IX SIMPOSIOIMPORTANCIA DEL SEGUIMIENTO AL PACIENTE

CRÓNICO EN EL LOGRO DE SUS METAS TERAPEUTICAS

INSOMNIO CRONICO: diferencias en el adulto joven y

en el adulto mayorJORGE ENRIQUE ECHEVERRY CHABUR

MEDICO PSIQUIATRA, EPIDEMIOLOGO Y SOMNOLOGO

CAYRE

CENTROS DE SUEÑO

PEREIRA - CALI

EL SUEÑO ES UN ESTADO CICLICO FISIOLOGICO QUE SE PRESENTA

EN EL HUMANO EN UN TERCIO DE SU VIDA

Ritmo sueño-vigilia• Ritmo circadiano: alternancia periódica (24 h) de una

fase de sueño y una de vigilia• Ritmo ultradiano: alternancia de sueño NMOR/ MOR cada

90 min

• Ritmo intrínseco (25 h)• Marcapasos en hipotálamo: núcleo supraquiasmático

• Marcadores externos zeitgeber que ajustan el reloj interno a las 24 h astronómicas• Patrón de luz/oscuridad

• Patrón de actividad/reposo

• Horarios de comidas

Ritmo sueño-vigilia

• Relacionado con otros ritmos biológicos • Hormona del crecimiento (GH)

• Temperatura corporal

• Cortisol

Día

Temperatura

(ºC)

Cortisol (µg/dl)

38

6 12 1824 6 12 18

37

36

15 10 5 0

24

GH (ng/ml)

Bases biológicas del ritmo sueño-vigilia

A10: área 10 (área tegmental ventral); A11: área 11; BF: núcleos del cerebro anterior basal; CR: rafe caudal; DR, núcleo del rafe dorsal; Glu: glutamato; Gly: glicina; LC: locus coeruleus; LDT/PPT: núcleos tegmentales dorsolaterales/núcleos tegmentales pedunculopontinos; PRF: formación reticular pontina; VLPO: área preóptica ventrolateral.

Mignot y cols., 2002

Neuroquímica

Acetilcolina (ACh)

GABA/galanina

Histamina

Dopamina

Noradrenalina

Serotonina

Receptor de ACh

Neuroanatomía TálamoActivación cortical

Husos de sueñoSincronización EEG

Corteza cerebral

Corteza cerebral

Hipocretina

VLPO

TMN

BF(adenosina extracelular)

Nervio hipogloso

Control motor

A11

A10

DR

CR Glu

Gly

HipotálamoAlternancia sueño/vigilia

Núcleo supraquiasmático

Marcapasos circadiano

Tronco del encéfalo

Activación cortical ascendenteAlternancia MOR/

sueño de ondas lentas

Input excitador

Input inhibidor

LC

LDT/PPT

Neuroanatomía del ritmosueño-vigilia

• Tronco del encéfalo• Sistema reticular activador ascendente

• Regulación del sueño MOR/sueño ondas lentas

• Tálamo• Activación cortical

• Husos de sueño

• Sincronización del EEG

Mignot y cols., 2002

Neuroanatomía del ritmosueño-vigilia• Hipotálamo

• Regulador principal del sueño-vigilia• Hipotálamo preóptico ventrolateral: sueño

• Neuronas gabérgicas y de galanina

• Hipotálamo posterolateral: vigilia• Neuronas de hipocretina

• Sistemas homeostáticos

• Núcleo supraquiasmático• Marcapasos circadiano

Mignot y cols., 2002; Roth, 2004

Neuroquímica del ritmosueño-vigilia

GABA 5-HT NA H ACh

Vigilia + ++ ++ ++ ++

NREM ++ + + + _

REM + _ _ _ ++

GABA: ácido g-aminobutírico; 5-HT: serotonina; NA: noradrenalina; H: histamina; ACh: acetilcolina.

• Otros neurotransmisores implicados

• Dopamina

• Hipocretinas 1 y 2 (orexinas 1 y 2)

• Glutamato

Mignot y cols., 2002; Siegel, 2004

Latencia de sueño

50 -70 MIN

VIAJE EN EL AUTOBUS DEL SUEÑO

MOR

NO - MOR

NO - MOR

MOR

MEMORIACRECIMIENTO

CEREBRAL

•CONSERVACION DE LA ENERGIA .

