il morgagni n° 20

7/22/2019 IL MORGAGNI N° 20

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Collaboratori:

C.C.D. “G.B. MORGAGNI” CASA DI CURAAMANTIA LORENZO OftalmologiaAMATO SABRINA Patologia ClinicaAMORE AUGUSTO OftalmologiaAMORE MARIA LIA Patologia ClinicaANTOCI SALVATORE Medicina InternaAURIOLES FERNANDO NeurochirurgiaAZUELOS ALBERTO NeurochirurgiaBAGNARA VINCENZO Chirurgia PediatricaBATTAGLIA PIETRO AnestesiaBISCEGLIE PIERLUIGI RadiologiaBIVONA CARMELO AnestesiaBRANCIFORTI BRUNO Chirurgia della manoBONFIGLIO GIOVANNI MicrobiologiaCALTAGIRONE FRANCESCA AnestesiaCALTAGIRONE SILVESTRO CardiologiaCALZONA ARMANDO GastroenterologiaCAMPANILE ENRICO Medicina InternaCANNAMELA LUIGI CardiologiaCANNAVÒ DANIELE OftalmologoCARONIA FRANCESCO PAOLO Chirurgia Toracia

CARUSO GIUSEPPE OrtopedicoCASTORINA CONCETTA IgieneCASTORINA EMILIO GIOVANNI RadiologiaCASTORINA RICCARDO Chirurgia GeneraleCASTORINA SALVATORE Chirurgia GeneraleCASTORINA SERGIO Chirurgia GeneraleCATALANO SEBASTIANO Direzione SanitariaCATANA GIUSEPPA Chirurgia della manoCATANIA ELENA Patologia ClinicaCOLLURA MICHELE OftalmologiaCONDORELLI SEBASTIANO UrologiaCONSOLI GIUSEPPE OftalmologiaCOSTANZO VINCENZO UrologiaD’ANNA LUIGIA Medicina InternaDE GERONIMO VINCENZO EndrocrinologiaDI BENEDETTO ALFIO GIORGIO Chirurgia PediatricaDI GIUNTA ANGELO OrtopediaDI STEFANO GIUSEPPE CardiologiaDIENI DARIO Pneumologia

FAILLA GIUSEPPE OncologiaFICICCHIA SALVINA AnestesiaFICILI TIZIANA AngiologiaGANGITANO ROBERTO OrtopediaGHIRLANDA RITA OftalmologiaGIUFFRIDA GIUSEPPE CardiologiaGIUFFRIDA STEFANIA Chirurgia della manoGRANATA MARIO UrologiaGRASSO GAETANA Medicina InternaKARAA AZIZ Chirurgia GeneraleLANZAFAME FRANCESCO OftalmologiaLEOTTA EMANUELE CardiologiaLEOTTA GIUSEPPE Patologia ClinicaLIARDO GIUSEPPE Chirurgia PlasticaLUCA TONIA BiologiaMARINO ORAZIO OncologiaMARLETTA AGATA MARIA RITA FarmaciaMESSINA LUIGI OftalmologiaMICALEF RITA ORL

MILAZZO VILMA LORES PneumologiaMUSCARÀ GIUSEPPE OrtopediaNICEFORO ANTONINO OrtopediaNICOLOSI TOMMASO Chirurgia ToracicaOSSINO ANNA MARIA Medicina Interna

PANARELLO ALESSANDRA Medicina InternaPAPPALARDO ALESSANDRO OncologiaPAVONE MARIA LUISA AnestesiaPENNISI ORAZIO ORLPETRALIA GIUSEPPINA OncologiaPETRINA FRANCESCO AnestesiaPISCIOTTA FILIPPO UrologiaPRESTIA ANTONELLA Anestesia

PRIVITERA GIOVANNA BiologiaPULVIRENTI ANNA CardiologiaRAIMONDI MASSIMO Allergologia e ImmunologiaRANDAZZO SALVATORE OftalmologiaRASO DOMENICO ORLRICCIARDOLO FRANCESCA Patologia ClinicaRICCIOLI VINCENZO RadiologiaRISO FRANCESCO FisiatriaROMEO LILLO Chirurgia PlasticaSANTONOCETO ANTONELLA GinecologiaSCACCIANOCE GIUSEPPE CardiologiaSCHILLACI DARIO GastroenterologiaSCHILLACI LUCA RadiologiaSCHILLACI WALTER GastroenterologiaSCIUTO GIUSEPPE Medicina InternaSCIUTO MARCO Patologia ClinicaSFOGLIANO LUCIANO Medicina InternaSIRAGUSA GIUSEPPE GastroenterologiaSORBELLO FRANCESCO DermatologiaSPADA MICHELE PsicologiaSPATA GIUSEPPE Chirurgia della manoTARASCONE MARIA NeurologiaTEDESCHI AURORA DermatologiaTHENASSERIL BENNY Chirurgia GeneraleTIRRÒ SEBASTIANO OrtopediaTOMASELLI ANDREA CardiologiaTRICHINI ANTONIO FABIO ORLTUDISCO SIMONA Medicina InternaTUTINO MARIKA Neurochirurgia

VASTA GAETANO Chirurgia Pediatrica VECCHIO PLACIDA SERENA Endrocrinologia VENUTO GIACOMO ANTONIO Oftalmologia VISCUSO ANTONINO Neurologia VISCUSO TIZIANA Allergologia e Immunologia

CENTRO CUORE MORGAGNIBARILLÀ MARIA CardioangiochirurgiaBOSCO GABRIELLA CardiologiaBOTTARO GAETANO CardiologiaCARCAGNOLO FRANCESCO CardiologiaCAVALLARO ALFIO Cardioangiochirurgia / CardiologiaCAVALLARO VITO Igiene e medicina preventivaDI BELLA DOMENICA Anestesia e rianimazioneD'AGATA GIUSEPPINA CardiologiaDI SIMONE VINCENZO CardioangiochirurgiaDISTEFANO GIUSEPPE CardiologiaFUGÀ RAFFAELE CardiochirurgiaFERRARO SARAH CardiologiaGENTILE MAURIZIO CardioangiochirugiaGUARNERA SALVATORE CardiologiaGRASSO SALVATORE CardiologiaLAUDANI GIUSEPPE Anestesia/CardiologiaMACCHI MARIA TERESA EndocrinologiaMILAZZO MARINA Igiene e medicina preventivaMIRONE GIUSEPPINA Cardiologia

MESSINEO NUNZIO CardiologiaPUGLISI GIANNI Anestesia e rianimazionePAOLINO GIUSEPPINA Malattie Apparato RespiratorioPULVIRENTI ALESSANDRO Anestesia e rianimazione/CardiologiaPRICOCO MATTEO MASSIMO Cardiologia/Medicina dello SportPASSANISI GIUSEPPE CardioangiochirurgiaPATANÈ LEONARDO CardioangiochirurgiaROCCA ANGELO CardiologiaRACITI ROSARIA CardiologiaSCOLLO GIUSEPPE Anestesia e rianimazioneSAMBATARO FILIPPO CardioangiochirurgiaSANGRIGOLI DANIELE Chirurgia VascolareSANTONOCITO GIUSEPPE Malattie Apparato RespiratorioTOLARO SALVATORE Cardiochirurgia/CardiologiaTRIBASTONE SALVATORE Cardioangiochirurgia

VENUTO ROSINA Clinica Pediatrica

© C.C.D. “G.B. MORGAGNI” CASA DI CURA S.r.l.

GIORNALE DI CLINICA E TERAPIA

ANNO XII • N. 20 • SETTEMBRE-DICEMBRE 2009Direttore Responsabile: PROF. SALVATORE CASTORINA

In Segreteria: PATRIZIA SCALIA

Grafica e Impaginazione: ATTILIO MARCHESE

Editore: C.C.D. “G.B. MORGAGNI” CASA DI CURA S.r.l.95125 Catania - Via del Bosco, 105 - Tel. 095 238 228E-mail: [email protected] - Sito internet: www.morgagni.it

Registrazione Tribunale di Catania N. 6/98 del 4/6/98

Stampa: Tipo-Litografia TM di Mangano Venera - Santa Venerina (CT)

Si ringraziano per la collaborazione l’Industria Farmaceutica, la Pro-duzione di presidi sanitari e i Fornitori.

La rivista tirata in 10.000 copie è riservata a Medici, Farmacisti, Par-lamentari e Personalità Amministrative che hanno ruoli nel S.S.N.

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O R G A N I Z Z A Z I O N E S A N I T A R I Apag. 113 Quo Vadis. Dove vai chirurgia?

Salvatore Castorina

pag. 118 Una Sanità più cosciente: le responsabilitàfunzionaliGiuseppe Spampinato, Antonio Sardo

C H I R U R G I A G E N E R A L Epag. 120 Uno struma d’altri tempi complicato da

tracheomalaciaSergio Castorina, Riccardo Castorina,Tommaso Nicolosi, Francesco Caronia

pag. 123 Il gozzo nodulare Vincenzo De Geronimo

C H I R U R G I A T O R A C I C A

pag. 129 Patologia toracica complessaFrancesco Caronia, Tommaso Nicolosi

C H I R U R G I A V A S C O L A R Epag. 132 Indicazioni alla endarterectomia

carotidea nei pazienti sintomatici constenosi carotidea: l’evidenzaClaudio S. Cinà

C E N T R O C U O R E M O R G A G N ICuore e grossi vasi: descrizione dicasi clinici e immagini

pag. 144 Pseudoaneurisma ventricolare sinistropost-infartualeMaurizio Gentile, Salvatore Tolaro, Vincenzo Di Simone,Alessandro Pulvirenti, Vincenzo Riccioli, Giuseppe Greco

pag. 147 Aneurisma dell’aorta ascendente edell’arco aorticoMaurizio Gentile, Vincenzo Di Simone,Alessandro Pulvirenti, Angelo Rocca, Salvatore Tolaro

pag. 149 Aneurisma dissecante arteria succlaviasinistra in pseudocoartazione dell’arcoaortico con arteria succlavia lusoria:trattamento ibrido

Maurizio Gentile, Salvatore Tolaro, Daniele Sangrigoli,Giuseppe Greco, Matteo Salcuni, Giuseppe Laudani, Vincenzo Riccioli, Angelo Pierangeli

pag. 154 Aneurisma dell’arco aortico e dilatazionedell’aorta ascendenteMaurizio Gentile, Vincenzo Di Simone, Salvatore Tolaro,Giuseppe Laudani, Vincenzo Riccioli

pag. 158 Progressione accelerata di AterosclerosimultidistrettualeSalvatore Guarnera

R A C C O N T Ipag. 162 I rottami

di Bruno Branciforti

pag. 164 La terra di nessunodi Bruno Branciforti

U R O L O G I Apag. 166 Idronefrosi intermittente da ostruzione

del giunto pielo-ureterale: ruolodell’urografia minutata con wash-outMario Granata, Vincenzo Costanzo,Filippo Pisciotta, Sebastiano Condorelli

N E U R O C H I R U R G I A

pag. 171 La patologia cervicale di interesseneurochirurgico: una diagnosi difficile?Fernando Aurioles, Marika Tutino

E N D R O C R I N O L O G I A

pag. 180 Patogenesi dell’Osteoporosi Vincenzo De Geronimo

pag. 186 Endocrine Disruptors Vincenzo De Geronimo

SSommario

3

Castorina Riccardo Castorina Salvatore Castorina Sergio Catana Giusy Cinà S. Claudio Condorelli Sebastiano Costanzo Vincenzo

Antoci Salvatore Aurioles Fernando Branciforti Bruno Campanile Enrico Cannamela Luigi Cannavò Daniele Caronia Francesco



4

Rocca Angelo Romeo Litterio Scaccianoce Giuseppe Spata Giuseppe Tolaro Salvatore Tomaselli Andrea Tutino Marika

Liardo Giuseppe Luca Tonia Nicolosi Tommaso Angelo Pierangeli Pisciotta Filippo Privitera Giovanna Pulvirenti Alessandro

De Geronimo Vincenzo Di Simone Vincenzo Failla Giuseppe Gentile Maurizio Ghirlanda Rita Giuffrida Stefania Granata Mario

Viscuso Antonino

Riccioli Vincenzo

Laudani Giuseppe

C H I R U R G I A M A N O

pag. 189 Le neoplasie delle parti molli della manoBruno Branciforti, Giuseppe Spata, Stefania Giuffrida,Giusy Catana

C A R D I O L O G I A

pag. 193 La scintigrafia miocardica perfusionalenella valutazione pre-operatoria (dichirurgia non cardiaca) del paziente concardiopatia ischemico-dilatativaGiuseppe Scaccianoce, Luigi Cannamela,Emanuele Leotta

pag. 195 L’elettrocardiogramma tra passato epresenteLuigi Cannamela, Andrea Tomaselli

O F T A L M O L O G I A

pag. 198 Delezione de novo del gene PAX6 in uncaso di aniridia congenita con catarattapolare posterioreDaniele Cannavò, Sebastiano Bianca, Marco Fichera

pag. 101 La terapia anti-angiogenica intravitreale

nel trattamento della Degenerazione

Maculare Senile (DMLE)Daniele Cannavò, Rita Ghirlanda

B I O E T I C A

pag. 105 Bioetica di fine vita. Riflessioni di un

oncologoGiuseppe Failla

R I C E R C A

pag. 101 Ibridazione in Situ Fluorescente (FISH):

applicazioni in oncologiaTonia Luca, Giovanna Privitera

N E U R O L O G I A

pag. 115 Il dolore toracico nelle patologie

psicosomaticheAntonino Viscuso

D I A G N O S T I C A P E R I M M A G I N Ipag. 126 Rilievi ecografici di particolare interesseclinicoSalvatore Antoci, Enrico Campanile

C H I R U R G I A P L A S T I C A

pag. 128 Mammella tuberosaLetterio Romeo, Marco Romeo

pag. 135 Carbossiterapia: un’altra arma contro gliinestetismi e non soloGiuseppe Liardo

SSommario



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Introducendo l’argomento con il titolo della cele-

bre opera narrativa di Henryk Sienkiewicz che sirifà alla storia di Paolo di Tarso folgorato sulla via

di Damasco dalla domanda “Dove vai?”, ho certa-mente forzato il senso di questa nota, solo con lo

scopo di cercare l’analogia tra la via della ricerca del-la verità esistenziale cui Paolo di Tarso veniva chia-mato e sollecitato, e ciò a cui noi, testimoni della ri-cerca medico-chirurgica siamo chiamati per scelta e

vocazione per rendere più sicure le procedure chirur-

giche. A me pare condiviso il superamento del concetto

del Chirurgo “estremo” che porta a compimento attidi chirurgia “estrema” senza la partecipazione di altre

figure professionali.Proprio per questo io penso che il concetto organiz-

zativo di “Centro di Eccellenza” di cui oggi si parlasempre più nella sfera della politica sanitaria nondebba intendersi in senso monocratico, come mi sem-

bra invece di recepire dalle denominazioni ricorrenti:centro eccellenza ortopedica… eccellenza oncologi-

ca… Se così fosse non credo che avremo fatto svilup-pare tutte le potenzialità tecnologiche al servizio del

dominio della patologia, in quanto abbiamo solo ope-rato per raccogliere insieme un gruppo di bravi spe-cialisti, affidare loro le procedure più complesse, la-sciando le minori disperse nei vari centri ospedalieri

del territorio, quasi che anche a queste non fosse do- vuta la necessaria attenzione per la copertura dei ri-schi.

Una politica di tal genere deve poi fare i conti con

le possibilità finanziarie della regione, adombrandosianche l’evento che anche queste grandi nuove opere,si rivelino fallimenti, in ripetizione del già visto.

È diversa la mia idea dell’eccellenza in terapieavanzate, o, se si vuole estreme.

Nella struttura idonea all’eccellenza deve coesistereil livello medio, con ogni accorgimento di sicurezzaclinica, così come auspicato per l’eccellenza: struttu-ra che sia palestra per la formazione dei giovani spe-cialisti, che attraverso la media possano aspirare al-l’eccellenza. Non penso all’eccellenza “turris eburnea”nel territorio.

Un passo indietro.Chi scrive, negli anni di formazione si misurava

con due insegnanti di patologia (medica e chirurgica)

e due di clinica (medica e chirurgica).Nelle degenze mediche confluivano malati di cuore,

oncologici, polmonari (non tbc), epatici, neurologici,cardiaci, nefrologici, ecc.

Nelle chirurgie si affrontavano la chirurgia addomi-nale, toracica (per quelle tecniche che lo consentiva-no), neurochirurgica, cardiaca (divulsione valvolare acuore battente), traumatologica. I risultati non eranoquelli che oggi la magistratura e le medicina forensepretendono che siano.

Il percorso che ha portato alla definizione delle chi-rurgie specialistiche si è compiuto con grande succes-so. Le società scientifiche si aprono a nuovi traguar-di espressi dalle chirurgie ancora più avanzate, fino araggiungere quelle estreme.

Per la realizzazione di un “Centro d’Eccellenza”, ri-sulta più semplice riorganizzare la forza lavoro nellegrandi Aziende esistenti piuttosto che costruirne nuo-

ve.Ci vogliono, semplicemente, servizi e uomini pro-

fessionalmente educati e coordinati, così come oggi sipossono trovare in ogni grande azienda ospedaliera.È questo in fondo il senso del “Dipartimento Chi-

Quo Vadis. Dove vai chirurgia?Riflessioni sull’organizzazione di una Azienda Clinica

che si proponga di realizzare nel territoriouna chirurgia quanto più possibile sicura e d’eccellenza

Salvatore Castorina

Presidente del C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania e del “Centro Cuore Morgagni”, Pedara (CT)

ORGANIZZAZ IONE SANITARIA



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rurgico”, di cui anche si parla e su cui, più che deiCentri d’Eccellenza da costruire con impegno di risor-se immense, ci si deve, a mio avviso, indirizzare. Per il loro avviamento basta impegnare progetti organiz-

zativi umani sull’esistente, piuttosto che progettarenuove strutture faraoniche.Si collega all’argomento la Degenza Sicura. Mi rife-

risco alle degenze per intensità di cure.Nel corso degli ultimi anni, i nuovi modelli orga-

nizzativi degli ospedali si sono sempre più orientati verso il nuovo concetto di “OSPEDALE PER INTENSI-TÀ DI CURE” che garantisce la presa in carico del pa-ziente assicurandogli un’assistenza basata sul “gra-

diente di intensità di cura”.

È un concetto moderno che si basa sull’assegnare alpaziente, il posto letto collocato nel settore più ap-propriato, correlato ai reali bisogni assistenziali, lega-ti non solo alla tipologia di ricovero, ma anche allasua condizione clinica e all’assistenza medico/infer-mieristica necessaria. Inizia, quindi, a decadere ilconcetto dell’appartenenza del paziente ad un’areaspecifica (internistica o chirurgica), e a prevalerel’idea di un’assistenza medica centrata sul paziente,di tipo multidisciplinare, in degenze diversificate per il livello di assistenza prestato, con un uso appropria-

to dei posti letto e delle risorse umane e tecnologichedella struttura.

Tutto ciò presuppone un cambiamento degli attualimodelli e processi organizzativi degli ospedali, voltisempre più verso una gestione del rischio clinico, fi-nalizzato a migliorare la percezione che i cittadinihanno dell’assistenza, e legati al conseguente miglio-ramento della qualità e alla facile accessibilità ai ser-

vizi offerti.Poche sono però le strutture che in Italia, favorite

anche dalle politiche locali, hanno già sperimentato ilmodello organizzativo per intensità di cure.La Regione Toscana, ad esempio, ha emanato una

Legge Regionale, la 40/2005, nella quale nell’art. 68si parla di “...strutturazione delle attività ospedalierein aree differenziate secondo le modalità assistenzia-

li, l’intensità di cure, la durata della degenza ed il

regime di ricovero, superando gradualmente l’artico-lazione per reparti differenziati secondo la disciplinaspecialistica”, concetto ribadito nella bozza del PianoSanitario Regione Toscana 2008-2010 e condivisodalle Società Scientifiche delle Aree Medica e Chirur-gica.

