FISIOTERAPIA RESPIRATORIAFISIOTERAPIA RESPIRATORIAFISIOTERAPIA RESPIRATORIA

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Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro-Genova

A cura delle Strutture: “Riabilitazione Oncologica”

“Gestione Documentazione Scientifica e Biblioteca”

Le informazioni trovate in questo opusco-lo non sostituiscono il colloquio col me-dico, ma facilitano e migliorano la comu-nicazione contribuendo così a creare un maggior dialogo tra i pazienti e i medici che li curano.

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INTRODUZIONE

Alcuni interventi di chirurgia che interessano il torace o l’addome, comprese le ricostruzioni mammarie con trasposizione di un muscolo dell’ad-dome, necessitano di prolungata anestesia e costrin-gono il paziente ad un periodo di ridotta mobilità condizionandone il recupero psicofisico.

In particolare, la ridotta mobilità del torace e

dell’addome riducono l’ampiezza della respirazione e quindi l’apporto di ossigeno e, contemporanea-mente, provocano un aumento delle secrezioni.

La presenza della ferita chirurgica e di drenaggi, la paura di sentire dolore nonostante la terapia anti-dolorifica, la posizione scorretta del paziente deter-minano spesso l’impossibilità di produrre una tosse efficace tale da rimuovere le secrezioni. Questo opuscolo vuole offrire un supporto ai pazienti oncologici sottoposti a interventi chirurgici che interessano il torace e l’addome allo scopo di aiutarli ad affrontare e a gestire al meglio le sequele derivanti dall’intervento.

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LA RESPIRAZIONE La respirazione è costituita da due fasi: inspira-zione ed espirazione. L’inspirazione è una fase attiva nella quale il muscolo diaframma si abbassa, aumenta il volu-me del torace, espande i polmoni e consente all’aria di raggiungere gli alveoli polmonari. L’espirazione è, invece, una fase passiva nella quale il semplice rilassamento dei muscoli respirato-ri consente l’espulsione dell’aria. Per entrambe le fasi è possibile aumentare i vo-lumi d’aria spostati impiegando forzatamente tutta la muscolatura respiratoria. L’aria che respiriamo, prima di raggiungere i polmoni, deve passare attraverso le vie aeree: naso, fosse nasali, bocca, faringe, laringe, trachea, bronchi e bronchioli. La respirazione attraverso il naso è pre-feribile in quanto consente di riscaldare, umidificare e purificare l’aria inspirata.

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Il polmone è l'organo essenziale per la respira-zione. La sua principale funzione è di trasportare l’ossigeno al sangue e di cedere anidride carbonica all’esterno. L’aria, cioè l’ossigeno, raggiunge i pol-moni attraverso la trachea e i bronchi; questi sono condotti che diventano via via più piccoli sino a terminare in piccolissime sacche chiamate alveoli. E’ proprio a questo livello che l’ossigeno passa nel torrente circolatorio entrando in contatto con la superficie dei globuli rossi. Queste cellule rappresen-tano il veicolo per trasportare il prezioso gas a tutti gli organi fornendo un’ importante fonte di nutri-mento. D’altra parte il sangue libera proprio nell’alveo-lo stesso il prodotto di scarto rappresentato dall’ani-dride carbonica mediante un meccanismo inverso. Per garantire queste funzioni e’ indispensabile l’apporto dell’intera struttura toracica, la cui dinami-ca permette l’efficace distensione polmonare e quindi l’ideale riempimento alveolare di ossigeno per un perfetto scambio gassoso.

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COSA SUCCEDE QUANDO RESPIRIAMO? E’ stato calcolato che, ad ogni inspirazione, im-mettiamo in torace circa mezzo litro di aria e nor-malmente in un minuto, compiamo dai 12 ai 16 atti respiratori. Quando aumenta la frequenza respi-ratoria, c’è il rischio che il respiro diventi superficia-le e che non garantisca sufficiente ossigenazione. L’aria dovrebbe sempre essere inalata attraverso il naso, sia per poter essere riscaldata e filtrata prima di raggiungere i bronchi, sia per garantire una buona profondità del respiro. Ad ogni inspirazione, i nostri polmoni si gonfia-no e questo determina un aumento del diametro to-racico, anteriormente, posteriormente, lateralmente e verticalmente. Il lavoro muscolare necessario a tutto questo è svolto principalmente dal diaframma, uno dei pochi muscoli del corpo ad essere unico e posto trasversal-mente. Divide la cavità toracica da quella addominale e la sua paralisi rende praticamente impossibile la re-spirazione.