•RESTAURACION• RECUPERACION•HORMONA DEL

CRECIMIENTO

CICLO DE SUEÑO

Cambios en el sueño durante el envejecimiento• Cambios en la estructura del sueño

• Disminución del tiempo en sueño delta (fases III y IV)

• Aumento discreto del tiempo en los estadios de sueño superficial (fases I y II)

• Atenuación de la distribución temporal del sueño MOR (porcentaje más uniforme en las dos mitades del sueño)

• Disminución de la frecuencia de períodos MOR

• Regulación circadiana del sueño menos eficaz• Acortamiento de la latencia MOR• Despertar precoz

Cambios en el sueño durante el envejecimiento (cont.)

• Aumento de los despertares nocturnos y fragmentación del sueño• Mayor probabilidad de despertares debido a cambios del

entorno (temperatura, ruidos)

• Menor eficiencia del sueño: 70-80%• Ausencia de variaciones en las necesidad de sueño

para recuperarse del funcionamiento diurno• Somnolencia diurna• Fatiga• Siestas frecuentes durante el día

Factores que alteran el sueño en el anciano• Cambios en el patrón normal del sueño

• Factores clínicos• Enfermedades

• Polifarmacia

• Factores sociales• Jubilación

• Inactividad

• Factores psicológicos

INSOMNIO

INSOMNIO CRONICO

INSOMNIO DE CORTO TERMINO

OTROS INSOMNIOS

Clasificación Internacional de trastornos del sueño III Edición 2014 AAMS

INSOMNIO CRONICOCRITERIOS DIAGNOSTICO A- F

•EL PACIENTE REPORTA:–DIFICULTAD PARA INICIAR, MANTENER, DESPERTAR TEMPRANO–FATIGA, CANSANCIO, PROBLEMAS DE CONCENTRACION O MEMORIA, DESMEJORAMIENTO SOCIAL, LABORAL O ACADEMICO, ALTERACIONES DEL ESTADO DE ANIMO, ALTERACIONES DE CONDUCTA, DISMINUCION DE LA ENERGIA, TENDENCIA A COMETER ERRORES.

•OCURRENCIA DE AL MENOS 3 VECES A LA SEMANA

•EN TRES MESES

CLINICA Y SUBTIPOS PATOFISIOLOGICOS

•PSICOFISICOLOGICO

•IDIOPATICO

•PARADOJICO

•INADECUADA HIGIENE

•INSOMNIO CONDUCTUAL DEL NIÑO

•INSOMNIO DEBIDO A TRASTORNOS MENTALES

•DEBIDO A CONDICION MEDICA

•DEBIDO A DROGAS O SUSTANCIAS

EPIDEMIOLOGÍA

INSOMNIODATOS DEMOGRAFICOS

INSOMNIO ES EL TRASTORNO MAS COMUN DEL SUEÑO

30 AL 40 % DE LOS ADULTOS LO REPORTAN OCASIONAL

10 AL 30 % LO REPORTAN DE MANERA CRONICA

MAS FRECUENTE EN ADULTOS MAYORES, TRABAJADORES DE TURNOS, NIVEL SOCIOECONOMICO BAJO, VIUDOS Y DIVORCIADOS

MAS FRECUENTE EN MUJERES

Insomnio: epidemiología• Es el trastorno del sueño más prevalente: 19-35%

• En la población adulta:• Insomnio crónico: 9-15%

• Insomnio transitorio: 25-35% (en algunos estudios hasta el 50-60%)

• Factores de riesgo:• Mujeres: 1,5 veces más probabilidades

• Mayores de 65 años: 1,5 veces más probabilidades que los menores de 65 años

• Un tercio de los mayores de 65 años: insomnio continuo

• Trastorno mental: en el 30-50% de los insomnes

Prevalencia del insomnio por grupos de edad

Foley y cols., 1995

0

5

10

15

20

25

30

18-34 35-49 50-54 65-79

Edad (años)