Un altro esempio concreto è rappresentato dal-l’Ospedale “Morgagni-Pierantoni” di Forlì, dove è sta-to creato un nuovo edificio ospedaliero, organizzatosul modello per intensità di cure. L’organizzazione

della nuova struttura prevede una divisione tra dipar-timenti per acuti e non acuti, differenziando i percor-si diagnostico-terapeutici, dedicando ai primi un per-corso interno ad elevato contenuto tecnologico-assi-stenziale, ai secondi un percorso assistenziale più ditipo “riabilitativo-sociale”. Vengono così superate lebarriere costituite dalle Unità Operative e si garanti-sce la massima interdisciplinareità e integrazione de-gli operatori medici e infermieristici. Altra sperimentazione di questo modello è stata ef-

fettuata presso il nuovo Ospedale di Foligno con ot-timi risultati sia dal punto di vista organizzativo-as-sistenziale che dal punto di visto gestionale. Infatti,nel corso della sperimentazione, è stato condotto unostudio, curato da un Centro di ricerche dell’Universi-tà Bocconi, che ha messo in evidenza pregi e difettidell’applicazione di questo tipo di organizzazione, edopo aver apportato modifiche in corso d’opera, i ri-sultati hanno dimostrato l’impatto positivo sia sulleperformance cliniche che su quelle economiche del-

l’ospedale.In alcuni ospedali, in previsione di una riorganizza-

zione del sistema assistenziale, sono state sviluppatedelle aree “speciali” di ricovero per intensità di cure,come ad esempio le esperienze dell’Ospedale di Pia-cenza, dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti diBergamo, del Presidio Ospedaliero di Livorno.

Da sottolineare proprio il caso di Livorno, dove, inun contesto strutturale datato, quale è appunto il Pre-sidio Ospedaliero di Livorno, è stata sperimentata

l’assistenza per intensità di cure che ha coinvoltol’intero Presidio Ospedaliero e che ha comportato unaorganizzazione settoriale per aree di intensità assi-stenziale applicabile ad ogni singola unità operativaal fine di garantire cure proporzionali alle necessitàassistenziali del paziente.

Proposta di riorganizzazioneper intensità di cure

L’ipotesi di progetto è quella di organizzare il ricovero e la degenza, secondo il principio del gradientedi intensità delle cure.




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Il processo, pertanto inizia con una sorta di triageassistenziale che permette di valutare il paziente equindi di assegnarlo al livello adeguato.

Tale valutazione, ambulatoriale o in fase di pre-

ospedalizzazione, verrà effettuata grazie all’imple-mentazione di schede di valutazione medica e di va-lutazione infermieristica, che permetteranno di attri-buire un punteggio in base al quale si stabilirà diquale livello di intensità di assistenza medico/infer-mieristica necessita il paziente e quindi a quale areadeve essere assegnato.

Si realizza così un un processo attraverso il quale ilpaziente viene indirizzato verso un percorso unico,centrato sui suoi bisogni, con riferimenti sanitari cer-

ti, garantendo un’assistenza continua e personalizza-ta e allo stesso tempo, favorendo l’appropriato usodei posti letto e delle professionalità e delle tecnolo-gie presenti nella struttura.

Lo schema sottostante riassume l’ipotesi di progetto,avviato.

Area di valutazione dei bisogniLa pirma un’area ha funzione di filtro, dove il pa-

ziente viene stratificato clinicamente, secondo criteri

di valutazione, dettati dal livello di gravità o instabi-

lità clinica e dal grado di complessità assistenzialemedico/infermieristica.

Da qui il paziente viene inviato al livello che gli

compete. Quest’area necessita di posti letto con fina-lità di attività prediagnostica, preparazione all’inter-

vento chirurgico, stabilizzazione del paziente.

Area ad elevata intensità di assistenzaUn’area si identifica con l’Unità di Terapia Intensi-

va, un’area multivalente nella quale, per le sue dota-zioni di organico e tecnologiche, deve confluire lamaggiore casistica caratterizzata da reale instabilitàclinica (chirurgica/medica), evitando i ricoveri alta-mente inappropriati.

In questa area dovranno confluire solo:– pazienti chirurgici complessi, quindi provenienti

dalla sala operatoria;

– pazienti dell’area medica/internistica che richie-

dono monitoraggio invasivo e complesso quale

una terapia intensiva può garantire, inviati an-

che dall’area di degenza di alta assistenza in ca-

so di complicanza.

Le professionalità medico-infermieristiche e le do-tazioni tecnologiche rispetteranno gli standard richie-sti in funzione dei posti letto e della tipologia di as-sistenza erogata.

Area ad alta intensità di assistenzaL’attività clinico-assistenziale sarà dedicata a pa-

zienti che, pur non richiedendo ricovero in rianima-zione o unità di terapia intensiva, necessitano di unaalta intensità di cura come rilevamento continuo deiparametri vitali, di interventi diagnostico-terapeuticie di nursing mirati, ma che non necessitano di moni-toraggio invasivo, assicurando quindi il giusto livel-

lo di intensità assistenziale e cura.

Il target di pazienti da accogliere presso questa areadi degenza è rappresentato da:– pazienti post-chirurgici meno complessi, con de-

genza superiore a cinque giorni;

– pazienti che necessitano di monitoraggio di ba-

se, respiratorio, neurologico, renale;

– pazienti post-intensivi non ancora assistibili in

degenza ordinaria;

– pazienti con insufficienza acuta e/o riacutizzata

di organo.

Presso quest’area sarà accolta gran parte della casi-stica di pazienti con bisogni assistenziali post-chirur-gici (vista anche la prevalente impronta chirurgica



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della struttura) e malati affetti da più patologie, in

condizioni di particolari criticità quali:– scompenso cardiaco;– embolia polmonare;

– scompensi metabolici;– infezioni respiratorie e insufficienza respiratoria;– ictus in fase acuta.

L’obiettivo è quello di evitare che un malato a ri-schio sia ospitato in degenza ordinaria invece che in

area critica, o viceversa, che un malato “stabilizzato”sia trattenuto in area critica, quando invece potrebbeessere ospitato in degenza ordinaria.

Per contro i pazienti che non richiedono accoglien-za presso questa area di degenza possono essere, rap-

presentati da:– pazienti stabilizzati che non richiedono supporti

attivi d’organo;

– pazienti che non richiedono uno stretto monito-

raggio;

– pazienti in stato vegetativo.

Area a media intensità di assistenzaNell’area di minor gradiente si farebbe confluire la

gran parte della casistica che non presenta importan-ti elementi di complessità assistenziale medico/infer-mieristica.

In quest’area dedicata alla cura delle post-acuzie, sitrasferirebbero i pazienti in fase di pre-dimissione,quindi:– pazienti post-intensivi assistibili in degenza or-

dinaria;

– pazienti provenienti dall’Area ad Alta Assistenza;

– pazienti post-chirurgici in pre-dimissione.

A questo livello bisogna evitare che il paziente ven-

ga ritrasferito nelle aree di degenza ad elevata e altaassistenza. Il paziente da quest’area concluderebbe ilil processo assistenziale con la dimissione.

Assetto organizzativo-funzionalePer quanto riguarda l’assetto organizzativo-funzio-

nale di queste aree di degenza, è previsto l’impiego diuna èquipe medica multidisciplinare, creata attingen-do dalle professionalità già presenti all’interno dellastruttura.

Il nuovo assetto organizzativo prevede i seguentidifferenti livelli di responsabilità:– medico specialista di riferimento (Tutor), che ha in

carico il paziente e al quale è affidata la pianifica-zione diagnostica terapeutica;

– coordinamento clinico affidato ad un dirigentemedico;

– coordinamento organizzativo affidato alla caposa-la dell’unità operativa (Infermiere referente);– assistenza infermieristica altamente qualificata dal

punto di vista tecnico, professionale e relazionale.Il modello organizzativo dell’area per intensità di

cure presuppone l’introduzione di modelli di lavoromultidisciplinari per processi ed obiettivi, con lo sco-po di creare una comunione di intenti tra medico einfermiere. Ciò ha come fine l’inquadramento del

paziente, pertanto tutti i ruoli professionali sarannocoinvolti in un rilevante lavoro di analisi, per la ste-sura di linee guida e di protocolli condivisi, necessa-ri per stabilire i criteri di ammissione, assistenza edimissione dei pazienti.

Tutto ciò comporta lo sviluppo di:– PROTOCOLLI DI INTERVENTO MEDICO;

– PROTOCOLLI DI INTERVENTO INFERMIERISTICO;

– LINEE GIUDA SECONDO L’EBM;

– STANDARDIZZAZIONE DELLE PROCEDURE.




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Un intervento chirurgicotecnicamente corretto, unmalore sottovalutato, una

condizione di obnubilamento delsensorio, possono evolvere inevento avverso, senza la costan-za di sorveglianza e di controllodei parametri vitali e la prontez-

za di interventi correttivi attuatida operatori con competenza inmetabolismo, fisiopatologia car-diorespiratoria, neurofisiologia,farmacologia, in tecniche di as-sistenza ventilatoria. Queste ca-ratteristiche sono individuabilinelle figure degli intensivisti ria-nimatori. Sono figure professio-nali afferenti prevalentementedagli anestesisti ma anche daicardiologi, pneumologi, metabo-

listi, internisti. Si costituisce cosìun gruppo composito allertato epresente h 24 in Casa di Cura.

Il nostro punto di riferimento,il Presidente del Collegio MedicoProf. Salvatore Castorina, nelcorso degli ultimi 10 anni ha in-tensamente lavorato su questoprogetto, ne ha intuito la validi-tà quale strumento per ridurremortalità ed esiti invalidanti ri-

feribili a patologie sia medicheche chirurgiche. Così è.Si organizza allora, a partire

dall’anno 2000, il nostro serviziocon Specialisti tutti a rapportod’impiego.

L’allenamento degli infermieriprofessionali a servire in intensi-va è opera impegnativa e comporta una attività di sele-zione tra i candidati ai quali si richiede motivazione as-sociata a qualità etiche umanizzanti, disponibilità al-l’aggiornamento, intuito operativo, disciplina nell’uso

del tempo a disposizione, non facile distraibilità, con-trollo comportamentale, resistenza alla fatica, accettan-do un turno che si espleta nell’enclave dell’Unità Opera-

tiva. Attorno al nostro gruppoportante, ruotano ogni giorno eogni notte i servizi diagnosticidella clinica (Radiologia, Stazioniecografiche, Laboratorio, Riso-nanza Magnetica, TomografiaComputizzata) e Specialisti nellebranche di chirurgia generale,

toracica e vascolare, urologica,plastica, ortopedica, neurochi-rurgica.

La nostra Unità con le sue ca-ratteristiche multidiscipliari È LASOLA PRESENTE IN OSPEDALITÀPRIVATA IN SICILIA e nel SudItalia (vanno escluse le due T.I.cardiochirurgiche: Palermo Ma-ria Eleonora - Pedara CentroCuore).

La nostra Unità, oltre che ser-

vire gli utenti interni è aperta alterritorio. Infatti oltre che i pa-zienti afferenti dai reparti dellaCasa di Cura, accoglie quandorichiesto, pazienti provenientisia da altre strutture convenzio-nate private che dalle strutturepubbliche ospedaliere quando leterapie intensive della Sicilianon danno possibilità di acco-glienza.

I casi transitati nei 6 letti diTerapia Intensiva, durante il tra-scorso quinquennio, sono staticirca 500 e oltre 700 nel decen-nio.

È per il nostro Gruppo motivodi gratificazione avere consegui-to il recente riconoscimento dal

S.S.N., per essere inseriti con i nostri 6 posti letto di Te-rapia Intensiva e Rianimazione (già accreditati sin dal1999), nell’area emergenza-urgenza del 118, condizioneche equipara la nostra Unità di Rianimazione alle pub-

bliche operando in unità d’intenti coi colleghi delleAziende Ospedaliere per dare sicurezza al cittadino eprestigio alla Sanità Siciliana.

I nostri moduli di massima sorveglianzaUnità Funzionale di Terapia Intensiva e Rianimazione: 6 posti letto

U.T.I.C.: 3 posti letto - Area critica Interdisciplinare: 7 posti letto

Resp. Dipartimento: Pietro BATTAGLIA

Anestesisti: Maria Luisa PAVONESalvina FICICCHIACarmelo BIVONAFrancesco PETRINA

Internisti: Giuseppe SCIUTO Luciano SFOGLIANO

Vincenzo DESTROAlessandra PANARELLOAnna Maria OSSINO

Salvo ANTOCIEnrico CAMPANILEGaetana GRASSOPietro DI PRIMA

Pneumologi: Vilma Lores MILAZZO Dario DIENI

Cardiologi: Andrea TOMASELLIEmanuele LEOTTALuigi CANNAMELAMichele FARRUGGIOAnna PULVIRENTI

Neurologi: Antonino VISCUSOMaria TARASCONE

Dir. Infermieri: Lucia LEONTINO

Caposala: Andrea ASERO

I moduli sono collegati in rete col nostro Polo CentroCuore Pedara, Unità di Emodinamica - Rete Infarto(Resp. Dr. Salvatore Tolaro)



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Due chirurghi sono impe-gnati su un paziente al ta-

volo operatorio. Le ma-

scherine applicate a bocca e nasoriducono il rischio d’infezione bat-terica per il paziente. Gli occhi so-no indirizzati al teatro d’interven-to: sono certamente aperti, stru-mento di guida e controllo per mani esperte e coscienti.

Più avanti, in primo piano, ungiovane chirurgo ha subito uninaccettabile scorrimento dellamascherina da bocca-naso a oc-

chi-naso: il che non gli consentecertamente di svolgere attività re-sponsabile.

Il messaggio scritto recita: «Ga-

rantire la sicurezza attraverso le

responsabilità funzionali».

Si tratta di messaggio promozio-nale pubblicato da Associazione diformazione e ricerca su rivista nonspecializzata, che pure colpiscenella sua drammatica essenzialità.

Immagine suggestiva ed efficaceche compendia necessità di sicu-rezza, assunzione di responsabilitàcosciente (ad occhi aperti), neces-sità conseguente di un’essenzialeformazione per quanti si accostinoalla sanità, soprattutto nelle suefunzioni più critiche.

Se l’obiettivo finale è quello digarantire la massima sicurezza per

i malati e per il personale, alloradobbiamo ammettere che non ab-biamo ancora raggiunto l’obiettivo

“gold standard” (i controlli nel pri- vato sono più efficienti che nelpubblico):– i dipendenti nel comparto sani-

tà, infatti, prendendo un riferi-mento qualsiasi purché signifi-cativo, sono stati soggetti inItalia a 35.302 incidenti nel so-

lo anno 2006. Potrebbe sembrar poco, ma non si deve trascurareil fatto che si tratta di persona-le specializzato che, almeno inteoria, opera in ambiente a bas-so rischio;

– i pazienti invece, prendendo co-me riferimento il Regno Unito e


Una Sanità più cosciente:

le responsabilità funzionaliGiuseppe Spampinato 1, Antonio Sardo 2

1 Direttore sanitario P.O. Acireale – A.S.P Catania2 Ingegnere, Progettista esperto di dispositivi medici fissi



19

che utilizza, delle attrezzature edegli impianti.

Si tratterebbe quindi di un equi-librato innesto di cognizioni tec-nologiche su una solida prepara-zione medica o chirurgica; e ciò èdimostrato, come onda di flussoattuale, dalle sostanziali modifichedi principio apportate nell’applica-zione della Direttiva CEE 93/42,relativa ai dispositivi medici, chefino allo scorso mese di aprile erastata rappresentata nella confor-mità degli impianti di produzionee distribuzione dei gas medicalidall’armonizzata UNI EN737-3 edaccessorie; e che ora è rappresen-tata dalla rivoluzionaria UNI ENISO 7396-1:2007.

Rivoluzionaria perché, a causadei dolorosi problemi intervenutinegli ultimi anni nella sanità pub-blica che accettava una colpevole

gestione degli impianti di gas me-dicinali, si passa dal concetto di

fornitura al concetto di collabo-

l’anno 2008, sono stati vittimadi decessi con assunzione di

colpa da parte delle strutture

sanitarie pubbliche di 3.645

casi. Si, avete letto bene: 3.645decessi per colpa riconosciutadei sanitari o delle procedure odella struttura!Si apre a questo punto il dibatti-

to sulle conoscenze tecniche, nonstrettamente medicali, da parte delpersonale sanitario: nessuno puòpretendere infatti che il medico edi suoi collaboratori siano profondiconoscitori di parametri ambienta-

li e climatici, di meccanica deifluidi, di correnti continue ed al-ternate, di mille altre cose che ri-chiedono conoscenze specifiche especializzate che non rientranocertamente nel bagaglio di cono-scenze del medico, che verrebbecomunque imperdonabilmente di-stratto dalla sua visione speciali-stica dei problemi che dev’essere

rivolta esclusivamente all’applica-zione di tutti gli strumenti, biolo-gici, farmaceutici, da ingegnere, dicui può disporre, con l’unico,esclusivo, prezioso intento di sal-

vare vite umane. Così come non sidovrebbe immaginare uno scena-rio, purtroppo diffuso, di medici,infermieri, ausiliari, che sappiatanto su malattie e medicine, mache non sia in grado di riconosce-re una presa elettrica o di distin-guere una presa da vuoto da unad’ossigeno, o che non abbia riferi-menti di temperatura, umidità,portata d’aria, e via dicendo.

Il medico, secondo l’odiernoorientamento corrente, diffuso edefficace in prospettiva, deve as-

sommare alla preparazione

esperta della medicina una presa

di coscienza, con assunzione diresponsabilità, delle leggi e dellegrandezze fisiche, degli strumenti

razione, durante tutto il ciclo di vita dell’impianto, dal concepi-mento alla dismissione, passandodalle fasi di progettazione, realiz-

zazione, accettazione e gestioneoperativa.Ciò vuol significare che il fab-

bricante non è più lasciato da so-lo ad assumere e gestire ogni re-sponsabilità relativa all’impianto,ma viene prescritta l’assegnazione

della responsabilità ai vari livelli,secondo una guida intelligente chenon lascia spazi vuoti in tutta lacatena d’utilizzo.

Vengono per la prima volta ana-

lizzati i problemi di gestione ope-

rativa, le responsabilità funzionali,

le procedure operative, l’addestra-

mento e le comunicazioni, la ge-

stione delle bombole e delle altre

sorgenti d’alimentazione, la manu-

tenzione preventiva e le riparazio-

ni, nonché l’accertamento del ri-

schio…

Vengono coinvolti i responsabilioperativi, gli ingegneri, i control-

lori della qualità, i responsabili fi-

nanziari e gli altri professionisti

coinvolti nella gestione quotidiana

di un IDGM (Impianto di distribu-zione dei gas medicali).

Poiché tutto ciò non viene dasolo, né lo si può improvvisaredall’oggi al domani, è indispensa-bile far ricorso a personale esper-

to e qualificato che possa dare as-sistenza alla preparazione dei pia-ni, aiutare a gestire gli impianti ele attrezzature verificandone op-portunamente il corretto funziona-mento, formare il personale medi-co ad ogni livello, in funzione deicompiti che è chiamato a svolgeree delle attrezzature ed impiantiche è chiamato ad utilizzare re-

sponsabilmente, soprattutto quan-do si tratti di dispositivi medici.Per una Sanità più cosciente.




20

Il termine “struma” o “gozzo” siimpiega comunemente per in-dicare ingrossamenti tiroidei di

varia natura. È ormai raro che ilchirurgo si confronti con gozzi

voluminosi. Questi erano frequentialcuni anni orsono.

Nel giugno u.s. giunge alla no-stra osservazione un paziente, dianni 54, il cui gozzo, presente daanni, gli procurava una fastidiosatosse. Oltre la tosse, riferiva di-spnea per sforzi medio-intensi (sa-lire le scale) e trattamento con be-ta-bloccanti (bisoprololo). Aveva

fumato per molti anni, ma attual-mente aveva smesso. Sorprenden-temente non riferiva nessuna diffi-coltà alla deglutizione, né inson-nia, nervosismo e senso di costri-

zione al collo. Era stato invitatopiù volte a sottoporsi a chirurgiadella tiroide ma aveva sempre ri-fiutato per paura nei confrontidell’intervento. Alla valutazione clinica, presen-

tava un vistoso collo “taurino”con evidente turgore venoso, finitremori agli arti superiori e fre-quenza cardiaca di 100 bpm.

L’esame ECG e la valutazione car-diologica confermavano il quadrodi tachicardia sinusale con segnidi sovraccarico ventricolare sini-stro ed all’esame ecocardiografico

non emergevano alterazioni degnedi rilevanza clinica. Gli esamiematochimici documentavano unaglicemia e un emocromo normalied un profilo lipidico regolare. Gliesami per la funzionalità tiroideaconfermavano il sospetto diagno-stico di gozzo multinodulare tossi-co (TSH 0,1 mU/L; FT3 1,2 ng/ml;FT4 4,43 ng/ml). L’autoimmunità

Uno struma d’altri tempi complicato

da tracheomalaciaSergio Castorina, Riccardo Castorina, Tommaso Nicolosi, Francesco Caronia

Dipartimento di Chirurgia Generale e Toracica - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

A RARE STRUMA, COMPLICATED BY TRACHEOMALACIASUMMARY – We report a case of tracheomalacia complicating a voluminose multinodular goiter treated

successfully with total thyroidectomy followed by tracheal prosthesis implant.

