INFEKSI PADA NEONATUSPenyakit infeksi pada neonatus merupakan penyebab penting dalam morbiditas dan mortalitas neonatus. Belum sempurnanya sistim pertahanan tubuh neonatus, memudahkan terjadinya infeksi yang bersifat sitemik Infeksi pada neonatus dapat disebakan oleh bakteri, virus maupun parasit.            Infeksi pada neonatus dapat digolongkan menjadi 2 kelompok, yaitu infeksi kongenital (infeksi yang terjadi pada periode intrauterin)dan infeksi perinatal (infeksi pada saat intrapartum dan sesudah lahir).            Infeksi bakteri pada neonatus yang dapat bersifat kongenital maupun didapat biasanya merupakan penyebab sepsis dan meningitis dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Infeksi parasit dan virus biasanya dapat menimbulkan kelainan/kecacatan secara kongenital seperti infeksi toksoplasma, rubela, herpes ( TORCH infection ).

EtiologiInfeksi bakterialBanyak bakteri dapat menyebabkan infeksi sistemik dengan infeksi dapat bersifat kongenital maupun didapat seperti : Lysteria spp, Mycobacterium tuberkulosis, E coli, pneumokokus, salmonela, enterokokus, streptokokus (sering Group B Streptococcus/ GBS )dan stafilokokus, Pseudomonas spp dan Klebsiella. Selain menyebabkan infeksi sistemik, infeksipun dapat bersifat lokal seperti terjadinya infeksi kulit,pneumoni, osteomielitis, artritis, otitis media, infeksi pada saluran pencernaan dan urogenital.

Infeksi virusYang sering menyebabkan infeksi kongenital/transplasenta antara lain CMV/Cytomegalo virus, Rubella, Parvo virus, HIV. Sedangkan yang sering menyebabkan infeksi yang didapat antara lain Herpes simplex virus, Varicella-zoster virus, hepatitis, RSV/Respiratory syncial virus.

Infeksi parasit / jamurSering disebabkan oleh kandida yang dapat bersifat infeksi lokal maupun sistemik, infeksi biasanya adalah infeksi yang didapat. Infeksi kongenital yang sering ditemukan adalah toxoplasma dan syphilis, keduanya sering menimbulkan kelainan/cacat kongenital.

SEPSIS PADA NEONATUS (NEONATAL SEPSIS)Adalah suatu sindrom klinik dari infeksi sistemik akibat bakteriemia yang terjadi pada bulan pertama kehidupannya.

Patofisiologi.Berdasarkan patogensisnya, sepsis pada neonatus dapat dibagi menjadi :Sepsis awitan dini ( early – onset sepsis )Gejala akan timbul  pada 5 – 7 hari pertama. Infeksi dapat terjadi transplasenta dari ibu yang mengalami bakteriemia, pada saat peripartum seperti terinfeksinya cairan amnion dan korioamnionitis akibat ketuban yang pecah sehingga bakteri dari jalan lahir masuk kedalam cairan amnion atau pada saat kelahiran dimana infeksi biasanya didapat dari

jalan lahir. Sepsis awitan dini ini biasanya mendadak dan berat dengan angka kematian yang tinggi.

Sepsis awitan lanjut ( late-onset sepsis )Biasanya gejala sepsis akan timbul setelah usia 1 minggu, paling cepat pada usia 5 hari, penyakitnya biasanya tidak seberat early-onset sepsis. Secara klinis fokus infeksi lebih jelas dan yang paling sering adalah didapatkan meningitis bersamaan dengan sepsinya.Sering akibat infeksi yang didapat dengan sumber infeksi biasanya didapat dari jalan lahir, dari lingkungan sesudah lahir atau peralatan penunjang kesehatan yang digunakan.

Sepsis akibat infeksi nosokomial.Infeksi didapat dari lingkungan, bayi prematur khususnya akan lebih sering mengalami infeksi nosokomial yang berhubungan dengan lebih lamanya perawatan di rumah sakit khususnyadi ruangan perawatan intensif dengan segala alat bantu.

Faktor resiko1. Infeksi pada ibu selama kehamilan, ibu usia muda, tidak pernah PNC, status

ekonomi yang rendah, kehamilan ganda.2. Ketuban pecah dini, atau ketuban pecah lebih dari 18 jam sebelum kelahiran.3. Kelainan cairan amnion seperti berbau, terdapat mekonium, cairan berwarna

keruh.4. Berat badan lahir rendah dan prematuritas. Prematur merupakan  faktor yang

utama terjadinya sepsis.5. Resusitasi yang kompleks yang meningkatkan terjadinya trauma pada saat

resusitasi.6. Dilakukanya prosedur yang infasif pada neonatus, manipulasi pemeriksaan,

pemberian susu formula.7. Bayi dengan galaktosemia, gangguan sistim imun, asplenia  defek kongenital

yang lain.8. Terapi dengan preperat besi dimana bakteri akan tumbuh lebih subur.

