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Il dolore addominale acuto non traumatico:le cause più frequenti e quelle meno frequenti

Stefano Gozzi

S.C. di GastroenterologiaDirettore: Dr. F. Magnolfi

Ospedale S. Donato – Arezzo

ValdIchiana, 14 marzo 2008

Dimensioni del problema

Numerosi studi osservazionali hanno confermato che almeno un terzo degli adulti riferiscono un episodio di dolore addominale all’anno

Incidenza annuale negli adulti che accedono al DEA per dolore addominale è di 44/1000

Le percentuali di ricovero per dolore addominale varia dal 18% al 42% nei diversi studi

La causa rimane oscura nel 30% dei casi

Tintinalli - Emergency MedicineACEP Ann Emerg Med, 2000; 36:406

Sopra i 65 anni la percentuale di ricovero sale al 63%

Nei pazienti sopra i 65 anni il 20-33% richiede intervento chirurgico immediato

La mortalità totale in questo gruppo di pazienti varia

dal 2% al 13%

Corey Lyon e Dwayne: Am. Fam. Physician 2006

Dimensioni del problema

Dolore addominale

Può essere dovuto a:

Stimoli chimici Stimoli meccanici

infiammazione

variazioni di PH

ischemia

necrosi

spasmo della muscolatura liscia

distensione della capsula di organi

parenchimatosi

infiltrazione o compressione di

tronchi nervosi

distensione della parete di visceri

trazione di legamenti o mesi

Dolore addominale

In base all’origine dello stimolo doloroso e alle modalità di trasmissione ai centri nervosi, distinguiamo:

Dolore

viscerale

Dolore

parietale

Dolore

riferito

Dolore viscerale

si avverte quando gli stimoli dolorosi attivano i nocicettori viscerali non presenta una precisa connotazione topografica descritto in genere come crampiforme, urente, terebrante generalmente riferito in regione epi-meso-ipogastrica la sede in cui è avvertito il dolore corrisponde al dermatomero corrispondente all’innervazione dell’organo malato

La causa più frequente è lo spasmo della muscolatura liscia

Si può accompagnare a sintomatologia neurovegetativa riflessa

(nausea, vomito, tachicardia, tachipnea, sudorazione, pallore)

Il paziente può sentirsi costretto a muoversi da un posto all’altro nel tentativo di

alleviare il disagio

Dolore parietale

è un dolore molto intenso, continuo localizzabile con maggiore precisione rispetto al dolore viscerale è in genere aggravato dai movimenti o dai colpi di tosse

E’ il dolore peritonitico, dovuto alla stimolazione delle terminazioni nervose del peritoneo parietale

Si associa sempre a:

Iperestesia cutanea

Contrattura della parete addominale

Arresto della peristalsi

Dolore riferito

Si avverte in aree lontane dall’organo malato

E’ il risultato della convergenza di neuroni afferenti viscerali e di neuroni afferenti somatici provenienti da regioni anatomiche diverse su neuroni di secondo ordine nello stesso segmento di midollo spinale

Si può avvertire sulla cute o su tessuti profondi ma di solito è ben localizzato

Dolore riferito

riferito

Sedi e cause del dolore addominale

PancreatiteUlcera gastrica o duodenaleColecistiteCarcinoma pancreaticoOcclusione intestinale “alta”Appendicite (fase precoce)Ascesso subfrenicoPolmoniteEmbolia polmonareInfarto del miocardio

Way LW “Current surgical diagnosis and treatment”Lange Medical Book, 2003



Ulcera duodenaleColica biliareColangiteColecistitePancreatitePatologie del rene dxPatologie della flessura colica dxAscesso subfrenicoEmbolia polmonarePolmoniteInfarto del miocardio


Ulcera gastricaLinfomaInfarto splenicoPancreatitePatologie del rene sxPatologie della flessura colica sxPolmoniteEmbolia polmonareInfarto del miocardioAscesso subfrenico



Litiasi renalePielonefritePatologie del colon



PancreatiteCarcinoma pancreaticoOcclusione intestinaleAppendicite (fase precoce)Aneurisma aorta addominaleInfarto intestinale