A patient, 54 years old, with a goiter which caused cough and dyspnea, referred to our clinical center. He

had been smoking for a long time. Clinically, he presented a giant bull neck with vein turgor, fine tremor of

superior limbs and cardiac frequency of 100 beats/min. Electrocardiography confirmed synus tachicardy;

echocardiography showed absence of clinical alterations. Hormone blood test revelead a toxic multinodular

goiter. Antibody test was negative and calcitonin was not measurable. The patient underwent echographic

and bronchoscopic examination for the suspected tracheomalacia before the surgical treatment. Many

surgeons took part to the total thyroidectomy, which was performed without complications. Post-operative

period was excellent and actually the patient is treated with levotyroxine.

CHIRURGIA GENERALE

Il caso: foto in frontale prima dell’intervento Il caso: foto in laterale prima dell’intervento



21

CHIRURGIA GENERALE

Il caso: foto in frontale dopo l’intervento Il caso: foto in laterale dopo l’intervento

tiroidea risultava negativa e lacalcitonina non dosabile.

In attesa della soluzione chirur-gica il paziente veniva sottopostoa trattamento con metimazolo. Es-so oltre all’azione di controllo del-l’ipertiroidismo consente una ridu-zione del rischio di sanguinamen-to durante l’intervento (Surgery,2008 Feb; 143(2): 216-25). Nelfrattempo veniva richiesto un ap-profondimento diagnostico eco-

grafico e broncoscopico per so-spetta tracheomalacia, condizionepatologica da ridotta o assente ri-gidità della cartilagine degli anellitracheali, con conseguente sindro-me ostruttiva. All’intervento chirurgico hanno

partecipato chirurghi esperti inchirurgia tiroidea, chirurgia del to-race e delle vie respiratorie. Nelcorso dell’intervento si è procedu-

to alla tiroidectomia totale. Labroncoscopia intraoperatoria hadimostrato una condizione di tra-cheomalacia, la cui severità ha ri-chiesto il posizionamento di unaprotesi tracheale.

La ghiandola macroscopicamen-te si presentava con superficie no-dosa e di consistenza aumentata.

Al taglio aveva l’aspetto del gozzocolloideo con calcificazioni sparsenel suo contesto. All’esame istolo-

gico microscopico si poneva ladiagnosi di gozzo adenomatosomacrofollicolare di eccezionale

volume e dimensioni con focolaiemorragici interstiziali.

Dopo cinque giorni dall’intervento il paziente veniva sottopo-sto nuovamente a fibrobroncosco-pia. Dall’esame fibrobroncoscopicosi evidenziavano le corde vocali

mobili, la trachea pervia, la prote-si ben ancorata alle pareti trachea-li e l’assenza di residui ematici.

Il decorso post-operatorio è sta-to privo di complicazioni ed il pa-ziente è attualmente in trattamen-to sostitutivo con L-tiroxina.

TRACHEOMALACIA

Congenita• nanismo• acondrodisplasia

Acquisita• BPCO• Da compressione:- gozzo- cisti mediastiniche- sindrome di Castelman- tracheocele e diverticoli tracheali- lipomatosi- compressione vascolare- sindrome postpneumonectomia- straight back syndrome

La protesi metallica autoespansibile impiantata In A.P. alla TC: la protesi impiantata



22

CHIRURGIA GENERALE

Ricostruzione 3D della protesi alla TC TC in laterale: protesi in sede

TC in sezione trasversa: protesi in sede In A.P. TC: protesi in sede



23

Classificazione,Epidemiologia

ed EtiologiaLa storia della patologia tiroideain Sicilia è antica. Le prime osser-

vazioni cliniche documentate ri-salgono agli inizi del secolo scor-so con la pubblicazione, nel 1926,di uno studio del neurologo Alfre-do Coppola sull’ “…endemia goz-zo-cretinica in Sicilia” 1,2. Gli studiche si sono succeduti negli annihanno permesso di identificare,nella carenza iodica, la causaprincipale del gozzo endemico egrazie al miglioramento progressi-

vo delle condizioni nutrizionali edalla iodoprofilassi tale patologiaoggi non è più presente nella no-stra regione con la gravità clinicadi un tempo 3.

La patologia nodulare tiroidea è,però, ancora molto comune e la

sua prevalenza è variabile in rela-zione all’area di provenienza re-gionale dei pazienti studiati. Nel

corso della vita la prevalenza del-la patologia tiroidea può superareil 50-70% nella popolazione stu-

diata 4. Nella serie di riscontri au-toptici effettuata da Mortensen lapresenza di patologia nodularedella tiroide interessava il 50%delle tiroidi esaminate 5.

Con l’espressione “malattia danodulo tiroideo benigno” si identi-fica un gruppo eterogeneo di alte-razioni della tiroide che si manife-stano prevalentemente in aree io-dio-carenti.

La classificazione di tali condi-zioni può essere così rappresenta-ta:• Nodulo Solitario• Gozzo Multinodulare:

– Gozzo Multinodulare Eutiroi-deo (MNG)

– Gozzo Multinodulare Tossico(TMNG)

Questa classificazione estrapola,da una più generale classificazionedelle malattie tiroidee, quel gruppo

di condizioni cliniche in cui lapresenza di lesioni nodulari rap-presenta la caratteristica determi-

nante (vedi tab. 1). Accanto a que-sta va ricordato che il gozzo vienedefinito “endemico” quando piùdel 10% della popolazione in etàscolare o più del 5% della popola-zione generale ne risulta affetto 6.

Il singolo nodulo può avere lecaratteristiche di un adenoma (le-sione con capsula) o può esseredefinito un nodulo adenomatoso(lesione non capsulata). Inoltre sulpiano funzionale avremo noduliscintigraficamente freddi (la mag-gior parte), caldi (circa il 5% ditutti i noduli) e con normale iodo-captazione 7.

Il Gozzo Multinodulare è carat-terizzato da una combinazione dinoduli con diversi stati funzionali.Clinicamente, il risultato sarà datodalla somma “algebrica” dei diver-

si stati funzionali dei noduli (Iper,ipo e normofunzionanti). Si trattadi una condizione che si modifica

THE NODULAR GOITERSUMMARY – The term “goiter” refers to the abnormal enlargement of the thyroid gland. Common causes of

goiter formation are iodine deficiency and nodules. When goiter is multinodular it can be euthyroid (MNG) or

toxic (TMNG). TMNG is characterised by hyperthyroidism, with consequent nervousness, insomnia, weight

loss, atrial fibrillation, palpitations and heat intolerance. The nodular goiter appears to be more common in

women. Smoke and ionizing radiations are important risk factors, but other conditions, as familiar origin and

genetic mutations, could predispose to the pathology. Mutations of TSH-receptor (TSHR) are the most

common genetic event observed in hot thyroid nodules. Mutations of RAS and BRAF are instead involved inthyroid papillary carcinoma pathogenesis. Diagnosing goiter may involve a hormone blood test (TSH, FT3 and

FT4), an antibody test (anti-TPO and anti-Tg) and a thyroid scan. The echogenicity, the margins, the size, the

vascularization of the nodule and the presence of microcalcifications must also be closely investigated to

make a diagnosis. Moreover, the cytological exam of nodules through fine needle aspiration cytology (FNAC)

is important to discriminate a benign nodule from a malignant one.

Il gozzo nodulare

Vincenzo De GeronimoServizio di Endocrinologia - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

E N D O C R I N O L O G I A



24

continuamente nel corso della vitae spesso pazienti con Gozzo Mul-tinodulare Tossico (TMNG) hannouna precedente lunga storia di

Gozzo Multinodulare Eutiroideo. IlGozzo Multinodulare Tossico è ca-ratterizzato, clinicamente, da unTSH soppresso ed è la più frequen-te causa di ipertiroidismo nellearee iodocarenti. La condizione disoppressione del TSH comporta unequilibrio, per un po’ di tempo, trafunzione ghiandolare e crescita deinoduli 8.

Come abbiamo detto il Gozzo

Nodulare é tipico delle aree iodo-carenti. Studi di popolazione di-mostrano come la prevalenza è in-

versamente proporzionale all’ap-porto iodico. In Svizzera, dopol’introduzione del sale iodato, si èassistito ad una riduzione dellaprevalenza del TMNG del 73% 9 insoli 15 anni. L’esperienza dellaCattedra di Endocrinologia del-l’Università di Catania nel tratta-

mento della carenza iodica in Sici-lia è stata oggetto di numerosepubblicazioni 10 (fig. 1). Il GozzoNodulare sembra essere più fre-quente nelle donne rispetto agliuomini. Altri fattori che determinano

l’insorgenza della patologia nodu-lare della tiroide sono la familiari-tà e la presenza di definite muta-zioni genetiche, come la mutazio-ne costituzionale del Recettore delTSH (TSHR). L’esposizione ai tio-cianati che subiscono i fumatorirappresenta un altro fattore gozzi-geno. Le radiazioni ionizzanti co-stituiscono poi un importante fat-tore di rischio per il cancro dellatiroide oltre che per la patologianodulare benigna della tiroide. Lamaggiore prevalenza di gozzo nel-

le donne potrebbe essere spiegatadalla presenza del recettore estro-genico sulle cellule follicolari ti-

roidee. L’estradiolo riducendo

l’espressione del NIS (Sodium/Iodi-

ne Symporter) (fig. 2) svolgerebbe

un’azione di promozione ed ampli-

ficazione della crescita delle cellu-

le tiroidee 11.

Clinica

Il Gozzo Multinodulare compor-

ta una sintomatologia che è riferi-

bile sempre al suo stato funziona-

le ed alle sue dimensioni. Nel caso


Tab. 1 - CLASSIFICAZIONE DEL GOZZO1. Gozzo associato ad eutiroidismo (g. non-tossico, diffuso o nodulare):

a) endemico;b) sporadico.

2. Gozzo associato ad ipertiroidismo:a) g. tossico diffuso, con o senza esoftalmo (morbo di Basedow, di Flajani odi Graves);

b) g. tossico nodulare con uno o più noduli iperfunzionanti (morbo diPlum-mer).

3. Gozzo associato ad ipotiroidismo:a) g. familiare (g. congenito);b) g. iatrogeno.

4. Gozzo da processi infìammatori (tiroiditi):a) tiroidite batterica acuta (tiroidite suppurativa);b) tiroidite granulomatosa subacuta (tiroidite di De Quervain);c) tiroidite linfocitaria cronica (struma linfomatoso o morbo di Hashimoto);d) tiroidite lignea (tiroidite fibrosa o di Riedel).

5. Gozzo da processi degenerativi:a) emorragia;b) infarto.

6. Gozzo da processi infiltrativi:a) amiloidosi;b) emocromatosi.

7. Gozzo neoplastico:a) benigno (adenoma, teratoma);b) maligno (carcinoma primitivo o secondario; linfoma; sarcoma).

(da Enciclopedia Medica UTET)

Fig. 1 - Effetti della iodoprofilassi attiva e “silente” sulla prevalenza del gozzo in areedi endemia gozzigena



25

modificazioni del patrimonio ge-netico cellulare? Un semplice sti-molo gozzigeno (come il deficitiodico) ha la capacità di incremen-tare il numero ed il volume dellecellule, ma in maniera quantitati-

vamente non sufficiente a deter-minare il quadro clinico del MNGe/o del TMNG. Per osservare unincremento importante della mas-sa di tessuto tiroideo lo stimolodeve essere intracellulare. In altreparole dobbiamo avere una modi-ficazione dell’assetto metabolicodella cellula che la spinga ad una

continua proliferazione e moltipli-cazione (modello neoplastico).L’origine monoclonale delle cellule

di un TMNG la presenza di iperti-roidismo (tab. 2) rende ragione delnervosismo, dell’insonnia, del di-magrimento (osservati prevalente-

mente nei giovani) della fibrilla-zione atriale (più tipica dei pazien-ti anziani) ed ancora dell’intolle-ranza al caldo, delle palpitazioni.Quando il gozzo, pur non presen-tando un quadro di importante al-terazione funzionale, cresce moltocompaiono i sintomi da ingombromeccanico: tosse, disfagia, diffi-coltà ad abbottonare la camicia.Inoltre non va dimenticato che

noduli o gozzo particolarmentegrossi rappresentano dei veri ine-stetismi del collo. L’evoluzione diun MNG verso un TMNG è insi-diosa ed avviene in un lungo in-tervallo temporale. Nel 40% circadelle persone affette da MNG pro-

venienti da zone iodocarenti (pur non essendoci un evidente iperti-roidismo) si riscontrano aree diautonomia funzionale 12. E nontutti i gozzi, pur presentando areedi autonomia funzionale, migrano

verso un franco ipertiroidismo (nelcaso del MNG circa il 9-10% 13,14).Il rischio di ipertirodismo è co-munque legato alla progressionedella malattia. Sarà pertanto mag-giore in quei pazienti in cui si os-servano noduli di maggiori di-mensioni e malattia di più lunga

durata.

PatogenesiUno degli aspetti più controversi

della patogenesi della patologianodulare della tiroide riguarda lasua origine. Rappresenta una sem-plice “iperplasia” e pertanto unevento reversibile alla rimozionedello stimolo esterno (deficit iodi-

co?), oppure deve essere definitouna “neoplasia” e quindi un difet-to irreversibile caratterizzato da

dei noduli tiroidei è stata dimo-strata nel 60-70% dei casi prele-

vando DNA da noduli tiroidei di varia origine (Adenomi Freddi,

Noduli Adenomatosi Freddi, Nodu-li Iperfunzionanti) 16. Si trattava dilesioni che presentavano una mu-tazione costituzionale che davaorigine ad un clone neoplastico(non volendo in questo caso darealla parola “neoplastico” lo stessosignificato di “Cancro”).

Le mutazioni più frequentemen-te riscontrate nei noduli caldi sono

quelle relative al TSHR, riscontra-ta nel 57% dei Noduli Tiroidei Au-tonomamente Funzionanti (AFTN),

Sintomi Segni

Iperattività, Irritabilità, AnsiaIntolleranza al caldo, SudorazionePalpitazioniAsteniaDimagrimento ed incremento

dell’appetitoDiarreaPoliuriaOligomenorrea, riduzione

della libido

Tachicardia; Fibrillazione atrialenegli anziani

TremoriGozzoCute calda e umida

Debolezza muscolare, miopatiaprossimaleRetrazione palpebraleGinecomastia

Endocrine Reviews 24(1):48-77)

Fig. 2 - Sistema di captazione dello iodio da parte del tireocita

Tab. 2 - Sintomi e Segni dell’ipertiroidismo (in ordine decrescente di frequenza) 15




26

plasia è stato proposto un mecca-nismo multistep che prevede diffe-

renti vie patogenetiche nell’insor-genza delle neoplasie tiroidee.

Il modello riportato vede l’inte-razione di fattori di rischio (espo-sizione a radiazione ionizzante,carenza iodica, esposizione estro-genica) con una condizione di “in-stabilità genomica”. Lo stimologozzigeno o la radiazione ioniz-zante possono determinare unaprima modificazione genica, per esempio una attivazione del RET odel BRAF (iniziazione). In questafase abbiamo ancora una territo-rialità mantenuta delle cellule fol-licolari tiroidee. Una alterazionedel sistema enzimatico delle cicli-ne (proteine coinvolte nell’indiriz-zare correttamente il processo mi-totico) che interviene successiva-mente o un riarrangiamento del

RAS o del PPARγ o ancora di altrigeni oncosoppressori consentirà laprogressione dell’oncogenesi e la

progressiva perdita di territorialitàdelle cellule tumorali (progressio-

ne) 20 (fig. 3).

DiagnosiIl miglioramento della qualità e

della disponibilità delle tecniche diimaging negli ultimi anni ha por-tato ad un vistoso incremento del-la diagnosi di patologia tiroidea.Rispetto alla prevalenza del nodu-lo tiroideo (circa 5% dei soggetti

esaminati) rilevato con il sempliceesame obiettivo nella popolazionegenerale, il riscontro di gozzo no-dulare con tecnica ultrasonografi-ca è più di 10 volte maggiore 21.Incidentalomi tiroidei sono statiriscontrati nel 40% dei pazientisottoposti a studio ecografico delcollo per sospetta patologia delleparatiroidi 22 e nel 13% dei pazien-ti sottoposti a Ecocolordoppler dei

tronchi sovraortici23

.La misurazione del TSH e delle

frazioni libere degli ormoni tiroi-

e la mutazione della Gsα, subunitàdel complesso enzimatico che, inrisposta allo stimolo del TSHR,trasduce il segnale all’interno del-

la cellula determinando un incre-mento delle concentrazioni dicAMP e stimolando la prolifera-zione cellulare (3%) 17-18. A compli-care la comprensione della pato-genesi del gozzo indotta da muta-zioni del patrimonio genetico cel-lulare concorre, però, la possibilitàche la cellula possa essere oggettodi più di una mutazione. Questemutazioni possono combinarsi va-

riamente tra loro determinandoespressioni fenotipiche del GozzoNodulare (sia esso multinodulareche multinodulare tossico) estre-mamente varie. Se la mutazionedella p53-binding protein inducel’apoptosi dei tireociti che nonpresentano il TSHR mutato, deter-minando una selezione dei clonicellulari con mutazione del TSHRed impedendo la crescita degli

AFTNs senza TSHR mutato, altremutazioni determinano una “downregulation” del TSHR ed una con-seguente minore aggressività cli-nica 19. Anche nei noduli freddi sono

state riscontrate mutazioni geneti-che. Alcune di queste sono legateai processi di oncogenesi. L’attiva-zione costitutiva del RAS e delRET determinano una ridottaespressione del Sintrasportatore diSodio e Iodio (NIS) mimando, neltireocita, una condizione di iodo-carenza. Nella patogenesi del Car-cinoma Papillare trovano un con-solidato ruolo le mutazioni delRAS e del BRAF. Volendo provarea mettere insieme le informazioniad oggi note per ricostruire il pro-cesso patogenetico che caratteriz-

za la genesi della patologia nodu-lare tiroidea e la sua eventualesuccessiva trasformazione in neo-

Cascata di eventi conseguenti alla stimolazione dei recettori del TSH che induconosintesi degli ormoni tiroidei e replicazione cellulare

[1] Nature Reviews - Cancer vol. 6: 292-306




27

la diagnosi di carcinoma follicola-re può essere difficile.

Il riscontro di cancro della tiroi-de, in una serie di 5637 pazientistudiata dall’Istituto di Endocrino-logia dell’Università di Catania tra

il 1980 ed il 1990, è stato del 4,6%.La figura 4 illustra i segni che

all’esame clinico possono rappre-sentare motivo di sospetto in cor-so di visita per il riscontro di unnodulo tiroideo. Nella figura 5 so-no illustrati i segni ecografici as-sociati ad un maggiore rischio dimalignità in caso di lesioni nodu-lari della tiroide.

I pazienti con citologia positivao sospetta per neoplasia della ti-roide devono essere inviati alla

dei rappresentano gli esami impre-scindibili per iniziare la valutazio-ne dei noduli della tiroide. Anchela determinazione di autoanticorpi

anti-tiroide (anti-TPO e anti-Tireo-globulina) e della calcitonina èutile nella valutazione diagnostica.Non ha praticità clinica, invece, lamisurazione della Tireoglobulina.Essa infatti deve essere utilizzatacome marker di persistenza o reci-diva di malattia neoplastica inquei pazienti che, affetti da neo-plasia tiroidea, sono stati sottopo-sti a tiroidectomia e seguono un

programma di follow-up. Accanto alla valutazione biou-morale si esegue un accurato stu-dio ecografico della tiroide. Questodeve identificare tutte le lesioninodulari presenti e ne deve studia-re le caratteristiche. Alcuni aspetti ecografici dei no-

duli tiroidei, infatti, rappresentanofattori di rischio per neoplasia del-la tiroide. Dei noduli devono esse-

re sempre descritti l’ecogenicità,l’aspetto dei margini, le dimensio-ni (determinando con cura il dia-metro longitudinale, anteroposte-riore e trasversale), la vascolariz-zazione e l’eventuale presenza dimicrocalcificazioni.

