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Incontinenza Urinaria (IU) sintomo della fase di riempimento del basso tratto urinario

“ogni perdita involontaria di urina”

sesso femminile maggiormente colpito (ç 40% delle donne di età compresa tra i 30 e i 50 anni)

Incidenza difficile da individuare, probabilmente sottostimata

Prevalenza ç 10% delle adulte in Europa 16% negli USA

Fattori associati: età, gravidanze, elevato BMI, basso status socio-economico, depressione, diabete, fibromi, isterectomia

Sforzi da parto

Urologiche: IPB e CaP Tumori alla vescica IVU e calcoli Vescica iperattiva Stenosi uretrale Prolasso urogenitale

IRC

Malattie neurologiche

Lesioni midollari Spina bifida

Ritardo mentale e paralisi cerebrale

Depressione

BPCO Sindrome metabolica

Diabete

Alterazioni ormonali

Insufficienza cardiaca Disturbi del sonno (apnea)

Ictus Sindromi Parkinsoniane M. Parkinson Idiopatica Demenze - Alzheimer (80%) - vascolare (10%) - altre (10%) Sclerosi Multipla

IU 3 volte più presente in pazienti geriatrici affetti da demenza rispetto ai non affetti

IUU 87-83% dopo 1 mese dall’ictus; 80% di recuperi spontanei a 6 mesi, la persistenza prognosi peggiore

30% dei LUTS all’esordio, 70% dopo 5 anni

IU 65% pazienti adulti con severi e gravi ritardi mentali Paralisi cerebrale: 89% IU; 70% contrazioni detrusoriali non inibite

Trauma Mielomengocele Difetti del tubo neurale Malattia degenerativa Prolasso discale Stenosi lombare

80% sintomi neuro-urologici dopo 10 anni; 10% all’esordio ID la più frequente disfunzione (60%)

ID e DDS nel 95% delle lesioni soprasacrali; ipocontrattilità (83%) nelle lesioni più basse

disfunzione uretro-vescicale 90-97%. ID 50%

OAB ed ID in fase iniziale

urgenza minzionale con normale quadro urodinamico nel 14%

IUU = incontinenza urinaria da urgenza DDS = dissinergia detrusore-sfintere ID = iperattività detrusoriale

Enuresi notturna: ogni perdita involontaria di urina durante il sonno

CLASSIFICAZIONE CLINICA

Sex incontinence: perdita involontaria di urina durante il rapporto sessuale

Incontinenza Urinaria (IU)

da urgenza (urge incontinence)

perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza

da sforzo (stress incontinence)

perdita involontaria di urina con lo sforzo o l’esercizio fisico, lo starnuto o la tosse

mista (mixed incontinence)

perdita involontaria di urina associata con l’urgenza e anche con lo sforzo, l’esercizio fisico, lo stranuto e la tosse

da rigurgito (overflow incontinence)

si verifica quando la vescica non riesce a svuotarsi per cause ostruenti (prolasso grave, ipertrofia o neoplasia prostatica, stenosi dell’uretra) o neurologiche (lesione midollare; sclerosi multipla)

M2 (80%) M3 (20%) M1 M2 M3 M4 M5

solo gli M3 sembrano essere coinvolti nella contrazione vescicale

Nervo ipogastrico

L2-T4

S2-S4 Nervo pelvico

Nervo pudendo

ß1 ß2 ß3

ß 3 95%

svuotamento vescicale

riempimento vescicale

rilassamento del detrusore

chiusura dello sfintere

contrazione del detrusore

rilassamento dello sfintere

Simpatico

Parasimpatico

attivazione

attivazione

Gestione dell’incontinenza urinaria

Nella donna Nell’uomo

Gestione dell’incontinenza urinaria

1. ulteriore valutazione dei sintomi e della QoL “tabella frequenza/volume” o “diario vescicale”

2. valutazione della funzione renale

4. imaging non raccomandate di routine, ma altamente raccomandate in situazioni specifiche

ematuria (4;5) possibili lesioni vescicali (5) incontinenza neurologica (4) incontinenza associata ad un significativo PVR (4) coesistente dolore in sede lombare/renale (4) importante prolasso degli organi pelvici (4) sospetta incontinenza urinaria extra-uretrale (4;5) ridotta compliance vescicale all’urodinamica (4)

