prevencion primaria de la infeccion urinaria en niÑos
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PREVENCION PRIMARIA DE LA INFECCION URINARIA EN NIÑOSuroestimulantes
CONGRESO INTERNACIONAL DE INFECTOLOGIA PEDIATRICA
DR ULISES REYES GOMEZ
GUADALAJARA 2011
ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRIA
CONCEPTO Es la invasión bacteriana de
tejidos que conforman las estructuras urinarias a cualquier nivel. La presencia de bacterias en la orina se define como bacteriuria y su detección es a través del urocultivo.
Avila CFJ, Reyes GU.
IVU en pediatría Mc Graw Hill 2012
ANTECEDENTES3ª causa de consulta pediátrica JULIO 1998-JUNIO 1999 9640 pacientes, 140 IVU 58 M, 82 F 97 (62.1%) lactantes
E. coli 85 casos (60.7%) Klebsiella 17 (12.1%) Proteus 12 (8.5%)
Reyes GU. Rev Mex Puer Ped 2002;
9(53): 173-8
INCIDENCIA
3 A 7% de las niñas y 1 a
2 % de los niños presentará IVU antes de los 11 años.
40% de los casos serán asintomáticos.(1)
Predomina en los niños en los primeros 3 meses de la vida, en edades posteriores en las niñas.
1.- Ordonez FA, Santos F, Malaga S. Actualización en el manejo de infecciones por el pediatra de atención primaria: infección del tracto urinario. Ponencia del 55 Congreso de la Asociación Española de Pediatría, Valencia 2006. Disponible en: http://www. congresoaep.org/2006/agenda/docs/8028.pdf
Sensibilidad antimicrobiana E. Coli 2006-2007 CDE, Oaxaca
71 cepas de niñas
Las 71 sensibles a CEFAZOLINA, AMIKACINA, 70 a CEFOTAXIMA,CEFUROXIMA
IMIPENEM 50, CEFTAZIDIMA 33.
ALTA RESISTENCIA A AMPICILINA, TOBRAMICINA TRIMETROPIN Y GENTAMICINA.
48 cepas mujeres adolescentes Todas sensibles a: AMIKACINA,
CEFALOTINA, CEFAZOLINA, CEFOTAXIMA, CEFOXITINA, CEFTAZIDIMA, CEFTIZOXIMA, CIPROFLOXACINA, IMIPENEM, TOBRA, TICARCILINA
Resistencia marcada: AMPICILINA, CEFTRIAXONA, TRIMETROPIN, TICARCILINA.
PANORAMA EPIDEMIOLOGICO E. Coli 2010 CDE, Oaxaca
cepas
Conclusión
a. Incrementó la resistencia
b. Por automedicación
c. Mal elección del antimicrobiano para tx y profilaxis
d. Falta de seguimiento
e. Falta de aplicación de Medidas preventivas en atención primaria.
Reyes GU.y cols BCHIS 2012
HISTORIA NATURAL DE LA IVU
Factores del HUESPED - Edad
- Desnutrición
- Uretra corta y ancha
- Fimosis *
- Estreñimiento
- Contener la micción
Andrich MP. Pediatrics 1989;34:141-7
Ey JL. Curr Opin Pediatr 1994;6:717-28
Straffon OA. Sinequiotomia 1991;143.51
Factores del medio ambiente
-Talco perigenital *
- Pañales desechables
- Mala técnica de aseo
- Automedicación(sulfas
ampicilina, amoxicilina)
- Uso de tampones y
licras
Reyes GU. Rev UNAM 2010
Reyes GU. BFPS 1996;1:4-6
Reyes GU. BCHIES 2012
AUTOMEDICACION
otros
reductores de peso
antibioticos
antihistaminicos
antimicoticos
analgesicos
antidiarreicos
antipireticos
antidepresivos
antiacidos
vitaminas
antihipertensivos
20
171
274
101
22
99
86
75
23
21
32
28
Medicamentos de bo-tiquines caseros
2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 60
50
100
150
200
250
300
350
400
450
promoción de T.V., 411
Conductas que asume el grupo de es-tudio ante síntomas de alguna enfer-
medadfactores asociados a la automedicaciónNo se automedican aun con los factores asociados a la au-tomedicación
número de veces que vio o escucho el medicamen-to que se automedico
grup
o de
est
udio
r2
.78serie
1
r2
.
se-rie 2
Los anuncios sobre automedicación ocurren 10.3 en el canal A y 18.6 en el
canal B por hora, los cuales se incrementaron 312% y 364%
respectivamente de acuerdo a un trabajo previo realizado en 1998.
PAÑALES DESECHABLESCIFRAS INTERESANTES
Cada lactante utiliza en promedio 10 000 pañales antes del control de esfínteres.