La risposta al dubbio diagnosti-co, che è motivo di ansia per il pa-ziente, viene comunque dalla va-lutazione citologica eseguita me-

diante la tecnica dell’agoaspirazio-ne con ago sottile (FNAC: FineNeedle Aspiration Cytology). Que-sto esame rappresenta sicuramenteil gold standard per la diagnosidifferenziale delle lesioni malignedella tiroide. La descrizione citolo-gica del materiale aspirato deveessere realizzata con cura. Deveessere sempre indicata l’adegua-tezza del campione (nel 15% cir-

ca24

dei casi il campione prelevatoè insufficiente a formulare unadiagnosi) e bisogna ricordare che

chirurgia. In caso di esame citolo-gico negativo il paziente deve es-sere tenuto sotto osservazione cli-nica per sorvegliare la crescitadelle lesioni nodulari tiroidee e

valutare le eventuali modificazioni

funzionali della ghiandola. Quan-do, malgrado l’esito negativo del-l’esame citologico, le lesioni nodu-lari presentano una crescita rile-

vante o sono responsabili di feno-meni di compressione meccanicadelle strutture anatomiche a loro

vicine il paziente deve, anche inquesto caso, essere avviato allachirurgia. Infine anche nel caso di

gozzo nodulare iperfunzionante(TMNG) si prevede una soluzioneterapeutica chirurgica.

[1] Nature Reviews - Cancer vol. 6: 292-306


Fig. 3 - Tappe dell’oncogenesi



28

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24. Regina Castro M., Gharib Hossein. Continuino Contro- versies in the Management of Thyroid Nodules. AnnIntern Med. 2005; 142:926-931.


Fig. 4 Fig. 5



29

Patologia toracica complessaFrancesco Caronia, Tommaso Nicolosi

Dipartimento di Chirurgia, Modulo “Toracico” - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

La chirurgia toracica, brancadella chirurgia generale,dalla quale la Chirurgia Car-

diaca si è autonomamente definitaa partire dagli anni 50, si assume,come è noto ai medici, la gestionedelle patologie dei visceri toraciciresidui: organi mediastinici e re-spiratori. Opera quindi in un’arealarga di applicazione in cui, sel’albero tracheo bronchiale e ilpolmone sono statisticamente piùrappresentati, vanno anche consi-derate le patologie del mediastinoanteriore (Timo) e del mediastinoposteriore (Esofago, Dotto toraci-

co).Il chirurgo toracico deve posse-

dere una completa formazione dianatomia cervico-toraco-addomi-nale, fisiopatologia respiratoria,oncologia, fisiopatologia cardiacae rianimatoria.

La patologia toracica è estrema-mente complessa e richiede per-tanto un approccio multidiscipli-

nare, possibile solo in un CentroClinico di Eccellenza. Risulta,quindi, indispensabile la collabo-

razione con l’oncologo, l’anestesi-sta, il cardiologo, il broncoscopi-sta, lo pneumologo e il radiotera-pista, che decidono insieme la mi-gliore tattica.

Si comprende come l’approcciomultidisciplinare sia indispensabi-le quando si rifletta anche sul fat-to che la delicatezza dell’interven-to di chirurgia toracica è spessogravata dalla presenza, nei pazien-ti, di diverse comorbidità del tipodiabete, obesità, broncopatia cro-nico-ostruttiva, intossicazione databacco, cardiopatia ischemica,che elevano il livello di complessi-

tà dell’approccio ed influenzanopesantemente i rischi peri- e post-operatori.

Nell’ambito degli interventi diChirurgia Toracica occorre effet-tuare una fondamentale distinzio-ne tra: interventi a scopo dia-

gnostico, necessari a raggiungereuna diagnosi istologica e consen-tire una successiva non chirurgica

terapia (antibiotica, corticosteroi-dea, chemio o radioterapica); in-

terventi a scopo ablativo curati-

vo (tumori maligni operabili); einterventi a scopo palliativo.

Negli ultimi dieci anni la chirur-gia toracica Siciliana ha raggiuntoaltissimi livelli qualitativi. Il C.C.D.“G.B. Morgagni”, da quando è sta-to istituito il Dipartimento diPneumologia e Chirurgia Toracica(diretto dal dr. Francesco Caronia)e l’Unità Funzionale di ChirurgiaToracica (di cui è responsabile ildr. Tommaso Nicolosi) è in condi-zioni di offrire, al territorio, qual-siasi intervento previsto da tale di-sciplina.

In quasi due anni di attività del

Dipartimento di Chirurgia Toracicasono stati realizzati molti inter-

venti di altissimo livello tecnico.Degni di menzione sono: le timec-tomie per via toracoscopica ese-guite per il trattamento della mia-stenia gravis; l’asportazione di tu-mori dell’esofago, per via laparo-scopica e toracoscopica con ana-stomosi gastro-faringea; le rese-

zioni polmonari toracoscopiche,cioè l’asportazione di una parte odi tutto il polmone attraverso “mi-

SEVERE THORACIC DISEASESSUMMARY – Thoracic surgery is the field of medicine involved in the surgical treatment of diseases affecting

organs inside the thorax (the chest). It is often grouped with cardiac surgery and called cardiothoracic

surgery. Thoracic diseases often require a multidisciplinary approach which is possible only in a Clinical

Centre of Excellence. A thoracic and pulmonary department has been existing for two years in our clinical

centre. We report three clinical cases. The first one is of a young patient 24 years old affected by myasthenia

gravis who underwent tymectomy. The second one is of a patient with pulmonary metastasis of colon

cancer. He underwent pulmonary resection through a right thoracotomy. The third one concerns a patient with a pulmonary malignant neoplasia which spread the thoracic wall. In this case the multidisciplinary

approach was very important. Neoplasia was removed and the thoracic wall was reconstructed by a

prosthesis.

CHIRURGIA TORACICA



30

scopia, a seconda delle caratteri-stiche della patologia e del pazien-te. Per ogni patologia è quindi in-dicata una tecnica specifica.

Per esempio nella figura 1 è ri-portato il quadro TAC del torace diuna giovane paziente (24 anni) af-fetta da miastenia gravis e sotto-posta con successo all’asportazio-ne del timo per via toracoscopica.Nella figura 2 è riportata la fotodel reperto anatomico: risaltal’anatomia a farfalla del timo. Inun altro paziente, affetto da so-

spetta metastasi polmonare dacarcinoma del colon, ben visibile

nincisioni”, piuttosto che attraver-so la classica toracotomia. Il piùinnovativo di tali interventi dalpunto di vista tecnico risale al set-

tembre 2009 quando una pneumo-nectomia destra, è stata totalmen-te realizzata senza ricorrere al-l’apertura del torace. Il video rela-tivo a tale intervento sarà oggettodi pubblicazione scientifica.

La patologia toracica è molto varia e presenta continuamentedelle sfide per il chirurgo che devedecidere sempre la migliore tattica

a partire dalla scelta dell’accesso:toracotomia, sternotomia, toraco-

nella figura 3, è stata effettuatainvece una toracotomia destra cheha consentito di palpare tutto ilparenchima polmonare e verificare

l’eventuale presenza di metastasinon visibili alla TAC.

La figura 4 mostra il risultato fi-nale di questa asportazione di no-dulo polmonare metastatico el’espansione del polmone residuo.Recentemente ci siamo confrontaticon un complesso caso clinico ri-guardante un paziente con unaneoplasia polmonare del lobo su-

periore (figura 5) e invasione dellaparete toracica. Il tumore è stato

a b

c

Fig. 2 - Aspetto macroscopico Timo

Fig. 1 - Tomografia assiale computerizzata (TAC) Fig. 3 - TAC torace in paziente con k colon metastatico

Fig. 4 - (a) Polmone sx lobo inferiore; (b) Polmone sx lobo su-

periore; (c) aorta; sutura sul piano di resezione del segmentoapicale sup. (freccia gialla); legature sulle arterie segmentarie(freccia azzurra)

TIMO

CHIRURGIA TORACICA



31

asportato contestualmente alla pa-rete toracica e la stessa è stata ri-costruita con una protesi (figura 6).

La pneumonectomia è spesso unintervento estremamente comples-so soprattutto quando si associaall’asportazione del pericardio (fi-gura 7). In questi casi è necessaria

una ricostruzione del pericardiocon una protesi (figura 8).

L’asportazione dei tumori del-l’apice polmonare (Pancoast), 2 ca-si nella nostra casistica, e il tratta-mento neurochirurigico combinatoper la ricostruzione della parete to-racica e dei corpi vertebrali e del-

l’arteria succlavia (uno dei decessi)invasi dal tumore, rappresenta, daun lato, il massimo della comples-sità chirurgica, e dall’altro, il piùbel risultato di un lavoro d’equipe,da cui oggi non si può più prescin-dere ed al quale il C.C.D. “G.B.Morgagni” s’ispira da tempo.

Fig. 5 - Neoplasia lobo dx polmone con invasione della paretetoracica

Fig. 7 - Asportazione pericardio Fig. 8 - Ricostruzione pericardio e diaframma: (a) protesi dia-framma (Goratex); (b) protesi pericardio (Marlex)

Fig. 6 - Lobectomia superiore destra, ricostruzione parete to-racica con protesi (freccia bianca); toracotomia antero-latera-le dx (freccia blu).

CHIRURGIA TORACICA

a b



32

CHIRURGIA VASCOLARE

IntroduzioneGli ictus cerebrali sono la causa più importante di

disabilità a lungo termine 1, secondi solo alla ischemiacoronarica come causa di mortalità 2. L’endarterecto-mia carotidea (EC) (fig. 1) fu introdotta negli Anni 50per la profilassi degli ictus. Le figure 1-5 mostrano lastenosi carotidea e gli stadi dell’intervento eseguitocon shunt e patch. Negli Anni 90 diversi studi rando-mizzati sono stati condotti per dimostrare il ruolodell’intervento in pazienti con stenosi carotidea. Le

indicazioni e il beneficio dell’EC dipendono da diver-si fattori: presenza o assenza di sintomi, tipo dei sin-tomi, severità della stenosi, caratteristiche anatomi-che della placca, sesso del paziente, fattori clinici dirischio associati.

Dal momento che ci sono differenze sostanziali trai pazienti asintomatici e quelli sintomatici, in questoarticolo ci occuperemo solamente dell’evidenza chesostiene l’indicazione all’EC nei pazienti sintomatici.

Sintomi neurologiciTradizionalmente, gli attacchi ischemici transitori

(TIA) vengono definiti come brevi episodi di perdita

focale di funzione cerebrale durati meno di 24 ore 3. Isintomi possono includere emiparesi, disartria, disfa-gia, diplopia, ed amaurosi fugace. Una nuova defini-zione dei TIA è stata recentemente proposta sulla ba-

Indicazioni alla endarterectomiacarotidea nei pazienti sintomaticicon stenosi carotidea: l’evidenzaClaudio S. Cinà

Dipartimento di Chirurgia, Modulo Vascolare - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

già Professore di Chirurgia, Ospedale St Michael Hospital, Università di Ontario, Canada

Professore di Epidemiologia e Biostatistica, Università di Toronto, Canada

INDICATIONS FOR CAROTID ENDARTERECTOMY IN SYMPTOMATIC PATIENTSWITH CAROTID STENOSIS: THE EVIDENCESUMMARY – Carotid endarterectomy is effective in preventing strokes in patients with symptomatic carotid

stenosis greater than 50%. The magnitude of the benefit is greater with increasing degree of stenosis, male

sex, greater number of risk factors for strokes, strokes or hemispheric transient ischaemic attacks rather than

amaurosis fugax, recurrent events, plaque ulceration, contralateral carotid occlusion, and tandem (intracranial

and extracranial) stenosis. The effectiveness of carotid endarterectomy, however, is very sensitive to the rate of

perioperative events. With a technique using a shunt to maintain cerebral circulation and a patch for closure

of the arteriotomy, over 852 carotid endarterectomies, the incidence of perioperative strokes was reduced to

1.1%. Centres providing care for these patients need to prospectively monitor their complication rate.

Fig. 1 - Disegno schematico di una endarterectomia carotidea



33

CHIRURGIA VASCOLARE

se della presenza od assenza di infarti cerebrali asso-ciati, come dimostrati dalla tomografia computerizza-ta (TC) o dalla risonanza magnetica (RM) 4. Un episo-dio di disfunzione cerebrale focale è definito come ic-

tus ischemico se dura più di 24 ore o causa il deces-so del malato 3. Se il paziente ha sintomi riferibili al-l’occhio o all’emisfero ipsilaterale ad una stenosi ca-rotidea, quest’ultima viene considerata sintomatica ela domanda fondamentale per il medico curante è sequesto paziente è candidato all’EC e quali sarebbero ibenefici dell’intervento.

Gli studi disponibiliL’efficacia dell’EC per pazienti sintomatici con ste-

nosi >50% è stata dimostrata in 2 studi randomizza-ti: il North American Symptomatic Carotid Endarte-rectomy Trial (NASCET)56-20, e l’European CarotidSurgery Trial (ECST) 21,22,23,24. In tutto 6078 pazienti so-no stati randomizzati (3777 per la chirurgia, 2301 per il trattamento medico). L’angiografia è stata usata per definire la stenosi carotidea, ma il metodo per calco-lare la percentuale di stenosi era diverso nei due stu-di (fig. 2). La tabella 1 consente di convertire la ste- Fig. 2 - Metodi per la misurazione della stenosi carotidea

Tab. 1 - Conversione fra i diversi metodi di misurazione della stenosi carotidea

1 Conversione dall’ECST al NASCET è stata fatta usando la formula: ECST% stenosi=0.6(NASCET% stenosi) + 40 43

Severità della stenosi

ECST 1 24% 58% 70%

Minima Moderata

82% 99%

Severa

100%

NASCET 0% 30% 50% 70% 99% 100%

Occlusion

nosi misurata con un metodo con

la corrispondente stenosi misuratacon l’altro metodo. Nella valuta-zione cumulativa dei due studi hoconvertito le stenosi misurate conil metodo ECST nella corrispon-dente stenosi NASCET; pertanto,in quest’articolo quando parliamodi stenosi ci riferiremo solo allastenosi misurata con il metodoNASCET.

In aggiunta alla severità della

stenosi, i trials ECST e NASCEThanno fornito analisi che suggeri-scono altri fattori che devono es-sere presi in considerazione per

valutare i benefici e rischi dellaEC. La coerenza clinica e statisti-ca di risultati in studi diversi, lapresenza di un effetto di gradien-te e la plausibilità biologica dei ri-sultati sono tutti fattori che sug-

geriscono quali osservazioni devono essere applicate nella praticaclinica.

I risultati principalie l’effetto della severità

della stenosiL’EC ha un effetto nocivo in pa-

zienti con stenosi <50%, ed i be-

nefici sono più marcati nei pa-

zienti con elevato grado di stenosi

(Tab. 2) 17,24.

La mia meta-analisi dei risultati

degli studi ECST e NASCET 25,26 fa

vedere che in pazienti con stenosi

carotidea del 70-90%, l’EC è asso-ciata ad una riduzione del rischio

relativo (RRR) del 48% dell’inci-

denza di fatalità o di ictus debili-tanti o fatali; e una riduzione del

6.7% (95% CI 3.2-10) del rischioassoluto (RRA). Quest’ultimo corri-sponde ad un numero necessarioda trattare (NNT) di 15 (95% CI10-31) (i.e., 15 EC devono esserefatte per prevenire un ictus fataleo una mortalità su un periodo di 3anni) 27. L’EC è efficace in pazienticon stenosi del 50-69%, ma laRRR è del 27% e l’RRA del 4.7%

(95% CI 0.8-8.7) con un corrispon-dente NNT di (95% CI 11-125)(Tab. 2) 7,24. Con l’aumentare della



34

severità della stenosi (dal 70 al79%, dall’80 all’89% e dal 90 al99%) l’efficacia dell’intervento au-

menta (Tab. 3)7,17

.In conclusione, i pazienti sinto-matici con stenosi carotidea >50% traggono beneficio dalla EC, ilbeneficio aumenta con l’aumenta-re della severità della stenosi daun NNT di 21 in pazienti con ste-nosi del 50-69% ad un NNT di 4in quelli con stenosi del 90-99%.

Complicanzeperioperatorie Altre complicanze serie a parte

gli ictus sono rare: 1-2% infartidel miocardio, 3% infezioni dellaferita, 5% ematomi, e 5-7% lesio-ni reversibili dei nervi cranici 7,29,30.Nel NASCET l’incidenza periopera-toria di ogni forma di ictus o mor-talità era 6.5%, l’incidenza di ic-

tus debilitanti o mortalità del 2%.Fattori associati ad un aumentodel rischio perioperatorio sono:

presenza di occlusione della caro-tide controlaterale, chirurgia per la carotide di sinistra, sesso fem-minile, diabete mellito, presenzadi un infarto emisferico cerebrale

dimostrato con la TC o la RM epressione diastolica prima dell’in-tervento >90 mm Hg 7.

Stato funzionaledel paziente

Il NASCET 13 fornisce un’analisidello stato funzionale dei pazientiche hanno ricevuto una EC per stenosi del 70-99%, paragonato a

quello di pazienti trattati con solaterapia medica. I due gruppi furo-no paragonati, all’inizio dello stu-dio e durante il follow up, usandoun sistema a punti che includevala valutazione di aspetti del domi-nio visivo, della comprensionedella lingua parlata, della facilitàdi parola, della funzione deglutito-ria, della funzione degli arti supe-riori ed inferiori, e di funzioni in-tegrate complesse come la capaci-tà di fare compere, e di uscire dacasa per passeggiare. Il punteggiomedio nei due gruppi era diver-gente a lunga scadenza con unadifferenza statisticamente signifi-cativa a favore del gruppo trattatocon l’EC. Il NNT per evitare ad unpaziente che prima non era disabi-le di soffrire DI una disabilità gra-

ve entro 3 anni era di 11.In conclusione, in pazienti constenosi carotidea severa, l’EC, pa-

ragonata al trattamento medico,non solo riduce l’incidenza di ic-tus, ma migliora anche il risultatofunzionale nel tempo.

Età e sessoUna età più avanzata ed il sesso

maschile sono associati con unmaggiore beneficio della chirur-gia 17,24. L’EC sembra fornire i risul-tati migliori in pazienti idonei per la chirurgia di età superiore ai 75anni: l’RRA è del 29% (NNT=3)per stenosi >70%, e 17% (NNT =

6) per stenosi del 50-69%31

.Le donne hanno un rischio infe-riore di ictus rispetto agli uominiper qualunque grado di severitàdella stenosi. Di conseguenza ilbeneficio dell’EC è meno evidente:in pazienti con stenosi carotideamoderata (50-60%) l’NNT per pre-

venire un ictus debilitante è 16 per gli uomini e 125 per le donne 7.

In conclusione, i pazienti anzia-

ni che sono idonei a sopportarel’intervento sono quelli che trag-gono più beneficio dall’EC. Essadeve essere considerata per gli uo-mini anziani con una stenosi del50-70% e per uomini e donne constenosi >70%, ma in genere il be-neficio è minimo per donne constenosi del 50-70%.

Fattori di rischio medicoI risultati del NASCET mostrano

che in pazienti sintomatici constenosi della carotide >70%, unnumero maggiore di fattori clinicidi rischio (Tab. 4) era associatocon una incidenza più elevata diictus (0-3 fattori di rischio, 7%; 4-5,9%; e 6 o più, 16%) e quindi conun aumento del beneficio derivan-

te dalla chirurgia, come dimostra-to all’aumento dell’RRA e dalla ri-duzione del NNT (Tab. 5) 17.

Tab. 2 - Efficacia dell’endarterectomia carotidea a seconda della severità della

stenosis 44,45

CI, intervallo di confidenza; RRR, riduzione del rischio relativo; RRI, incremento del rischio re-lativo; RRA riduzione del rischio assoluto; ARI, incremento del rischio assoluto; NNT, numero-necessario-da-trattare; NNH, numero-necessario-per-danneggiare

% Stenosi

70 – 99 NNT 15 (10 – 31)

N (95% CI)

RRA 6.7 (3.2 – 10)

% (95% CI)

RRR 48 (27 – 63)

50 – 69 NNT 21 (11 – 125)RRA 4.7 (0.8 – 8.7)RRR 27 (5 – 44)

<49 NNH 45 (22 – ∞)ARI 2.2 (0 – 4.4)RI 20 (0 – 44)

% (95% CI)

Tab. 3 - Riduzione assoluta del rischio(RRA) di infarto ipsilaterale a due anniassociato con la chirurgia, e numero-ne-cessario-da-trattare (NNT), a secondadella percentuale della stenosi carotidea 7

RRA Riduzione assoluta del rischio; NNT, nu-mero-necessario-da-trattare

Stenosi, %

70-79

RRA, %

12

NNT

8

80-89 18 6

90-99 27 4

CHIRURGIA VASCOLARE



35

rischio aumentano la probabilità

di un ictus e quindi anche l’effet-to positivo della chirurgia.

