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Il radiologo d’urgenza e l’addome acuto: dalla

necessita di una diagnosi

precoce alla scelta dell’imaging appropriato

Az. Osp. S. Camillo-Forlanini – Roma UOC Diagnostica per Immagini 1 – Urgenza Emergenza

Vittorio Miele

Addome Acuto (A.A.)

Sindrome clinica caratterizzata da dolore solitamente grave e dai segni della

irritazione peritoneale, causa frequente di visita/ricovero nel pronto

soccorso

Nella comune accezione, s’indentifica con l’urgenza chirurgica

In molti casi, l’esame clinico ed i test di laboratorio sono sufficienti per stabilire

la diagnosi; classicamente, al radiologo è affidata la conferma della diagnosi …

Dato il polimorfismo clinico, nodo fondamentale in urgenza è distinguere le

malattie da trattare chirurgicamente da quelle che non necessitano di tale

trattamento

Wind P (2004): Stratègie des esplorations des douleurs abdominales. EMC-Mèdicine-Elsevier

– 20 - 40 % degli adulti

– 75% degli anziani

Epidemiologia

Ospedalizzazione per dolore addominale

• Accurata solo nel 60-75 % dei pazienti

• Anche il chirurgo più esperto può fare la

diagnosi esatta in 4/5 casi

• Può scendere al 50 % se la diagnosi viene fatta

da medici più giovani e meno esperti

Clinica

Ng CS, Brit Med J 2002; Rosen MP, Am J Roentgenol 2002

La diagnosi clinica può rimanere indeterminata

fino al 40% dei pazienti

Diagnosi Differenziale

Briton J (2000) Acute Abdomen - Oxford Textbook of Surgery – Oxford University Press

Imaging clinico-diagnostico sequenziale

Plain film

Ultrasound (US)

1st line

2nd line

Rapportando la linea diagnostica con la complessità clinica…

MDCT

Over the past 20 years, CT has become the premier imaging

technique for evaluating patients presenting with symptoms of

acute, severe, abdominal pain. The advent of MDCT has

improved the accuracy and expanded the indications for CT of

the acute abdomen. MDCT is accurate for nearly all of the

numerous etiologies of conditions that require emergency

medical or surgical treatment. The proper execution and

interpretation of CT in this setting reduces morbidity,

mortality, and medical expenses

CT of the acute (emergency) abdomen

Federle MP (2005), Eur Radiol

1. Confermare la diagnosi

2. Chiarire la causa di casi clinici complessi

3. Stabilire diagnosi alternative

4. Modulare la strategia chirurgica

5. Identificare casi di pseudo-A.A.

6. Problematiche post-chirurgiche

7. …

A.A. & il radiologo: I Nodi

A.A.: I Nodo

1. Confermare la diagnosi clinica

A.A.: cause

• Flogosi acute (appendicite, colecistite ecc.)

• Cause ginecologiche (gravidanza extra,cisti ov. rotta)

AA

foca

le

AA

dif

fuso

• Perforazioni di visceri cavi

• Occlusioni intestinali

• Affezioni vascolari acute (infarto mesenterico,

fissurazione e rottura di aneurismi dell’aorta addominale o di arterie

viscerali)


F, 20 a, dolore pelvici ricorrenti. Attualmente: febbre, 14.000 GB, Blumberg +

US: ovaie bilateralmente in grandite; assenza di liquido libero

Appendicite acuta della punta

con ascesso contiguo


Annessite secondaria ad appendicite acuta



Perforazione di ulcera bulbare.

Colecistite associata

AA: II Nodo

2. Chiarire la causa di casi clinici complessi

M., 72 anni, condizioni scadute.

Febbre, leucocitosi, dolore al fianco sinistro.

2. Chiarire l’eziologia di casi clinici complessi

Neoplasia del colon sinistro, perforata e ascessualizzata

M, 84 anni, addome acuto insorto in pieno benessere.

Sospetta perforazione di viscere cavo.

Candidato alla laparotomia d’urgenza.

2. Chiarire l’eziologia di casi clinici complessi

AA: III Nodo

3. Stabilire possibili diagnosi alternative

M, 72 a, Malessere, dolore in FID

Quesito clinico e US: sospetta occlusione


Colecistite e pancreatite - effusione radice del meso

F, 71 anni,

M. di Pott., lungodegente

Febbre, dolore in FID

Appendicite ?


M. di Pott

M, 41 a, uremico cronico, dialisi. 1 H .

Malessere, dolore in FID


M, 41 a, uremico cronico, dialisi. 1 H .

Malessere, dolore in FID


PSA a. iliaca esterna dx

M, 43 a, handicap minor

Occlusione intestinale?


Occlusione? No, appendicite complicata.

Il paziente non era in grado di spiegarsi bene…


M, 30 a, dolore in FID. Appendicite?

M. di Crohn a localizzazione multifocale in fase acuta


Malatia di Crohn in fase fibrotica,

inattiva, inveterata

N.M., M, 19 anni, Dolore FID


M. di Crohn della punta appendicolare

• Cardiopatico in UTIC, esordio con dolore al fianco sinistro, elevati

enzimi di necrosi (LDH e CPK) , E.O. in H negativo.

• Si richiede TC prima della dimissione.

• Stante il referto TC troppo vincolante, si richiede revisione.


