione energia tra
lipidi e carboidrati•Adeguatezza micronutrienti•Presenza di fibre•Osmolarità•Palatabilità•Costo generalmente elevato
A SECONDA DEL GRADO DI IDROLISI DI PROTEINE E GLUCIDI
si differenziano in:
•Miscele Monomeriche/Oligomeriche
•Miscele Polimeriche
MISCELE MONOMERICHE-OLIGOMERICHE
Caratteristiche
Nnutrienti allo stato elementare• Rapidamente assorbiti• Elevata osmolarità • Prive di lattosio e glutine• Costo elevato
Indicazioni• Pazienti che presentano alterata
funzionalità gastro-intestinale o insufficienza pancreatica (malassorbimento, intestino corto, enterite da raggi, malattie infiammatorie intestinali)
MISCELE POLIMERICHE
• proteine, carboidrati complessi, trigliceridi a catena lunga
• derivano da comuni alimenti o sostanze trattate industrialmente
• osmolarità variabile
CARATTERISTICHE
• pazienti che presentano adeguata funzionalità gastro-intestinaleINDICAZIONI
• nutrizione prepilorica: stomaco
• nutrizione postpilorica: duodeno/digiuno SEDE DI
INFUSIONE
MISCELE POLIMERICHE
Sono chiamate impropriamente “standard” e possono avere differenti concentrazione dei nutrienti
• ipocaloriche (0,5 kcal/ml)• normocaloriche (1 kcal/ml)• ipercaloriche (2 kcal/ml)• normoproteiche (N 5 g/L)• iperproteiche (N 10 g/L)• arricchite in fibre insolubili o solubili• pediatriche
OSMOLARITA’
N° di molecole presenti in un litro di soluzione.
Se elevata (>400 mOsm/l) può aumentare il rischio di intolleranza
Le molecole grandi (proteine intere, amido, LCT) sciolte nei liquidi hanno
bassa osmolarità
Per uno stesso apporto più le molecole sono piccole (oligo-peptidi o saccaridi, aminoacidi, o glucosio)
maggiore è l’osmolarità
FIBRE NELLE MISCELE
Proprietà delle fibre insolubili è di modulare il transito intestinale e di aumentare il volume
fecaleProprietà delle fibre solubili e dei FOS è di
“nutrire” gli enterociti e di riequilibrare la flora batterica intestinale
Fibre solubilioppure FOS
e/oFibre insolubili
MISCELE PER NE
MISCELE POLIMERICHE OLIGO-MONOMERICHE
OSMOLARITÀ Isosmolari Iper-osmolariLATTOSIO Talvolta presente Sempre assenteFIBRE Talvolta presenti Sempre assentiPALABILITÀ Accettabile ScadenteCOSTO Contenuto Elevato
MISCELE NUTRIZIONALI
Se l’intestino è integro nessun vantaggio è stato osservato dall’uso di miscele mono/oligomeriche
rispetto a quello con proteine intere
Le diete mono/oligomeriche sono utili solo sel’assorbimento è limitato per:• alterata idrolisi intraluminale• insufficienza pancreatica• riduzione della superficie assorbente• accelerato transito• danno mucoso
Criteri di scelta
M2 - 19
Ospedale Territorio
Normocalorica Isosource standardprot.g 3.4 cal 100
mOsm 250
Osmoliteprot.g 4 cal 100
mOsm 244
Normocal. con fibre
Isosource fibreprot.g 3.8 cal 100
mOsm 250fibre g 2
Osmorichprot.g 4 cal 100
mOsm 262 fibre g 1.4
Ipercalorica Isosource energyprot.g 5.6 cal 150
mOsm 415
Ensure plus prot.g 6.25 cal 150
mOsm 475
Iperproteica Isosource protein prot.g 6.6 cal 122
mOsm 350
Fresubin HP prot.g 7.5 cal 150
mOsm 300
Diabetica Novasource diabetesprot.g 4 cal 100 fibra 1.5g
mOsm 318
GlucernaProt. g 4 cal 100 fibra 1.4g
mOsm 300
Prodotti in uso
MISCELE PER PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI
Iperproteiche (20-23% delle calorie totali)
Normo o ipercaloriche (1-1,3 Kcal/ml)