Tipo di sintomineurologici

Gli attacchi ischemici transitoriretinici hanno una prognosi mi-gliore rispetto a quelli emisferici:per una stenosi >50% il rischio diictus entro i 3 anni è 10% e 20%,

rispettivamente 34. I benefici del-l’EC sono quindi meno evidentiper l’amaurosi fugace: per esempioil NNT, per prevenire un ictus en-tro i 3 anni, è di 77 per l’amauro-si fugace e di 11 per un TIA emi-sferico 4. Allo stesso modo il bene-ficio dell’intervento aumenta neipazienti che hanno sofferto un ic-tus rispetto a quelli che hanno

sofferto un TIA: per esempio inpazienti con stenosi del 50-69%, ilNNT, per prevenire un ictus debili-

Nel NASCET e nel ECST, tuttavia, i pazienti erano esclusi dal-

l’intervento se si anticipava che lecomorbidità sarebbero state asso-ciate con un elevato rischio dimortalità e complicanza (e.s., ma-lattia cardiaca valvolare o altera-zioni del ritmo, ipertensione noncontrollata, diabete, angina insta-bile o infarto del miocardio nei 4mesi precedenti all’intervento) 17. Irisultati di questi studi quindi non

si possono generalizzare a pazien-ti che hanno le condizioni clinicheappena discusse.

Ulteriore evidenza dell’impattoche il rischio operatorio ha sui ri-sultati dell’intervento è fornita dauno studio retrospettivo di 562pazienti sottoposti ad EC per ste-nosi sintomatica in un ospedalegenerale non universitario 32: inpazienti nella classe di rischio I e

II di Goldmann, l’incidenza dimortalità e di ictus non-fatali eradel 2% (95% CI 1.1-3.9), mentrenei pazienti in classe III e IV eradel 21% (95% CI 9.2-39.9) (Tab. 6).

In conclusione, questi risultatisuggeriscono che nel valutare ilprofilo di rischio vascolare del pa-ziente bisogna trovare un equili-brio tra l’escludere quei pazienti

che sono a rischio chirurgico trop-po elevato, ma nello stesso tempoincludere quelli in cui i fattori di

tante, è di 13 per pazienti chehanno sofferto un previo ictus e di59 per pazienti che hanno soffertoun previo TIA 7.

In pazienti che hanno soffertoun’amaurosi fugace, sono statiidentificati diversi fattori che au-mentano il rischio di ictus, equindi il beneficio dell’EC: età>75 anni, sesso maschile, unaprecedente storia di TIA emisferi-co o ictus, una storia di claudica-zione intermittente, stenosi >80%ed assenza di circolazione cere-brale controlaterale dimostrataangiograficamente. La possibilitàche si verifichi un ictus a 3 anni èdel 2% in presenza di fattori di ri-schio ≥1, del 12% con fattori dirischio pari a 2, e del 24% confattori di rischio ≥3 34.

In conclusione, l’amaurosi fuga-ce ha una prognosi migliore ri-spetto ai TIA emisferici. Pazienti abasso rischio per ictus (uno o ne-

sun fattore di rischio) possono es-sere trattati medicalmente; pazien-ti con 2 o più fattori di rischiotraggono beneficio dall’EC (NNT =20, e NNT = 7, rispettivamente).

Eventi ischemicicerebrali ricorrenti

Negli studi randomizzati che ab-biamo discusso, il criterio di inclu-

sione per i pazienti era che avesse-ro sofferto un evento neurologicorecente, definito l’evento qualifi-cate all’inclusione. In pazienti sen-za altri eventi precedenti a quelloqualificante, l’EC è associata ad unRRA di ictus del 11% (NNT = 9),mentre in pazienti con eventi ri-correnti nei 12 mesi precedenti aquello qualificante, l’EC è associa-

ta ad un beneficio significativa-mente superiore con un RRA di30% (NNT = 3) 18.

Tab. 4 - Fattori di rischio modificanti l’efficacia della endarterectomia carotidea 17

Fattoridemografici

Età >70 Stenosi >80%

Fattori anatomici

Pregresso ictus

Patologia cardio-vascolare

Fumo

Sessomaschile

Ulcerazionedella placca

Accidente cerebrovascolareentro 31 giorni

Diabete

Infarto del miocardioIperlipidemia

Insufficienza cardiacacongestizia

Ipertensione

Claudicazione intermittentePS>160mmHg

PD>90mmHg

Fattori di rischioper ictus

Tab. 5 - Numero di fattori di rischio ebeneficio dell’intervento nel prevenire

un ictus ipsilaterale a 2 anni17

RRA Riduzione assoluta del rischio; NNT, nu-mero-necessario-da-trattare

Numero di fattoridi rischio

0-5

RRA, %

8

NNT

13

6 14 7

≥7 30 4

CHIRURGIA VASCOLARE



36

neficio inferiore dall’EC rispetto adaltri pazienti sintomatici, e forseun rischio più simile ai pazientiasintomatici. Un sottogruppo di

analisi del NASCET, in pazienticon 50-99% di stenosi, ha mostra-to che i pazienti con ictus associa-to a lacune e quelli senza traggo-no beneficio dall’EC, ma il benefi-cio è superiore in quelli senza la-cune (NNT = 7 e NNT = 11, rispet-tivamente) 36.

Quando eseguirel’endartectomiain pazienti che hannosofferto di ictus?

Uno dei quesiti clinici in pazien-ti che hanno sofferto un ictus re-cente è il tempismo dell’interven-to. La preoccupazione è che ope-rando troppo presto dopo l’ictusquesto si possa trasformare daischemico ad emorragico, e che

operando troppo tardi si possaesporre il paziente ad altri eventidi embolia artero-arteriosa e quin-di altri ictus che potrebbero ancheessere più gravi. Una analisi disottogruppo del NASCET 12 non hatrovato differenze tra i pazientiche hanno sofferto un ictus e chesono stati sottoposti ad EC prima odopo 30 giorni da questo. Risulta-ti simili sono stati trovati conside-

rando endarterectomie fatte a 14 e21 giorni dall’ictus.

Questi risultati non fornisconodati né a supporto di quelli chesuggeriscono un intervento urgen-te in pazienti che hanno soffertoun ictus, né a favore di quelli chesuggeriscono una più alta inciden-za di complicanze operando subitodopo l’ictus. L’unica conclusione

che possiamo trarre è che in pa-zienti accuratamente selezionati lachirurgia precoce non è associata

Tab. 6 - Valutazione del rischio cardiacoL’indice cardiaco di rischio di Goldman 33 è un indice multifattoriale di rischio cardia-co in pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca. Modificazioni sono state proposteda Detsky 46-4 che ha incluso, nel modello predittivo, l’angina ed il rischio preoperato-rio di eventi cardiaci specifici. L’indice di Eagle 49-51 è un altro indice di rischio basato

su 5 variabili cliniche. A dispetto della mancanza di consenso riguardante il merito re-lativo di questi strumenti per la valutazione del rischio perioperatorio, la stratificazio-ne dei pazienti in categorie di rischio è utile nel valutare i rischi e benefici di un in-tervento come l’EC.

* Pao2 < 60 mm Hg; Paco2 > 50 mmHg; K+ < 3 mmol/L; HCO3 < 20 mmol/L; urea > 18 mmol/L;creatinina > 260 mmol/L; ALT anormali; segni di insufficienza epatica cronica; costretto a let-to per motivi cardiaci.

Indice di Rischio Cardiaco

EagleDetskyGoldman

Parametro Weighted scores

Età >70 155

Infarto del miocardio

10

5

10

Angina

110

20

10

Diabete

Operazione

104

3

Insufficienza cardiaca congestizia 1

105

11

Electrocardiogramma Presenza di ondeQ = 15

5

7

7

Condizioni mediche povere* 53

Basso 00-150-12 (Classe I, II)

Intermedio 1-216-3013-25 (Classe III)

Alto ≥3>30>25 (Classe IV)

Rischio di Eventi Cardiaci Perioperatori

In conclusione, in pazienti conun’anamnesi positiva per eventiischemici ricorrenti, il rischio diun ictus debilitante o fatale è su-periore a quello di pazienti chehanno solo sofferto un evento

ischemico recente, e parallelamen-te l’EC è molto più efficace comeprofilassi dell’ictus.

Ictus lacunare

Studi anatomopatologici 35 sug-

geriscono che la patogenesi degli

ictus lacunari potrebbe essere di-

versa dall’embolia artero-arteriosa.

Se questo fosse il caso dovremmoaspettarci che pazienti con eventi

lacunari dovrebbero trarre un be-

CHIRURGIA VASCOLARE



37

ad un rischio più elevato. La miafilosofia è di basare l’indicazioneall’intervento precoce sui risultatidella tomografia computerizzata.

Se questa mostra un infarto infe-riore ai 2 cm, opero entro le duesettimane, se l’infarto è superioreai 2 cm ritardo l’intervento di 4settimane.

Ulcerazione della placcaIn alcune stenosi carotidee è

possibile evidenziare dei processidegenerativi accompagnati ad ul-

cerazione della placca (fig. 3). Inpazienti sintomatici, con una ste-nosi del 70-99% ed evidenza an-giografica di ulcerazione dellaplacca, il rischio di ictus è superio-re a quello di pazienti con stenosisimile ma senza ulcerazione. Pa-

Stenosi carotideacontrolaterale

Il rischio perioperatorio (ictus omortalità) è superiore nei pazienticon occlusione carotidea controla-terale (fino al 15%) rispetto aquelli con arteria controlateralestenotica, ma pervia (6%) 11. A di-spetto di questo rischio aumenta-to, tuttavia, il beneficio dell’inter-

vento come misura preventiva diictus e mortalità a 2 anni, è supe-riore nei pazienti con occlusionecontrolaterale (RRA 45%, NNT 2)rispetto a quelli con stenosi severacontrolaterale (RRA 20%, NNT 5).

In conclusione, una occlusionedella carotide controlaterale aquella per cui si suggerisce l’inter-

vento, non rappresenta una con-troindicazione, ma i pazienti de-

vono essere avvisati della più altaincidenza di complicanze periope-ratorie.

Stenosi a tandemextracranicheed intracraniche

Stenosi della carotide interna in-tracranica (CII) rappresentano unfattore indipendente di rischio per ictus ichemici 38, ed una stenosi delCII di qualunque grado si trova nel20-50% dei pazienti che hannouna stenosi della carotide interna

extracranica (CIE)39-42

.Un’analisi di sottogruppo delNASCET 38 ha mostrato che pazien-

rallelamente il beneficio della EC èsuperiore (Tab. 7). Tuttavia la sen-sitività e la specificità dell’angio-grafia per l’identificazione delle

placche ulcerate è bassa (46% e74%, rispettivamente) con un va-lore positivo di predizione del72% 37.

In conclusione, sembra che lapresenza di un’ulcerazione di plac-ca aumenti il beneficio dell’EC, epuò rappresentare uno dei para-metri che aiutano nella decisionefinale per l’intervento.

Stenosi subocclusivadella carotide

È stato ipotizzato che stenosi su-bocclusive sintomatiche della ca-rotide hanno una prognosi diversacon una più elevata incidenza dicomplicanze con l’intervento ri-spetto a pazienti con stenosi menosevere. Un’analisi di sottogruppodel NASCET non ha dimostrato

una differenza statisticamente si-gnificativa tra nessun livello di se-

verità della stenosi carotidea el’incidenza di ictus perioperatori oad un anno.

Con le limitazioni imposte dal-l’analisi di sottogruppo con un nu-mero limitato di pazienti e dieventi 14, possiamo concludere chei pazienti con stenosi subocclusiva

della carotide devono essere consi-derati come altri pazienti con ste-nosi meno occlusive.

Tab. 7 - Effetto dell’ulcerazione di placca e del grado di stenosi sul beneficio del-l’intervento nel prevenire ictus e mortalità a 2 anni 10

RRA Riduzione assoluta del rischio, NNT, numero-necessario-da-trattare

% Stenosi

75 (n=270)

Ulcerata (n=230)

12

85 (n=237) 11

95 (n=152) 10

9

9

10

24

37

56

4

RRA NNT RRA NNT

3

2

Nonulcerata (n=429)

Fig. 3 - Stenosi della carotide interna as-sociata ad ulcerazione

CHIRURGIA VASCOLARE



38

ti sintomatici, con stenosi a tan-dem della CII e della CIE, hannoun rischio più elevato di ictus ri-spetto a quelli che hanno solo una

stenosi della CIE, ma l’interventodi EC non è associato ad un ri-schio più alto rischio di eventi pe-rioperatori o a lungo termine (Tab.8). Questo significa che l’EC è piùefficace in pazienti con lesioni atandem dal momento che il rischiodi base più elevato di sviluppareictus si traduce in un NNT più fa-

vorevole: in pazienti con stenosi>70% della CIE, l’NNT a 3 anni èdi 7 ed in quelli con lesioni a tan-dem il NNT è 4. In pazienti constenosi del 50-69% il NNT è ri-spettivamente 26 e 12, nei duegruppi.

In conclusione, la presenza di le-sioni a tandem della carotide ex-tra- ed intra-cranica aumenta l’ef-ficacia dell’intervento di EC, equest’osservazione può essere par-

ticolarmente importante nel defi-nire l’indicazione all’intervento inpazienti con stenosi carotidea del50-69%.

Esperienza personaleDal 1990 al 2009 ho operato 852

pazienti, applicando i principi so-pra descritti per la valutazione delrischio e l’indicazione all’interven-

to. La tecnica chirurgica che houtilizzato prevede l’uso delloshunt, per mantenere il flusso ce-rebrale durante il clampaggio, e diun patch di Dacron per prevenirela stenosi durante la chiusura del-l’arteriotomia (Figg. 4-5-6-7). L’etàmedia era di 70 (0±8) anni ed il68% erano uomini. Il 94% degliinterventi è stato eseguito in ane-stesia generale. Un approccio an-

tegiugulare alla carotide è statousato nel 93% dei pazienti e quel-lo retrogiugulare nel rimanente

7%. Entro 30 giorni dall’interven-to l’incidenza di ictus minori e de-bilitanti è stato del 1.1%, TIAs

2.2%, infarti enzimatici del mio-cardio 2.8%, e mortalità 0.2%. Va-riabili che si sono dimostrate as-

sociate ad un aumento di ictus so-no state la presenza di ictus cere-brale come evento qualificante

(Odds Ratio [OR] 3.6, [95% CI 2-12]), e sesso femminile (OR 2.4,[95% CI 1.5-4]).

Tab. 8 - Rischio di ictus a 3 anni in pazienti con stenosi carotidea con e senza ste-nosi della carotide intracranica associata, sottoposti a trattamento medico ed atrattamento chirurgico 38

50-69% 14.7

Rischio di ictus (%) RRA (%) NNT Rischio di ictus (%)

TrattamentoMedico

Stenosi CII Assente Stenosi CII Presente

TrattamentoChirurgico TrattamentoMedico TrattamentoChirurgico

RRA (%) NNT

10.5 4.2 24 19.4 11.8 7.6 8

>70% 24.4 10 14.4 7 37 7 30 3

Fig. 4 - Placca carotidea durante la rimozione. Si vede chiaramente il piano di clivag-gio tra la placca e l’avventizia

Fig. 5 - Superficie della carotide perfettamente priva di detriti, dopo la rimozione del-la placca. Si osserva anche lo shunt in sede prima della rimozione

CII, carotide interna intracranica; RRA Riduzione assoluta del rischio; NNT, numero-necessa-rio-da-trattare

CHIRURGIA VASCOLARE



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ConclusioniL’EC riduce il rischio di mortali-

tà e ictus debilitanti in pazienticon stenosi carotidea >50%. Con-

siderazioni riguardanti il gradodella stenosi, il sesso del paziente,altri fattori di rischio medico, il ti-po di evento neurologico qualifi-cante (ictus vs. TIA, ed amaurosifugace vs. TIA emisferico), ulcera-zione della placca, e l’esistenzadi concomitanti stenosi/occlusionicontrolaterali o a tandem, sonotutti parametri che possono essere

usati per valutare l’indicazione al-l’intervento.Un altro caveat è che i risultati

presentati sono derivati da studicon una bassa incidenza di com-plicanze perioperatorie attraversola selezione di centri e chirurghipartecipanti con elevata esperien-za negli interventi di EC. Per que-sto è importante che i centri cheoffrono questi interventi monito-

rizzino prospettivamente i loro ri-sultati per assicurare che siano si-mili a quelli degli studi rando-mizzati.

Fig. 6 - L’arteriotomia della carotide è stata chiusa con un patch di PTFE

Fig. 7 - Placca carotidea rimossa. È evidente una placca emorragica con ulcerazionesuperficiale

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40

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CHIRURGIA VASCOLARE



42

ORGANIGRAMMA



43

Pedara, 19 Ottobre 2009 – Il Presidente del Collegio dei Medici e Consigliere Delegato, prof. Salvatore Castorina (al centro).

Il Responsabile del Dipartimento di Alta Specialità, dott. Leonardo Patanè (a destra), i Primari Responsabilidelle Unità Funzionale, il Direttore Sanitario, gli Aiuti e il Direttore Amministrativo



44

CARDIOCHIRURGIA

Cuore e grossi vasi: descrizione

di casi clinici e immagini

Pseudoaneurisma ventricolare sinistro post-infartuale

Maurizio Gentile, Salvatore Tolaro, Vincenzo Di Simone, Alessandro Pulvirenti, Vincenzo Riccioli, Giuseppe Greco

Dipartimento di Cardiochirurgia e Alte Specialità - Centro Cuore Morgagni, Pedara (CT)

I

l termine “malattie del cuore” comprende un am-

pio spettro di patologie che colpiscono il cuore e,

in alcuni casi, i vasi sanguigni. Le più comuni so-

no, l’ischemia, l’infarto, l’aneurisma, le malattie car-

diovascolari, quelle a carico delle arterie coronariche,

delle valvole e del ritmo cardiaco.

Riportiamo, di seguito, cinque casi clinici di pazienti

che sono stati seguiti presso il Centro Clinico ISCAS

di Pedara. Quattro di questi avevano aneurismi ri-

spettivamente del ventricolo sinistro, dell’aorta ascen-

dente, della succlavia sinistra e dell’arco aortico e,

dopo accurate indagini, sono stati sottoposti a inter-

vento chirurgico. Il quinto paziente presentava atero-

sclerosi multidistrettuale a decorso accelerato.

HEART AND BIG VESSELS: CLINICAL CASES DESCRIPTIONS AND IMAGESSUMMARY – Heart disease is a broad term used to describe a range of diseases that affect heart and, in

some cases, blood vessels. The most common are hyschemia, stroke, aneurysm and coronary artery, valvular,

rhythm and cardiovascular diseases. We report five clinical cases of patients referred to our Clinical Centre

ISCAS of Pedara. Four of them had aneurysms and one had atherosclerosis in different parts of the body.

Paziente di anni 81, pensio-nato, ex fumatore, bronco-patico cronico, con pregres-

so infarto acuto del miocardio an-tero-apicale (ottobre 2008), com-plicato da pseudoaneurisma apica-

le. Nell’aprile del 2009 ha eseguitoecocardiogramma che ha eviden-ziato un aumento della dilatazioneaneurismatica del ventricolo sini-stro.

Nel maggio 2009 ha effettuato

TAC torace che ha fatto rilevareuna sacca aneurismatica del dia-metro di 8.3×7.3 cm, all’apice del

ventricolo sinistro, con ampio col-letto di circa 3 cm e pareti regola-ri (fig. 1).

Fig. 1 - Tac Torace



45

CARDIOCHIRURGIA

Il paziente arriva alla nostra os-servazione in quanto sintomaticoper dispnea da sforzo medio e fa-cile affaticabilità (classe NYHA II).

Si è proceduto quindi alla valu-tazione preoperatoria per la strati-ficazione del rischio.

Lo studio ecocardiografico hamostrato ventricolo sinistro concavità ai limiti massimi della nor-ma e una funzione contrattileglobale del 50% circa e conferma

la presenza di pseudoaneurismain sede apicale del ventricolo sini-stro.

