IDENTIFICACIÓN DEL INVERSOR

R.I.F. Nro. J-30025492-5Maximiza Casa de Bolsa.

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Contrato de Cuenta de Corretaje BursátilANEXO I-A

Identificación del inversorPERSONA JURÍDICA

PERFIL DEL INVERSIONISTAEl proposito del siguiente cuestionario es el de informar a Maximiza casa de bolsa los objetivos de inversión del inversor, y debe ser completado en el espacio indicado. En

ningún caso la casa de bolsa se hace responsable de las ganancias o pérdidas producto de las operaciones realizadas bajo dicho perfil.

limitadaNinguna

ExcelenteBuena

Agresivo Moderado

Medio Conservador

Experiencia y conocimientos comoinversionista

Objetivo de inversión en un ciclo de mercado Operaciones Bursatiles y Financieras que comprende y está Dispuesto a Realizar conMaximiza

Compraventa de Títulos valores

Operaciones de reporto (Activo y Pasivo)

Operaciones a Plazo

SIMADI

Compras de Margen

Cuentas de Margen

Otros:_____________

Menos de Bs. 500.000,00

Entre Bs. 500.000,00 y Bs. 1.000.000,00

Entre Bs. 1.000.001,00 y Bs. 2.000.000,00

Entre Bs. 2.000.001,00 y Bs. 4.000.000,00

Mas de Bs. 4.000.000,00

Menos de Bs. 500.000,00

Entre Bs. 500.000,00 y Bs. 1.000.000,00

Entre Bs. 1.000.001,00 y Bs. 2.000.000,00

Entre Bs. 2.000.001,00 y Bs. 4.000.000,00

Mas de Bs. 4.000.000,00

Menos de Bs. 1.000.000,00

Entre Bs. 1.00.000,00 y Bs. 2.000.000,00

Entre Bs. 2.000.001,00 y Bs. 4.000.000,00

Entre Bs. 4.000.001,00 y Bs. 6.000.000,00

Mas de Bs. 6.000.000,00

Ingresos Anuales Capital pagado Patrimonio Total

R.I.FNombre del cliente (Razon social)

País en que fue constituida o Registrada Teléfonos Fax Correo electrónico

Registro Mercantil o Lugar de constitución Fecha de Constitución Tomo Número Folio

Dirección de la Empresa

Página Web Domiciliada en el pais

SI NO

Empresas relacionadas

REPRESENTANTES LEGALES / APODERADOS

Nombres y Apellidos Cargo Estado civilC.I / Pasaporte Lugar y Fecha de Nacimiento

Representante legal y /o Apoderado 2

Nacionalidad Teléfonos Correo electrónico

Representante legal y /o Apoderado 1

C.I / Pasaporte Cargo Estado civil Lugar y Fecha de NacimientoNombres y Apellidos

Dirección Habitación

Nacionalidad Teléfonos Correo electrónico

Dirección Habitación

Cuentas Bancarias en Bolivares Autorizadas para debitos y creditosBanco N° de Cuenta Banco N° de Cuenta Banco N° de Cuenta

Cuentas Bancarias en Moneda ExtranjeraBanco N° de Cuenta Banco N° de Cuenta Banco N° de Cuenta

Cuentas bancarias Anexas en este formulario deben ser enviadas en fisico, tanto en Bolivares o Moneda extranjera

Menos de Bs. 215.000 o su equivalenteEntre Bs 215.000 y Bs 32.2495,70Entre Bs 322.500 y Bs 429.995,70Entre Bs 430.000 y Bs 859.995,70Mas de Bs 860.000

Promedio Mensual a Transar

De 1 a 5

De 6 a 10

De 11 a 20

Mas de 20

Promedio Mensual de Transacciones

Motivo por el cual se solicita los servicios Maximiza casa de bolsa

Indique el pais de Origen o Destino

Necesidad de recibir o enviar transferencias desde/hacia el exterior:

Si No

FATCA

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Bajo la legislación vigente se define como Persona Expuesta Políticamente (PEP) a toda persona que desempeña o ha desempeñado funciones públicas prominentesen el Gobierno Nacional o en el extranjero. Por ejemplo, los jefes de Estado o de Gobierno, políticos de alto nivel, funcionarios gubernamentales, judiciales u oficialesmilitares de alto nivel, ejecutivos de alto nivel de corporaciones que pertenecen al Estado, funcionarios importantes de partidos políticos; y a sus familiares cercanos,entendiéndose por éstos los padres, hermanos, hijos, sobrinos, esposa(o), tíos de un PEP. Esta definición no persigue cubrir personas de rango medio o más bajo quelas categorías anteriormente expuestas. Señale si EL INVERSOR, en caso de persona natural, o si algún propietario efectivo, beneficiario final, director, dignatario,persona autorizada y/o apoderado de EL INVERSOR, en caso de persona jurídica, es un PEP:

En caso afirmativo, favor señale si se encuentra entre uno de los siguientes grupos:

SI NO

Jefes de Estado o de Gobierno.

Ministros, miembros del Congreso o Parlamento. Magistrados o Jueces de alto nivel.

Militares de Alto Nivel Familiares cercanos de un PEP

Explique:

PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE

R.I.F. Nro. J-30025492-5Maximiza Casa de Bolsa.

Tipo de Negocio Volumen de ventas mensuales Bs.

