I Sessione

Il Malato di Alzheimer

Moderatori

V. Marigliano – C. Iani

La terapia farmacologica…

…per i disturbi comportamentali

Gabriele CarboneCentro Demenze – Unità Alzheimer

Italian Hospital Group

Guidonia (Roma)

I sintomi comportamentali e psichici associati alle demenze

vengono comunemente identificati con l'acronimo BPSD

(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia).

Definizione proposta dall’IPA (1996), attualmente è messa in

discussione in quanto ritenuta troppo generica sia ai fini

terapeutici che di ricerca.

Ha comunque il merito di aver focalizzato l'attenzione su

queste manifestazioni cliniche della malattia, mentre negli

anni precedenti il mondo scientifico si era concentrato

soprattutto sui deficit cognitivi della demenza.

I disturbi comportamentali

I BPSD comprendono un insieme eterogeneo di reazioni

psicologiche, sintomi psichiatrici e disturbi comportamentali.

I meccanismi patogenetici sono probabilmente multipli:

1. Biologici: sede in cui si sviluppano le lesioni tipiche della

malattia, fattori genetici, contemporanea presenza di altre

malattie, neurotrasmettitori coinvolti, farmaci.

2. Psichici: sarebbe importante la personalità premorbosa

3. Interpersonali: lo stress del caregiver incide molto

sull'insorgenza dei BPSD.

4. Ambientali: ad es. troppo rumoroso, poco illuminato o

troppo illuminato, un cambiamento di residenza, può

scatenare BPSD.

A che cosa sono dovuti i BPSD?

L’intervento farmacologico ha rappresentato, e purtroppo ancora

troppo spesso rappresenta, l'unica risposta terapeutica ritenuta

efficace.

Quali trattamenti per i BPSD?

Tuttavia la reale utilità dei farmaci è ancora oggetto di discussione,

anche perché gli studi effettuati sottostimano o non valutano:

1. l'importanza dei rapporti interpersonali (relazioni sociali,

approcci assistenziali), del counselling, dei fattori ambientali,

2. le caratteristiche del caregiver,

3. il reale disagio per il paziente (p.e., vocalizzazione e

wandering, sarebbero disturbanti per il caregiver, ma non per il

malato).

Inoltre sono pochi gli studi combinati

Farmaci - interventi non farmacologici.

L’intervento farmacologico ha rappresentato, e purtroppo ancora

troppo spesso rappresenta, l'unica risposta terapeutica ritenuta

efficace.

Quali trattamenti per i BPSD?

Tuttavia la reale utilità dei farmaci è ancora oggetto di discussione,

anche perché gli studi effettuati sottostimano o non valutano:

1. l'importanza dei rapporti interpersonali (relazioni sociali,

approcci assistenziali), del counselling, dei fattori ambientali,

2. le caratteristiche del caregiver,

3. il reale disagio per il paziente (p.e., vocalizzazione e

wandering, sarebbero disturbanti per il caregiver, ma non per il

malato).

Inoltre sono pochi gli studi combinati

Farmaci - interventi non farmacologici RIABILITATIVI.

La letteratura scientifica riporta infatti l’utilità di:

1. interventi riabilitativi quali: musicoterapia, arteterapia, danza,

ludoterapia, Pet e doll therapy, aromaterapia, Snoezelen,

Validation therapy, ecc.

2. peculiari modalità assistenziali, ad es. Gentle Care (Moyra Jones,

1990) o Dementia Care Mapping (Kitwood, 1992),

Vi sono poi lavori (Sink KM, Yaffe et al. JAGS 2006) che evidenziano

come la gravità dei BPSD dipenda più da variabili legate a chi assiste

il paziente, che dalle caratteristiche dell'assistito.

Nessuna terapia farmacologica deve quindi prescindere da un

preventivo intervento sui fattori bio-psico-sociali che possono

sottendere i BPSD.

Quali trattamenti per i BPSD?