La consulenza pneumologica haindicato un rischio polmonarepreo-peratorio di classe II - III.

Lo studio coronarografico haevidenziato una stenosi non criti-ca alla fine del terzo prossimaledell’arteria interventricolare, untronco comune indenne, e l’arte-ria circonflessa e la coronaria di

destra prive di lesioni stenosanti(figg. 2-3).

Si è proceduto al trattamentochirurgico dell’aneurisma con lamessa a piatto e riparazione dellabreccia; l’intervento è stato effet-tuato in CEC (Circolazione Extra-corporea) normotermica e prote-zione miocardica con cardioplegiapotassica ematica. A seguire alcune fasi dell’inter-

vento.

Isolamento pseudoaneurisma prima dell’inizio della circolazio-ne extracorporea (la freccia blu indica la sacca aneurismatica)

Fig. 2 - Coronarografia sx Fig. 3 - Coronarografia dx

Apertura della sacca aneurismatica con presenza di trombi edindividuazione del colletto da dove fuoriesce tubo di aspira-zione ventricolare



46

CARDIOCHIRURGIA

Colletto dello pseudoaneurisma con zona di transizione traventricolo sinistro e sacca aneurismatica

Esecuzione della prima borsa di tabacco sul colletto

Esecuzione della seconda borsa di tabacco Chiusura della parete ventricolare



47

CARDIOCHIRURGIA

Sternotomia ed esposizione dell'aneurisma

Aneurisma dell’aorta ascendente e dell’arco aortico

Maurizio Gentile, Vincenzo Di Simone, Alessandro Pulvirenti, Angelo Rocca, Salvatore Tolaro


Paziente di anni 65, casalinga, ex fumatrice conanamnesi positiva per artrosi, osteoporosi,broncopneumopatia cronica ostruttiva e fami-

liarità positiva per aneurisma dell’aorta ascendente.Sintomatica per dispnea da sforzo medio, ha effet-

tuato un esame ecocardiografico che ha evidenziato

una dilatazione aneurismatica dell’aorta ascendente(52 mm). Arriva alla nostra osservazione per valutazione

completa ed intervento chirurgico.Obiettività cardiaca nei limiti, all’ECG ritmo sinusa-

le con frequenza cardiaca media di 72 bpm, quindinei limiti della norma.

L’esame ecocardiografico ha confermato la dilata-zione aneurismatica dell’aorta ascendente (53 mm),un ventricolo sinistro con cavità normale e buona ci-nesi parietale, con una frazione di eiezione stimata al

60%. Valvola aortica tricuspide con insufficienza digrado moderato, insufficienza mitralica e tricuspidaledi grado lieve, una pressione arteriosa polmonare(PAPs) di 32 mmHg.

Ha effettuato studio coronarografico, che ha evi-denziato un albero coronarico privo di lesioni steno-santi, mentre l’esame aortografico ha evidenziato ladilatazione della radice aortica, dell’aorta ascendentee dell’inizio dell’arco e un’insufficienza valvolare aor-tica di II grado (fig. 1).

La TAC torace con mezzo di contrasto ha conferma-to la dilatazione aneurismatica dell’aorta ascendenteper tutto il suo decorso. Il diametro trasverso del-l’aorta era di 5.7×5.4 cm e non vi erano evidenti se-gni di dissezione nè di apposizioni trombotiche inti-mali della pareti.

Effettuate tutte le valutazioni pre-operatorie, la pa-ziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico disostituzione dell’aorta ascendente e dell’inizio dell’ar-co aortico (emiarco) con tubo protesico e valvulopla-

stica aortica, in CEC (Circolazione Extracorporea),con ipotermia moderata, perfusione cerebrale secon-do Kazui e cardioplegia cristalloide. A seguire alcune fasi dell’intervento.

Fig. 1 - Immagine aortografica



48

CARDIOCHIRURGIA

Resezione dell'aneurisma a livello dell'arco aortico e cannula-zione del tronco anonimo arterioso e della carotide di sinistrasecondo Kazui con esposizione dell'aorta toracica

Esecuzione dell'anastomosi termino-terminale tra il monconedistale dell'aorta ed il tubo protesico in perfusione cerebrale

Risultato a fine intervento

Schema della circolazione extracorporea e della perfusione ce-rebrale

Schema intervento



49

CARDIOCHIRURGIA

Paziente di anni 47, brac-ciante agricolo, fumatore,

senza apparenti fattori dirischio per malattie cardiovasco-lari. Da alcuni mesi riferisce fre-quenti episodi lipotimici associatia ipotensione ortostatica e bradi-cardia.

Obiettività cardiaca: toni car-diaci ritmici, soffio sistolico 2/6,lavine sul focolaio aortico, massapulsatile in sede sopraclaveare si-

nistra.Elettrocardiogramma: ritmo si-

nusale a frequenza cardiaca me-

dia di 63 bpm, quindi nei limitidella norma.

Eco-color-doppler cardiaco: ventricolo sinistro nei limiti dellanorma con funzione contrattileglobale conservata (FE del 55%),atrio sinistro, bulbo aortico e ca- vità destre nei limiti. Minimo ri-gurgito valvolare aortico.

Lo studio coronarografico haescluso lesioni stenosanti a caricodell’albero coronarico. Lo studio

aortografico ha mostrato la pre-senza di aneurisma dell’arteriasucclavia sx a partire dall’origine,

l’arco aortico dolico e tortuoso econ aorta ascendente di calibro

normale (fig. 1).L’angio-TAC ha mostrato una

dilatazione aneurismatica deltratto prossimale della succlaviasinistra (fig. 2).

È stata quindi posta diagnosi di“Aneurisma dissecante arteria suc-

clavia sinistra in pseudocoartazione

dell’arco aortico con arteria succla-

via lusoria: trattamento ibrido”

(figg. 3a-3b).Concluse le valutazioni pre-ope-

ratorie, è stato effettuato l’inter-

Aneurisma dissecante arteria succlavia sinistrain pseudocoartazione dell’arco aortico con arteria

succlavia lusoria: trattamento ibridoMaurizio Gentile, Salvatore Tolaro, Daniele Sangrigoli, Giuseppe Greco, Matteo Salcuni,Giuseppe Laudani, Vincenzo Riccioli, Angelo Pierangeli


Fig. 1 - Immagini aortografiaLegenda: a) Arteria succlavia destra lusoria; b) Arteria carotide destra; c) Arteria carotide sinistra; d) Arteria succlavia sinistrapost-aneurismatica; e) Aneurisma dissecato origine succlavia sinistra; f) Aorta toracica discendente; g) Aorta ascendente.



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CARDIOCHIRURGIA

Fig. 2 - Le immagini Angio-TAC evidenziano la dissezione dell’aneurisma della succlavia sinistra

vento chirurgico di “Debranching

dei vasi epiaortici mediante by-

pass aorto-carotideo e carotido-

succlavia, bilaterale”.

Dopo incisione sovraclaveare

destra, si è proceduto all’isola-mento dell’arteria succlavia, nellaporzione post-scalenica, e dellacarotide comune. Si è, quindi,proceduto con:• l’impianto di una protesi da-

cron 8 mm in T-L sulla superfi-cie laterale della carotide co-mune destra, impianto distaledella protesi sulla succlavia de-

stra;• impianto di una protesi dacron8 mm in T-L sulla superficie la-

Fig. 3a - (a) Arteria succlavia destra lusoria; (b) Arteria carotide destra; (c) Arteria ca-rotide sinistra; (d) Arteria succlavia sinistra post-aneurismatica; (e) Aneurisma disse-cato origine succlavia sinistra; (f) Aorta toracica discendente; (g) Aorta ascendente



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CARDIOCHIRURGIA

terale della carotide comune si-nistra, impianto distale dellaprotesi sulla succlavia sinistra(figg. 4-5).

Dopo aver effettuato la sterno-tomia mediana, l’apertura del pe-ricardio, l’isolamento del primotratto della carotide comune de-stra e sinistra, e il clampaggiodell’aorta ascendente, si è proce-duto ad aortotomia e impianto diprotesi dacron biforcata in T-L.

Infine si è proceduto al confe-zionamento delle anastomosi T-Tdei monconi della protesi biforca-

ta con i monconi distali delle ca-rotidi di destra e di sinistra (figg.

6-7). A circa un mese dall’intervento

di Debranching, si è avuto il ri-scontro arterigrafico dell’occlusio-ne del by-pass carotido-succlaviosinistro, con ascellare riopacizzatada circolo collaterale, in assenzadi segni di ischemia clinica all’ar-

to superiore sinistro. Si è quindiproceduto al posizionamento ditre endoprotesi (in overlapping) inarco aortico e aorta toracica di-scendente con completa esclusio-ne dell’aneurisma succlaveare(figg. 8-9-10).

Fig. 4 - By-pass carotido-succlavio destro con protesi di da-cron 8 mm con incisione sopraclavicolare

Fig. 5 - By-pass carotido-succlavio sinistro con protesi di da-cron 8 mm con incisione sopracavicolare

Fig. 3b - (a) Arteria succlavia destra lusoria; (b) Arteria carotide destra; (c) Arteria ca-rotide sinistra; (d) Arteria succlavia sinistra post-aneurismatica; (e) Aneurisma disse-cato origine succlavia sinistra; (f) Aorta toracica discendente; (g) Aorta ascendente



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Fig. 6 - Isolamento arco aortico ed origine delle due carotidi

Fig. 8 - Immagini Angio-TAC post-DEBRANCHING

Fig. 7 - Vascolarizzazione delle due carotidi per via sternoto-mica mediante protesi biforcata tra aorta ascendente e le duecarotidi comuni sezionate all'origine

CARDIOCHIRURGIA



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Fig. 9

Fig. 10 - Immagini Angio-TAC post-endoprotesi

CARDIOCHIRURGIA



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CARDIOCHIRURGIA

Aneurisma dell’arco aortico e dilatazione dell’aortaascendente

Maurizio Gentile, Vincenzo Di Simone, Salvatore Tolaro, Giuseppe Laudani, Vincenzo Riccioli


Paziente di anni 73, pensionato, iperteso, dislipi-demico, affetto da lieve insufficienza renale,anamnesi personale e familiare negativa per

patologie a carico dell’apparato cardiocircolatorio.Riferisce disfonia da circa sette mesi per la quale ha

effettuato consulenze otorinolaringoiatriche negativeper patologia a carico delle vie respiratorie.

Ha effettuato occasionalmente una TAC torace cheha mostrato una dilatazione aneurismatica dell’arcoaortico, del diametro massimo di 7 cm.

È stato quindi ricoverato presso il nostro Centro,dove ha eseguito esame aortografico che ha mostratoectasia del tratto medio dell’arco aortico, tra il tron-co anonimo e la carotide di sinistra, e una dilatazio-ne dell’aorta ascendente ( fig. 1).

In previsione dell’intervento chirurgico di correzio-ne dell’aneurisma, è stato effettuato anche lo studiodelle coronarie che ha concluso per un albero coro-narico privo di lesioni ( figg. 2-3). Fig. 1 - Immagine aortografica

Fig. 2 - Arteria coronaria destra Fig. 3 - Arteria coronaria sinistra



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È stata eseguita quindi una Angio-Tac multislice,della quale si propongono due immagini. Le frecceindicano il grosso aneurisma trombizzato (fig. 4).

Conclusi gli accertamenti preoperatori si è procedu-to alla correzione chirurgica dell’aneurisma dell’arcoaortico, con sostituzione dell’aorta ascendente, del-l’arco aortico con tubo protesico e reimpianto deitronchi sopraortici. L’intervento è stato effettuato in

circolazione extracorporea, ipotermia moderata, per-fusione cerebrale secondo Kazui e cardioplegia cri-stalloide (figg. 5-6-7-8-9-10-11-12).

A circa un mese dall’intervento è stata effettuatauna Angio-Tac multislice di controllo con buon esitodella sostituzione dell’aorta ascendente, dell’arco aor-tico, dell’inizio dell’aorta toracica e del reimpiantodei tronchi sopraortici (figg. 13).

CARDIOCHIRURGIA

Fig. 5 - Inizio della circolazione extracorporea con esposizioneed isolamento dell'aorta ascendente, del tronco anonimo arte-

rioso e della carotide sinistra.

Fig. 4 - Angio-Tac Multislice prima dell’intervento

Fig. 6 - Apertura dell'arco aortico, cannulazione del tronco ano-nimo e della carotide sinistra con perfusione cerebrale secondo

Kazui, esposizione del colletto dell'aneurisma trombizzato.



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CARDIOCHIRURGIA

Fig. 7 - Trombi asportati. Fig. 8 - Aneurisma dopo l'asportazione dei trombi.

Fig. 9 - Impianto della protesi aortica, a livello dell'aorta tora-cica, a valle dell'aneurisma.

Fig. 10 - Reimpianto dei tronchi sopraortici con le branchedella protesi aortica.

Fig. 11 - Completamento del reimpianto dei tronchi sopraortici. Fig. 12 - Regolarizzazione della protesi ed anastomosi prossi-male sull'aorta a livello della radice asportando tutta l'aortaascendente.



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CARDIOCHIRURGIA

I Cardiochirurghi di ISCAS ringraziano il prof. Roberto Di Bartolomeo, ordinario di Cardiochirurgia presso l’Università degli Studi di Bologna, per i consigli forniti, accolti e utilizzati nella scelta delle indicazioni e delle tecniche nel campo della severa patologia dell’arco aortico

Fig. 13 - Angio-Tac Multislice dopo l’intervento



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CARDIOLOGIA

Progressione accelerata di Aterosclerosimultidistrettuale

Salvatore Guarnera


Paziente di anni 59, ex fumatore, iperteso, insovrappeso, diabete NID, dislipidemico. Nel-l’aprile 2008 gli è stata diagnosticata una Sin-

drome Coronarica Acuta No-STEMI; successiva-mente è stato eseguito l’eco-stress (dipiridamolo), ri-sultato negativo per ischemia residua.

Nell’agosto 2008 per claudicatio all’arto inferioresinistro (con ILM < 50 mt), è stato sottoposto ad unaarteriografia degli arti inferiori che ha evidenziatouna stenosi all’origine dell’iliaca comune sinistra. Lacoronarografia ha rivelato una stenosi critica prossi-male della coronaria destra (figg. 1-2). Agosto 2008: PTCA della coronaria destra con

stent medicato e PTA con stent dell’iliaca comune

sinistra (figg. 3-4).

Nel settembre 2008 per claudicatio all’arto inferio-re destro (con ILM < 50 mt) è stato sottoposto ad

una arteriografia degli arti inferiori che ha eviden-ziato:1. stenosi critica dell’arteria femorale superficiale de-

stra;2. assenza di ristenosi dell’iliaca comune sinistra.

La coronarografia ha rivelato assenza di ristenosi(fig. 5).

Settembre 2008: PTA dell’arteria femorale superfi-ciale destra con stent (fig. 6).

Nell’aprile 2009, per claudicatio di all’arto inferio-re destro (con ILM < 100 mt), è stato sottoposto auna arteriografia degli arti inferiori:1. ristenosi intrastent dell’arteria femorale superfi-

ciale destra;2. assenza di ristenosi dell’iliaca comune sinistra:

La coronarografia ha evidenziato assenza di riste-nosi (fig. 7).

Fig. 1 - Arteriografia iliaca comune sx Fig. 2 - Coronarografia coro dx



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CARDIOLOGIA

Fig. 3 - Coronarografia post-PTCA con stent Fig. 4 - Arteria post-PTA con stent

Fig. 5 - Arteriografia arteria femorale superficiale dx Fig. 6 - Arteriografia arteria femorale dx post-PTA con stent

Fig. 7 - Arteriografia femorale superiore dx: ristenosi intrastent

Aprile 2009: re-PTA dell’arteria femorale superfi-ciale destra con stent (fig. 8).

Nel settembre 2009, per claudicatio all’arto infe-riore sinistro (con ILM < 50 mt), è stato sottopostoad una arteriografia degli arti inferiori, dalla qualesono emerse:1. progressione di patologia con stenosi critica del-

l’iliaca comune sinistra, a valle dello stent im-piantato nell’agosto 2008;

2. assenza di ristenosi dell’arteria femorale superfi-ciale destra.La coronarografia ha rivelato assenza di ristenosi

(fig. 9).Settembre 2009: nuova PTA dell’iliaca comune si-nistra (fig. 10).



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CARDIOLOGIA

Fig. 9 - Arteriografia dell’iliaca comune sinistra: stenosi critica,a valle della precedente PTA

Fig. 10 - Arteriografia dell’iliaca comune sx post-PTA con stent

Fig. 8 - Arteriografia arteria femorale superiore dx post re-PTA con stent



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RACCONTI

In ogni città, grande o piccola del pianeta, esistonodegli spazi sempre più grandi dove si raccolgono irottami. Nelle nazioni civilizzate questi vengono

riutilizzati frantumandoli, centrifugandoli, riducendoli

di nuovo in materia grezza. Nei paesi poveri, dove nonsi butta ancora nulla, serviranno invece per rivestirecapanne, creare interi quartieri che si modificano ognigiorno, le bidonville dove la vita brulica come in un gi-gantesco formicaio.

Natale era nato in una di queste città di cartone, dialluminio, in una di queste bidonville. Come se fossestato concimato da tutti quei rifiuti, era cresciuto unpo’ troppo ed in maniera sproporzionata. Alto, magro,spigoloso, con le braccia troppo lunghe, le gambe stor-te, i piedi piatti, il busto inclinato da un lato per la sco-liosi, Natale sembrava uno spaventapasseri. Con uncappello di paglia e un po’ di colore sul volto pallido elentigginoso poteva essere piantato in un campo.

Lui invece, non a caso, fa lo sfasciacarrozze, cioè rac-coglie ed ammassa rottami, vendendoli a qualche altroche proverà a riutilizzarli.

Natale mi aveva fatto pensare che esistono tante al-tre forme di rottami di peso e consistenza diversa. Nelmio lavoro di chirurgo ortopedico io osservo quasi ognigiorno tendini che si rompono, cartilagini che si usura-

no, vertebre che si deformano, mani che s’induriscono,dita che si flettono, movimenti che si bloccano.

Qualcuno come Raimondo la prende con filosofia edavanti all’evidenza del tendine rotto sorridendo di-rà:”Dottore, credo che mi sia scaduta la garanzia!”

Il dottor Z. faceva il radiologo. Teneva un archivio nelquale conservava le lastre della moglie che ripetevaogni anno per studiarne l’usura. Purtroppo per la scien-za quello studio così singolare, personale e sicuramen-te interessante, non fu portato a termine perché, no-

nostante Z. portasse un cognome con l’ultima letteradell’alfabeto, spirò prima di sua moglie che oggi mimostrava l’ultima di quelle radiografie.

Naturalmente ci sono anche quelli che si sfruttano almassimo e si rompono prima, quelli che non si arren-

dono e si sottopongono a sperimentazioni di ogni tipocercando di recuperare quanto hanno perduto, quelliche infine soffrono in silenzio.

I rottami però non sono solamente entità fisiche.Ognuno possiede un bagaglio di frammenti esistenzia-li, bagaglio pieno di ricordi, di sensazioni sempre piùsbiadite, sempre più lontane, accumulate e nascoste inangoli della memoria, senza alcun ordine, senza un ve-ro archivio. Sono storie di antichi amori, volti di uomi-ni, donne, compagni di scuola, maestri, professori di

matematica, interrogazioni d’italiano, versioni di grecoo latino, silenzi, rumori, parole che non si riesce più aricollegare per formare un pensiero, sorrisi che nontrovano un viso, paure, angosce, gioie, dolori, tuttofrullato nel nostro cervello.

Ci vorrebbe un omino come Natale che ci aiutasse ariordinare questi rottami mentali, queste immaginisbiadite, questi ricordi perduti per ricostruire baracco-poli di pensieri dove provare a continuare a vivere, percercare di scoprire il segreto che l’archivio del dottor Z.

non era riuscito a svelare.Lo scopo della nostra redazione di www.lineatre.it èproprio quello di raccogliere questi frammenti, queste

I rottamidi Bruno Branciforti

Unità di Chirurgia della Mano - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania



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RACCONTI

storie dimenticate, i cosiddetti rottami esistenziali. Perquesto, poiché non crediamo agli strizzacervelli chehanno studi lussuosi, divani costosi dove distendersima che non sanno nulla delle bidonville, dove non so-

no mai entrati, abbiamo ingaggiato Natale, lo sfascia-carrozze che dei rottami conosce ogni segreto. Per co-municare con lui è sufficiente portare qualcosa cheavete deciso di buttare: lui lo saprà riutilizzare provan-do a ridarvi il sorriso.