Gejala klinisGejala klinis dari sepsis biasanya tidak spesifik, bayi dengan sepsis sering menunjukan gejala tidak mau minum (poor feeding), aktifitas berkurang/tampak tidak sehat (not doing well), tidak responsif. Gejala-gejala ini hampir sama dengan  RDS, gangguan metabolik, penyakit pada sistim hematologis, penyakit jantung dan susunan syaraf. Gejala lain yang lebih spesifik lainnya termasuk :

1. Suhu tubuh yang tidak stabil.2. Perubahan dalam kebiasaan/gejala susunan syaraf pusat seperti iritabel, letargik,

kejang, UUB membonjol, gangguan syaraf yang bersifat fokal, serta hilangnya refleks primitif.

3. Distres pernafasan, apnea, takhipnea atau peningkatan kebutuhan oksigen.4. Gangguan sistim kardiovaskuler, hipotensi, takikardia, perfusi yang buruk dan

syok.

5. Muntah, diare, distensi abdomen,bab berdarah.6. Oliguria, hematuria.7. Gangguan dan infeksi kulit8. Ikterik, petekie9. Asidosis metabolik10. Gangguan metabolik , hipo/hiperglikemi

Pemeriksaan penunjangKultur/biakanKultur yang positif merupakan gold standart dari diagnosis sepsis. Sampel pemeriksaan termasuk darah, cairan serebrospinal, urine,   cairan lain. Sebelum kultur dapat dilakukan pemeriksaan dengan pewarnaan gram terlebih dahulu. Hasil kultur darah yang  negatif tridak menyingkirkan diagnosis sepsis neonatorum.

Pemeriksaan hematologi.Jumlah leukosit yang sangat tinggi ( >25.000 ) atau sangat rendah ( < 5.000 ), terutama jika leukopeni menetap, dugaan kuat terdapatnya sepsis. Netropenia yang menetap merupakan indikator yang kuat. Rasio netrofil batang : segmen lebih dari 0,3. Trombosit yang rendah dan peningkatan waktu pembekuan perdarahan, tanda-tanda DIC. Pemeriksaan marker radang yang akut seperti CRP yang meningkat, LED meningkat, peningkatan beberapa sitokin dan TNF.

Pemeriksaan radiologiTerutama jika disertai dengan gejala gangguan saluran nafas, diperlukan foto thoraks.

TerapiTerapi umum/suportif:Sebaiknya dirawat diruang khusus/isolasi/inkubator, suhu tubuh dipertahankan stabil, pemberian oksigen yang adekuat, nutrisi dan cairan yang adekuat sesuai dengan kebutuhan.

Pemberian antibiotik :Pemilihan jenis antibiotik sebelum  didapatkan hasil kultur dan resistensi test haruslah berdasarkan organisme yang paling sering menyebabkan infeksi dan sepsis pada daerah tertentu yang dapat berbeda dari daerah lain. Untuk early –onset sepsis dapat diberikan penicillin atau ampicillin dikombinasi dengan aminoglikosida seperti gentamisin. Pada yang late-onset dimana biasanya terdapat juga meningitis dapat diberikan cefalosporin untuk penetrasi ke SSP lebih baik.

Terapi lainTermasuk disini pemberian imunoterapi, transfusi darah dan produk darah, penanganan kejang dan tindakan bedah

Komplikasi

Dapat terjadi syok septik, meningitis purulenta, status konvulsi, gagal nafas, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, DIC, NEC, gagal jantung.

INFEKSI GONOKOKUSAdalah infeksi yang disebabkan oleh Neiseria gonorrhea, diplokokus gram negatif. Termasuk dalam penyakit menular seksual, dengan predileksi penyakit pada mukosa. Infeksi pada pada wanita biasanya asimtomatik, dan dapat menularkan  pada neonatus pada saat kelahiran. Masa inkubasi 2 - 7 hari, profilaksis terhadap terjadinya ophthalmia neonatorum dengan pemberian salep mata eritromisin sangat dianjurkan.            Pada neonatus infeksi dapat berupa optalmia neonatorum, infeksi pada kulit kepala akibat tindakan pemeriksaan pada saat kelahiran, vaginitis, dan dapat menyebabkan infeksi yang luas ( bakteriemia, artritis, meningitis, endokarditis ). Diagnosa pasti dengan kultur dari darah, sekret mata, cairan LCS.            Pengobatan dengan pemberian antibiotik, saat ini digunakan golongan sefalosporin generasi 3. Pada bayi yang asimtomatik yang dilahirkan dari ibu yang menderita infeksi yang tidak diobati diberikan pengobatan single-dose disamping pemberian profilaktis pada mata. Pada bayi dengan optalmia neonatorum disamping antibiotik dilakukan juga irigasi pada mata. Pada bayi dengan infeksi yang meluas, antibiotik diberikan selama 7 – 14 hari.