Los pañales desechables valen en promedio 80 pesos
Los RN utilizan aproximadamente 10 pañales diarios Estimación en 1989 calculo 3 líneas a la luna poniéndoles
en fila 18 000 millones de pañales desechables o sean 82 000
toneladas de plástico con todo el impacto ambiental Tardan en biodegradarse 10 años, dado que es un proceso
bioquímico que solo se da en presencia de humedad y luz
Sutto BM. El culito del bebe y los rompecabezas ambientales: los pañales desechables y el pediatra Pediatrics (ed esp) 1991; 32(2): 67-9
FACTOR DE RIESGO PARA IVU
El lactante acumula heces y orina entre estas capas en contacto directo con la piel perigenital incrementado la temperatura local y sobre contaminando el introito vaginal y la uretra
En las niñas la uretra es corta debido a ello tiene gran cercanía a la región anorectal.
Tratándose de los niños el prepucio es protector de la uretra peneana
Reyes GU, López CG, Avila C Tratado de infecciones urinarias en niños 1ª edición Mc Graw Hill Interamericana. México; 2013
PAÑALES DESECHABLES En muchas ocasiones el aseo o
cambio del pañal no es inmediato ni muchos menos bien realizado, creando entonces un ambiente propicio para el desarrollo de las Enterobacterias (flora normal de las heces) y que estas por vía ascendente colonicen la uretra y asciendan a la vejiga, ureteros y pielecillas renales originando infección urinaria.
A G E N T E
formación del “biofilm” (glucocálix adherido a la superficie del uroepitelio en las bacterias resistentes) protegiéndose de esta manera contra la acción de antibióticos, anticuerpos, fagocitos, etc.
PHILI O FIMBRIAS TIPO 1, 2 Y P ORIGINAN PIELONEFRITIS
Las fimbrias P se unen a los receptores glucoesfingolipidos que poseen todas las células urinarias
In vitro activan CITOCINAS (IL6, IL8)
Las fimbrias DR se asocian 30-50% con cistitis ALTA RESISTENCIA CEPAS DE RESISTENCIA EXTENDIDA CHOQUE SEPTICO ALTA MORTALIDAD
MEDIDAS PRIMARIAS DE PREVENCION MASCULINO SINEQUIOTOMIA
Metanálisis de 12 estudios (un ensayo controlado aleatorio, cuatro estudios de cohorte y siete estudios de casos y controles) que representa a los 402,908
La circuncisión era asociada con un riesgo significativamente menor de infección del tracto urinario (ITU). Sin embargo, los autores observaron que sólo el 1% de los niños con función urinaria normal experimentar una UTI. El beneficio clínico significativo de la circuncisión es en niños con alto riesgo de infección del tracto urinario (tales como aquellos con alto grado de reflujo vesicoureteral o una historia de cateterismos recurrentes.
HUESPED Factores que favorecen la colonización
Edad temprana. Genero femenino (uretra mas corta). Ausencia de circuncisión (ahora de
sinequiotomia). Malformaciones que originen obstrucción
urinaria Reflujo vesicoureteral Disfunción vesical
TODA IVU SE COMPLEMENTA CON ULTRASONIDO RENAL Y DE VEJIGA (DOPPLER COLOR) INDIVIDUALIZAR DEMAS ESTUDIOS
HUESPED Mecanismos protectores
Ausencia de hierro y glucosa en la orina
Ph y osmolaridad bajos.
Presencia de proteína de Tamm Horsfall y otras glicoproteínas
Vaciado completo y periódico de la vejiga
Factores humorales e inmunológicos (efecto fagocítico de la mucosa vesical,
Producción local de Ig A. López CG, Reyes GU, Hernández CP. Proteína de Tamm-Horsfall implicaciones clínicas en la vía urinaria Bol Clin Hosp Inf Edo Son 2010; 27(2) : 125-8 Editorial Tamm-Horsfall protein or uromucoid is the normal urinary slime that traps type 1 fimbriated Escherichia coli. Lancet 1980; i: 8173.
I M P A C T O
1991 NORTH AMERICAN
RENAL TRASPLANT COOPERATIVE STUDY
7.3% DE NIÑOS TRASPLANTADOS ANTECEDENTE PIELONEFRITIS MENORES DE 5AÑOS*
Estas se relacionan con entrada a diálisis de 40% de niños con INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL
Alcanza una relación 10: 1 a favor de las niñas.
