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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA
Pedro Pimenta de Mello Spineti, MSc Prof. substituto do Departamento de Clínica Médica da UFRJ
Médico da Clínica de Insuficiência Cardíaca da UERJ
Rio de Janeiro, 21 de outubro de 2013
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CASO CLÍNICO
● A.F.S. masculino, pardo, 67 anos, natural do Rio de Janeiro, motorista aposentado.
● Falta de ar e inchaço nas pernasQueixa principal
Identificação
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HDA
● Início do quadro há cerca de 6 meses, com cansaço ao subir ladeiras e escadas porém nas últimas 3 semanas apresenta cansaço mesmo quando vai ao mercado, localizado a 2 quarteirões de sua casa. Relata tosse noturna, sendo que por 2 vezes acordou subitamente com intensa dispnéia, melhorando quando dorme com travesseiro alto.
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ANAMNESE DIRIGIDA
• Nega dor torácica ou palpitações.
• Nega tosse ou disúria
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HPP
● DM II diagnosticada há 5 anos● HAS há 25 anos● Ex-tabagista, parou de fumar há 22 anos,
carga tabágica 20 maços/ano● Nega alergias, cirurgias prévias,
hemotransfusão ou uso regular de medicações.
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HISTÓRIA SOCIAL
• Ex-tabagista (um maço/durante 15a, parou há 20 anos)
• Etilista de duas garrafas de cerveja por dia e uma dose de cachaça.
• Sedentário
• Dieta rica em carboidratos e pobre em verduras e legumes.
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EXAME FÍSICO
● Paciente desperto, orientado, acianótico, ausência de esforço respiratório em repouso.
● PA 110 x 60 mmHg FC 80 bpm● ACV: ictus de VE visível e palpável no 6 EICE, difuso, RCR,
3T (B3), sopro sistólico 2+/6+ em foco mitral● AR: MV universalmente audível com estertores crepitantes
nos 2/3 infeirores de ambos os hemitóraces.● Abdome: globoso, peristalse presente, timpânico, indolor,
sem massas ou visceromegalias.● MMII: sem edema, panturrilhas sem empastamento. Pulsos
pediosos reduzidos.
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HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
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HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
• INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA IC
• FRAMINGHAM
• BOSTON
• EUROPEU
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DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
Critérios Maiores:a) Dispneia paroxística noturna;b) Turgência jugular c) Crepitações pulmonaresd) Cardiomegalia (à radiografia de tórax)e) Edema agudo de pulmãof) Terceira bulha (galope)
g) Aumento da pressão venosa central (> 16 mmH2O)h) Refluxo hepatojugulari) Perda de peso > 4,5 Kg em 5 dias em resposta ao tratamento
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DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
Critérios Maiores:a) Dispneia paroxística noturna;b) Turgência jugular c) Crepitações pulmonaresd) Cardiomegalia (à radiografia de tórax)e) Edema agudo de pulmãof) Terceira bulha (galope)
g) Aumento da pressão venosa central (> 16 mmH2O)h) Refluxo hepatojugulari) Perda de peso > 4,5 Kg em 5 dias em resposta ao tratamento
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DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
Critérios Menores:a) Edema de tornozelos bilateral;b) Tosse noturnac) Dispnéia a esforços ordináriosd) Hepatomegaliae) Derrame pleuralf) Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamenteg) Taquicardia (FC > 120 bpm)
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DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
Critérios Menores:a) Edema de tornozelos bilateral;b) Tosse noturnac) Dispnéia a esforços ordináriosd) Hepatomegaliae) Derrame pleuralf) Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamenteg) Taquicardia (FC > 120 bpm)
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DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON
Critério PontosCategoria I: História Dispnéia em repouso 4Ortopnéia 4Dispnéia paroxística noturna 3Dispnéia ao caminhar no plano 2Dispnéia ao subir escadas 1