Con /senza uno o più “immunonutrienti” in quantità variabile: arginina, glutamina, acidi nucleici, acidi grassi ω3
Nel paziente critico non vi sono evidenze che gli immunonutrienti migliorino
• Il rischio di infezione• La durata della degenza
• I giorni di ventilazione meccanica• La mortalità
MISCELE PER PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI
ESPEN Guidelines(2006)
pazienti chirurgici oncologici (chirurgia ORL e addominale maggiore)pazienti con sepsi moderata (score APACHE < 15)
pazienti traumatizzati
SCCM/ASPEN Guidelines(2009)
pazienti chirurgici (chirurgia elettiva maggiore)pazienti traumatizzati
pazienti ustionati
pazienti con tumore testa/collo
pazienti critici sottoposti a ventilazione meccanicacautela pazienti con sepsi severa
MISCELE PER PAZIENTI CON DIABETE
• Ipoglucidiche (31-51%) • Normo/iperproteiche (15-20%)• Normo/iperlipidiche (31-50%)• Apporto calorico variabile (0,75-1,2 Kcal/mL) • Presenza di fibre insolubili e solubili• Iso-osmolari
MISCELE PER PAZIENTI CON INSUFF. RENALE
• Ipercaloriche (2 Kcal/ml) • Ipoproteiche (6%) o con contenuto proteico
equilibrato (14%) per pazienti in emodialisi• Basso contenuto in elettroliti e minerali compatibile
con il trattamento sostitutivo o conservativo• Osmolarità elevata > 400 mOsm/L
MISCELE PER PAZIENTI CON INSUFF. POLMONARE
• Iperlipidiche (lipidi 55% delle calorie totali, con 20-25% di lipidi in MCT)
• Ipoglucidiche (carboidrati 28% delle calorie totali) • Ipercaloriche (1,5 kcal/ml) • Un prodotto arricchito di Acido eicosapentaenoico
(EPA) e acido gamma-linolenico (GLA), vitamina E, vitamina C, beta-carotene, taurina
MISCELE PER PAZIENTI CON INSUFF. EPATICA
• Normoproteiche• Arricchite con BCAA (31% delle P totali)• Ipercaloriche (1,5 Kcal/ml)• Lipidi: MCT (32% lipidi totali)
PRODOTTI MODULARI
I prodotti modulari sono costituiti da singoli nutrienti vengono utilizzati per preparare miscele specifiche
contengono in genere un solo nutriente e non sono quindi nutrizionalmente completi
non è consigliabile aggiungere i nutrienti modulari alle miscele precostituite.
CRITERI DI SCELTA RELATIVI AL PAZIENTE
FUNZIONE INTESTINALE• Normale Miscela NATURALE-
POLIMERICA
• Insufficienza intestinale Miscela OLIGOMERICA
CRITERI DI SCELTA RELATIVI AL PAZIENTE
•STATO METABOLICO / PATOLOGIA DI BASE
condiziona i fabbisogni e la sede di infusione
• FUNZIONE GASTROINTESTINALE (digestione, assorbimento, motilità) condiziona le
caratteristiche della miscela
NUTRIZIONE PARENTERALE
Nutrienti per miscele e loro fonti
• Liquidi acqua• Azoto aminoacidi e dipeptidi
• Calorie non proteiche• Glucosio• Lipidi
• Elettroliti soluzioni elettrolitiche conc.• Oligoelementi singoli oligoelementi o miscele• Vitamine soluzioni multiple o singole vit.
MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE
•Standard
•Personalizzate
SCELTA DEI PRODOTTINUTRIZIONE PARENTERALE
Miscele Precostituite Commerciali
Soluzioni Singole Commerciali
AA ad uso generale o speciale
MISCELE BINARIE
MISCELE TERNARIE
ALL – in - ONE
Elettroliti
Lipidi
Vitamine
Oligoelementi
Glucosio
MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALEPRE -CONFEZIONATE
• Numerose formulazioni industriali con diversa composizione (es. variazione macronutrienti, elettroliti, volume, osmolarità, rapporto KCalnp/gN)
• Sono specialità medicinali registrate con A.I.C.