Come ricorderete dai tempi della scuola, Einstein, unmoderno sfasciacarrozze, aveva riassunto tutto con lasua famosissima equazione: E = mc2. In termini sempli-ci ci voleva dire che tra massa ed energia esisteun’equivalenza, cioè sono due forme della stessa cosa:l’energia è materia liberata, la materia è energia in at-tesa di divenire.

Tutti noi abbiamo dentro questa forma di energia manon siamo bravi a tirarla fuori.

La teoria della relatività, ai tempi in cui fu formula-ta, non destò molto interesse: infatti Einstein, pur

avendo risolto alcuni dei misteri dell’universo, non riu-scì ad ottenere un incarico né all’università, né in unascuola superiore e tornò a fare “lo sfasciacarrozze”,viaggiando però alla velocità della luce. Il New York Ti-

mes che non aveva compreso, in quel lontano 1919,l’importanza di quella formula, gli dedicò un articoloche incredibilmente fu scritto da un giornalista sporti-vo che si occupava di golf, che forse provò ad immagi-nare che con quella formula si sarebbe potuto calcola-re la velocità con cui una pallina da golf entrava in unabuca!

Sbagliando aveva quasi centrato il problema, perchéda Einstein in poi fu chiaro a tutti gli studiosi chel’universo non era fisso ed eterno ma doveva essereconsiderato in espansione e in contrazione, un pensie-ro di una profondità terribile per un giocatore di golf!

E pensare che ero partito da un semplice sfasciacar-rozze, Natale, che non aveva mai letto un libro, fattouna moltiplicazione o una divisione, perché nella vitaraccoglieva ed ammassava rottami!



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RACCONTI

Questa storia la poteva scrivere solo un chirurgodella mano. Racconta di una spedizione di chi-rurghi italiani guidati dal dottor M. a cui avevo

partecipato anch’io. Partì un giorno di marzo del lon-

tano 1983, alla scoperta dei segreti della “Terra di nes-suno” seguendo le tracce di Sir Sterling Bunnell che nellontano 1918, per primo, aveva tentato quell’impresalasciando in un diario bellissime pagine che, aggiuntead altre, formeranno un volume stampato nel 1944 chediventerà la Bibbia dei futuri chirurghi della mano.

Leggendo questo testo si apprende che già nell’annomille Avicenna, si era spinto fino ai confini di quelleterre inesplorate e che, due secoli dopo, Guglielmo daSaliceto, un frate senza paura, vi era entrato senza pe-

rò tornare indietro.M. aveva trovato in una polverosa biblioteca dei Be-nedettini una pergamena in cui quel frate coraggiosoaveva nascosto una formula che sarebbe servita perminiaturizzarsi e quindi affrontare quel viaggio dentroun dito. La terra di nessuno, per chi non conosce l’ana-tomia, è una zona della mano, un canale molto strettoattraversato dai tendini flessori che quando vengonorecisi creano problemi anche ai migliori chirurghi diquesta branca. Per cercare di trovare una soluzione M.

e due suoi collaboratori, un uomo ed una donna, quellontano giorno di marzo del 1983, in sala operatoria,davanti alla ferita alla base dell’indice di un operaiodelle acciaierie Bastogi, decise di lanciarsi in quell’im-presa e, munito di bisturi, fili, aghi, ancorette e botto-ni, pronunciata la formula magica di Guglielmo di Sa-liceto, ridusse se stesso e la sua equipe alla dimensionedi piccole formiche.

Il palmo della mano era diventato una grande pianu-ra attraversata da solchi; alle loro spalle sorgevano i ri-

lievi collinari delle due eminenze tenari e il placido ca-nale carpale che apriva i suoi rami nervosi e tendineiverso le dita.

Ridotti alle dimensioni di alcuni millimetri, con bistu-

ri dalle lame di pochi micron, i chirurghi impiegaronoalcuni giorni ad ampliare la ferita e a fissarne i lembicon punti di seta. Eseguito quel lavoro preliminare, po-terono ammirare lo spettacolo delle pulegge sotto lequali giacevano senza più tensione i due tendini recisi,ai lati dei quali zampillava una piccola arteria mentreil nervo scoperto faceva scintille se solo si sfiorava conla punta del bisturi.

M. si lanciò per primo dentro quel canale superandoagevolmente la prima puleggia e sotto una volta splen-

dente di fibroblasti quella prima sera del viaggio pian-tò la tenda.Dal suo diario possiamo leggere: «…sdraiato sul tu-

bercolo della prima falange posso ammirare le lucide

cartilagini articolari, la scivolosa placca volare, la mi-

rabile architettura degli incroci tendinei, la rete dei

vasi che li nutrono. Confidiamo che il tempo continui

ad essere buono e non si scateni una tempesta sino-

viale che renderebbe ancora più difficile il nostro

cammino nel tessuto cicatriziale nel quale potremmo

rimanere invischiati. Le lame dei bisturi però sono benaffilate per cui speriamo di avere la fortuna dalla no-

stra parte».

La terra di nessunodi Bruno Branciforti

Unità di Chirurgia della Mano - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania



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RACCONTI

All’alba del giorno dopo M. e la sua equipe raggiun-sero il luogo del disastro. Un abisso, profondo più di uncentimetro, separava l’estremità interrotte dei tendini.Si rischiava di cadervi dentro, restando per sempre pri-

gionieri nella trappola creata dai legamenti retinacola-ri, una trappola mortale, la stessa dove forse era cadu-to il povero Gugliemo da Saliceto.

Dopo aver creato un cappio robusto su un’estremitàdel tendine, M. si lasciò scivolare, tenendosi a cavallodi un grosso ago che l’assistente cercava di orientare,riuscendo alla fine a perforare con la punta l’altro ca-po del tendine. Aveva creato un ponte che permise atutti, con relativa facilità, di approdare sull’altra spon-da.

Dal suo diario possiamo leggere: “…provo una gran-de emozione ad osservare l’articolazione dal versante

distale. Ora però occorre tornare indietro per creare un

secondo ponte. Bisogna fare presto perché le aderenze

avanzano minacciose e una improvvisa tempesta sino-

viale si avverte nell’aria rarefatta di questo canale…”

Per questo secondo ponte fu incaricato l’assistentepiù giovane che, utilizzando un secondo ago, sotto laguida sapiente del maestro, sbrigò rapidamente quelcompito. Fissate le corde fu un gioco da ragazzi avvici-

nare i capi dei tendini recisi sui quali la donna del-l’equipe ricamò un delizioso sopraggitto con un filo dinylon quasi invisibile.

Nei giorni successivi i due fili furono trazionati e fat-ti passare sotto le altre pulegge, raggiungendo senzamolta fatica la seconda articolazione del dito. Per com-pletare l’opera bisognava scavare un tunnel nella terza

falange e fissare tutto sull’unghia. Impiegarono duesettimane, lavorando a turno, utilizzando piccole fresee finalmente all’alba del ventottesimo giorno rividerola luce.

Dal diario di M.: «la superficie dell’unghia è di unpallido rosa, levigata e scivolosa. Possiamo finalmente

respirare senza le mascherine dopo tutta quella polve-

re di calcio e fosforo che abbiamo respirato in questi

giorni. Abbiamo fissato la nostra sutura su un botto-

ne della mia camicia e su questo vi abbiamo piantato

il tricolore. Ho avuto subito l’impressione che il dito si

muovesse di nuovo perché ho rischiato di perdere

l’equilibrio, scivolando sulla superficie levigata dell’un-

ghia».

Camminando sicuri a tappe forzate sul dorso del di-to, M. e la sua equipe, dopo un mese tornarono al cam-po base, dove, pronunciata di nuovo la formula magi-ca di Guglelmo da Saliceto, si ritrovarono nella salaoperatoria da dove erano partiti in quel giorno di mar-zo del 1983.

Per chi non ha mai sentito parlare della “Terre di

nessuno” devo dire che nell’universo in cui viviamo neesistono tante. Se qualcuno dei lettori volesse affron-tare uno di questi avventurosi viaggi scrivete a www.

lineatre.it. Una nostra equipe di medici senza frontie-re vi accompagnerà in questi viaggi. Se invece volesteconoscere la formula magica di Guglielmo Da Saliceto,questa è andata smarrita per sempre. M. dice di aver-la perduta. Io credo che l’abbia lasciata nella terra dinessuno perché era troppo pericoloso affrontare quelviaggio.



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UROLOGIA

La stenosi della giunzionepielo-ureterale costituisce lapiù comune causa di uropa-

tia ostruttiva della via escretricesuperiore. L’eziologia vede comeanomalia più frequente un’altera-zione intrinseca, congenita, dellaparete muscolare del giunto. Se-gue, in ordine di incidenza, l’esi-stenza di vasi anomali improntan-ti la giunzione.

Il quadro sintomatologico puòdecorrere in forma assolutamentesilente, tanto da poter essere un ri-scontro puramente incidentale, etale da aver potuto già determina-re danni severi ed irreversibili alparenchima ed alla funzionalitàrenale. Il più delle volte tuttavia,

la sintomatologia è caratterizzatadalla comparsa di dolore lombarequasi sempre in forma di colica.

La diagnosi in genere, non poneproblemi di particolare difficoltà,potendo l’urologo avvalersi del-l’ausilio di indagini strumentaliconvenzionali quali l’ecografia,l’urografia endovenosa, la scinti-grafia renale sequenziale con MAG3 ed eventualmente la pielografiaascendente. In caso di patologiaqueste indagini di imaging evi-denziano una condizione di ritar-do di perfusione dell’emuntorio,una maggiore concentrazione delradio-isotopo o del contrasto, unacondizione di pielo-calicectasia,una condizione di drastica ridu-zione del lume della via escretriceal livello della giunzione, ed in ul-timo una più lenta eliminazione

del tracciante.Non sempre tuttavia il dato mor-fologico che scaturisce dalle sud-

dette procedure diagnostiche è fa-cilmente ed univocamente inter-pretabile come nel caso clinico cheandremo ad illustrare.

Una paziente di giovane età, nonancora ventenne, giunse alla no-stra osservazione con una storia disaltuari dolori nella regione lom-bare sinistra. Questi dolori gravati-

vo-costrittivi si irradiavano il piùdelle volte al fianco ipsi-laterale,e, seppur meno frequentemente,anche all’epigastrio e/o al gluteo.

La paziente esibì un’ecografiadell’apparato urinario di qualchesettimana prima, la quale dimo-strava una condizione di modestadilatazione pielica con dubbia im-magine litiasica in sede giuntale.

Produsse altresì una pielografiaascendente, eseguita l’anno prece-dente, di incerta interpretazione.

Idronefrosi intermittente da ostruzione

del giunto pielo-ureterale: ruolodell’urografia minutata con wash-outMario Granata, Vincenzo Costanzo, Filippo Pisciotta, Sebastiano Condorelli

Unità Funzionale di Urologia - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

INTERMITTENT HYDRONEPHROSIS CAUSED BY AN OBSTRUCTION OF THEPIELO-URETERAL JUNCTION: ROLE OF THE WASH-OUT UROGRAPHY

SUMMARY – Stenosis of the pielo-ureteral junction is the most common cause of obstructive uropathy of the excretory superior way. In most cases, the aetiology recognises congenital and intrinsic alterations of

the muscular junction and anomalies of vessels imprinting the junction. When symptoms are absent, the

diagnosis can be made incidentally even if, meanwhile, severe and irreversible damages can be occurred. The

sympthomatology is often characterized by lumbar pain similar to a colic. The urologist makes use of

conventional imaging techniques as echography, endovenous urography, sequential renal scintigraphy by

MAG 3 and, if necessary, ascendant uretero-pielography.

We report a case of a twenty years old female patient, referred to our clinical centre with a history of

occasional left lumbar pain. At first she underwent ecography and basal CT scan, which demonstrated only

a modest ectasia and no lithiasic obstruction and, subsequently, a wash-out urography was done. The

conclusive diagnosis was an intermittent hydronephrosis caused by an obstruction of the pielo-ureteral

junction. The patient underwent laparoscopic surgical treatment with a complete remission of the painful

symptomatology and an excellent functional renal recovery.



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UROLOGIA

Cateterismo e pielografia ascendente 1 Pielografia ascendente 2.

Iconografia della stenosi sottogiuntale dell’uretere e pielectasia in seguenze di pielografia ascendente

Pielografia ascendente 3 Pielografia ascendente 4

al fine di stimolare la diuresi e de-terminare un effetto wash-out.

Fu eseguito quindi l’esame con-trastografico, preceduto dalla som-ministrazione e.v. di 20 mg di fu-rosemide, ed effettuata una regi-strazione minutata delle immagini.

I dati emersi erano riassumibiliin: un ritardo di eliminazione delcontrasto; una progressiva e im-portante dilatazione della pelvi edei calici che persisteva anche nel-le proiezioni tardive e che confi-gurava una chiara e inequivocabi-le condizione di idronefrosi secon-

daria a giuntopatia.Nel corso dell’esame, inoltre, lapaziente accusava sintomatologia

Presentandosi in condizione diacuzie dolorosa, procedemmoprontamente ad effettuare un’eco-grafia ed una TC in basale, che

confermarono la modesta ectasiama non evidenziarono noxaeostruttive di tipo litiasico.

Giunti alla formulazione di unsospetto diagnostico di idronefrosiintermittente, eseguimmo un esa-me urografico applicando una va-riante mutuata dall’ambito cardio-

vascolare, ove si utilizzava untempo per lo studio dell’ipertensio-

ne o dall’ambito scintigrafico per la valutazione della funzione rena-le, che vede l’impiego del diuretico

dolorosa lombare avente i caratte-ri della colica. Si confermava per-tanto il sospetto diagnostico for-mulato in precedenza, spiegandopatogeneticamente il quadro clini-co e morfologico come una condi-zione sostenuta da un incostante(intermittente) scompenso dinami-co della pelvi renale, correlato aprocesso di iperdiuresi.

La paziente fu avviata, nella no-stra Casa di Cura, a programma dicorrezione chirurgica laparoscopi-ca della giuntopatia, che vede, acirca due anni di distanza, una

completa remissione della sinto-matologia dolorosa ed una eccel-lente ripresa funzionale del rene.



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Urografia e.v. 1 > 5 min. Urografia e.v. > 15 min.

Urografia e.v. 20 min., furosemide 20 mg e.v.

Urografia e.v. > 30 min.

UROLOGIA

Iconografia in seguenza dimostrativa della progressiva dilatazione pielica in corso di esame



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Urografia e.v. > 35 min. prono

Urografia e.v. > 40 min. prono

Urografia discendente

Pielografia retrograda

UROLOGIA

Iconografia in seguenza dimostrativa della progressiva dilatazione pielica in corso di esame

Comparazione tra pielografia e urografia dimostrativa della stenosi e della pielectasia



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Urografia e.v. 1 > 5 min. Urografia e.v. > 10 min. furosemide 20 mg

Urografia e.v. 30 min., furosemide e.v. Urografia e.v. 35 min., furosemide e.v.

UROLOGIA

Iconografia urografica per dimostrare stenosi e defezione sotto azione di furosemide



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NEUROCHIRURGIA

Un mio professore di medi-cina interna diceva sem-pre: “ricordate: il medico

più bravo è sempre l’ultimo che vede il paziente, perché può pren-dere visione di tutti gli esami chehanno prescritto gli altri”. Però è

anche vera la seguente massimamessicana: “los ojos no ven lo quela mente no sabe” (“gli occhi non

vedono ciò che la mente non sa”).E in effetti se non si conosce unadeterminata malattia, non si puòfare diagnosi.

Tutti sanno che è l’esperienzache rende il medico bravo: è piùfacile per un paziente affidarsi ad

un medico attempato piuttosto chead un medico giovane… e questoda sé significa che, in ultimo, il

miglior docente per il medico èproprio il paziente.

Ogni paziente che visitiamo au-menta in maniera unica il nostrobagaglio di esperienza e di culturae quindi forma la nostra prepara-zione.

Per questo motivo, il lavoro diequipe, in collaborazione continuatra colleghi di diversa specialità, cipuò consentire di scambiare le di-

verse esperienze e di formulare lediagnosi più corrette quando sipresentano pazienti difficili. A tal proposito vogliamo presen-

tarvi questi casi che sono entrati afar parte del nostro bagaglio di

esperienze, perché possa essere piùfacile e diretto l’approccio a questepatologie spesso misconosciute.

Caso A Donna di 68 anni che accusava

da tre anni dolore intenso allagamba destra; nel corso del tempotale dolore si era associato a pare-si della stessa, con difficoltà nelladeambulazione, fino alla completa

paralisi dell’arto inferiore, all’in-continenza urinaria e alla ritenzio-ne fecale. Il tutto è stato sempreaccompagnato da cervicobrachial-gia destra, ma il deficit motorioera presente all’arto inferiore omo-laterale. Durante questo periodo lapaziente è stata sottoposta a visitespecialistiche, a ricovero in am-biente ospedaliero e a cicli di ria-

bilitazione presso altre sedi. All’esame obiettivo neurologicoabbiamo evidenziato la presenza

La patologia cervicale di interesse

neurochirurgico: una diagnosi difficile?Fernando Aurioles, Marika Tutino

Unità Funzionale di Neurochirurgia - C.C.D. “G.B. Morgagni”, Catania

MOTOR DEFICIT, HEMIPARESIS, MUSCULAR WEAKNESS WITH OR WITHOUT NECKPAIN, CAN BE CAUSED BY A MISUNDERSTOOD SPINAL STENOSISSUMMARY – In the field of medicine, working in equipe is fundamental for an exchange of experiences. The

common goal is to give the most correct diagnosis, above all when we are dealing with difficult cases. In

this paper we report five cases (two women and three men, aged ranged from 55 to 72 years) of motor deficit associated with pinched nerve, herniated disc, degenerative disc disease or tumoral lesion.

Two patients had signs of spasticity and hemiparesis; one patient had hemiparesis, urinary incontinence and

a decrease in the pain and tactile sensitivity. One of the three men had a prostatic carcinoma, with

consequent metastasis in the dura mater and lesions in the spinal cord, in the pelvis and in some vertebrae.

These four patients underwent surgery to eliminate the medullary compression and the spinal stenosis. In

two cases a discal herniation was removed. In one case herniated disc and osteophytosis have been

removed and a cervical somatectomy was performed. All of the patients had a good recovery and started

walking and moving their arms after the operation.

The fifth patient had right cervico-brachialgy and multiple lesions along the vertebral column, in the liver, in

the surrenal gland and in some mediastinal lymph nodes. An undifferentiated carcinoma was diagnosed and

he was not operated. Perhaps, an earlier diagnosis could have carried to another end.



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NEUROCHIRURGIA

migliorata la forza dell’arto supe-riore destro che è tornato alla nor-malità. L’EMG a sei mesi docu-mentava: «modesta sofferenza ra-

dicolare in presenza di reinnerva-zione collaterale dai distretti di C6a destra. Discreto deficit di inner-

vazione dei distretti dello SPE edello SPI sin > dx a significatoneuropatico». Per quanto riguardail dolore, questo è migliorato d’in-tensità, ma non è scomparso deltutto, in quanto già si era istaura-to un quadro di dolore neuropati-

co cronico; coesiste inoltre unquadro di conflitto disco-radicola-re da ernia discale L3-L4 e di ste-

di grave paresi spastica all’emilatodestro con impossibilità a solleva-re l’arto inferiore omolaterale e as-senza anche di contrazione visibi-

le dell’ileopsoas, mentre il quadri-cipite femorale e il tibiale anterio-re dimostravano solo una lievecontrazione. Erano presenti segnipiramidali di tipo Hoffmann e Ba-binski. Al braccio era presente unagrave ipostenia con difficoltà an-che all’elevazione. Per tale motivola paziente è stata sottoposta a Ri-sonanza Magnetica (RM) cervicalein urgenza che ha consentito didocumentare due voluminose er-nie discali C6-C7 e C5-C6 concompressione midollare, responsa-bile della sintomatologia descritta(figg. 1-2). Una RM L/S aveva al-tresì documentato la presenza diun’ernia L3-L4. L’Elettromiografia(EMG) pre-operatoria documenta-

va: «severo deficit di innervazionedi pertinenza radicolare di C6 e C7

destro e sinistro, in presenza di at-tività indicativa di denervazionerecente in atto dai distretti di de-stra; era assente reclutamento daidistretti distali dell’arto inferioredestro in assenza di attività da ri-ferire a denervazione recente».