Interventi

farmacologici

Se

inefficace

Se

inefficace

Se

inefficace

Flow Chart

Interventi

farmacologici

1. Se*:• Sono persistenti e/o pericolosi per sé o per gli altri,

• Sono fonte di forte stress per il paziente e/o il caregiver e

• Peggiorano la QoL (relazioni sociali, ADL)

• Possono rispondere ai farmaci

O

2. Per permettere l’esecuzione di accertamenti (TAC,

RMN, ecc.)

Farmacoterapia per BPSD

* NICE 2007, APA 2007

Risposta dei BPSD ai farmaci

1.Vagabondaggio / pedinamento

2.Urinare/defecare in luoghi impropri

3.Vestirsi e svestirsi continuamente

4.Attività ripetitive (aprire e chiudere le porte)

5.Verbalizzazioni disturbanti: grida, vocalizzazioni, continue richieste

6.Nascondere/accumulare /rovistare negli armadi

7.Mangiare cibi non commestibili

8.Intrusione (invadere gli spazi degli altri: togliere contenzioni / spingere la sedia a rotelle dei pz)

9.Sessualità inappropriata

10.Isolamento

Teri L, Rabins P, Whitehouse PJ, Berg L, Reisberg B, Sunderland T et al. Alzh Dis Assoc Disord 6:77-8, 1992. Dodds P. Wandering: Int J Geriatr Psychiatr

9:751-756, 1994.

1. Ansia, inquietudine

2. Sintomi depressivi,

3. Insonnia

4. Apatia

5. Euforia, iperattività

6. Deliri, paranoia

7. Allucinazioni

8. Aggressione fisica

9. Aggressività verbale

10.Agitazione

Che possono (forse!)

rispondereChe non rispondono

Farmacoterapia per

BPSD

� Non specifici

� Sintomatici

� Benefici molto spesso modesti

� Non duraturi

� Potenziali effetti avversi significativi

Considerazioni generali:

1. Identificare i sintomi bersaglio

2. Considerate gli effetti collaterali, interazioni farmacologiche,

e le controindicazioni specifiche per il soggetto

3. Mantenere i dosaggi efficaci più bassi

4. Monitorare periodicamente gli effetti collaterali e la tossicità

5. Se efficace, continuare per settimane o mesi (1-3)

6. Se il beneficio è stabile per almeno 4 settimane, ridurre

lentamente e sospendere il farmaco

7. Se inefficace, interrompere e rivalutare un nuovo farmaco

8. A volte è necessario sperimentare più di un farmaco

9. Ricordarsi che … non sempre funzionano

Farmacoterapia - Principi generali

“start very slow, go slow, but go” and …… stop slow”

1. Ache-I (donepezil, rivastigmina, galantamina)

2. Memantina

3. Antidepressivi

4. Benzodiazepine

5. Stabilizzanti del tono dell'umore

6. Neurolettici tipici e atipici

7. Litio

8. Beta - bloccanti

9. Psicostimolanti e dopaminergici

I farmaci che possono esercitare un controllo dei

BPSD sono:

Farmacoterapia per BPSD

ACHE-I

Sintomi target: apatia, depressione, ansia, agitazione (tutti gli

Ache-I); deliri ed allucinazioni (solo rivastigmina).

Talvolta, però, è proprio l'inizio della terapia con gli Ache-I che

può determinare l'insorgenza di BPSD.

MEMANTINA

Sintomi target: deliri, agitazione, aggressività e irritabilità.

La sua sospensione determinerebbe un incremento di utilizzo di

farmaci antipsicotici.

Tuttavia può essere causa di insorgenza di allucinazioni o

confusione.

Effetti dei "farmaci anti-demenza"

(modesti benefici nel ridurre, stabilizzarne e ritardarne la comparsa)

Pochi studi specifici e non per BPSD severi

Effetti degli antidepressivi

Sintomi target: disturbi depressivi, lieve agitazione, ansia; possono

inoltre ridurre: aggressività, irritabilità, apatia e sintomi psicotici.