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L’espirazione tranquilla avviene passivamente, mentre un’espirazione forzata o un colpo di tosse richiedono il lavoro di alcuni muscoli, tra cui gli addominali. E’ estremamente importante che, quando sia richiesta una profonda inspirazione, questa avvenga lentamente, per consentire all’aria di raggiungere anche la parte inferiore del polmone, di solito meno utilizzata. Invece se l’inspirazione è troppo rapida, l’aria tende a riempire subito la parte superiore; questo meccanismo è favorito anche dall’ inconsapevole ele-vazione delle spalle ed estensione del capo. Questi ultimi movimenti sono inutili per la respi-razione corretta e contribuiscono ad aumentare il di-spendio di energie, quindi il consumo di ossigeno.

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LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA La fisioterapia respiratoria è un’importante terapia di supporto che può essere in grado di prevenire o ri-durre le complicanze respiratorie postoperatorie. Le tecniche impiegate interagiscono con le cure mediche e, rendendo più veloci i processi di risoluzione delle af-fezioni respiratorie acute, limitano i danni dovuti alle patologie croniche dell’apparato respiratorio. Negli interventi programmati e non eseguiti d’ur-genza, è opportuno che il paziente effettui un’adeguata preparazione con l’aiuto del fisioterapista, soprattutto se rientra in una delle categorie a rischio (vedi schema a pag. 9) e se sono presenti secrezioni bronchiali prima dell’intervento. E’ importante sottoporre il paziente candidato all’intervento chirurgico ad un’ adeguata valutazione pre-operatoria per identificare il livello di rischio di sviluppare complicanze polmonari post-operatorie, im-postare trattamenti mirati e personalizzati già in fase pre-operatoria , impostare il programma riabilitativo post-operatorio.

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La fisioterapia respiratoria post-chirurgica è consigliata a tutti i pazienti dopo gli interventi di cosiddetta chirurgia maggiore addominale e toracica, mentre è necessario sottoporre a fisioterapia re-spiratoria pre-operatoria i pazienti considerati a rischio.

Pazienti a rischio:

Pazienti di età superiore a 70 anni

Portatori di patologie polmonari o cardiache pregresse

Fumatori

Obesi

Pazienti con ridotta mobilità per patologie pre-esistenti

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COME PRATICARE GLI ESERCIZI L’esecuzione di semplici esercizi respiratori, co-me quelli di seguito descritti e che vengono di solito insegnati dal fisioterapista, migliora notevolmente il recupero post-operatorio, riducendo il rischio di in-sorgenza di complicanze respiratorie quali broncopol-moniti da stasi, atelettasie (cioè esclusione di parte del polmone dalla respirazione a causa di un “tappo” di muco), versamenti pleurici. Il fisioterapista può aiutare il paziente a prendere coscienza, prima di tutto, del proprio modo di respi-rare.

Spesso, infatti, sono coinvolti nella respirazione le spalle, il collo, gli arti superiori, perfino i muscoli del viso, sprecando energie inutilmente e peggiorando le cose.

Niente è più semplice ed automatico del

respiro, ma niente è più difficile che cercare di cambiare modo di respirare.

Importante è l’esecuzione degli esercizi nella

posizione corretta, che nel pre-operatorio potrebbe

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essere quella seduta su una sedia con schienale o semise-duta sul letto, mentre, dopo l’intervento, la postura mi-gliore è quella illustrata nella seguente figura.

Per l’esecuzione della fisioterapia postoperatoria talora è richiesta al paziente anche la posizione sdraiata sul fianco, ma nella posizione semiseduta, solitamente, la respirazione e l’espettorazione sono facilitate. L’esercizio iniziale consiste nell’inspirare attraverso il naso, lentamente e profondamente, nel trattenere per 3 secondi il respiro e poi nell’espirare attraverso le lab-bra socchiuse, lentamente, come per raffreddare un piat-to di minestra.

NO Posizione corretta

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La pausa alla fine dell’inspirazione garantisce che l’aria possa raggiungere la maggior parte degli alveoli polmonari, cioè la parte terminale dei bronchi dove l’aria fresca inspirata arriva al sangue per ossigenarlo. Questo semplice esercizio, eseguito senza sfor-zare e senza compiere movimenti inutili di spalle e collo, può migliorare notevolmente la ventilazione. In seguito, si passa alla seconda parte degli eser-cizi, cambiando tipo di espirazione. Invece di soffiare fuori l’aria dalle labbra socchiuse, si cercherà di espirare a bocca aperta, emettendo un soffio, che assomiglia al suono “O” eseguito senza fare uscire la voce, come per appannare un vetro.

