infeccion urinaria

INFECCION DEL TRACTO URINARIO


DRA. MARGA LOPEZ C.DRA. MARGA LOPEZ C.

Servicio de NefrologíaServicio de Nefrología



DEFINICIÓN

CLASIFICACIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

AGENTES ETIOLÓGICOS

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUÉSPED

EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL DE ITU

LABORATORIO – DIAGNÓSTICO

MANEJO

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO


ITU infección más común.

En 1990, 5´000,000 de consultas en USA.

ITU relacionadas a catéter 13.1 casos/1,000 altas

hospitalarias.

50% de mujeres 1 episodio de ITU en la vida.

En Reino Unido 2´500,000 mujeres presentan

disuria y polaquiuria cada año. 100,000 presentan

infecciones recurrentes.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DEFINICIÓN


Presencia de microorganismos en el tracto urinario, incluyendo vejiga, próstata, sistema colector o riñones.

Son causadas mayormente por bacterias y ocasionalmente por hongos o virus.

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA:

Observaciones de Kass et. Al.

102 CFU coliformes / ml. ó 105 no coliformes / ml en

mujer sintomática

103 CFU bacterias / ml. en un hombre sintomático.

105 CFU bacterias / ml. en individuos asintomáticos en 2

muestras consecutivas

Algún crecimiento de bacterias en muestra de punción suprapúbica

en pacientes sintomáticos.

102 CFU bacterias / ml. en un paciente cateterizado



BACTERIURIA ASINTOMÁTICABACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Bacteriuria Significativa en un paciente sin síntomas, se

diagnostica con dos cultivos positivos consecutivos.

Común en niños, embarazadas y ancianos.

ITU COMPLICADAITU COMPLICADA

Cuando uno o más de los siguients factores están presentes:

– Cálculo urinario

– Enfermedad renal quística, obstrucción

– Anormalidades anatómicas

– Vejiga neurogénica

– Cuerpo extraño

– Infección urinaria, en diabetes y riñón transplantado



TERMINOLOGÍA DE TRATAMIENTO:TERMINOLOGÍA DE TRATAMIENTO:

Recurrencia: Recurrencia: Puede se recidiva ó reinfecciónPuede se recidiva ó reinfección

Reinfección: bacteriuria recurrente con un organismo diferente

al que se aisló al inicio.

Recidiva: bacteriuria recurrente con el mismo organismo que

se aisló, durante lasa 2 semanas siguientes al tratamiento.

ITU Crónica: recurrencia frecuente de ITU sintomáticas y puede

documentar el mismo microorganismo durante meses o años.


CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA



BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN NIÑOSBACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN NIÑOS

Niños < 1 año: 3-7% ocurre en varones

2% ocurre en mujeres

> 5 años: 30 – 50% reflujo vesico ureteral

< 5 años: asociado a cicatrices, se aconseja

tratamiento.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN GESTANTESBACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN GESTANTES

– Prevalencia de bacteriruria de 4 a 7%

– Bacteriuria persiste durante la gestación: riesgo de ITU verdadera.

– Monitorizar el urocultivo durante el embarazo.


EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO


EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Fig. 1. Incidencia de ITU y prevalencia de la bacteriuria asintomática de acuerdo con edad y sexo Warren J.W

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN ANCIANOSBACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN ANCIANOS

Ancianos > 65 años: 20% mujeres y

10% varones

No tiene síntomas típicos puede dar malestar, insomnio y

fatiga.





ITU BAJAITU BAJA

Cistitis: disturbios en la sensación de miccionar. Disuria,

polaquiuria, urgencia, disconfort suprapúbico, tenesmo,

hematuria, orina turbia, olor intenso. Ausencia de

síntomas sistémicos.

Examen Físico: 10% dolor suprapúbico a la palpación.

Causas de disuria y polaquiuria: cistitis aguda,

pielonefritis aguda con cistitis. Trauma genito urinario,

irritantes uretrales, reacción alérgica, vulvovaginitis con

o sin uretritis, trichomoniasis, candidiasis, chlamydia

trachomatis, neisseria gonhorroeae





ITU ALTAITU ALTA

Pielonefritis Aguda: sintomatología sistémica: fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas, vómitos y postración, dolor en el flanco y la espalda. Inflamación de la pelvis y parénquima renal.

La necrosis purulenta es el marcador histológico, puede tomar uno o ambos riñones.