Dosaggi: Iniziare con un dosaggio basso (se non è richiesto una

risposta rapida) aumentare lentamente (> del dosaggio ogni 7-12

giorni), fino a dosaggio efficace, monitotare gli effetti collaterali e

sospendere gradualmente per evitare sintomi da sospensione.

Tra gli antidepressivi sembrano essere meglio tollerati: SSRIs e

Trazodone

ANTIDEPRESSIVO Dose Start (mg/die)* Dose Max. (mg/die)*

SERTRALINA* 12,5-25 150-200

CITALOPRAM* 5-10 40

ESCITALOPRAM* 5 20

PAROXETINA* 5-10 40

*American Psychiatric Association (2012)

Cardiaci

Ipotensione ortostatica,

Bradicardia

Ipertensione, Aritmie,

Tachicardia

Urogenitali

Disfunzione erettile,

Disturbi Eiaculazione,

Anorgasmia, Priapism

Gastrointestinali

Nausea, Vomito, Stitichezza, Ileo

paralitico, Dispepsia, Diarrea

Alcuni degli effetti collaterali degli antidepressivi

Sistema Nervoso Centrale

Sedazione, Compromissione

cognitiva,

sonnolenza, acatisia, insonnia,

tremore, agitazione, < o >

dell’appetito, aumento ponderale,

convulsioni

Sistema Nervoso Autonomo

Xerostomia, Ritenzione urinaria,

Disturbi visivi , Sudorazione,

IpoNAtriemia,

S. Serotoninergica (da tossicità)

In concomitanza all’aumento della dose (da 2h a 24-48h dopo ultima

somministrazione) di un farmaco serotoninergica o alla sua associazione

con una terapia farmacologica in corso si devono manifestare almeno tre

dei seguenti sintomi: Agitazione, Diarrea, Sudorazione, Febbre, Brividi,

Tremore, Mioclono, Confusione, Ipomania, Iperriflessia,,

Incoordinazione motoria.

Altri sintomi della S.S.: rigidità (fino a trisma e opistotono), midriasi,

tachipnea, tachicardia.

La sindrome serotoninergica è spesso autolimitante e si risolve in genere entro 24 h

dalla interruzione della terapia antidepressiva.

Nei casi in cui i sintomi persistono o divengono gravi, è possibile intervenire:

reidratando E.V., Lorazepam per l’agitazione (da poco dimostrate efficaci per ridurre

l’iperpiressia) e con la somm. di Ciproeptadina alla dose start di 12mg, seguito

eventualmente da 4-8mg ogni 6 ore (e metisergide), in grado di bloccare i recettori

della serotonina . Se i sintomi persistono, potrebbe essere necessario la

somministrazione di 50-100mg di Clorpromazina i.m. o i.v. Se pericolo di vita: usare

farmaci che miorilassanti, intubare per la respirazione e inviare in terapia intensiva.

Alcuni degli effetti collaterali degli antidepressivi

MIRTAZAPINA (serotoninergico–noradrenergicio)

Sintomi target: forte componente ansiosa, insonnia, anoressia.

Dosaggio*: Start: 7,5-15mg/die–la sera ; Max 45-60mg/die

Effetti collaterali: xerostomia, sedazione, > peso, ipotensione,

Effetti collaterali rari ma gravi: tossicità epatica e neutropenia

Cautela in p. con insuff epatica o renale e se compaiono segni di infezione

(neutropenia, agranulocitosi, pancitopenia) emorragie (trombocitopenia).

TRAZODONE (modulatore serotonina) (< rischio S. Serotoninergica),

Sintomi target:: Sundowning Syndrome, ansia, aggressività, insonnia,

agitazione e alternativo a F/SGA in paz. intolleranti o non responsivi.

Dosaggio*: Start: (12,5) 25–50mg/die; Somm/die 2-3; Max mg/die:150-250.

(Per insonnia* 25-100 mg.)

Eff coll: xerostomia, sedazione, ipotensione; (rari: aritmie e priaprismo).