F, 59, Pancreatite

Addome Acuto


F, 59, Pancreatite

Addome Acuto


Colite con scompenso di parete. Non perforazione. Terapia conservativa

Storia simile.

stadiazione di pancreatite acuta…


Storia simile.

stadiazione di pancreatite acuta…


Perforazione duodenale


F, 69 a, sospetta EP e TVP.

Hg= 6gr./dl


F, 69 a, sospetta EP e TVP. Hg=

6gr./dl

HCC non sospettato, esordio con sanguiinamento attivo

AA: IV Nodo


Occlusione del tenue

una condizione frequente

Cosa c’entra il radiologo?

una diagnosi clinica

Non (sol)tanto la diagnosi…

Obiettivo dell’IM del tenue

quanto un’idea sulla gestione

# ilei a rischio occlusivo puro

dagli ilei cui si aggiunge il rischio vascolare

Il fine ultimo

laparotomia d’urgenza o trattamento conservativo

Josè Perez (1929)

Un giorno in ospedale

Grading nell’IM

IM semplice

IM scompensato

IM complicato

Di Mizio R., Grassi R., Radiol Med 1995

Griglia di refertazione

1.

2.

3.

4.

5.

Calibro e contenuto dell’ansa

Aspetti parieto-valvolari

Status enhancement della parete

Supporto mesenterico dell’ansa

Cavità peritoneale

IM semplice: quadro d’ansa

1. Calibro e contenuto dell’ansa

2. Aspetti parieto-valvolari

3. Status enhancement parete

4. Supporto mesenterico dell’ansa

5. Cavità peritoneale

Il più frequente, il più favorevole…

Ileo meccanico semplice su aderenza

Ileo meccanico semplice su briglia

Ileo meccanico semplice su enterite di Crohn

Ileo meccanico semplice su neoplasia

Ileo meccanico semplice su ileo biliare

IM scompensato quadro d’ansa dell’IMT semplice + i rilievi della cavità peritoneale






Ileo meccanico scompensato

… sofferenza vascolare d’ansa

da lotta (ernia crurale)

strozzamento-strangolamento (volvolo su briglia)

IM complicato

Il più raro, il più grave…






IM complicato

… sofferenza vascolare d’ansa

Ileo meccanico complicato

da strangolamento

Volvolo su briglia:

anse in iniziale sofferenza vascolare, liquido siero-ematico in cavità

Derotazione del volvolo


da strangolamento

Volvolo su briglia:

infarcimento emorragico del meso, emoperitoneo

resezione 80 cm di tenue


da strangolamento

Quadro d’ansa ispessita e di meso

Volvolo digiuno-ileale su briglia:

Resezione segmentaria

Volvolo massivo del tenue su briglia con necrosi diffusa:

Enterectomia subtotale

Ileo meccanico complicato da strangolamento

Ileo complicato da lotta.

Ernia interna paravescicale destra con ansa ilieale incarcerata

Ernia interna para-vescicale destra con

ansa ileale incarcerata

…il ruolo del Radiologo è quello di orientare tempestivamente l’iter

terapeutico sulla base di una corretta interpretazione dei quadri

iconografici.

The radiologist’s task

Springer, 2007

Coliche biliari recidivanti. No laparotomie.

Dolore resistente ai farmaci da 6 ore.


La TC che accelera

La TC che frena

F, 82 a, coagulopatia.

Addome Acuto, dolore alla palpazione profonda al fianco destro.

GB= 9000.

US: ipotoniche ed ipocinetiche, marcato edema sottomucoso.

Infarto intestinale? Volvolo ?


La TC che fa riflettere

AA: V Nodo


• Pleurite e polmonite

• Ischemia miocardica

• Uremia

• Cause ematologiche, …

Cause che simulano un A. A.

Addominali

• Gastroenteriti

• Pancreatiti acute

• Epatiti acute

• Linfoadenite mesenterica

• Ovulazione dolorosa, …

Extra-Addominali

M, 73 a, dolore in fossa iliaca destra.

Sospetta ischemia intestinale


F, 64, isteroannessiectomia 3 anni prima.

Dolore acuto in fossa iliaca destra.

US & TC addome negativi


M, extracomuinitario, 45 anni, ore 3.00

Dolore in FID. Appendicite??


Tuberculous appendicitis

AA: VI Nodo

6. Problematiche post-chirurgiche

M, 28 anni,

Appendicectomia 7 gg. prima

Dolore FID, ipotensione

Poliarterite Nodosa (PAN): vasculite necrotizzante con emorragie multiple

1. Gastrectomia, Billroth II,

2. Duodenocefalopancresectomia,

3. Laparotomia per sanguinamento a nappo.

Ematocrito in discesa: 9.2, 7.8, 5.6 g/dl.

Buon compenso emodinamico, non segni di shock

F, 73 a, colecistecomia via laparoscopia.

Malessere, febbre, leucocitosi

Conclusione

• Quando la diagnosi è indeterminata, il radiologo diviene gestore

dell’emergenza e garante del management

• Il radiologo spesso non occorre…

Il radiologo d’emergenza

US CT

US, CT, MR

CT, ANGIO/OR

US, OR

Send home

Wait and see

TC

RX+US

La sfida

Sapere scegliere la metodica adatta al caso

La tecnologia non ci renderà felici se non a condizione che si

comprenda ciò che bisogna chiederle

Starobinsky

Melancolia I , Albrecht Dürer

Mursia, 1964

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