infections en transplantation rénale · 2019. 6. 30. · o surviennent chez 45 à 70 % des...
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Infections en transplantation rénale
Dr Anne Scemla
Patient greffé
AGEImm sénescenceHypo GammaLymphopénieRéponse vaccinale
Dénutrition
Néoplasies
Immunosuppression
HémodialyseFDR CVMétaboliqueDIABETE
Chirurgie
(Bigreffe)
Facteurs de vulnérabilité
du patient transplanté rénal
Absence de marqueur fiable d’immunosuppression
o Surviennent chez 45 à 70 % des patients
o Cause majeure de mortalité et morbidité en transplantation rénale
o 1ère ou 2ème cause de mortalité selon les études
o Cause de rejet possible et de perte de greffon
o Evolution des infections au cours des dernières décennies
o Description de « nouvelles » maladies: Norovirus, VHE
o Augmentation de l’incidence de maladies connues: Mycobactéries,
infections fongiques invasives
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Infections en transplantation rénale
Dharnidharka, AJT, 2007
San Juan, AJT, 2007
Snyder, KI, 2009
Majoration du risque infectieux
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Agence de la biomédecine 2016
Transplantation rénale : Evolution de la population
o Vieillissement de la population ayant accès à la greffeo 2016: 20% TR >65ans
o Comorbidités des patients sur liste d’attente de greffeo Impact du diabète: 23% des patients
o Population de plus en plus immunisée
o Risque de rejet
o Intensification du traitement immunosuppresseur
Rubin, The American Journal Of Medecine , 1981
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Infections en transplantation rénale : 1960-1980
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Infections en transplantation rénale : 1990-2005
Fishman, NEJM, 2007
Synthèse des données de la littérature
o Peu de données sur l’histoire naturelle et les déterminants
o Données existantes :
Anciennes
Issues
Etudes monocentriques
Données de registre
Suivi court après transplantation (< 3 ans, US)
Besoin de données actualisées, exhaustives, avec suivi
prolongé
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Infections en transplantation rénale
o Etude de cohorte prospective : cohorte DIVAT
o Six centres de transplantation : Lyon, Montpellier, Nancy, Nantes,
Necker, Toulouse
o Critères d’inclusion
Transplantation rénale entre 2000 et 2012
o Critères d’exclusion
Patients < 18 ans
Transplantation combinée
o Recueil des données :
Caractéristiques à J0 et pendant le suivi
Toute complication pendant le suivi
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Base de données
infectieuses
Localisation
de l’infection
Exclusion
• Colonisation
• Virémie
asymptomatique
• Infections urinaires
basses
• infections
respiratoires
hautes
Thésaurus
Type de
germe
Recueil prospectif des
infections 2000-2017
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
2014-15: Necker 2016: Autres centres
Base de données
infectieuses
Localisation
de l’infection
Exclusion
• Colonisation
• Virémie
asymptomatique
• Infections urinaires
basses
• infections
respiratoires
hautes
Thésaurus
Type de
germe
Recueil prospectif des
infections 2000-2017
Extraction des données
microbiologiques
Et Anapath (BKvN)
Retour dans les
dossiers médicaux
Vérification de la qualité
des données Contrôle de l’exhaustivité par des
procédures systématiques
Néphrologue
Attaché de recherche clinique
Statisticien
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Résultats
n=146%
n=225%
n3+29%
Nombre d’infections par patient
n3
29%
o N = 4 307 patients infectés
o N = 9 457 infections
o N = 2,2 infections par patient infecté
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Description générale de la survenue des infections: 56% des patients
3371
2726
960770
477 434259
140 135 56 121
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Nom
bre
d’in
fections
Source de l’infection
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Portes d’entrée des infections
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Délais médians de survenue des infections en fonction de la porte
d’entrée
[NOM DE CATÉGORIE][POURCENTA
GE]N=4958
[NOM DE CATÉGORIE][POURCENTA
GE]N=1557
[NOM DE CATÉGORIE][POURCENTA
GE]N=327
[NOM DE CATÉGORIE]
[POURCENTAGE], n=60
Pathogène non identifié