Niños: síntomas gastrointestinales, náuseas, vómitos y dolor abdominal.

Adultos con catéteres: sólo fiebre.

Ancianos: Gleckman et al: Bacteremia y shock

Diagnóstico diferencial: uropatía obstructiva, infarto renal agudo. Necrosis papilar, cálculos renales, apendicitis, colecistitis.





ITU ALTA ASINTOMÁTICAITU ALTA ASINTOMÁTICA

Pielonefritis Subclínica: se presenta en mujeres con disuria

pero sin síntomas de pielonefritis. Se ha identificado al tomar

muestras con cateterización, técnicas de lavado vesical y con

estudio de anticuerpos.

Puede durar períodos largos y es difícil de erradicar, puede ser

causada por cistitis mal tratadas o tratamientos cortos.

Se asocia en ancianas con bacteriuria asintomática 67% y en

mujeres diabéticas con bacteriuria asintomática.

Anormalidad del tracto urinarioAnormalidad del tracto urinario Síntomas de cistitis x 7 a 10 días Síntomas de cistitis x 7 a 10 díasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus Pielonefritis aguda el año anterior Pielonefritis aguda el año anteriorPaciente inmunocomprometidoPaciente inmunocomprometido Recaída de infeccción (mismo organismo) Recaída de infeccción (mismo organismo)Historia de ITU en la niñezHistoria de ITU en la niñez Anciana Anciana





UROSEPSISUROSEPSIS

Bacteremia Sintomática de origen en el tracto urinario. Es

una complicación rara, pero en riesgo la vida, mayormente

producida por gram negativos.

La bacteremia puede ser transitoria y bien limitada.

Si es sintomática puede llevar a shock y muerte.

VIRULENCIAVIRULENCIADEFENSASDEFENSAS

MO HUESPED





ABSCESO RENALABSCESO RENAL

Es una manifestación de ITU: presencia de pús, perinéfrico e intrarenal. Un tercio de descubre en autopsia.

Factores predisponentes: Obstrucción del tracto urinario, trauma, diabetes mellitus, uso de esteroides.

Síntomas similares a pielonefritis aguda.

Examen de orina: piuria, bacteriuria o ambas, puede ser normal. Cultivo (+) 64% intrarrenal y 40% perinéfrico. Puede haber leucocitosis.

Diagnóstico: Ecografía y TAC.

Diagnóstico Diferencial: Cáncer renal, hematoma, focos supurativos, pélvicos o intra-abdominales.





UROSEPSISUROSEPSIS– Es una complicación de diferentes situaciones clínicas:

– Instrumentación de la vía urinaria.

– Absceso renal

– Pielonefritis aguda

– Infección urinaria en uropatía obstructiva o disminución de las defensas.

– Bacteriuria asociada a catéteres con obstrucción o deterioro de las defensas.

Síntomas: fiebre, hipotermia, escalofríos, cambios en el estado mental, hiperventilación con alcalosis respiratoria, hipotensión, acidosis metabólica, shock, CID, IRA, ARDS.

Diagnóstico: recuperar el mismo microorganismo en cultivo de orina y sangre.






ETIOLOGIA


ETIOLOGIA

La flora normal de la uretra distal está formada por estafilococos coagulasa negativo (con excepción de Staphylococcus saprophyticus), difteroides (Corynebacterium sp), estreptococos no hemolíticos, Lactobacillus, Mycobacterium smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos.

95% de las infecciones están producidas por E. coli es el microorganismo responsable de más del 80% de las ITU no complicadas. Las restantes están producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en niños varones.

Producen una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual fija iones H y la orina se alcaliniza, favoreciendo la generación de cálculos de estruvita. Klebsiella sp y S. aureus pueden también producir ureasa. S. saprophyticus es el segundo agente en orden de frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis agudas no complicadas en la mujer joven, con una incidencia estacional elevada a finales del verano y otoño Los estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO AGENTES ETIOLÓGICOS


ITUS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDADITUS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

85% E.Coli

15% Proteus, Klebsiella, Estafilococo saprofito

ITUS NOSOCOMIALESITUS NOSOCOMIALES

50% E.Coli

50% Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia,

Pseudomona, Providencia, Enterococos. E.Epidermidis,

Hongos

INSTRUMENTACIÓN Y CATERIZACIONINSTRUMENTACIÓN Y CATERIZACION

Lactobacilos, gardnerella vaginalis, mycoplasma sp,

enterococos faecalis

PACIENTES DIABÉTICOSPACIENTES DIABÉTICOS

S.Epidermidis



Existen 150 serotipos de E.Coli

Más frecuentes 5 serogrupos: 01, 04, 06, 018 y 075

Serotipos con fimbria P están asociados con Pielonefritis en

tracto urinario normal.