3. residuo vescicale dopo minzione (PVR)

5. endoscopia

6. Urodinamica

Test al pannolino (Pad Test) misurazione della perdita di urina utilizzando un tampone assorbente indossato per un periodo di tempo (24 h) o durante l’esecuzione di esercizio fisico; può essere usato per quantificare presenza e gravità di IU, così come risposta al trattamento (EAU LE 2)

fortemente raccomandato

esame non necessario per decidere il miglior trattamento per l‘IU non complicata

una buona anamnesi e una valutazione clinica dovrebbero essere necessari per decidere il miglior trattamento per l‘IU non complicata

Raccomandazioni generali sull'uso dell’esame urodinamico nella valutazione dell‘IU

eseguire l’esame urodinamico sempre ai più alti livelli qualitativi perché i risultati siano validi e utili nel processo decisionale (possono esserci incongruenze tra storia e risultati urodinamici LE 3; la maggior parte dei parametri urodinamici mostrano variabilità nella stessa sessione e nel tempo, e questo limita la loro utilità clinica LE 3)

nelle “incontinenze complicate”

quando può cambiare la terapia (GR B) o dopo il fallimento di una terapia

quando vi è incertezza circa la migliore forma di trattamento invasivo da perseguire o in presenza di persistente o peggioramento della IU dopo precedenti trattamenti chirurgici

Trattamento dell’incontinenza urinaria

L'inibizione dei recettori muscarinici riduce le contrazioni delle cellule muscolari lisce della vescica

L’attivazione dei recettori ß 3 adrenergici aumenta la capacità di riempimento della vescica

P-PTNS = stimolazione percutanea del nervo tibiale posteriore

Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da urgenza (IUU)

Incontinenza urinaria da urgenza

Rispetto al placebo, tutte le formulazioni, forniscono un significativo tasso di guarigione o miglioramento (LE 1a), difficile da quantificare per la mancanza di una definizione standard di miglioramento

IR: rilascio immediato ER: rilascio prolungato

In generale, le rewiew evidenziano che l'effetto globale del trattamento è solitamente di piccole dimensioni, ma grande rispetto al placebo.

Gli antimuscarinici (anticolinergici) sono, attualmente, il cardine del trattamento della IUU

Non prove coerenti che un antimuscarinico sia superiore ad un altro per il miglioramento della qualità di vita (LE 1b)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92960/

Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Adult Women: Diagnosis and Comparative Effectiveness Comparative Effectiveness Reviews, No. 36 Investigators: Tatyana Shamliyan, MD, MS, Jean Wyman, PhD, and Robert L Kane, MD. Minnesota Evidence-based Practice Center Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 Apr.Report No.: 11(12)-EHC074-EF

http://effectivehealthcare.ahrq.gov/index.cfm/


Farmaci antimuscarinici

Elevati tassi di effetti collaterali (LE 1b)

Ossibutinina ER (patch transdermico) è associato a tassi inferiori di bocca secca, ma ha un alto tasso di abbandono per reazioni cutanee (LE 1b)

Organ System Receptor Subtype Adverse Effects of Inhibition (Anticholinergic Effects) Bladder (detrusor muscle) M2, M3 Decreased contractions; urinary retention

Cardiac tissue M2 Tachycardia; palpitations

Central nervous system and brain (cortex and hippocampus)

M1, M2, M3, M4, M5 Effects on memory, cognition, and psychomotor speed; confusion; delirium; sedation; hallucinations; sleep disruption

Eyes (ciliary muscle and iris) M3, M5 Dry eyes; blurred vision; mydriasis (dilation of the pupil)

Gastrointestinal tract M1, M2, M3 Slowed transit time; constipation; effects on sphincter tone and gastric acid secretion

Salivary glands M1, M3, M4 Xerostomia (dry mouth)

fino al

secchezza bocca 16%

costipazione 4%

difficoltà alla minzione 2%

rinofaringite 3%

vertigini 5%

Formulazioni ER sono associati a minore incidenza di eventi avversi rispetto a quelle a IR, anche se i tassi di interruzione sono simili (LE 1b)

Dosi più elevate sono più efficaci, ma più alto rischio di effetti collaterali (LE 1b)