Diverticolite (FIsx)Altre patologie del colonAppendicite (FIdx)SalpingiteCistiteCisti ovaricaGravidanza extrauterina


Valutazione del paziente con dolore addominale

accuratezza anamnesi valutazione sintomo “DOLORE” valutazione sintomi di accompagnamento valutazione tipo di canalizzazione comportamento parete addominale compromissione generale costanza nell’osservazione

Definizione

“Sindrome caratterizzata dall’insorgenza improvvisa, dall’acuzie o dalla rapida ingravescenza di manifestazioni cliniche, e dalla prognosi severa a breve termine, se non si interviene con provvedimenti urgenti, spesso di ordine chirurgico “.

E’ FONDAMENTALE L’IMMEDIATEZZA DELLA DIAGNOSI

- DIAGNOSI CLINICA (anamnesi ed esame obiettivo)

- DIAGNOSI STRUMENTALE (laboratorio, radiologia, endoscopia)

- LAPAROTOMIA ESPLORATIVA

Addome acuto

L’addome acuto chirurgico

Dolore addominale insorto da meno di 24 ore,

generalmente intenso e

accompagnato spesso

da segni di irritazione peritoneale.

Possono coesistere segni di shock

FLOGOSI ACUTE (appendiciti, colecistiti) PERFORAZIONE di visceri cavi OCCLUSIONI intestinali Malattie VASCOLARI ACUTE (ischemia

mesenterica, rottura AAA, ecc…) Malattie GINECOLOGICHE (GEU, torsioni

annessiali, ecc.)

Cause di addome acuto dipertinenza chirugica

Cause extra-addominali di dolore addominale acuto

Cause cardiache e toraciche Infarto miocardico Miocardite e pericardite Polmonite Embolia polmonare Pneumotorace Empiema pleurico Esofagite Spasmo esofageo

Malattie ematologiche

Leucemia acuta Anemia emolitica Anemia falciforme Porpora di SchÖnlein-Henoch


Infezioni

Herpes zoster Osteomieliti Febbre tifoide


Malattie neurologiche

Tabe dorsale Radicoliti: tumori del midollo spinale,

artriti degenerative della colonna vertebrale


Varie

Contusioni Astinenza da narcotici Febbre familiare mediterranea Patologie psichiatriche Colpi di calore


Dolore addominale tossico-metabolico

SINTOMO DI ACCOMPAGNAMENTO DI PATOLOGIE NON

PARTICOLARMENTE FREQUENTI, POTENZIALMENTE

LETALI SE NON RICONOSCIUTE E

TRATTATE CON TEMPESTIVITA’

Dolore addominale tossico-metabolico

uremia

chetoacidosi-diabetica

porfiria acuta intermittente (PAI)

crisi addisoniana (insufficienza cortico-surrenalica acuta)

“tempesta tiroidea” nell’ipertiroidismo acuto

iperparatiroidismo

reazioni da ipersensibilità, punture di insetti, veleni di rettili

avvelenamento da piombo

Uremia

Quadro di accompagnamento ad IRC progressivamente

ingravescente; caratterizzato da:

dolore addominale

inappetenza marcata

nausea e vomito

Cheto-acidosi diabetica

possibile gastrectasia per gastroparesi e ileo paralitico

pazienti per lo più di giovane età

facile diagnosi (EGA, glicemia, es. urine)

Ricercare attivamente il possibile focolaio infettivo che spesso è alla base dello scompenso metabolico (es. appendicite acuta); se il disturbo viene corretto ma il dolore persiste necessario

approfondimento diagnostico

Porfiria acuta intermittente (PAI)

dovuta a ridotta attività dell’HMB-sintetasi

relativamente rara

spesso colpisce giovani donne

Solitamente si presenta con attacchi ricorrenti in cui il dolore addominale può essere intenso, talora crampiforme o

accompagnato da distensione addominale

Porfiria ACUTA: frequenza dei sintomi

dolori addominali intensi 95% vomito, mialgia 72% costipazione 70% astenia 68% tachicardia 62% disturbi psichiatrici 48% ipertensione arteriosa 45% iponatriemia 32% convulsioni 15% paresi 10% paralisi 2% amaurosi transitoria 1%