Alternative agli SSRI

*American Psychiatric Association (Oct. 2007; sec edizione 2012)

Effetti degli antidepressivi

BUSPIRONE*: (5-HT1A, D2 , noradrenergico)Sintomi target: agitazione senza psicosi, alternativo a F/SGA in pz.

intolleranti o non responsivi

Dosaggio: Start: 5mg/die; Somm./die 2-3; Max 20-60mg/die

Non associare con IMAO (iniziare solo dopo 2 sett di sospensione)

Effetti collaterali: Sedazione, confusione, cadute.

BUPROPIONE**: (noradrenergico-dopaminergico)

Sintomi target: depressivi; ansia, aggressività, apatia e s. psicotici

Dosaggio*: Start: 37,5(45)mg/die; Max(135)300mg/die-2 Somm.;

Somministrare le due dosi/die a distanza di almeno 4 hEffetti collaterali: rischio convulsioni specie in pazienti anoressici e bassa

soglia EEG, sedazione, alterazioni PA.

Alternative agli SSRI (meno studiati)

*Simpson DM et al 1986; Nair NP et al 1973; Lebert F et al 1994; Sultzer DL et al 1997; Lawlor BA et al 994; (Teri L et al 2000);Lebert F

et al 2004; Martinon-Torres G, et al 2004; **American Psychiatric Association (Oct. 2007; sec ed. 2012

Effetti degli antidepressivi

VENLAFAXINA (NSRI),

Dosaggio*: Start: 25mg/die; Max 375 mg/die - Somm./die 2;

Formulazione RP: Start: 37,5mg/die; Max 225 mg/die

Effetti coll: alterazione PA evitabile con formulazione RP , insonnia,

nausea, vomito, vertigini, stipsi, ritenzione urine.

DULOXETINA (NSRI): limitata esperienza in demenza Dosaggio*:

Start: 20-40mg/die; Max 60-80 mg/die - Somm./die 2;

Solo se altri farmaci hanno fallito o controindicati

IMAO: tra gli IMAO studiata solo la MOCLOBEMIDE (IMAO reversibile).

Effetti coll.: cardiovascolari (ipotensione, ritardo conduzione cardiaca);

anticolinergci (disturbi visivi, tachicardia, xerostomia, ritenzione urinaria,

stitichezza, sedazione, delirio, peggioramento cognitivo).

TCA: evitare per gli effetti anticolinergici (imipramina/amitriptilina))

Alternative agli SSRI (meno studiati)

*American Psychiatric Association (Oct. 2007; sec edizione 2012)

Effetti degli antidepressivi

C’è un piccolo numero di evidenze per:

AGENTI PSICOSTIMOLANTI* (metilfenidate, d-anfetamina)

DOPAMINERGICI** (Amantadina, Bromocriptina e Bupropione)

Sintomi target: possono essere utili nel trattamento dell’apatia severa.

Effetti collaterali: tachicardia, > pressione, agitazione, disturbi del sonno,

psicosi, confusione, discinesia, riduzione appetito; l’Amantadina può essere

associata anche a rilevanti effetti anticolinergici

Posologie iniziali di destro-anfetamina e metilfenidate sono 2.5-5.0 mg

di mattina. La dose iniziale può essere aumentata di 2.5 mg ogni 2 o 3

giorni ad un massimo di 30-40 mg/day.*Galynker I,et coll 1997; ** Marin RS, et coll 1995;

Effetti di psicostimolanti e agonisti della dopamina

(poche evidenze)

Effetti degli antiepilettici

CBZ: poche le evidenze , alto rischio di interazioni con altri farmaci (induzione

enzimatica), intollerabilità a lungo termine.

AVP: poche e contraddittorie le evidenze . Può esserne considerato l’uso per pazienti

che hanno significativi rischi vascolari.