[POURCENTAGE]
N = 9 457 infections Identification d’un organisme N = 6 902
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Microbiologie : généralités
2/3 des pneumopathies sont d’étiologie indéterminée
2805
520 488 470 442 421351
184 177 153 137 134 127 110 107 106 69 60 17 170
500
1000
1500
2000
2500
3000
No
mb
re d
’in
fecti
on
s
Organismes identifiés
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Microbiologie : description des germes retrouvés
Principaux pathogènes identifiés en cas de diarrhée infectieuse
Norovirus 19%, sous estimé
Clostridium difficile 18%
CMV 16%
Campylobacter 10%
Salmonella 3%
Microsporidiose 3%
Cryptosporidiose 1,5%
NOROVIRUS:
• 1ère cause infectieuse de diarrhée du transplanté rénal
• 16-25% de TOUTES les diarrhées Echenique, 2015
Roos Weil 2011
Coste, 2013
Candida34%
Aspergillus21%Mucormycose
0%
Autres filamenteux
5%
Cryptococcus5%
Mycoses endémiques
1%
Pneumocystose33%
Autres levures1%
Candida50%
Aspergillus
14%
Mucormycose2%
Autres filamente
ux5%
Cryptococcus15%
Mycoses endémiqu
es10%
Pneumocystose
1%
Autres levures
3%
USA, Pappas, 2010, CID
Les infections fongiques invasives
Divat, France
Distribution des infections en fonction du temps
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Distribution des infections en fonction du temps
PNEUMOPATHIES
PYELONEPHRITES
MALADIE CMV
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Facteurs déterminants des infections après transplantation
rénale : Modèle de Cox, analyse multivariée
HR (IC 95%) P-value
Age, par 5 ans 1,04 (1,03 ; 1,06) <0,0001
Sexe (F) 1,38 (1,30 ; 1,48) <0,0001
Antécédents de diabète 1,31 (1,20 ; 1,44) <0,0001
Antécédents d’HTA 1,10 (1,01 ; 1,19) 0,03
Antécédents de maladies CV 1,13 (1,04 ; 1,23) 0,01
Traitement d’induction
Aucun 1
Thymoglobuline 1,21 (1,08 ; 1,35) <0,0001
Autre 1,21 (1 ;09 ; 1,36) 0,001
Corticothérapie au long cours 1,25 (1,15 ; 1,35) <0,0001
Rejet 1,39 (1,28 ; 1,51) <0,0001
Rang greffe (≥2) 1,11 (1,02 ; 1,22) 0,004
Age du donneur, par 5 ans 1,03 (1,02 ; 1,04) <0,0001
Reprise retardée de fonction 1,17 (1,09 ; 1,26) <0,0001
Créatininémie à 12 mois (µmol/l) 1,02 (1,01 ; 1,03) <0,0001
Amélioration des méthodes diagnostiques et connaissance des
pathogènes impliqués
Diagnostic des pneumopathies et diarrhées
Maladies « évitables » : fréquentes, N=1062
VZV-Zona (n=488)
Amélioration de la prise en charge des patients?
Zona: une incidence et des complications élevées en transplantation
Arness T et al. Transpl Infect Dis. 2008;10(4):260-8.Incidence : 11,7% à 4 ans de greffe24% douleurs post zostériennes (> population générale)
Vaccin contre le zona
Zostavax®, Vaccin vivant atténué
• Efficacité chez l’immunocompétent de plus de 65ans:
• Diminution de l’incidence de la maladie; 51%
• Diminution des douleurs post zosteriennes: 67%
• Recommandé chez l’immunocompétent de 65 à 74ans
• 2 essais cliniques en cours (Canada et USA) sur efficacité et tolérance en prégreffe
Vaccin adjuvanté (sous-unité HZ): Shingrix®
• Excellente efficacité 97%, même chez les plus de 70 ans (population générale)
• Etudes en attente en greffe rénale
• Autogreffe de moelle: efficacité de 64% (Zona: 8 vs 21%)
• Commercialisation en France: 2020-2021Oxman et al, NEJM 2005Lal et al, NEJM 2015Winston, Lancet 2018
Amélioration des méthodes diagnostiques et connaissance des
pathogènes impliqués
Maladies « évitables » : fréquentes, N=1062
VZV-Zona (n=488)
BKv (n=184)
Pneumocoque (106), haemophilus? (105), pneumocystose (107)
Tuberculose (44)
Grippe (28?!)
Renforcement des mesures de prévention anti-infectieuses:
Vaccination, modification de nos pratiques?
Traitements préventifs
Substitution IgIV
Traitement séquentiel antibiotiques pour les IU récidivantes
Amélioration de la prise en charge des patients?
Oxman et al, NEJM 2005Lal et al, NEJM 2015Winston, Lancet 2018
o Fréquentes: 56% des patients dans notre cohorte prospective
o Principalement bactériennes et virales
o Pyélonéphrites et pneumopathies
o Très net pic de fréquence la 1ère année (1er mois et 6-12 mois)
o Infections évitables fréquentes: vaccins/préventions
o Objectif: Amélioration de la prise en charge des patients
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
Infections en transplantation rénale :
Merci pour votre attention