Mustajoki P, Nordman Y. Arch Intern Med 1993;153: 2004-2008

Sospetto clinico

giovane donna (25-45 anni ) 90% dei casi dolori addominali intensi, mal localizzabili ed inspiegabili estensione agli arti inferiori nausea, vomito, stipsi manifestazioni neurologiche possibile cambiamento di colore delle urine fattori scatenanti

Crisi addisoniana

(insufficienza cortico-surrenalica acuta)

ipotensione ortostatica

astenia

dolori addominali con nausea e vomito (pseudoaddome acuto)

Addome trattabile senza segni di peritonismo o

distensione delle anse intestinali

iponatremia

iperkaliemia

alcalosi metabolica

insufficienza renale (prerenale)

leucocitosi neutrofila

a volte eosinofilia

ACTH

Crisi addisoniana

(insufficienza cortico-surrenalica acuta)

“Tempesta tiroidea” nell’ipertiroidismo acuto

quadro clinico dominato da sintomatologia non addominale

(soprattutto cardiaca)

dolore addominale di tipo colico accessionale o da

distensione accompagnato da alvo diarroico e febbre (dd con

malattie infiammatorie croniche intestinali o altra patologia

addominale acuta)

calo ponderale

tachicardia o F.A.

diaforesi

agitazione e tremori

dosaggio ormoni tiroidei (TSH, FT3, FT4)

“Tempesta tiroidea” nell’ipertiroidismo acuto

Dolore addominale: farmaci e tossine

saturnismo

veleni animali

estroprogestinici

digitalici e teofillina

anticoagulanti ed eparine

anticolinergici, oppiacei, calcio antagonisti, tocolitici, diuretici

simpaticomimetici, ergotaminici, cocaina

FANS, chemioterapici (irinotecan, 5FU, taxani, antibiotici)

In conclusione …

Dolore addominale acuto:cause più comuni

NSAP (aspecifico) Appendicite Patologia biliare Ostruzione ileale Pat. ginecologica acuta Pancreatite Colica renale Ulcera peptica perforata Cancro Malattia diverticolare Altre (< 1% ciascuna)

34%28%10%4%4% (salpingite 68%, cisti ovarica 21%, gravid. ectopica 6%)

3%3%3%2%2%6%

13 13Altre

< 1 4Patologia ginecologica

< 1 2 Patologia vascolare

< 1 3 Ernia

< 1 4Tumori maligni

< 1 6Malattia diverticolare

2 7Pancreatite

212Occlusione intestinale

3215Appendicite

4016NSAP

621Patologia biliare

< 50 anni

%

> 50 anni

% Diagnosi

8500 casi

17 paesi

in 10 anni

Dolore addominale acuto: cause in relazione all’età

Mancata diagnosi in circa il 30% dei pazienti, ma più pericolosa è la “diagnosi sbagliata” dovuta ad antiche credenze e

pratiche semeiologiche dimostratesi inaffidabili o a mancata conoscenza dei limiti delle metodiche diagnostiche delle quali disponiamo …

Dolore addominale acuto

Gli errori diagnostici più frequenti:

gastrite o gastroenterite infezione delle vie urinarie patologia infiammatoria pelvica stipsi


Le diagnosi più frequentemente mancate

aneurisma dell’aorta addominale appendicite acuta gravidanza ectopica diverticolite perforazione di viscere ischemia mesenterica occlusione intestinale


Dolore addominale acuto nell’anziano I Medici di Medicina Generale lo considerano il più difficile quadro clinico

Il 4.2% delle presentazioni dei pazienti anziani nei Dipartimenti di

Emergenza (DE) è dovuto a dolore addominale acuto (DAA)

L’ accuratezza diagnostica, inferiore al 50% a 50 anni, scende al 30%

negli ottantenni; gli errori diagnostici possono arrivare al 70% nei soggetti

molto anziani

Circa la metà degli anziani afferenti ai DE per dolore addominale acuto

necessita di ricovero ospedaliero ed il 25%-35% di un intervento chirurgico

La mortalità complessiva per tutte le cause di DAA nell’anziano varia dal

7% al 14% (settanta volte maggiore rispetto ai giovani!)