Per la potenziale tossicità non ne è raccomandato l’uso di routine, utilizzarli con

cautela e attento monitoraggio in pz non reponders agli AP o fattori di rischi CVA

CBZ>VPA Start mg/die

Somin

die

Range

mg/die

R. ematico

(mcg/ml)

Effetto paradosso: :>aggressività

Effetti collaterali

CBZ 50-100 2-4 300-800 8-12 Atassia, cadute, sedazione, leucopenia, IpoNA

da inaproppr secrezione ADH, epatopatia

AVP 125-250 2-3 480-1000 50-60

(raramente

100)

Sedazione, disturbi GI, confusione, atassia

cadute, trombocitopenia, tossicità epatica,

iperammoniemia, pancreatiti, > peso, tremori

Sintomi target: agitazione senza psicosi, aggressività associata ad

iperattività, disinibizione verbale, euforia, sintomi simil maniacali

Stabilizzanti del tono dell’umore (poche evidenze)

Effetti delle Benzodiazepine(deboli evidenze)

Più alto rischio di effetti collaterali e più bassa efficacia dei F/SGA

Sintomi target: ansia, agitazione senza psicosi, insonnia.

�Evitare di usarli a lungotermine (ridurre lentamenteprima di sospendere)

�Evitare l’associazione conF/SGA (> rischio mortalità)

�Preferire quelle ad emivitabreve, senza metaboliti attivi enon con metabolismo epatico

Utili per uso occasionale:

Ansia paradossa, disinibizione, confusione, delirio, cadute, eccessiva sedazione, atassia, peggioramento cognitivo. Controindicate in paz con OSA (30-70% con demenza) per rischio di arresto respiratorio

IPNOTICI Non BDZ

solo per brevi periodi

Zolpidem*: 5-10mg

Zaleplon*: 5-10mg

Zopiclone: 3,75-7,5mg

LORAZEPAM*: può essere utilizzato al bisogno per OS (o IM in emergenza);

Dosaggio: 0,5-1mg (ripetibile ogni 4-6h -Max 3mg/die)

OXAZEPAM*: assorbito più lentamente è meno utile per una risposta rapida;

Dosaggio: 7,5-15mg (1- 4 volte /dì -Max 30 mg die)

ALPRAZOLAM: Dose: 0,5-1,5 mg/die

Effetti collaterali

*American Psychiatric Association (Oct. 2007; sec edizione 2012)

Non sono raccomandati perché alle

posologie utilizzate (200-300 mg/die di

propanololo) creano considerevoli rischi

(ipotensione, bradicardia).

SINTOMI TARGET: agitazione senza psicosi

Effetti del Litio e Beta Bloccanti

CARBONATO DI LITIO

Evidenze limitate (non RCT), i

frequenti effetti collaterali (compreso il

delirio) e la tossicità non ne fanno

raccomandare l’uso come prima

scelta.

BETA BLOCCANTI

(propanololo, metoprololo, pindololo)

Carbonato di Litio (dose iniziale150mg; max 300mg/die): con un dosaggio tale da

avere un livello ematico adeguato all’età (0.2-0.6 mEq/L) sembra essere il miglior

trattamento di sintomi simil maniacali se è stata fatta diagnosi di disturbo

bipolare prima della diagnosi di demenza. Richiede un attento monitoraggio per

lo stretto range terapeutico, latenza della risposta, numerosi eventi avversi.

Per sintomi simil maniacali di nuova insorgenza valutare utilizzo VPA/CBZ

Per la M.A. sono TUTTI “off label” eccetto:

�Aloperidolo: … l’agitazione psicomotoria in caso di ..., demenza,

schizofrenia acuta e cronica…..

�Zuclopentixolo: …..s.mentali organiche (…, demenza senile),

accompagnate da delirio, ipereccitabilità psicomotoria, agitazione

�Risperidone: … indicato per il trattamento a breve termine (fino a

6 settimane) dell’aggressività persistente in pazienti con demenza

di Alzheimer di grado da moderato a grave che non

rispondono ad approcci non farmacologici, e quando esiste un

rischio di nuocere a se stessi o agli altri.