%

Prevalencia del insomnio: frecuencia por grupos de edad

>69

60-69

50-59

40-49

30-39

Nunca

A veces

A menudo

Edad (

años)

0 20 40 60 80 100

%

FACTORES DE RIESGO PARA INSOMNIO

FEMENINO

EDAD AVANZADA

NIVEL SOCIAOECONOMICO BAJO O DESEMPLEO

ESTADO CIVIL

TRABAJO NOCTURNO

POBRE ESTADO DE SALUD

ENFERMEDAD MEDICA, NEUROLOGICA Y/O PSIQUIATRICA

MODELO PSICOPATOLOGICO DEL INSOMNIO

(MODELO DE SPIELMAN)

FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES PRECIPITANTES

FACTORES PERPETUADORES

MODELO HEURISTICO DEL INSOMNIO

1

LEON ROSENTTHAL 2015

PREDISPOSICION BIOLOGICA 1ACONTECIMIENTO AGUDO 2MALOS HABITOS 3

32

FACTORES MEDIO AMBIENTALES

Insomnio: características clínicas

• Naturaleza• Insomnio de conciliación• Insomnio de mantenimiento• Despertar precoz• Sueño no reparador

• Duración• Insomnio transitorio• Insomnio de corta duración• Insomnio crónico

• Etiología• Insomnio primario• Insomnio secundario

Insomnio: naturaleza• De conciliación

• Dificultad principal: iniciar el sueño

• De mantenimiento

• Problemas para mantener el sueño una vez iniciado, con la aparición de períodos de vigilia intercalados durante el sueño

• Despertar precoz

• Activación final antes de lo habitual o deseado por el paciente (unas 2 h antes)

• Sueño no reparador

• Sueño de mala calidad que no permite que el paciente se encuentre descansado y recuperado tras el tiempo de sueño

Insomnio: naturaleza (cont.)• La mayor parte de los pacientes suele presentar más

de un subtipo

• Variaciones en función de la edad• Conciliación: más frecuente en jóvenes

• Mantenimiento: más frecuente en ancianos

Insomnio: prevalenciade los síntomas

Ancoli-Israel y Roth, 1999

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Conciliación Mantenimiento Despertar

precoz

No reparador

%

Diagnóstico diferencialdel insomnio crónico

• Trastornos mentales primarios

• Trastornos neurológicos y otros somáticos

• Sustancias de abuso y fármacos prescritos

• Hábitos de sueño inadecuados

• Síndrome de las piernas inquietas y trastorno de movimientos periódicos de las piernas

• Insomnio «condicionado» o primario

• Síndrome de apnea del sueño

• Trastornos del ciclo sueño-vigilia

Winkelman, 2004

Insomnio primariofrente a secundario

Ford y Kamerow, 1989

Otros trastornos del sueño10% Insomnio primario

15%

Trastornos mentales50%

Otras enfermedades25%

Insomnio secundarioa enfermedades somáticas

• Artritis reumatoide• Asma• Cáncer• Cefaleas• Corea de Huntington• Demencia senil y presenil• Diabetes• Distrofia muscular de Duchenne• Encefalopatía hepática• Enfermedad cerebrovascular• Enfermedades inmunológicas• Enfermedad intersticial pulmonar• Enfermedad de Parkinson• Enfermedad prostática

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Epilepsia• Esofagitis• Fibrosis quística• Fibrositis• Hipertiroidismo• Infarto de miocardio• Insuficiencia renal crónica• Menopausia• Prolapso de la válvula mitral• Reflujo gastroesofágico• SIDA • Úlcera péptica

Holbrock y cols., 2000; Katz y cols., 1998

Insomnio secundarioa tratamientos farmacológicos

• Alfametildopa

• Anticolinérgicos

• Anticonceptivos orales

• Antidepresivos estimulantes

• Betabloqueantes

• Broncodilatadores

• Corticosteroides

• Difenilhidantoína

n Diuréticos

n Esteroides

n Estimulantes del sistema nervioso central (SNC)

n Hormonas tiroideas

n Teofilinas

n Tiazidas

Insomnio: consecuencias clínicas• Síntomas físicos y psíquicos

• Fatiga, sensación de malestar

• Disminución de la energía, la motivación y la iniciativa

• Irritabilidad, mal humor

• Cefaleas tensionales

• Falta de concentración, pérdida de memoria

• Somnolencia diurna

• Preocupación por el sueño

Edinger y cols., 2004 Continúa

Insomnio: consecuencias clínicas (cont.)• Efectos negativos sobre:

• Salud física• Estudios recientes relacionan la falta de sueño con problemas de

salud como diabetes, obesidad y enfermedad cardiovascular

• Funcionamiento sociolaboral

• Calidad de vida

• Mayor riesgo de:• Presentar trastornos psiquiátricos

• Accidentalidad laboral y de tráfico

• Aumento del coste sanitario

Insomnio y enfermedades crónicas

Fragmentación del sueño

Acumulaciónde falta de sueño

Salud

CardiovascularObesidadInmunidadEstado de ánimoCognición

InflamaciónResistencia a la

insulinaSistema autónomo

Cambios del ritmocircadiano delsueño

Ambiente

Zee, 2005

Insomnio y mortalidad

Sueño <6 h: riesgo de mortalidad

0

0,5

1

1,5

2

Fumar Beber Inactivo Trastorno

del sueño

Trastorno

del peso

Rie

sgo

Insomnio: consecuenciassobre la calidad de vida

Zammit y cols., 1999

Dolor corporal

Salud general

Salud mental

Rol emocional

Rol físico

Funcionamiento social

Vitalidad

Funcionamiento físico

Control Insomnio

*p <0,0001

95

75

55

35

Puntu

aci

ón

Escala SF-36

*p < 0,0001

Insomnio en la práctica psiquiátrica• El 40-70% de los pacientes con insomnio tiene un

trastorno mental coexistente

• El 20-80% de los pacientes con trastornos mentales, dependiendo del diagnóstico, presenta quejas de insomnio

Winkelman, 2004

Prevalencia de quejas de sueño en ancianos

Foley y cols., 1995

0

5

10

15

20

25

30

35

%

Conciliación

9.000 ancianos en Estados Unidos

Mante-nimiento

Despertarprecoz

Conciliacióny despertar

precoz

No

Insomnio en el anciano: factores etiológicos• Primario

• Secundario• Enfermedades somáticas y psiquiátricas

• Tratamientos farmacológicos

• Cambios del ritmo circadiano

• Trastornos del sueño específicos

• Factores psicosociales

Insomnio en el anciano: enfermedades• Correlación fuerte entre quejas de sueño, mala salud

percibida y comorbilidad• Enfermedad pulmonar

• Insuficiencia cardíaca

• Artritis crónica

• Trastornos gastrointestinales

• Demencia

• Enfermedad de Parkinson

• Trastorno de ansiedad generalizada

• Trastornos afectivos

Insomnio en el anciano: fármacos• Sistema respiratorio (b2-agonistas, teofilina,

corticosteroides, pseudoefedrina, descongestivo)

• Sistema cardiovascular (b-bloqueantes, metildopa, furosemida, quinidina)

• Antidepresivos (ISRS, venlafaxina, tricíclicos)

• Otros (cimetidina, fenitoína, alcohol, cafeína, nicotina, hormonas tiroideas)

Insomnio en el anciano: cambios en el ritmo circadiano

• Los cambios son un continuo a lo largo del ciclo vital• Adolescentes: fase del sueño retrasada

• Adultos: empieza a avanzar

• Ancianos: fase de sueño avanzada (7-8 p.m. a 4-5 a.m.)• Adormecimiento a última hora de la tarde