Serotipos sin fimbria P sólo cuando hay reflujo vesico uretral.

ESCHERICHIA COLIESCHERICHIA COLI

FACTORES DE VIRULENCIA DE E.COLIFACTORES DE VIRULENCIA DE E.COLI

Expresión de ciertos serotipos O, K, H*

Polisacárido K de la cápsula*

Adherencia a las células uroepiteliales*

Resistencia a la acción bactericida del suero.

Producción de hemolisina*

Producción de aerobactina*

Posibles Factores:

Tiempo de generación bacteriana en la orina

Factor ureteropléjico bacteriano

Producción de colicina V

Fermentación de la salicilina* Asociados con Pielonefritis* Asociados con Pielonefritis

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PATOGENIA




RUTAS DE INFECCIÓNRUTAS DE INFECCIÓN

Vías ascendente: es la vía más común para ITU, para

gérmenes de origen entérico: E.Coli y otras.

Mujeres y Cateterización.

Vía Hematógena: uropatógenos no comunes: estafilococo

aureus, cándida sp, salmonella, m tuberculosis, los otros

microorganismos pueden usar esta vía si hay un compromiso

de las defensas locales.

Vía Linfática: es especulativa

ORINAORINA

Puede ser bactericida o inhibitoria de uropatógena:

Osmolalidad alta, concentración de urea, concentración de

ácidos orgánicos y ph bajo. Proteína de Tamm-Horsfall.

La modificación de la composición química afecta:

Ejm: orina del diabético con glucosa. Las mujeres durante el

embarazo: ph aumentado.

Acidificación de la Orina:

Aumenta defensas urinarias pero puede disminuir las

defensas renales.



MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPEDMECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED

INTROITO VAGINALINTROITO VAGINAL

Mucosa vaginal normal colonizada por lactobacilos que constituye una barrera de defensa.

Existe riesgo de infección urinaria cuando las superficies mucosas están colonizadas por organismos entéricos.

El uso de diafragmas y espermicidas correlaciona el riesgo de ITU.

VEJIGAVEJIGA

Propiedades antibacterianas de la mucosa vesical.

Lamusina de la superficie juega un rol en prevenir el ataque bacteriano.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED


URETERURETER

El peristaltismo facilita flujo de orina del riñón a la vejiga.

Algunos uropatógenos producen un ionófero cálcico que inhibe el peristaltismo.

Reflujo vesico ureteral, obstrucción extrarenal, piedras, compresión extrínseca, anomalía congénita, hipertrofia de próstata: pueden ejercer una presión hidrostática destructiva sobre el riñón.

RIÑONRIÑON

La corteza renal es más resistente que la médula.

10,000 veces más bacterias se necesita para infectar la corteza que la médula.

La alta concentración de amonio y la osmolalidad alta disminuyen las defensas dentro de la médula.



RESPUESTA INMUNERESPUESTA INMUNE

Su rol de protección es limitada. La producción sistémica y local de anticuerpos

ocurre en la infección renal. Puede disminuir la adherencia de las bacterias a las

células uroepitelial. Activa el sistema del complemento por complejos

antígeno anticuerpo. Previene la reinfección por la misma cepa.



FACTORES FEMENINOSFACTORES FEMENINOS Uretra corta Receptores de adesina Falta de Fucosiltransferasa activa

FACTORES MASCULINOSFACTORES MASCULINOS Sin circunsición La superficie mucosa del prepucio – bacteria con

fimbria P Secreción prostática de Zinc



INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ITU COMPLICADA


ITU COMPLICADAITU COMPLICADA

Pacientes con vejiga neurogénica

ITUS mal tratadas pueden llevar a insuficiencia renal

Reflujo vesico ureteral con dilatación ureteral e hidronefrosis

ocurre en la mitad de estos pacientes.

La bacteria más frecuente es Proteus mirabillis

OTRAS COMPLICACIONESOTRAS COMPLICACIONES

Fístula uretral

Diversículo uretral

Fístula vesico vaginal

Ocurre aproximadamente en 20% de hombres y 5% de

mujeres



PACIENTES CON CÁLCULOSPACIENTES CON CÁLCULOS

Sinergia única entre infección urinaria y cálculos

Precipitación de cristales unida al amoníaco, díóxido de

carbono con alcalinización resultan en la formación de

piedras y brindan un ambiente en el cual la bacteria puede

residir protegida de la inmunidad del huésped y los

antibióticos.