SGA (atipici): es.: CLZ, RIS, OLA, QTP

FGA/NTL: Halo, Promazina, Clotiapina CPZ, Zuclopentixolo

Effetti degli Antipsicotici

SINTOMI TARGET: sintomi psicotici, agitazione, aggressività.

� Non specifici, Sintomatici

� Efficacia: non c’è significativa differenza tra FGA e SGA,

molto spesso modesta e non duratura.

� Effetti collaterali sul SNC, SNA, S. Endocrino (FGA≠SGA)

� Potenziali effetti avversi significativi (CVA: SGA>FGA; Morte: FGA=SGA):

� Meccanismo d’azione del farmaco ???

� Fattori di rischio CV pre-esistenti aumentano il rischio ???

Considerazioni generali per FGA e SGA:

•P. polmonari

•Uso di BZD

•D. vascolare

• Età: > 80 aa

• Sesso: M

• Fumo

•Pregresso TIA

•Ipertensione

•Fibrillazione atriale

•Diabete

•Malnutrizione

•Disidratazione

Effetti degli Antipsicotici

Alcuni degli effetti collaterali degli Antipsicotici

Sindrome maligna da neurolettici

Fattori di rischio: genere M, età giovanile, uso di dosi elevate di NL ad alta potenza con

rapido incremento delle stesse dosi. Indice di mortalità: 20-30%.

Quadro clinico: ipertermia, rigidità, ipo o ipertensione, tachicardia, tachipnea, sudorazione,

fluttuazioni dello stato di coscienza. Aumento CK, leucocitosi.

Trattamento: sospendere il NL, correggere lo squilibrio idro-eletrolitico, agire su febbre e

ipertensione, somministrare miorilassanti (dantrolene) e un agonista DAergico (bromocriptina)

Ricoverare in terapia intensiva dopo aver assicurato reidratazione e < temperatura.

Effetti Coll. Antipsicotici CPZ ALO RIS CLZ OLA QTP

EPS +/++ +++ +/++ 0 0/+ 0/+

Effetti Anticolinergici ++ 0/++ 0/+ +++ 0/++ 0/++

Ipotensione-Tachicardia +++ + ++ +++ 0/++ +/++

Alterazione AST/ALT + + + + + +

Sedazione +++ + 0/+ +++ ++ +/++

Allungamento QTc + +/++ +/++ + +/++ +/++

Sindrome Metabolica ? + ++ +++ +++ ++

Diabete ? + + +++ +++ ++

Aumento di peso + + +/++ +++ ++ +/++

Alterazioni Prolattina ++ ++ 0/++ 0/+ 0/+ 0/+

Alterazioni Lipidiche ? + + +++ +++ ++

Effetti ematologici ? 0 + +++ + +

Convulsioni ++ + + + + +

La scelta dell’AP utilizzare si basa sulla analisi rischio-beneficio

individuale (effetti collaterali - caratteristiche del paziente).

Evidenze Start mg/die Max (mg/die) Commenti

Halo + 0,25/0,5 2 Rischio EPS (Solo in acuto)