La mortalità raddoppia se la diagnosi in DE è errata

Tintinalli JE Emergency Medicine 6^ ed. 2004

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!!!

SaturnismoRara intossicazione che si verifica con l’accumulo di piombo nell’organismo

anemia

astenia

stipsi

dolore addominale (legato ad iperperistalsi grave)

nefropatia

ipertensione

neuropatia

Il piombo può essere introdotto nell’organismo attraverso 3 vie:

inalatoria (eposizione professionale sotto forma di fumi e polveri)

orale (recipienti in ceramica, acqua inquinata, inquinamento

atmosferico)

cutanea (modesto assorbimento per contatto, ad es. benzine)

Escrezione parziale per via renale, terapia con

acido etilendiamminotetraacetico (EDTA)

Saturnismo

Caratteristiche della popolazione con dolore

addominale giunta al DEA di Careggi: aa 2006-2007

55.2%50.6%Miscellanea

1.3%1.7%Patologia colecistica

2,3 %3 %Occlusione intestinale

4.6 %4.1 %Gastrite/dolore epigastrico/ulcera

9 %8.9 %Colica renale

2.3 %2.2 %Appendicite

25.3 %29.5 %Acute nonspecific abdominal pain

Genn.-Sett. 20072006

R. Federico; comunicazione personale, 2007

Il dolore addominale non traumatico:cause frequenti e meno frequenti

Stefano Gozzi

S.C. di GastroenterologiaOspedale S. Donato – Arezzo

Arezzo, 15 marzo 2008

Acute nonspecific abdominal pain

97 (7,7)79 (3,7)Fast-track

80 (6,3)93 (4,4)Inviata in ginecologia

151 (12)201 (9,5)Osservazione temporanea

735 (58,4)1134 (54)Non ricoverati

340 (27)471 (22,4)Ricoverati

12582103Totale

Genn.-Sett. 2007 (%)2006 (%)

Nel valutare i sintomi addominali, è necessario considerare l’addome come un’entità che va dal collo alle ginocchia

Caratteristiche del dolore

Patologia gastricaRidotto dall’alimentazione

Ulcera perforata, pancreatiteIrradiato alla regione dorsale

Appendice retrocecale, patologia annessiale

Irradiato alla regione lombare

Patologia renaleIrradiato ai genitali

Sinistra: emoperitoneo

Destra: patologia biliare

Irradiato alle spalle

Rottura AAA, infarto mesenterico, pancreatite

Con shock improvviso

Colica renale, torsione, addome vascolare

Associato ad agitazione

PeritoniteAggravato da tosse e movimenti

• Patologie Metaboliche–Diabete mellito

–Insufficienza renale cronica

–Avvelenamento da Piombo

Il dolore addominale non chirurgico

Porfiria ACUTA: fattori inducenti

farmaci estrogeni alcool digiuno fumo infezioni stress

Terapia

sintomatica (clorpromazina, ASA, morfina) supporto con carboidrati (glucosio, glicerolo,

levulosio) ad alto dosaggio (400-500 gr/24

ore) eme (3 mg/Kg/die infusione lenta in 4 gg

consecutivi)

Dolore viscerale e dermatomero di riferimento

Epigastrio• fegato e vie biliari• pancreas• stomaco• duodeno e digiuno

Mesogastrio• tenue• appendice• cieco e colon prossimale

Ipogastrio• colon distale• vie urinarie• organi pelvici


Dolore addominale in DEUEpidemiologia

T. Irvin Br. J. Surg. 1989

15-30% Intervento chirurgico

Appendicite Occlusione intestinale

Colecistite

40-45%

Diagnosi non specifica

Caratteristiche del dolore addominale

A tipo “colica”

– intermittente fase di acuzie

fase di quiescenza

– localizzato (es. colica biliare)