Infecciones nosocomiales menos de 6% por 100 egresos de estas 40% son por infección urinaria, ocupan el tercer lugar después de neumonía y sepsis (2) en EU se calculan
400 000 a 1 000 000 de IVU por infección nosocomial
2.- Hernández PM Infecciones de vías urinarias nosocomiales en: González SN: Guía para en control de infecciones nosocomiales en hospitales pediátricos ed. Prado México2006.p. 99-1043.- Avila F. Prevalencia de infecciones nosocomiales en niños, encuesta de 21 hospitales en México Salud Publica de México 1999 p. 41-518
HUESPED Factores que favorecen la colonización
Técnicas invasivas (cateterismo)
Constipación intestinal,
Vulvovaginitis
Infestación por oxiuros
Alteraciones metabólicas (hipopotasemia,hiperuricemia, procesos
Caquectizantes e inmunosupresión.
PREVENCION PRIMARIA
Promoción de la salud
Ingesta suficiente de agua.
Vaciamiento periódico y completo de la vejiga en intervalos apropiados.
...beber por lo menos 5 vasos de agua al día disminuye en un
45% el riesgo de cáncer de colon, en un 79% el riesgo de cáncer de mama y en un 50% las posibilidades de desarrollar
cáncer de vejiga?
¿Estás tomando diariamente la debida cantidad de agua o has optado por sustituirla por
refrescos?
Clínica pediátrica: lenguaje no verbal ¿quién de los 2 está bien?
Reyes GU. Archivos de Investigación Pediátrica de México 2006
EXAMENES DE LABORATORIOINDIVIDUALIZAR
EGO, UROCULTIVO CITOMETRIA HEMATICA
COMPLETA (HB, PLAQUETAS) LEUCOCITOSIS O
LEUCOPENIA ERITROSEDIMENTACION
GLOBULAR MAYOR DE 25 MM/HR
PROTEINA C REACTIVA MAYOR DE 20MGS/l IVU ALTA (1)
UREA Y CREATININA EN SANGRE
(1) Reyes GU y cols. Proteína C Reactiva su valor real en la práctica Pediatrica Rev Mex Puer Ped. 2003; 11 (61): 14-7
EXAMENES DE LABORATORIO
TINCION DE GRAM EN ORINA NO CENTRIFUGADA DE MAS DE 1 BACTERIA XMM3
NITRITOS ES ESPECIFICO ESTERASA LEUCOCITARIA CUENTA MINUTADA DE 3 HORAS MAS DE 2500 LEUCOCITOS ML DE
ORINA ERITROCITURIA INCONSTANTE UROCULTIVO
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Ph alcalino Densidad urinaria disminuida Hematuria Proteinuria Cilindros leucocitarios Sedimento numero de leucocitos Bacterias Nitritos Estereasa leucocitaria
Proteína de Tamm-Horsfall
La glicoproteína de Tamm-Horsfall (THP) o uromodulin, es la proteína más abundante de la vía urinaria, se excreta en una cantidad de 50-100 miligramos por día.
Es sintetizada en el riñón por una glucosilfosfatidilinositol (GPI), anclada a glicoproteínas de membrana, en el segmento proximal del asa de Henle, la glicoproteína es liberada por una proteasa específica
López CG, Reyes GU, Hernández CP. Proteina de Tamm-Horsfall: Implicaciones clínicas en la vía urinaria Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2010; 27(2) : 125-8
La predicción del comportamiento de esta colonización a la vía urinaria, depende de la presencia de malformaciones congénitas o adquiridas de las vías urinarias y del parénquima renal en algunos casos y en otras la infección habitualmente recurre cuando existen factores predisponentes por tratamientos no específicos, incompletos, mala técnica de aseo, etc.
Es probable que la proteína de Tamm-Horsfall favorezca la eliminación de bacterias adherentes en tracto urinario
López CG, Reyes GU. Implicaciones de la proteína de Tamm-Horsfall en la vía urinariapara evitar infección urinaria Bol Clin Hosp Inf Edo Son 2010; 27(2) Editorial Tamm-Horsfall protein or uromucoid is the normal urinary slime that traps type 1 fimbriated Escherichia coli. Lancet 1980; i: 8173.
PREVENCION PRIMARIA
• Protección específica
• ¿Vacunas?
• Uso de uroestimulantes
• Profilaxis con antimicrobianos a dosis bajas
• Evitar la constipación, sondeos innecesarios
Buscar IVU y anomalías congénitas en pacientes con mielomeningocele, incontinencia y enuresis.
Ingesta de jugos de arándano, guayaba, nísperos, manzana, melocotón, pera sandia uva, cranberry inhiben la adherencia
MEDICINA DE HOYTrabajo en equipo
Los inmunoestimulantes actualmente tienen aplicación en infección del tracto respiratorio superior con diversos estudios que solventan su uso por diferentes vías (oral, parenteral, sublingual) Con éxito avalado con los diferentes estudios realizados tanto a nivel mundial como nacional.