RIS + 0,25/1 1,5/2 Rischio EPS, > PRL

QUE +/- 12,5/50 150** (APA:200/300) Prima scelta per DLB

OLA + 2,5/5 7,5** (APA:10) Rischio EPS e metabolici

ARI + (2,5) 5 15 Pochi studi, bassa evidenza

ZIP ???? (20) (APA: ??) 60 (APA: ??) Pochi studi

CLO minima (6,25) 12,5 50 (APA:75/100)Utile in DLB, rischi

ematologici e metabolici

APA, Ott 2007

DOSAGGIO DEGLI ANTIPSICOTICI

Start very low, go slow and …….stop slow

Monitorare: PA, ECG, esami ematochimici

**Brodaty H et al., J.Clin Psychiatry 2004;65

MONITORAGGIO

METABOLICO E

CARDIO-CIRCOLATORIO

Valuta

zione

Iniziale

Dopo

7-14

giorni

Dopo 2-4 sett

dall’aumento

del dosaggio

Dopo 2-3 mesi

o secondo

bisogno clinico

Ogni

anno

Anamnesi personale e familiare •

Peso (BMI) • • • • •

Circonferenza vita • • • • •

Pressione arteriosa • • • • •

ECG con quesito clinico specifico • • • • •

Profilo metabolico (glicemia,

colesterolo, trigliceridi) • • • • •

Elettroliti, Transaminasi

(Prolattina)• • • • •

Emocromo con formula • • (*) • • •

I sintomi di iperglicemia più frequenti sono: polifagia, poliuria, polidipsia; più raramente iperglicemia associata a

visione offuscata, stanchezza, perdita di peso, cute secca, bocca secca, impotenza, infezioni ricorrenti;

I sintomi di scompenso chetoacidosico sono: alterazioni dello stato di coscienza fino al coma, nausea, vomito,

alterazioni del ritmo e della profondità del respiro, odore fruttata dell’alito, rigidità e indolenzimento muscolare, altri

sintomi che possono essere associati allo scopmpenso chetoacidosico sono cefalea, ipotensione, perdita di appetito,

dolore addominale.

(*) Clozapina: ogni 7 giorni per 18 settimane; poi 1 volta al mese per 6 mesi

Antipsicotici convenzionali:

• modestamente efficaci (18-26% migliore rispetto al placebo)

• uso limitato da effetti collaterali ↑

Antipsicotici atipici:

• modestamente efficaci (15-20% migliore rispetto al placebo)

• migliora il 60% pz con atipici vs 40% nel gruppo placebo

• efficaci per trattamento agitazione e psicosi

• la superiorità rispetto agli agenti tradizionali non è stabilita

• la tollerabilità è migliorata vs antipsicotici convenzionali

• i profili di tollerabilità tra atipici differiscono.

SINTESI FGA - SGA

Rischio > ponderale, diabete: CLZ-OLA (DM II) > QTP> RIS

Rischio EPS: Halo > RIS>QUE>OLA >CLZ

Rischio > Trigliceridi: OLA >CLZ> RIS

� Prima scelta: SGA/FGS ??? (Urgenze: Halo per 1-2 giorni)

� Seconda scelta: Ache-I, Memantina, SSRIs (Sertalina, Citalopram),

Trazodone, Mirtazapina, CBZ,

� Terza scelta: β-Bloccanti, BZD, Buspirone

Psicosi, Aggressività, Agitazione

Disturbi ansiosi: SSRI, Trazodone, Lorazepam (per uso occasionale)

Disturbi depressivi: SSRI, Mirtazapina, Trazodone, Venlafaxina

Disturbi simil maniacali: VPA, CBZ, Litio

Disturbi del sonno: Mirtazapina, Trazodone, Zolpidem,

Zaneplon, Lorazepam, Oxazepam,

SINTESI FARMACOTERAPIA BPSD

ConclusioniDubbi

• La maggior parte dei farmaci

non ha indicazione specifica

• Rischi/benefici è incerto

• Efficacia spesso modesta

• Diverse popolazioni studiate

• Poco considerati i parametri

ambientali e il counseling

• Pochi studi di confronto tra

farmaci

• Pochi studi per le Tecniche

Riabilitative

• Qual’è la reale utilità della

terapia dei BPSD nella storia

naturale della MA

• Necessità di studi osservazionali a

lungo termine

• Ricercare e rimuovere cause BPSD

(biopsicosociali e ambientali)

• Utilizzare tecniche riabilitative

prima dei farmaci

• Conoscere profilo rischio/beneficio

del farmaco (CVA, metabolico, ecc)

rispetto al singolo paziente

• Trattare solo sintomi rilevanti

• Start slow, go slow.. Stop slow

•Monitorare gli effetti

• Evitare associazioni di APM e degli

APM con BZD

Certezze

Grazie per l’attenzione