• Miscele binarie, ternarie (con diversi tipi di emulsioni lipidiche)
• Conservate a temperatura ambiente e miscelate prima dell’infusione
• Non adatte a tutte a tutte le condizioni cliniche e a tutte le fasce di età
• Non contengono vitamine ed oligoelementi
MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE
PREPARAZIONE PERSONALIZZATA=
PREPARATO GALENICO MAGISTRALE !!la preparazione dei medicinali su prescrizione del
medico viene definita“PREPARATO MAGISTRALE”
e come tale deve rispondere alle “NORME DI BUONA PREPARAZIONE DEI MEDICINALI IN FARMACIA” secondo la FARMACOPEA UFFICIALE XII Ed. 2008
COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE
Il range di pH secondo saggio FU è 3,5-6
Soluzioni di Glucosio
Concentrazione 5% 10% 20% 33% 50% 70%
Kcal/litro 185 370 740 1.221 1.850 2.590
mOsm/litro 278 556 1.110 1.835 2.780 3.892
COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE
Soluzioni di aminoacidiAd uso non specialistico (general purpose)
Concentrazione in AA > 8%Contenuto equilibrato in AA essenziali e non Rapporto AA essenziali/AA totali >3 (E/T)% p/p di BCAA > 25Rapporti fra isoleucina, leucina, valina = 1 : 1,4 : 1
COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE
Soluzioni di Aminoacidi standardSono disponibili soluzioni standard di aminoacidi
a diverse concentrazioni
(5 - 7,5 - 8,5 - 10- 15 g/100 mL)Modulando la concentrazione e il volume della
soluzione si riesce ad ottenere l’obiettivo nutrizionale desiderato che corrisponde all’infusione di 0,8-1,5 g/kg/die di AA1g di N = 6.25g di AA o proteine
COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE
Soluzioni di Aminoacidi ad uso specialistico(a specifico rapporto fra gli AA)
Solo AA essenziali al 5,4% (nefropatie); Solo BCAA al 4% (encefalopatia epatica,
ipercatabolismo); A ridotto apporto di ArCAA (Phen; Tyr) e/o ad alto
contenuto di BCAA (encefalopatia epatica, ipercatabolismo); Arricchita di taurina e tirosina indicata per il
supporto nutrizionale nel neonato e nel bambino Arricchite di glutamina Contenenti solo glutamina (dipeptidi)
• Ottima fonte energetica
• Presenza acidi grassi essenziali
• Preparazioni sintetiche ottenute da emulsioni di oli vegetali in acqua.
• Isoosmolari con il plasma per la presenza di glicerolo
• Forniscono circa 10KCal/g
LIPIDI
LIPIDIEmulsioni con trigliceridi a catena lunga (LCT)
Emulsioni con trigliceridi a catena lunga (LCT) + trigliceridi a catena media (MCT)
Lipidi strutturati : una molecola di glicerolo esterificata contemporaneamente da acidi grassi a lunga catena (LCFA) e a media catena (MCFA)
Tutti i prodotti presenti in commercio contengono vit E (αtocoferolo) ad azione antiossidante per evitarne
l’irrancidimento
ELETTROLITIContenuto di elettroliti nella miscelaIn base al fabbisogno del paziente, tenendo conto del contributo di soluzioni di AA o di emulsioni
lipidiche
Utilizzo di sali organici e inorganici ad eccezione dei
bicarbonati
COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE
VITAMINE In NPT è indispensabile aggiungere in sacca quotidiana
mente e dal primo giorno il fabbisogno di vitamine.
Aggiunta nel rispetto delle Norme di Buona Preparazione in condizioni di asepsi.
N.B. questo anche quando si utilizzano le sacche pre-confezionate dall’industria
Esistono preparati già completi e bilanciati per pazienti adulti e pediatrici
Ospedale
Ternaria periferica Oliclinomel 4 Periferica Azoto 5.4Glucosio gr 120 Lipidi gr 30 Volume
1500 ml
Ternaria centrale Oliclinomel 6 Centrale Azoto 8.4Glucosio gr 180 Lipidi gr 60 Volume
1500 ml
Binaria centrale Clinimix 12 Centrale Azoto gr 11.6Glucosio gr 200 Volume 2000 ml
Clinimix 14 Centrale Azoto gr 14Glucosio gr 300 Volume 2000 ml
Clinimix 17 Centrale Azoto gr 16.5Glucosio gr 350 Volume 2000 ml
Binaria periferica Clinimix 9 Periferica Azoto gr 9Glucosio gr 150 Volume 2000 ml
SACCHE NUTRIZIONALI IN USO
MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE
Requisiti per una corretta gestione di miscele per NP
CONSERVAZIONE DELLE MISCELEpreparate in farmacia ospedaliera
•Consentita solo se si è seguito il III° e IV° livello operativo = locali adatti III livello o camera bianca pari al IV livello (F.U. XII^ Ed. )
•Valutazione preliminare della STABILITA’ della MISCELA
VALIDITA’ a + 2° / + 4°C per:25 giorni senza lipidi72 ore con lipidi24 ore con vitamine
GRAZIE PER L’ATTENZIONE