È necessario avere la sensazione di un unico

“canale” aperto dalla gola alla bocca. Alla fine del-l’espirazione, quindi, non bisogna sentire il suono “schiacciato” né la gola serrarsi. Questa tecnica è importante perché permette alle secrezioni, se presenti, di progredire verso l’alto e poter essere rimosse senza fatica.

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L’ultima tecnica da imparare è detta “huffing” ed è una tosse senza tosse, o per meglio dire, una tecnica che permette di sostituire la tosse quando questa è dif-ficile da ottenere.

Consiste in 2 – 3 espirazioni a glottide aperta

senza prendere fiato tra una e l’altra ed emettendo un suono che ricorda quello dei cani quando “tossiscono”.

Se sono presenti secrezioni, questa tecnica con-

sente di rimuoverle senza provocare un restringimento delle vie aeree e soprattutto può sostituire efficacemen-te la tosse se questa è troppo faticosa o dolorosa da ot-tenere.

Per ultimo, è necessario imparare a tossire. E’

necessaria una profonda e lenta inspirazione seguita da una breve pausa. Il colpo di tosse che segue deve prove-nire dal basso, dal diaframma e deve essere fatto a boc-ca aperta, senza trattenersi. Non deve essere un colpo di tosse solo di gola, perché questa azione non aiuta a rimuovere le secrezioni, ma solo a sprecare inutilmente energie e, spesso, a sentire dolore.

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Si possono utilizzare poi degli ausili respiratori mono-paziente, quali gli incentivatori, il cui uso deve essere appreso con l’aiuto del fisioterapista.

L’addestramento all’uso di tutti gli ausili respiratori

è ottimale se effettuato in regime di pre-ricovero (Day Hospital) cioè quando l’intervento è programmabile. Dopo visita fisiatrica, il fisioterapista illustra al paziente gli obiettivi da raggiungere prima e dopo l’intervento. È importante che siano spiegate e apprese dal pa-ziente: montaggio, smontaggio, pulizia dell’ausilio; tempi , tipologia dell’esercizio , posture da adottare

nell’utilizzo; controindicazioni.

Il paziente a casa, prima dell’intervento, dovrà ef-

fettuare quotidianamente gli esercizi che gli sono stati insegnati 4 - 5 volte al giorno.

Se il paziente è invece operato in urgenza sarà adde-

strato dopo l’intervento.

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INCENTIVATORI RESPIRATORI Gli incentivatori respiratori possono essere di due

differenti tipi: Incentivatori inspiratori, distinguibili in:

Incentivatori di flusso Incentivatori di volume

Incentivatori espiratori: PEP bottle Flutter

La differenza fra gli incentivatori inspiratori di

volume e quelli di flusso consiste nella modalità inspi-ratoria richiesta: i primi permettono al paziente di fa-re degli atti inspiratori profondi a glottide aperta (il diaframma scende lentamente), mentre quelli di flusso richiedono un’inspirazione più rapida (il diaframma scende a scatti).

Se il loro uso avviene a seguito di un adeguato ad-

destramento dove l’inspirazione è comunque lenta (3-5 sec), l’apnea o pausa a fine inspirazione è di circa 3 sec. e l’espirazione dura circa il doppio dell’inspira-zione, entrambi consentono di ottenere una maggiore espansione alveolare.

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Gli incentivatori espiratori agiscono sfrut-

tando una pressione espiratoria o continua o oscillante e facilitano il distacco e la rimozione delle secrezioni. Incentivatori di volume Attualmente gli incentivatori di volume sono preferiti a quelli di flusso in quanto il sollevamento dello stantuffo in inspirazione a glottide aperta con-sente un abbassamento del diaframma più lento. Sono impiegati nella fase pre-e post-operatoria dopo inter-venti di chirurgia addominale alta o toracica. L’impiego può prevedere che il paziente si posi-zioni seduto, semiseduto sul letto, in decubito laterale destro o sinistro a seconda delle indicazioni del fisio-terapista. Sarebbe importante che il paziente avesse prece-dentemente appreso al meglio il modo di utilizzare l’ausilio. Prima di utilizzarlo deve controllare che l’in-dicatore sul lato dell’apparecchio sia al livello stabili-