• Despertares precoces e incapacidad para volver a dormir

• Excesiva somnolencia diurna y siestas

Insomnio en el anciano: trastornos del sueño específicos

• Apneas del sueño

• Movimientos periódicos de las piernas

Apneas del sueño en el anciano

0

10

20

30

40

50

60

70

5/h 10/h

%Apnea

Hipopnea

Varones: 28-62%Mujeres: 19,5-60%

Ancoli-Israel y cols., 1991

Movimientos periódicos de las piernas en el anciano

Prevalencia similar en hombres y mujeres

Ancoli-Israel y cols., 1991

0

10

20

30

40

50

5/h 10/h

%

Insomnio en el anciano: factores psicosociales• Jubilación

• Aislamiento

• Soledad

• Pérdidas

• Inactividad física

Insomnio en el anciano: consecuencias potenciales

• Somnolencia crónica• Dificultades de atención

• Respuestas enlentecidas

• Dificultades de memoria

• Dificultades de rendimiento

• Deterioro de la calidad de vida• Pacientes

• Cuidadores/familiares

QUE HACER

CON EL PACIENTE

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO

EXAMENES DE LABORATORIO

DIARIO DE SUEÑO

ESTUDIO DE SUEÑO

CON LA FAMILIA

HETEROANAMNESIS

HABITOS DEL PACIENTE

DISFUNCION EN LA FAMILIA

HABITOS

APOYO

tratamiento

Historia clínica•dirigida al paciente y a la familia

•Evaluación subjetiva de la agenda de sueño

•Hábitos de sueño en semana y fines de semana

•Horario de trabajo y comidas

•Antecedentes

•Posición de paciente ante su patología

Examen físico

Descartar cualquier patología orgánica de base y su tratamiento

Control de signos vitales

Circunferencia del cuello

énfasis en:

-ORL

-Cardio vascular

-Respiratorio

Examen mental

Manejo no farmacologico del insomnio

OBJETIVOS

cuadros clínicos con los que esté asociado el insomnio, ya sean de manera causal o en forma de comorbilidad.

Reducir la excesiva activación.

Cambiar conductas.

Reestructurar creencias y actitudes acerca del sueño, del insomnio y de sus consecuencias.

TRATAMIENTO MULTIDIMENSIONAL

Medidas generales, también conocidas como higiene del sueño.

Psicoterapia, que incluye técnicas cognitivo-comportamentales.

Fármacos.

EJERCICIO

MEDICAMENTOS USADOS PARA EL INSOMNIO

BARBITURICOS

BENZODIAZEPINAS

Z

ANTIDEPRESIVOS

ANTIHISTAMINICOS

ANTICONVULSIVANTES

MELATONINA

Tratamiento del insomnio en el anciano• Psicoeducación

• Adecuar las expectativas

• Medidas de higiene del sueño

• Tratamiento etiológico

• Tratamiento farmacológico hipnótico

Medidas de higiene del sueño en el anciano• Limitar la ingesta de líquidos (nicturia)

• Evitar la toma de diuréticos antes de acostarse

• Limitar la siesta a 30 min

• Evitar sentarse en una habitación a oscuras durante la vigilia

Insomnio en el anciano: tratamiento etiológico

• Tratamiento de la enfermedad• Uso de hipnóticos:

• Cuando el insomnio es refractario al tratamiento de la enfermedad causante

• Al inicio del tratamiento si se prevé que tardará en resolverse

• Utilización de los fármacos• Ajuste de la dosis o el momento de administración del

fármaco

Uso de hipnóticos en el anciano

Aumento del uso con la edad

Asplund, 1995

0

5

10

15

20

25

30

35

40

65-69 70-80 >80 Total

Hombres

Mujeres

%

Años

Uso de hipnóticos en el anciano

• Uso durante períodos prolongados• El 73% durante más de 1 año

• El 25% durante más de 10 años

• 65-75 años: 74% uso crónico

• >75 años: 93%

Efectos secundarios de los hipnóticos en el anciano• Sedación diurna

• Deterioro psicomotor

• Deterioro cognitivo

CONCLUSIONES

Siempre se recomiendan medidas de higiene de sueño

Considere un abordaje combinado conductual e hipnótico

La mayoría de los efectos adversos de los hipnóticos son dosis dependientes

Utilice la dosis mínima efectiva por el menor tiempo posible

GRACIAS

• DORMIR BIEN, NUTRE LA VIDA

• VIERNES 17 DE MARZO/2017

DIA MUNDIAL DEL SUEÑO