La paziente è stata sottoposta amicrodiscectomia C5-C6 e C6-C7 eartrodesi con cage per via anterio-

re, con rimozione della compres-sione midollare (fig. 3).

Nell’immediato post-operatoriola paziente ha avuto un netto mi-glioramento della forza all’arto in-feriore destro, tale da consentirledi tornare a camminare con unsemplice appoggio monolaterale: imuscoli che prima non dimostra-

vano attività contrattile hanno ri-

cominciato a contrarsi, fino a con-sentire l’elevazione dell’arto e adandare contro gravità; è altresì

nosi del canale lombare, che in at-to, sta rispondendo positivamentealle infiltrazioni periganglionari dicortisonico ed anestetico localesotto guida della Tomografia Com-puterizzata (TC).

Caso BDonna di 55 anni, presentava,

da otto mesi circa, dolore e dise-stesie al braccio destro, accompa-gnati da un deficit di forza bra-chiocrurale all’emilato destro, concaduta degli oggetti dalle mani etrascinamento della gamba duran-te la deambulazione. Per tale mo-tivo si era sottoposta a visite spe-cialistiche, EMG e TC encefalo.

Non era stata però formulata

una diagnosi; anzi la paziente erastata inviata a visita fisiatrica per iniziare il ciclo di riabilitazione. Ilcollega, dopo la visita ambulato-riale ha dato indicazioni per una

valutazione neurochirurgica e lapaziente è stata ricoverata in regi-me di urgenza. L’esame obiettivoneurologico evidenziava emiparesibrachiocrurale destra: la paziente

si teneva il braccio destro con ilbraccio sinistro, non riusciva achiudere la mano, non riusciva a

Fig. 1: RM pre-operatoria che documentala voluminosa ernia discale C6-C7 (frec-cia) e la più piccola ma ugualmente im-portante C5-C6.

Fig. 2: RM pre-operatoria che dimostra intaglio assiale la voluminosa ernia discale(freccia) che comprime il midollo in sedemediana paramediana destra.

Fig 3: TC post-operatoria che documental’avvenuta decompressione e la presenzadi cage in Peek (freccia) nello spazio in-tersomatico.



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NEUROCHIRURGIA

sollevare il braccio alla prova diMingazzini I e presentava cadutadella gamba alla Mingazzini II. Ladeambulazione era praticamente

impossibile per il deficit di forzaalla gamba. Era presente altresìipoestesia tattile e dolorifica lungoi territori C5-C6, incontinenza uri-naria, e presenza di segni pirami-dali tipo Hoffmann e Babinski.

Sottoposta a RM cervicale, èstata rilevata la presenza di una

voluminosa ernia discale C3-C4con sofferenza midollare (figg. 4-

5-6-7).La paziente è stata sottoposta a

intervento chirurgico di microdi-scectomia C3-C4, decompressionenervosa e stabilizzazione con ca-ge in Peek per via anteriore (figg.

8-9).La paziente, già al risveglio, ave-

va recuperato la motilità del brac-cio e della gamba e, in prima gior-nata post-operatoria, riusciva a

sollevare il braccio e a mantenerloin posizione di Mingazzini I e asollevare la gamba ed eseguirecorrettamente la Mingazzini II;riusciva inoltre a chiudere la ma-no. Il dolore era scomparso e

Fig. 4: RM pre-operatoria che dimostra lavoluminosa ernia discale C3-C4 con areadi mielopatia (freccia).

Fig. 5: RM pre-operatoria T1 pesata chedimostra la voluminosa ernia discale checomprime il midollo (freccia).

Fig. 6: RM pre-operatoria in taglio assialeche dimostra, tratteggiato in grigio, il mar-gine del corpo vertebrale; circondato da li-nea rossa, i margini dell’ernia discale e, ingiallo, il midollo fortemente compresso.

Fig. 7: Stessa immagine nel postoperato-ria che dimostra, in blu, il margine delcorpo vertebrale, in giallo il midollo spi-nale decompresso e in viola la cage inter-somatica.

Fig. 8: Immagine trans-operatoria che fa vedere la cage in Peekinserita al posto del disco C3-C4 (freccia), in presenza dei di-strattori vertebrali di Caspar.

Fig. 9: Rx post-operatoria in AP ed LL che dimostra la cage inPeek tra C3 e C4 (frecce).



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presenza di carcinoma prostatico.La RM cervicale con mdc e la TCcervicale hanno documentato lapresenza di un processo espansivo

endospecale cervicale C3-C5 concompressione sul midollo (figg.

10-11-12-13). La TC addome conmezzo di contrasto aveva eviden-ziato la presenza di lesioni ripeti-tive diffuse alle coste, al bacino ealle vertebre. Al momento del ricovero, il pa-

ziente si presentava con tetrapare-si flaccida con prevalenza agli

estensori delle mani e delle ditabilateralmente, lieve contrazioneapprezzabile al deltoide, con im-possibilità ad effettuare i movi-menti delle braccia contro gravità,

l’ipoestesia era migliorata. In se-conda giornata si alzava e muove-

va i primi passi; dopo riabilitazio-ne di un mese tornava alla vita

normale senza alcun deficit moto-rio residuo e senza alcun tipo didolore.

Caso CUomo di 72 anni con una storia

di tre mesi di evoluzione, con do-lore alla spalla sinistra irradiatosuccessivamente al dorso e all’ad-dome e, soprattutto, progressivo

deficit di forza ai 4 arti, che loportava inizialmente a trascinarele gambe durante la deambulazio-ne e successivamente alla paralisicompleta, costringendolo alla se-dia a rotelle. Il paziente presenta-

va inoltre un deficit di forza graveagli arti superiori, con impossibili-tà a muovere le mani e le dita e adalzare le braccia; non poteva

quindi camminare, né si potevaalimentare da solo perché non erain grado di portare le posate allabocca. Non era inoltre in grado dieffettuare alcun cambio posturaleperché non lo reggevano né lebraccia, né le gambe. A questo quadro si associava un

dimagrimento di circa 8 kg negliultimi due mesi. Per tale motivo il

paziente si era recato in un pron-to soccorso, dal quale era stato di-messo con indicazione a day ho-spital neurologico. Indirizzato daun collega presso il nostro ambu-latorio di neurochirurgia, abbiamoindicato il ricovero in urgenza. Ilcalo ponderale ci aveva fatto so-spettare la presenza di patologianeoplastica e gli esami di labora-

torio in effetti hanno documentatola presenza di PSA superiore a1000 ng/ml, che confermava la

ipoestesia tattile e dolorifica da C4in giù, imperiosità urinaria, im-possibilità a mantenere la stazioneeretta e difficoltà respiratoria. Do-

po valutazione in equipe con uro-logi e oncologi, concordando tuttisul fatto che la prognosi potevaessere favorevole a medio-lungotermine se il paziente fosse statosottoposto a ormonoterapia, si èdeciso di procedere all’interventochirurgico. Il paziente è stato este-samente informato sia sulla pato-logia di base, che sui rischi dell’in-

tervento.Questo prevedeva un approccioposteriore con laminectomia easportazione della lesione. In sedeoperatoria è stato constatato che il

Fig. 10: RM sagitale pre-operatoria, in cuisi apprezza la lesione a livello di C3-C4 eC5.

Fig. 11: RM pre-operatoria che documen-ta la lesione fusiforme che comprime la-teralmente il midollo (freccia).

Fig. 12: RM pre-operatoria con mezzo di

contrasto (mdc), si apprezza come la le-sione si impregna (freccia) al confrontocon la fig. 10.

Fig. 13: RM pre-op. con mdc che dimo-

stra in tagli assiali come la lesione (bordirossi) infiltra il canale, comprimendo ilmidollo cervicale (bordi gialli).

NEUROCHIRURGIA



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processo espansivo (che poi al-l’esame istologico è risultato esse-re una metastasi del carcinomaprostatico) infiltrava i muscoli, lelamine e la dura madre a livello diC4 e C5, con presenza, in sede la-terale sinistra, di una lesione rom-boidale di consistenza dura che

comprimeva il midollo in tale se-de. Pertanto, oltre alla laminecto-mia, sono state asportate tutta ladura madre ispessita (1 mm) e in-filtrata dalla metastasi e la lesioneromboidale che comprimeva late-ralmente il midollo (figg. 14-15).

È stato quindi collocato un patchdi dura a coprire il midollo.

Già al risveglio, il paziente riu-

sciva a sollevare le braccia e legambe contro gravità e muovevale mani e i piedi; in seconda gior-nata post-operatoria riusciva astare seduto mantenendo il troncoe ad alimentarsi da solo; in terzagiornata si alzava e muovevaqualche passo con l’aiuto del wal-ker con ascellari e al 6° giornoriusciva a stare in posizione eret-

ta da solo. Al primo controllopost-operatorio al mese dall’intervento, dopo la riabilitazione, il

paziente deambulava, camminan-do solo aiutato da un bastone;inoltre si alimentava da solo e laforza degli arti superiori era nellanorma, fatta eccezione che per una lieve riduzione della forzaprensile a sinistra, non presentavadeficit sensitivi; infine il dolore

era praticamente scomparso, fattaeccezione per un dolore costaleper infiltrazione locale. In sintesi,il paziente aveva recuperato total-mente la propria autonomia. Inatto il carcinoma prostatico èmantenuto sotto controllo dallaterapia ormonale.

Caso D

Uomo di 69 anni con una storiadi tre mesi di evoluzione, che ècominciata prima con trascina-mento della gamba sinistra duran-te il cammino, poi con deficit diforza completo, tale da impediredel tutto la deambulazione, e pro-gressivo deficit motorio anche albraccio sinistro. Per tale motivo ilpaziente era stato ricoverato in un

reparto di neurologia, dove erastato sottoposto a RM encefalo e aTC L3-S1, ed era stato dimesso

con diagnosi di vasculopatia cere-brale ed ernia discale lombare. In-

viato presso il nostro ambulatoriodal suo medico curante, il pazien-te è stato ricoverato. Clinicamente,non poteva deambulare per graveparesi all’arto inferiore sinistro enon riusciva ad alzare il braccio

omolaterale oltre la spalla: nonpoteva eseguire la prova di Min-gazzini II e slivellava alla prova diMingazzini I; presentava dati dispasticità, oltre al segno di Hoff-man e Babinski a sinistra e ipoe-stesia tattile e dolorifica a tutta lagamba. Con RM cervicale e TCcervicale è stata documentata una

voluminosa ernia discale C6-C7,

con componente intraforaminaleC6-C7 sinistra e osteofitosi poste-riore, e un’ernia discale C5-C6,con compressione midollare lungotutto il tratto e inversione della fi-siologica lordosi cervicale (figg.

16-17-18). Il paziente è stato sot-toposto a intervento chirurgico per

via anteriore di microdiscectomiaC5-C6 e C6-C7, corpectomia di C6,

osteofitectomia e sostituzione delcorpo vertebrale con una gabbia(mesh) in titanio riempita di fosfa-

Fig. 14: Immagine trans-operatoria che dimostra la dura madre ispessita e in-filtrata dalla metastasi (freccia gialla), il midollo spinale cervicale esposto de-compresso con aracnoide integra (freccia verde), la dura madre ispessita ri-

baltata (freccia blu) e la lesione neoplastica fusiforme laterale (freccia azzur-ra) che si rilevava già alla risonanza cervicale (figg. 10-13).

Fig. 15: TC post-operatoria che documenta l’avve-nuta decompressione midollare in seguito al-l’asportazione della lesione e l’amplia laminectomia

(freccia)

NEUROCHIRURGIA



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Fig. 21: TC postoperatoria che dimostra in taglio

assiale l’avvenuta decompressione e la gabbia intitanio (segnalata dalla freccia bianca) posizio-nata dopo la corpectomia di C6 e la placca C5-C7 (freccia gialla)

Fig. 22: TC post-operatoria con ricostruzione 3D che dimostra gli elementi della

stabilizzazione: la gabbia cilindrica e la placca anteriore.

Fig. 17: RM pre-operatoria, ernia discaleC6-C7 mediana-paramediana e intrafora-minale sinistra.

Fig. 18: TC pre-operatoria, che fa rilevarela componente osteofitaria della discar-trosi C5-C6.

Fig. 19: Immagine transoperatoria dopo la microdiscectomia C5-C6 e C6-C7 (frecce gialle), prima dell’asportazione del corpo diC6 (freccia bianca)

Fig. 20: Immagine trans-operatoria che dimostra il letto della cor-pectomia con visualizzazione della dura madre decompressa (frec-cia), prima dell’inserimento della gabbia in titanio e della placca.

Fig. 16: RM pre-operatoria, ernia discaleC5-C6 mediana-paramediana destra.

NEUROCHIRURGIA



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to calcico, e con stabilità garanti-ta con placca in titanio C5-C7(figg. 19-20-21-22).

Il paziente, già nell’immediato

post-operatorio, aveva ricomincia-to a sollevare il braccio e la gam-ba e ad effettuare movimenti con-tro gravità; riusciva anche a tene-re la prova di Magazzini I e adelevare il braccio fino alla testa;alzava la gamba, ma aveva anco-ra qualche difficoltà a fletterla dasolo per la spasticità; il recupero èstato tale che già in terza giornata

postoperatoria ha ricominciato adeambulare senza appoggio. Dopouna settimana, raggiunta l’indi-pendenza nei passaggi posturali enell’andare in bagno, ha chiesto ditornare a casa e completare la ria-bilitazione a domicilio.

Caso EUomo di 61 anni con dolore cer-

vicale irradiato ad entrambi gli ar-ti superiori da un mese circa. Sot-toposto a TC ed RM cervicale pres-so altre strutture, era stata docu-mentata una alterazione di segna-le aspecifica dei corpi vertebrali ediscopatia protrusiva. Per tale mo-tivo, diversi specialisti consultatiavevano prescritto terapia medicacon FANS. Il paziente era stato in-

viato all’ambulatorio di neurochi-rurgia da un parente medico, conindicazione a terapia infiltrativaperiganglionare TC guidata. Al ri-covero, il paziente presentavaun’intensa cervicobrachialgia de-stra, con impossibilità, per deficitdi forza, dell’elevazione della sca-pola e deficit di forza prensile edei movimenti fini (non riusciva

ad abbottonarsi la camicia); pre-sentava inoltre un’ipoestesia tatti-le e dolorifica in territorio di C8

bilateralmente. Questo ci avevaguidato a richiedere, prima dell’in-filtrazione, una TC encefalo e cer-

vicale con mezzo di contrasto.

Questi esami avevano rivelato lapresenza di una lesione osteoad-densante fronto-parietale destra elesioni cervicali con sostituzionedel corpo vertebrale di C3. Il ra-diologo allora aveva effettuatouna TC total body, che aveva rive-lato la presenza di lesioni ripetiti-

ve a livello di T1, T2, T3, T10, T11,T12; L4 ed S1, e a livello surrena-

lico, epatico e dei linfonodi me-diastinici. Naturalmente l’infiltra-zione fu sospesa e il paziente fusottoposto a biopsia di uno deilinfonodi ascellari infiltrati cheportarono alla diagnosi di carcino-ma indifferenziato. In accordo congli oncologi, si decise di non pro-cedere a intervento chirurgico, inquanto non avrebbe cambiato né

la prognosi, né la qualità di vita.Il paziente fu sottoposto a radio-terapia e a chemioterapia, senzaalcun beneficio. Dopo 15 giorni,divenne tetraplegico ed esatta-mente a un mese di distanza dalladiagnosi, morì (figg. 23-24-25).

DiscussioneQuando il paziente si presenta

dallo specialista, ha una storia cli-nica ed un esame obiettivo che insé nascondono una patologia. Ilmedico, esattamente come unideale “Sherlock Holmes” la devetrovare, andando a cercare queisegni che possano consentire difare la diagnosi. Presso il nostroCentro Clinico abbiamo la possibi-lità di scoprire “il colpevole”, gra-

zie alle attrezzature sofisticate adisposizione e al personale di altolivello, che ha un unico minimo

comun denominatore: l’interesse

del paziente.

Il prof. Salvatore Castorina, oltre

a questo imperativo categorico, ci

trasmette sempre un messaggio:

dare una risposta al paziente. Non

Fig. 23: Lesione osteolitica cervicale (frec-cia).

Fig. 24: Lesione osteolitica cervicale adaltro livello con invasione del canale(freccia).

Fig. 25: Lesione osteolitica a livello dorsa-le con invasione del canale (freccia).

NEUROCHIRURGIA



vero (come nel caso C) o si rischiadi arrivare troppo tardi (come nelcaso E).

Non sempre la patologia com-

pressiva cervicale dà dolore in pri-ma istanza, ma può esordire solocon un deficit di forza, e questopuò di per sé ritardare la diagnosi.Infatti nella nostra realtà abbiamoosservato che il dolore è il sinto-mo che viene associato al “males-sere” ed è il disturbo che, più an-cora del deficit di forza, spinge ilpaziente a cercare il medico.

Altra cosa da ricordare è che, sesi tratta di patologia risolvibilechirurgicamente, quanto menotempo passa dall’istaurarsi dellaparalisi alla decompressione, tantopiù veloce e completo è il recupe-ro dal deficit. Nel caso A la pa-ziente è tornata a camminare, ma,se la diagnosi fosse stata più tem-

pestiva, probabilmente non avreb-be avuto la necessità di assumerefarmaci per il dolore neuropaticocronico che già si era istaurato,proprio come è avvenuto nel casodella paziente B.

ConclusioniLa patologia cervicale è misco-

nociuta ed spesso sottovalutata.

Anche se il quadro clinico non èaccompagnato da cervicobrachial-gia, quando si ha un deficit di for-za accompagnato da segni pirami-

sempre siamo in grado di farlo su-bito, ma un attento esame clinicoe neurologico e un paziente ascol-to della storia clinica, sicuramente

ci possono indirizzare adeguata-mente.

Certo è che i quadri clinici co-munque evolvono e si definisconomeglio nel tempo, ma è anche ve-ro che il nostro intuito ci dovreb-be guidare nel far prevalere ilbuonsenso. Ad esempio (come nelcaso D) è evidente che una vascu-lopatia cerebrale diffusa, non può

causare un’emiparesi, che fra l’al-tro è progressiva e con tendenzaalla spasticità sin dalle fasi inizia-li… che un’ernia lombare, anche sedi importanti dimensioni, difficil-mente può giustificare una parali-si completa di un solo arto inferio-re senza altri segni di distribuzio-ne radicolare (come nel caso A). Inquesti casi si presentavano diversisegni e sintomi meritevoli di mi-

gliore attenzione.Di fatto comunque, se il deficit

non parte da lesioni cerebrali, va-le sempre la pena ricordarsi cheproprio dalla colonna cervicalepassano tutti i nervi che colleganoil centro alla periferia, tutto ciòche ci consente di muoverci dalcollo in giù. Per cui, in presenza dideficit motori e/o sensitivi, se

l’esame TC o RM encefalo risultanegativo o non significativo, sa-rebbe corretto controllare se nonvi siano lesioni cervicali.

La prontezza della diagnosi èimportantissima nei problemi neu-rologici: davanti ad un deficit direcente comparsa o di evoluzione

ingravescente, il paziente deve es-sere sottoposto a tutti gli accerta-menti necessari al più presto, ma-gari anche con un ricovero in re-gime d’urgenza. Si deve studiare ilpaziente, fino a che si riconosca,secondo scienza e coscienza, lacongruità tra la diagnosi formula-ta ed il quadro clinico osservato.

Da molti la chirurgia vertebraleè ancora considerata un tabù per iltimore di “rimanere in sedia a ro-telle”. Vi abbiamo presentato alcu-ni casi in cui i pazienti, dopo l’in-tervento, “dalla sedia a rotelle” sisono alzati e hanno ricominciato acamminare. Attualmente le tecni-che chirurgiche di avanguardiaconsentono di migliorare le condi-zioni dei pazienti con problemineurologici secondari a compres-

sione, siano essi degenerativi o tu-morali; e, se l’indicazione è corret-ta, nonostante le delicate strutturecoinvolte e gli importanti rischinoti per questi tipi di interventi, lamorbi-mortalità può essere accet-tabile se l’intervento è eseguito damani esperte.

Bibliografia

– Edward C. Benzel, ed. Spine Surge-ry Tecniques, Complication Avoi-dance, and Management, 2 da ed.2005. Elsevier Churchill Livingsto-ne.

NEUROCHIRURGIA

il morgagni n° 20

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