SYPHILISDisebabkan oleh Treponema pallidum, suatu spirocaeta yang termasuk dalam penyakit menular seksual yang dapat ditularkan pada fetus. Infeksi pada masa kehamilan dapat menyebabkan aborsi, kelahiran prematur, hidrops fetalis dan syphilis kongenital. Syphilis kongenital dapat bermanifestasi sebagai Early congenital syphilis dan Late congenital syphilis.

Early congenital syphilisGejala timbul pada 2 tahun pertama, ditandai dengan rinitis yang hemoragik, anemia hemolitik, hepatosplenomegali, limfadenopati, lesi pada mukokutan, periostitis, osteokondrosis, trombositopenia dan dapat disertai meningitis.

Late congenital syphilisPada awalnya bayi akan asimtomatik, kemudian akan timbul gejala setelah usia 2 tahun, biasanya pada sistim syaraf pusat dan muskuloskeletal yang dapat berupa periostitis pada tulang parietal dan frontal, Hutchinson teeth, mulbery molars, saddle-nose, saber-shin, dan tuli akibat kerusakan nervus VIII (biasanya timbul pada usia 10 – 14 tahun.), rhagades dan kelainan sistim syaraf pusat lainnya. Jika pada masa bayi infeksi ini tidak diobati, maka akan meningkatakan resiko terjadinya gejala late onset ini.

Pada bayi dengan dugaan terjadinya infeksi syphilis kongenital ini harus dilakukan pemeriksaan yang lengkap termasuk pada pemeriksaan fisik bayi, pemeriksaan plasenta dan tali pusat dan pemeriksaan serologis. Diagnosa pasti dengan ditemukannya spirochaeta dengan pemeriksaan mikroskopis lapangan gelap dari plasenta atau tali pusat, cairan jaringan yang mengalami infeksi ( LCS, eksudat jaringan).

            Terapi dengan penicillin G ( drug of choice )yang diberikan secara parenteral dengan dosis 100.000 – 150.000 unit/kg BB/hari selama 14 – 21 hari.

RUBELLADisebabkan oleh virus rubela, suatu RNA virus, dengan masa inkubasi 14 -23 hari. Jika infeksi terjadi setelah dilahirkan, biasanya akan menimbulkan penyakit yang ringan dengan gejala timbulnya rash makulopapular yang eritematus, limfadenopati yang general disertai demam yang tidak tinggi.            Penyakit rubela yang kongenital terjadi akibat infeksi transplasenta dari ibu yang menderita infeksi rubela. Manifestasi klinis pada bayi dengan rubela kongenital dapat  ringan atau tanpa gejala/kelainan sampai pada kelaian kongenital yang berat. Resiko terjadinya kelainan kongenital sangat tergantung dari usia kehamilan terjadinya infeksi rubela pada ibu hamil. Kelainan kongenital tibul lebih sering jika ibu terinfeksi pada usia kehamilan muda. Gejala dapat berupa :

a. Pada mata : katarak, microphthalmia, gaukoma dan korioretinitisb. Jantung : PDA, stenosis arteri pulmonalis perifer, ASD atau VSD.c. Tuli sensorikd. Susunan syaraf : mikrosefali, meningoensefalitis, retardasi mental, gagal

tumbuh, gangguan perilaku.e. Retardasi pertumbuhan dengan kelainan pada tulangf. DIC dengan hepatosplenomegali, trombositopenia, ikterus, purpura

(Blueberry muffin appearance).

Penanganan bersifat suportif dengan memperhatikan perkembangan neurodevelopmental dari bayi yang lahir dengan rubela kongenital. Pencegahan terjadinya infeksi terhadap ibu hamil menjadi sangat penting.

NUTRISI PADA NEONATUS

Penilaian Pertumbuhan BayiPengukuran antropometrik ( berat badan, tinggi/panjang badan, lingkar kepala ) secara berkala sangat diperlukan untuk menilai pertumbuhan dari seorang bayi.