Principal Actividad Economica que Realiza y productos o servicios que ofrece

Nombres de los principales proveedores

Nombre de los principales clientes

Productos o servicios que desea mantener con la casa de bolsa

Relación u otros servicios que posee con otra institucíon financiera

CONOZCA A SU INVERSOR

Hacemos constar que los siguientes Titulares / Accionistas / Propietarios Efectivos son considerados US‐Person para efectos de la Ley FATCA de los Estados Unidos de America:

# Nombres y Apellidos TIN (Tax Identification Number) , o SSN (Social security1

2

3

a) US‐Person: (1) Ciudadanos de E.U.A., inclusive si viven en el extranjero; (2) Residentes legales de E.U.A. (green card;) (3) Personas que reúnan la prueba de presencia sustancial de 183 días en los E.U.A; (4)

Personas con indicios de estatus de E.U.A. (5) Entidades cuyo accionistas/beneficiarios sean de los E.U.A. (uno o más, substanciales). El (los) firmante(s) (el “inversor”) declara haber leído, comprendido y

expresamente acepta que Maximiza Casa de Bolsa C.A, pueda suministrar al Internal Revenue Service (IRS) de los Estados Unidos de Norteamerica cualquier información sobre las operaciones que este realice,

en tal sentido (el “inversor”) libra a MAXIMIZA Casa de Bolsa, C.A. de toda responsabilidad penal y administrativa que se encuentren estipuladas en el marco jurídico venezolano.

Asi mismo declaro (declaramos) que el origen de sus fondos provienen de:

En cumplimiento con lo establecido en la Resolución 110, Publicada en la Gaceta Oficial N° 39.691 Normas relativas a la Administración y Fiscalización de los riesgos relacionados con los

delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo aplicables a las Instituciones reguladas por la Superintendencia Nacional de Valores, por medio del presente documento

declaro (declaramos) bajo fe de juramento que los dineros, capitales, haberes, valores o títulos utilizados en los negocios realizados en Maximiza Casa de Bolsa C.A, no tienen relación con

actividades producto de los delitos de legitimación de capitales y financiamiento al terrorismo, y por lo tanto no guardan vinculación ninguna con los delitos previstos en la Ley Orgánica

Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, la Ley Orgánica de Drogas, así como tampoco emanan de ningún delito previsto en cualquier ley penal vigente tanto

nacional e internacional.

Aceptación del Contrato de Cuenta de Corretaje Bursátil por parte del Inversor

Giros del Negocio

Venta de inmuebles

Arrendamientos

Dividendos Lotería/Juegos de Azar

Inversiones

Titulos valores

Venta de acciones

Venta de Negocio

Otro:

Pag. 3/3R.I.F. Nro. J-30025492-5Maximiza Casa de Bolsa.

Con la firma del presente documento, el Cliente expresamente conviene y acepta que las operaciones financieras y bursátiles celebradasentre Maximiza y el Cliente se regirán por el Contrato de Cuenta de Corretaje Bursátil, del cual el presente Anexo forma parte integrante, y elcual fue Autenticado por ante la Notaría Pública Sexta del Municipio Chacao del estado Miranda, el 26 de Enero del 2007, bajo el Nro. 56,Tomo 10, de los libros de autenticación llevados por esa Notaria, Asi mismo, el Cliente declara haber leído y comprendido las operacionesobjeto de los contratos que integran la Cuenta de Corretaje Bursátil.

De conformidad con lo establecido en el Artículo Nº 36 de la Resolución Nº 110 publicada en Gaceta Oficial N° 39.691 de fecha 08 de Juniode 2011, emanada de la Superintendencia Nacional de Valores, el (los) Inversor (es) DECLARA (N) bajo fe de juramento que los dineros,capitales y haberes, valores o títulos utilizados en las operaciones , no guardan relación con actividades provenientes del delito delegitimación de capitales u otros delitos previstos y sancionados en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento alTerrorismo. Asimismo, El Inversor expresamente declara que la información suministrada es cierta y completa y que refleja con exactitud larealidad legal y financiera del Cliente y, autoriza suficientemente a Maximiza Casa de Bolsa C.A., para que verifique los datos aportados yque han sido vertidos en esta planilla, en cumplimiento a lo establecido en la normativa antes mencionada.

FATCA/US PERSON: SI: _____ NO: ______ Grupo Económico: SI:___ NO:___ LOCAL: □ EXTRANJERO: □

RELACION CON EL PEP'S: FAMILIAR □ ASOCIADO CERCANO □ NIVEL DE RIESGO: ALTO:____ MODERADO:____ BAJO:____

Fecha de apertura: Día:___ Mes:______ Año:____

Documento Constitutivo de la Empresa y /o Estatutos VigentesFotocopia de la C.I del (los) representante(s) Legal(es) y de las personas autorizadas, según corresponda Tres (03) últimas declaraciones de Impuesto Sobre la Renta.Fotocopia del RifBalance GeneralReferencia BancariaSoporte de moneda extranjeraOtro

T

Firma del Representante legal 1 Firma del Representante legal 2

PARA USO INTERNO DE MAXIMIZA CASA DE BOLSA

Fecha Recepción EjecutivoEl Ejecutivo de Cuentas Declara haberse entrevistado con el cliente, Quien firmó esta planilla en su presencia.

Nombre del Ejecutivo de Cuenta Firma del Ejecutivo de Cuentas

Para uso Exclusivo de la Unidad de Prevención y Control de Legitimación de Capitales y Financiamiento al TerrorismoRecibido por UPYC LC/FT en Fecha Nombre del Funcionario Firma

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS Y SUMINISTRO DE INFORMACIÓN

Aceptación del Contrato de Cuenta de Corretaje Bursátil por parte del Inversor