– diffuso (es. occlusione intestinale)

Continuo, con esordio violento

pancreatite acuta perforazioni embolie mesenteriche rottura di aneurisma aortico


Continuo, con aumento graduale

– Fasi acute suppurative appendicite diverticolite colecistite


dolore addominale

stipsi ostinata, ma anche diarrea

nausea e vomito

iponatriemia, anche severa

leucocitosi neutrofila di solito assente

neuropatia periferica

disturbi psichici

diagnosi: aumentata escrezione urinaria di ALA e PBG

Porfiria acuta intermittente (PAI)

Porfirie: classificazione ACUTE: accumulo di metaboliti precoci non tetrapirrolici (ALA e

PBG) con prevalenza di sintomi neurologici Porfiria acuta intermittente Coproporfiria ereditaria Porfiria variegata

NON ACUTE: accumulo di metaboliti tardivi tetrapirrolici (porfirine) con prevalenza di sintomi cutanei

Porfiria eritropoietica congenita Porfiria cutanea tarda Porfiria epatoeritrocitaria

Cappellini MD et al. Hum Mutat 2001; 17 (4): 350

Diagnosi

clinica (?) urine color rosso porto viranti al nero dosaggio porfirine (sangue, urine, feci) monitoraggio attività enzimatica analisi genetica (sequenziamento del DNA)

Caso clinico

Donna, 32 anni, nazionalità russa, vive in Italia da dieci anni.Da circa 2 mesi presenta un quadro clinico caratterizzato da:

episodi ricorrenti di dolore addominale nausea, vomito calo ponderale (circa 7 Kg) amenorrea dolore e marcata impotenza funzionale del

cingolo scapolo-omerale e pelvico

Anamnesi

lavora come cuoca intervento chirurgico in urgenza di colecistectomia,

appendicectomia, fundoplicatio sec. Nissen gravi turbe elettrolitiche ed artromialgie diffuse nel post-

operatorio ripetute visite chirurgiche e ginecologiche per frequenti

episodi di dolore addominale fin dall’adolescenza

Anamnesi negativa

abitudini voluttuarie

farmaci

gravidanza

disturbi psichiatrici

Esame obiettivo all’ingresso paziente vigile, intensamente sofferente,

tachicardica lamenta dolore addominale diffuso sudorazione profusa PA 130/75 mmHg TC 36°C marcata ipotrofia muscolare degli arti con intenso

dolore spontaneo ed alla palpazione soprattutto a livello prossimale

sono presenti anoressia, nausea e vomito

Decorso clinico

progressiva astenia agli arti inferiori

blocco della deambulazione

dolori addominali crampiformi

dolori muscolari dorso-lombari e agli arti

sintomi psichiatrici: irritabilità e stato ansioso

Esami di laboratorio (1)

• Emocromo • VES• LDH Nella norma

• Enzimi muscolari• Autoimmunità

Esami di laboratorio (2)

Transaminasi: GOT 110 U/L

GPT 163 U/L

Sodio: 131 mEq/L

Esami strumentali (1)

ECG Rx torace Ecocardiogramma Nella norma Ecografia addominale Rx digerente

Esami strumentali (2)

EMG arti inferiori:

polineuropatia acuta assonale delle

fibre motorie prossimali

Clinicamente

dolori addominali

sintomi neurologici

disturbi psichiatrici

Indagini specifiche di laboratorio

coproporfirine 2225 µgr/24h (v.n. 1-160) uroporfirina 802 µgr/24h (v.n. 1-45) ac.δ Aminolevulinico 2,2 mg/24h (v.n. 1-7) porfobilinogeno 0,4 mg/L (v.n. 0-2) attività PBGD 106,07 pmol (v.n. 120+/-20) saggio fluorim plasm (630 nm) Positivo analisi molecolare Gene PPOX mutazione 745insG Esone 7 (eterozigosi)

Diagnosi

dati clinici dati laboratoristici analisi genetica

PORFIRIA VARIEGATA

il dolore addominale acuto non traumatico: le cause più frequenti e quelle meno frequenti stefano...

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