Berat Badan: bayi akan kehilangan 10 – 15 % dari berat  badan lahirnya pada minggu pertama akibat perubahan cairan dalam tubuhnya, kemudian diikuti dengan kenaikan berat badan pada minggu ke 2, kenaikan berat badan ini ( regain ) akan lebih lambat pada bayi prematur. Dalam keadaan normal bayi akan bertambah berat badannya 10 – 20 gram/kg BB/hari ( atau rata-rata 20 -30 gram/hari ) .

Panjang Badan: rata-rata pertambahan panjang bayi aterm 0,7 – 0,8 cm/minggu, dan 0,8 – 1,0 cm/minggu pada bayi prematur.

Lingkar Kepala : pertambahan ukuran lingkar kepala tidak boleh lebih dari 1,25 cm/minggu, jika lebih dari pertambahan tersebut kemungkinan hidrosefalus atau perdarahan intrakranial harus dipertimbangakan.

Kebutuhan Nutrisi Bayi

Kebutuhan kaloriUntuk mempertahankan berat badan dibutuhkan 50 – 60 kkal/kg/hariUntuk menaikan berat badan dibutuhkan 100 – 120 kkal/kg/hari pada bayi aterm dan 110 -140 kkal/kg/hari pada bayi prematur

Kebutuhan karbohidrat Diperlukan sekitar 10 – 30 gram/kg/hari untuk memenuhi 40 -50% kebutuhan kalori. Pada bayi dengan kelainan paru yang kronis jumlah kalori dari karbohidrat harus lebih sedikit.

Kebutuhan proteinDiperlukan 2,25 – 4,0 gram/kg/hari untuk memenuhi 7 – 16% kebutuhan kalori. Pada bayi dengan BBLR asupan protein jangan lebih dari 4.0 gram/kg/hari.

Kebutuhan lemak Dibutuhkan 5 – 7 gram/kg/hari untuk memenuhi 40 – 55% kebutuhan kalori..

Kebutuhan vitamin dan mineralBiasanya dapat dipenuhi dari asupan minum, pemberian tambahan harus hati-hati karena vitamin dapat menyebabkan toksisitas akibat belum matangnya fungsi hati dan fungsi ginjal. Pemberian tambahan vitamin dan mineral sangat tergantung dari kebutuhan dan keadaan neonatus.

Kebutuhan cairanUntuk melaksanakan fungsi metabolisme yang baik, perlu dipertahankan keseimbangan cairan yang dalam hal ini berhubungan dengan distribusi cairan dalam tubuh, asupan cairan dan kehilangan cairan. Distribusi cairan dalam tubuh selalu berubah sesuai dengan umur kehamilan, demikian pula untuk kehilangan cairan dimana terdapat perbedaan dalam fungsi ginjal dan insensible water loss (IWL) antara bayi prematur dan aterm. Makin kecil seorang bayi (BBLR atau prematur ) makin besar IWL. Selain dari keadaan bayi hal lain dapat mempengaruhi kebutuhan cairan seorang bayi antara lain, warmer, kelembaban udara, fototerapi dan status pernafasannya.            Secara umum kebutuhan cairan seorang bayi adalah 60 – 80 ml/kg/hari untuk bayi aterm dan 80 – 100 ml/kg/hari untuk bayi prematur pada hari pertama, dan akan meningkat sebanyak 10 – 20 ml/kg/haripada bayi aterm, 20 – 40 ml/kg/hari untuk bayi prematur sampai mencapai 180-200 ml/kg/hari.

Pemberian minum pada bayi ( infant feeding )Bayi aterm yang sehat harus segera diberi ASI pada jam pertama kehidupannya. Dibandingkan dengan susu formula, ASI memiliki banyak kelebihan terutama untuk bayi prematu atau bayi yang mempunyai masalah. Beberapa faktor yang harus diperhatikan sebelum pemberian minum antara lain:

1. Tidak didapatkan sekresi oral yang berlebih, muntah, aspirasi gaster yang berwarna kuning ( bilious-stained)

2. Abdomen lembut, tidak kembung dengan bising usus yang normal

3. Respirasi <60 X/menit untuk oral feeding dan < 80 X/menit untuk minum dengan NGT.

4. Pada bayi prematur minum yang pertama mungkin dapat dimulai pada 24 jam pertama yaitu pada bayi >1500 gram yang stabil, atau ditunggu sampai 3 hari tergantung dari keadaan bayi.

5. Bayi-bayi dengan riwayat asfiksia, dengan ventilator, sepsis, pemberian minum dapat ditunda dan dengan memperhatikan untuk terjadinya komplikasi seperti terjadinya NEC.