Nelle persone anziane:

4.2.5 antimuscarinici e beta3-agonisti, anziani e cognizione

Raccomandazioni Sintesi delle prove GR LE Tutti gli antimuscarinici sono efficaci. Mirabegron ha dimostrato di essere efficace e sicuro 1b utilizzare con cautela nei pazienti con, o a rischio, disfunzione cognitiva B* L'impatto cognitivo è cumulativo e aumenta con la durata di esposizione. L'ossibutinina può peggiorare la funzione cognitiva 2

Solifenacina, darifenacina, fesoterodina e trospio hanno dimostrato di non causare disfunzioni cognitive in studi a breve termine

1b

prendere in considerazione il carico antimuscarinico totale in anziani trattati con più farmaci C prendere in considerazione l'uso di mirabegron se un ulteriore carico di antimuscarinici è da evitare C

4.2.5.2.13 Ulteriori raccomandazioni per i farmaci antimuscarinici negli anziani

* Raccomandazione basata sull'opinione di esperti.

preferire un trattamento comportamentale, prima del trattamento medico (GR C)


Gli anticolinergici hanno un ruolo importante nella gestione della IUU, ma prima del loro impiego dovrebbero essere considerati interventi non farmacologici (trattamento comportamentale LE 1b)

Una analisi dei costi ha segnalato maggiori benefici clinici e migliore qualità della vita con gli agenti più recenti, come la solifenacina, ma peggiore costo beneficio rispetto a ossibutinina IR

Conclusioni

La maggior parte dei pazienti abbandonano la terapia entro i primi 3 mesi a causa di mancanza di efficacia, eventi avversi e/o costi (LE 2)

Considerare l'utilizzo transdermico dell'ossibutinina se gli agenti antimuscarinici orali non possono essere tollerati a causa di secchezza delle fauci.



Mirabegron

potente, selettivo agonista dei recettori ß3 adrenergici

induce rilassamento del detrusore mediante aumento della concentrazione intracellulare di cAMP.

La selettività verso i recettori ß3 consente di osservare minimi effetti collaterali sistemici (recettori ß1 e ß2, maggiormente presenti a livello circolatorio, cardiaco e polmonare)

95%

aumento capacità vescicale aumento intervallo tra le

minzioni

Mirabegron 50 mg/die ha migliorato diversi sintomi della OAB nei pazienti incontinenti

Number of urgency episodes per 24 h

Number of incontinence episodes per 24 h Number of micturitions per 24 h

Volume voided permicturitions (ml)

buona e paragonabile a quella degli agenti antimuscarinici

Efficacia mirabegron 50 mg simile a maggioranza antimuscarinici

Solifenacina 10 mg è significativamente superiore nel ridurre gli episodi minzionali ed UUI nelle 24 ore, tuttavia, mirabegron 50 mg tollerabilità più favorevole (incidenza secchezza fauci e costipazione simile al placebo)

mancano dati su pazienti con ipertensione scarsamente controllata, aritmie o insufficienza cardiaca, perché esclusi da studi precedenti.

Multicentrico (141 siti in 20 paesi europei), randomizzato (1306 pazienti 66,4% donne), doppio cieco

Notevole miglioramento dei sintomi

Multicentrico, randomizzato (2174 pazienti), doppio cieco combinazione ( n = 727) - solifenacina 5 mg ( n = 728) - 10 mg ( n = 719)

buona tollerabilità


Terapia di combinazione antimuscarinico (solifenacina) + ß3 selettivo (mirabegron)

(tutte le combinazioni)

Sintesi delle prove LE è migliore del placebo ed altrettanto efficace come gli antimuscarinici per il miglioramento dei sintomi della incontinenza urinaria da urgenza

1a

tassi di eventi avversi simili al placebo 1a pazienti non adeguatamente trattati con solifenacina 5 mg possono trarre maggior beneficio dall'aggiunta di mirabegron

1b

Raccomandazione GR In pazienti con incontinenza urinaria da urgenza e inadeguata risposta a trattamenti conservativi, offrire mirabegron a meno che non abbiano una ipertensione arteriosa non controllata

UN

4.2.6 mirabegron


Trattamento medico dell’ incontinenza urinaria da sforzo (IUS)