Los organismos productores de ureasa promueven la

producción de piedas y las piedras permiten la persistencia

de la bacteria proteus sp.

ENFERMEDAD POLIQUISTICAENFERMEDAD POLIQUISTICA

Una ITU puede ocurrir en 1/3 de hombres ó 2/3 de mujeres,

seguidos durante 10 a 20 años.

Puede ocasionar abscesos en un 25%



DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

La mujer con diabetes tiene el riesgo de infección de 11 a

18% comparado a 4 a 8% de los controles.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO LABORATORIO - DIAGNOSTICO


EXAMEN DE ORINAEXAMEN DE ORINA

El examen de orina permite medir piuria y bacteriuria por examen

microscópico directo o por una evaluación rápida con el método de

tira reactiva.

Piuria:Piuria: Está presente en ITUS sintomáticas. El método más seguro es

la tasa de excreción de leucocitos. Una tasa de 400,000 leucocitos por

hora o más correlaciona con ITU pero no es práctico.

Leucocitos C de 10 xmm3 de orina correlaciona con 105 CFU/ml de

orina pero es un método inseguro por varias razones:

Volumen inicial de orina no medida.

Muestra variable o imprecisa y el centro de centrifugación.

Volumen inconsistente después de la centrifugación.

Cantidad no medida de orina puesta en la lámina para el examen.

Ojo del observador.



Método de Leucocitos Estearasa:Método de Leucocitos Estearasa:

Sensibilidad 75 – 95%

Especificidad 94 – 98%

BACTERIURIABACTERIURIA El examen directo microscópico es rápido pero varía

grandemente según el investigador. Sensibilidad y especificidad de 90% Test de Nitrito Los falsos negativos son comunes

CULTIVO DE ORINACULTIVO DE ORINA

105 CFU x ml.

Sensibilidad 95%

Especificidad 85%

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MANEJO


Diagnóstico Antibiótico Ruta Duración

Pielonefritis Aguda

Ampicilina 1g cada 6 horas, y Gentamicina 1m/kg cada 8 horas

IV 21 días

Trimethoprim – Sulfamethoxazole 160/800 mg cada 12 horas

Oral 21 días

Ciprofloxacina, 759mg cada 12 horas Oral 21 días

Ofloxacin, 200-300mg cada 12 horas Oral 21 días

Pielonefritis CrónicaIgual que pielonefrisi aguda pero la duración es 3 a 6 meses

Cistitis Aguda


Oral Dosis única

Cephalexin, 250-500 mg cada 6 horas Oral 1-3 días

Ciprofloxacina, 250-500 mg cada 12 horas Oral 1-3 días

Nitrofurantoina (Macrocrystales), 100mg cada 12 horas

Oral 7 días

Norfloxacina, 400 mg cada 12 horas Oral 1-3 días

Ofloxacin, 200 mg cada 12 horas Oral 1-3 díasProstatitis Aguda Bacteriana

Igual que pielonefritis aguda

21 días

Prostatitis Crónica Bacteriana


Oral1-3 meses

Ciprofloxacina, 250-500 mg cada 12 horas Oral 1-3 meses

Ofloxacin, 200-400 mg cada 12 horas Oral 1-3 meses

Epididimitis Aguda de trasmisión sexual

Ceftriaxona, 250mg dosis únicaDoxycilicina 100mg cada 12 horas

IMOral

10 días

Trasmisión no sexual Igual que Prostatitis Crónica Bacteriana Oral 3 semanas



PREVENCION DE REINFECCIONESPREVENCION DE REINFECCIONES

La terapia antibiótica profiláctica se usa para prevenir las

recurrencias.

Candidatas mujeres con episodios de más de 3 episodios de

Cistitis por año.

Previamente excluir anormalidades urinarias (piedras, reflujo,

fístula, etc.)

El agente debe eliminar la bacteria patógena de los reservorios

fecal y del introito. No debe causar resistencia bacteriana.

Dosis única al acostarse.

Drogas utilizadas: Trimethoprin-Sulfametoxazol (40/200mg)

Nitrofurantoína 100mg.

Cefalexina 250 mg.

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