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to. L’ausilio deve essere tenuto all’altezza della bocca, impugnando il manico. Dopo un’espirazione prolungata, il paziente do-vrà inspirare lentamente stringendo tra le labbra il boccaglio e facendo salire lo stantuffo fino al limite impostato. Quando si inspira, il pistoncino laterale dovrà re-stare alcuni secondi nella finestrella di controllo, dove solitamente è presente un indicatore specifico. Quan-do l’inspirazione è stata completata, il paziente dovrà togliere il boccaglio dalla bocca ed espirare lentamen-te, mentre lo stantuffo centrale ritorna alla base del-l’attrezzo. PEP bottle Serve all’applicazione di una tecnica fisioterapica che è l’espirazione controllata. Si realizza attraverso un modulatore di flusso espiratorio rappresentato da un tubo di plastica lungo circa 80 cm e di circa 1 cm di diametro, che pesca in una bottiglia contenente una resistenza data da

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un’altezza variabile d’acqua compresa tra 5 e 20 cm. Ideali sono i cosiddetti boulau, cioè grosse bot-tiglie di vetro usate in ospedale, che somigliano ai galloni del vino. Comunque, qualsiasi sia il mate-riale usato, l’importante è che siano adeguati il livel-lo dell’acqua ( si calcoli che l’espirazione a labbra socchiuse equivale a soffiare dentro 5 cm. di acqua) e il diametro del tubo. L’espirazione lenta, favorisce lo svuotamento dei distretti polmonari periferici ipoventilati attra-verso le vie aeree collaterali. Viene favorita la risalita delle secrezioni mucose dalla periferia polmonare verso le grandi vie aeree centrali, dove viene stimolata la tosse favorendo in modo fisiologico la disostruzione. Il paziente deve inspirare attraverso il naso per 3-5 secondi lentamente; deve fare un’apnea a fine inspirazione di 3 secondi; deve espirare attraverso il boccaglio (ben serrato tra le labbra per evitare

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perdite d’aria), facendo gorgogliare l’ acqua conte-nuta nella bottiglia (l’espirazione deve essere lenta, non forzata, omogenea e continua) per 6-10 secondi. E’ necessario ripetere un ciclo di 5-6 espirazioni per 2-3 volte l’ora o 5 minuti ogni ora. E’ importante il ricambio giornaliero dell’acqua della bottiglia. ASSISTENZA ALLA TOSSE L’assistenza alla tosse è un punto fondamentale del corretto decorso post-operatorio del paziente chi-rurgico. Il fisioterapista addestra il paziente ad ef-fettuare tutte le manovre esterne che consenta-no un “contenimento” delle ferite chirurgiche che può essere effettuato con le mani o con ausili (cuscini, cinghie, fasce).

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Scopi dell’intervento fisioterapico in pazienti operati al torace e all’addome:

Consentire al paziente di raggiungere la migliore con-dizione funzionale e psicologica possibile.

Aiutare i meccanismi fisiologici di pulizia delle vie re-spiratorie

Favorire il drenaggio del muco e la pervietà delle fosse nasali e dei seni paranasali

Favorire la disostruzione delle basse vie respiratorie

Riespandere zone atelettasiche (non ventilate) o scar-samente ventilate

Migliorare la distribuzione dell’aria inspirata

Accelerare i processi di guarigione delle infezioni acute

Ridurre l’incidenza delle riacutizzazioni

Promuovere programmi di igiene respiratoria

Incentivare l’attività fisica

RIASSUMENDO

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SCHEDA DI TRATTAMENTO A DOMICILIO

Sig ………………………………………. Data …/…/… Pep Bottle:

N° volte/die: tempo di esecuzione:

Incentivatore di volume: N° volte/die: tempo di esecuzione N.B: Gli esercizi NON vanno eseguiti appena dopo i pasti

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INDICE

INTRODUZIONE 3 LA RESPIRAZIONE 4 COSA SUCCEDE QUANDO RESPIRIAMO? 6 LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA 8 COME PRATICARE GLI ESERCIZI 10 INCENTIVATORI RESPIRATORI 15 Incentivatori di volume 16 PEP bottle 17 ASSISTENZA ALLA TOSSE 19 RIASSUMENDO 20 SCHEDA DI TRATTAMENTO A DOMICILIO 21

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2009 - Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro Genova

Attività d’informazione svolta nell’ambito del Pro-getto finanziato dal Ministero della Salute dal titolo:

“SICOP (Sistema Informativo per la Comunicazione

Oncologica ai Pazienti)”

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