In letteratura esistono prove deboli che questi farmaci, gravati da effetti collaterali negativi (insonnia, ansia, ipertensione, aritmie e ictus), siano migliori del placebo

Vengono utilizzati farmaci (pseudoefedrina

e fenilefrina) off-label

Farmaci per l'incontinenza urinaria da sforzo

Duloxetina

rinforza le contrazioni dello sfintere uretrale determinando un aumento delle forze di chiusura (probabile influenza sui neurotrasmettitori del nervo pudendo)

Nessun vantaggio vs altri antidepressivi

Duloxetina vs placebo significativamente superiore in termini di variazione percentuale di episodi di incontinenza settimanali e QoL

Elevati effetti collaterali, superiori ai benefici a. danno epatico b. gravi reazioni cutanee, tra cui la

sindrome di Stevens-Johnson (http://www.fda.gov/Safety /MedWatch/SafetyInformation/ucm255064.htm)

c. gastrointestinali e del SNC

http://www.fda.gov/Safety%20/MedWatch/SafetyInformation/ucm255064.htm



La US FDA non ha approvato nessun farmaco per questa condizione

Sintesi delle prove LE Duloxetina, 40 mg due volte al giorno migliora l'incontinenza urinaria da sforzo nelle donne 1a Duloxetina provoca significativi effetti collaterali gastrointestinali e del SNC che conduce ad un elevato tasso di interruzione del trattamento, anche se questi sintomi sono limitate alle prime settimane di trattamento

1a

4.2.7 I farmaci per l'incontinenza urinaria da sforzo

Trattamento medico dell’ incontinenza urinaria da sforzo (IUS)

Raccomandazioni GR Duloxetina può essere utilizzato con cautela per trattare le donne con sintomi di incontinenza urinaria da sforzo

UN

Duloxetina deve essere iniziata con titolazione della dose a causa di alti tassi di eventi avversi. UN

Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da sforzo (IUS)

Estrogeni

Farmaci per l'incontinenza urinaria da sforzo

Riassunto delle prove LE terapia estrogenica vaginale migliora IUU in donne in post-menopausa 1b non ci sono prove coerenti che la terapia estrogenica vaginale curi IUS 2 non vi sono prove che la somministrazione vaginale sia migliore di un altro metodo di somministrazione 4 l’uso di estrogeni vaginali, neoadiuvante o adiuvante, è inefficaci in aggiunta alla chirurgia per IUU 2 la terapia sistemica estrogenica sostitutiva in donne precedentemente continenti aumenta il rischio di sviluppare la IUU e ne peggiora la preesistente

1a

Somministrazione vaginale da proporre a donne con IU in post-menopausa in particolare se coesistono sintomi di atrofia vulvovaginale

Trattare il sintomo più fastidioso

Trattamento farmacologico nella incontinenza urinaria mista

LE Evidenze limitate suggeriscono che i farmaci antimuscarinici siano efficaci nel migliorare la componente UUI in pazienti con MUI

2

Duloxetina è efficace per il miglioramento sia di SUI che di UUI in pazienti con MUI 1b

Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da rigurgito

Si tratta di una condizione di incontinenza paradossa causata da ritenzione urinaria cronica (incontinenza urinaria da rigurgito - OFI)

La causa più comune di questo tipo di incontinenza è l’ostruzione vescicale secondaria ad BPH negli uomini, ma può essere causata da processi ostruttivi in qualsiasi parte del tratto urinario inferiore o da problemi di natura neurologica

OVERFLOW INCONTINENCE

LUTS = sintomi del tratto urinario inferiore; PV = volume della prostata; IPSS = International Prostate Symptom Score

Trattamento medico dell’incontinenza urinaria da rigurgito

OVERFLOW INCONTINENCE

HoLEP = holmium laser enucleation; TUIP = transurethral incision of the prostate; TUMT = transurethral microwave therapy; TUNA = transurethral needle ablation; TURP = transurethral resection of the prostate

european urology 55 (2009 ) 322–333

Sphinteric Incompetence

sling InVance sistema REMEEX sistema ProACT sfintere urinario artificiale, AS-800

incontinenza urinaria sintomo della fase di … urinaria (iu) sintomo della fase di riempimento del...

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