UNIVERSIDAD VERACRUZANAFacultad de Medicina

Curso de Gastroenterología

INGESTIÓN DE SUSTANCIAS CÁUSTICAS

Definición

Se define como la agresión producida por la ingestión accidental o intencionada de sustancias químicas, sobre las diferentes capas del esófago en grado y extensión variable.

Aspectos epidemiológicos

• Es una entidad poco frecuente .• En Estados Unidos, ocurren de 5,000 a

15,000 accidentes por año.• La edad de predominio es en los niños

entre uno y cinco años • En adultos cuarta y sexta décadas de la

vida. • Mayor en hombres que en mujeres en una

proporción de 2 a 3:1.• La mayoría de los casos , son leves , y

solamente un 15 a 20 % se consideran de gravedad.

Ingesta de Ácidos o Álcalis

Las más frecuentes son : Oxidantes (ácidos clorhídrico,

nítrico). Corrosivos ( fósforo y lejía). Desecantes (ácido sulfúrico).

Etiología

La ingesta puede ser debida a 3 situaciones. Accidente.AutodestrucciónError.

El sitio y la extensión del daño varían con el tipotipo de producto (líquido, sólido, pasta ó espuma) , la cantidadcantidad y concentraciónconcentración ingerida y el tiempotiempo de exposición del agente causal.

Fisiopatogenia

LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS

MUCOSA

SUBMUCOSA

MUSCULAR

NECROSIS POR LICUEFACCiÓN

SOLVENT

E

4º-5º DIA: ESCARA

TROMBOSIS VASCULAR

Primera fase

5º DÍA: REPARACION

REEPITELIZACIÓN

LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS

MUCOSA

SUBMUCOSA

MUSCULAR

2º SEMANA: COLÁGENA = FIBROSIS

Segunda fase

2ª SEMANA

RETRACCIÓN CICATRICIAL (ACORTAMIENTO Y ESTENOSIS)

Tercera fase

Ácidos. Necrosis coagulativa: Escara que autolimita la profundidad del daño:

Álcalis. Necrosis caseosa y saponificaciónDaño mas profundo y más rápido.

Tercera fase

GRADO HALLAZGOS

0 Normal

1 Edema y eritema. El daño está confinado a la mucosa.

2a Mucosa friable, con erosiones, ampollas, membranas blancas, hemorragia, exudados.

2b Úlceras profundas o circunferenciales.

3a Áreas de pequeñas necrosis.

3b Necrosis extensa.

Clasificación

ETAPA I• Ingesta del agente, se prolonga por 7-10 días. • Dolor en cavidad bucal y orofaringe• Disfagia, odinofagia, afagia, estridor, disfonía,

disnea.• Dolor torácico y abdominal.• Nauseas, vómitos.• Hematemesis y choque

Cuadro clínico

Exploración Física

ETAPA II• Latente o postinflamatoria.

Proliferación de fibrosis y colágena en los sitios de quemaduras profundas .No hay sintomatología.

ETAPA III (4ª-6ª semana)• Cicatricial, estenosis.• Reaparece la disfagia.• Progresiva e

irreversible.

Quemadura en laringe, con presencia de fibrina

e hiperemia de la mucosa.

Quemadura por cáusticos a nivel de tercio medio. Grado II

Endoscopía

EsofagogramaEsofagograma

• Disminución del calibre de la luz en los sitios afectados

• Ondas peristálticas con esófago contráctil.

Complicaciones

TEMPRANAS Perforación del Perforación del esófagoesófago, con producción de mediastinitis, absceso mediastinal y septicemia con una elevada mortalidad.Perforación gástricaPerforación gástrica con neumoperitoneo y peritonitis.

TARDIASEstenosisEstenosis del esófago y antro 15%. Carcinoma del esófagoCarcinoma del esófago asociado a las estenosis esofágicas. Suele aparecer en promedio a los 40 años después del accidente.

Tratamiento

MEDIDIAS GENERALES

Objetivo: Estabilización hemodinámica y la prevención de la formación de estenosis.

Hospitalizar al paciente. Antídotos. Hacer deglutir un hilo al paciente puede

asegurar una guía para poder realizar con posterioridad maniobras de dilatación.

IBP

• Suspensión de la vía oral.• Reposición de líquidos, electrolitos o sangre de

acuerdo a las demandas del paciente.• Analgésicos. • Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas

superiores y en casos que el cuadro clínico lo amerite la intubación y traqueostomía lo más pronto posible.

• Antimicrobianos• Coprticoesteroides (controversial)

• Evitar el vómito o paso de sondas a ciegas para no provocar mayor daño o incluso perforación del esófago

Inhibidores de la síntesis de colágena:• Baminopropionitril• Penicilamina• Acetil cistenia• Colchicina

NUTRICIÓNSonda nasoentérica. Niños en caso severos: Gastrostomía para alimentación y tener una vía permeable para la realización de dilataciones retrógradas.En casos graves: Alimentación parenteral total.

DILATACIONES y/o PRÓTESIS ESOFÁGICASCada 12 a 15 días por un período variable, hasta lograr la rehabilitación completa o establecer la falla a tratamiento endoscópico y decidir otra opción.

Momento más oportuno: cuando aparece la disfagia, que ocurre entre la 3ª y 6ª semana después de la ingestión del cáustico.

Manejo endoscópico

STENT Plásticos Metálicos Con cubierta de teflón

Prótesis esofágicas

Prótesis expandible colocada

FASE INICIAL En caso de perforación, drenaje y canalización del mediastino, para evitar las complicaciones mediastinalesAdemás gastrostomía, para alimentación por gastroclisis y dilataciones retrógradas por esta vía.

Tratamiento quirúrgico

FASE DE CICATRIZACIÓN: •Cuando las dilataciones no resuelven el problema, realizar una esofagectomíaesofagectomía, con ascenso gástrico o con interposición de un asa de colon, empleando la vía retroesternal, transhiatal o por vía subcutánea.

Esofagectomía con esofago-gastroanastomosis

Esofagectomía con ascenso colónico

Ascenso gástrico transhiatal o retroesternal

Algoritmo de manejo Manejo de las quemaduras por cáusticos

Ingestión del cáustico

Accidental más frecuente

Menores de 12 años

Intencional más frecuente

intento de suicidiomás grave

TratamientoAyuno, esteroides (controversial) , antibióticos, IBP ,

Endoscopia dentro de las primeras 24 hrs

Primer grado Segundo grado superficial Segundo grado profundo Tercer grado

Altaa su domicilioposendoscopia

Tratamiento Esteroides vía oral y antibiótico terapia

Gastrotomía y paso hilo guía

(optativo)Hospitalización (3 a 5 dias ) esteroides, antibióticos

Tratamiento según complicaciones y paso a terapia intensiva (esofagostomíaterminal, traqueotomía, gastrotomía, esofagectomíaopcional; catéter central, NPT)

Cita a control de consulta externa en un mes con esofagograma

Esofagograma normalEstenosis

Alta

Inicio de dilatación

Algoritmo de desiciones en el manejo de lesiones por cáusticos

Cirugía de interposición

Falla a tratamiento

Muchas gracias