Reyes GU, Hernández PM, Reyes HU, Quero HA, Reyes HD, Ortiz MM, González SN, Estudio observacional sobre la seguridad y efectividad de la vía subcutánea con ribosomas y proteoglicanos de membrana en niños con infección respiratoria recurrente Rev Enf Infec Ped 2007; 21 (81): 21-9
Mecanismos de acción
Activación de la inmunidad innata, principalmente vía TLR 4 (toll-like receptor 4), receptores de membrana (cpas), uniéndose a la molécula extraña que se considera como “señal de peligro”.
A nivel de las placas de peyer, grupo de folículos linfoides que se ubican en la lámina propia del intestino, esta activación se traduce en: estimulación de la actividad fagocítica de macrófagos y neutrófilos;
Incremento de la maduración de células dendríticas; incremento de moléculas de adhesión sobre la superficie del neutrófilo;
Inducción de la producción de interferón alfa e interleuquina 12 por los macrófagos e incremento de la producción de interferón gamma por las células T.
(IEIUC) Uro-Vaxom: evidencia clínica
El uso de IEIUC está respaldado por más de 15 años de estudios, con una casuística de mas de2000 pacientes.
Se utilizaron como criterios de inclusión el haber presentado por lo menos dos recurrencias de infecciones urinarias en los seis últimos meses y presentar una ITU aguda en el momento de iniciar el tratamiento, durante el estudio. Luego se realizó seguimiento de ambos grupos durante tres meses, para determinar la tasa de reincidencia.
En la década de 1990, en Alemania, se realizó un estudio comparativo, doble ciego, que se considera como la base del concepto de inmunoestimulación. Se estudió a un grupo de 120 pacientes con ITU, la mitad de los cuales conformó un grupo control; la otra mitad recibió una cápsula de IEIUC al día durante tres meses.
Activación de la inmunidad
Adaptativa, mediante estimulación de la proliferación y actividad de las células T y B e incremento de IgA e IgG específicas para escherichia coli, tanto en el suero como en la mucosa.
En suma, el fármaco produce una activación inmunitaria a nivel de las placas de peyer y luego, una migración de los linfocitos T y B activados a todos los tejidos linfoides asociados con mucosa, en particular con la mucosa urinaria, aspecto de gran interés para el tratamiento de las infecciones urinarias. Mecanismo de acción de IEIUC
IEIUC en niñas y mujeres embarazadas
40 pacientes que fueron separadas en dos grupos: un grupo recibió IEIUC y el otro, nitrofurantoína Los criterios utilizados fueron la presencia de infecciones urinarias recurrentes, en ausencia de malformaciones congénitas asociadas.
La eficacia de IEIUC era muy similar a la de nitrofurantoína, SU USO EVITA RESISTENCIA
Seguimiento a largo plazo,18 meses IEIUC mostró ventajas en comparación con nitrofurantoína, además de presentar buen perfil de tolerancia y seguridad
TRATAMIENTO
DE LA INFECCION URINARIA AGUDA
PIELONEFRITIS AGUDA. Requiere hospitalización en pacientes graves o sépticos con fármacos IV 48-72HRS y después continuar parenteral u oral completar 15 días y continuar con profilaxis (nitrofurantoina pobre penetración al tejido renal), uroestimulantes, ¿ factor de trasferencia ?
TRATAMIENTO
DE LA INFECCION URINARIA RECURRENTE SIN MALFORMACION UROLOGICA
CORREGIR FACTORES PREDISPONENTES
PAÑALES DESECHABLES $$$$$$$ sustituirlos por pañales de tela
LICRAS, ROPA AJUSTADA, USO DE TAMPONES, ETC.
MALOS HABITOS HIGIENICOS (técnica de aseo)
PREVENCION PRIMARIA DE INFECCION URINARIA NOSOCOMIAL
MANEJO DE SONDAS POR PERSONAL SANITARIO
EDUCACION PERIODICA SOBRE TECNICA CORRECTA DE INSERCIÓN Y SU MANTENIMIENTO
(Técnica aséptica y manejo estéril)
INSTALAR SONDAS SOLO CUANDO SEA ESTRICTAMENTE NECESARIO
LAVADO DE MANOS ANTES Y DESPUES DE CUALQUIER MANIPULACION
PREVENCION PRIMARIA DE INFECCION URINARIA NOSOCOMIAL
FIJACION ADECUADA DE LA SONDA
USAR SIEMPRE SISTEMA CERRADO
MANTENER FLUJO DE ORINA LIBRE DE OBSTRUCCIONES
LAS IRRIGACIONES SERAN INTERMITENTES Y NO CONTINUAS
Ponce de León Manual de prevención y control de infecciones hospitalarias 2ª edición edit Comunicaciones Cientificas Mexicanas 1998