Diagnóstico de IC:- “definitivo” entre 8 e 12 pontos- “possível” entre 5 e 7 pontos- “improvável” < = 4
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DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON
Critério PontosCategoria I: História Dispnéia em repouso 4Ortopnéia 4Dispnéia paroxística noturna 3Dispnéia ao caminhar no plano 2Dispnéia ao subir escadas 1
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DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON
Critério PontosCategoria II: Exame Físico Frequencia cardíaca (FC): 1 ponto se FC 91 – 110 bpm ; 2 pontos de FC > 110 bpm
1 ou 2
Turgência jugular: 2 pontos se > 6 cm H2O; 3 pontos se > 6 cm H2O + hepatomegalia ou edema
2 ou 3
Crepitantes pulmonares: 1 ponto se restrito às bases, 2 pontos se mais do que apenas nas bases
1 ou 2
Sibilos 3Terceira bulha cardíaca 3
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DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON
Critério PontosCategoria II: Exame Físico Frequencia cardíaca (FC): 1 ponto se FC 91 – 110 bpm ; 2 pontos de FC > 110 bpm
1 ou 2
Turgência jugular: 2 pontos se > 6 cm H2O; 3 pontos se > 6 cm H2O + hepatomegalia ou edema
2 ou 3
Crepitantes pulmonares: 1 ponto se restrito às bases, 2 pontos se mais do que apenas nas bases
1 ou 2
Sibilos 3Terceira bulha cardíaca 3
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DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON
Critério PontosCategoria III: Radiografia de tórax Edema pulmonar alveolar 4Edema pulmonar intersticial 3Derrame pleural bilateral 3Índice cardiotorácico > 0,5 3Redistribuição de fluxo para os lobos superiores 2
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DIFICULDADES NO DIAGNÓSTICO DA IC Sinais e sintomas pouco acurados Dispnéia: infecção respiratória, embolia pulmonar, DPOC,
broncoaspiração, ansiedade, etc A presença de estertores e sibilos é inespecífica Sinais específicos (B3, pulso jugular) nem sempre estão presentes
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DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIO EUROPEU
O diagnóstico de ICFER necessita do preenchimento de 3 critérios:1. Sintomas típicos de IC2. Sinais típicos de IC3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida O diagnóstico de ICFEP necessita do preenchimento de 4 critérios:1. Sintomas típicos de IC2. Sinais típicos de IC3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal ou levemente reduzida e ventrículo esquerdo não dilatado.4. Doença estrutural cardíaca (hipertrofia do ventrículo esquerdo/ aumento do átrio esquerdo) e/ou disfunção diastólica.
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DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIO EUROPEU
O diagnóstico de ICFER necessita do preenchimento de 3 critérios:1. Sintomas típicos de IC2. Sinais típicos de IC3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida O diagnóstico de ICFEP necessita do preenchimento de 4 critérios:1. Sintomas típicos de IC2. Sinais típicos de IC3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal ou levemente reduzida e ventrículo esquerdo não dilatado.4. Doença estrutural cardíaca (hipertrofia do ventrículo esquerdo/ aumento do átrio esquerdo) e/ou disfunção diastólica.
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QUAL O MODELO HEMODINÂMICO ?
• ICFER – IC com fração de ejeção reduzida – FE < 40 %
• ICFEP – IC com fração de ejeção preservada – FE > 50%
• IC Borderline – 40% > FE < 50%
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QUAL A ETIOLOGIA/ ETIOPATOGENIA ?
• I – Distúrbio da contratilidade ventricular
• II – Sobrecarga ventricular de pressão
• III – Sobrecarga ventricular de volume
• IV – Distúrbios do enchimento ventricular
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I – DISTÚRBIO DA CONTRATILIDADE VENTRICULAR
• Cardiomiopatia isquêmica
• Cardiomiopatias específicas
• Miocardites
• Cardiomiopatias idiopáticas
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II – SOBRECARGA VENTRICULAR DE PRESSÃO
• Hipertensão arterial
• Estenose valvar aórtica
• Coarctação da aorta
• Estenose da VSVE
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III – SOBRECARGA VENTRICULAR DE VOLUME
• Insuficiência mitral
• Insuficiência aórtica
• Cardiopatias congênitas com shunt (CIV e PCA)
• Síndromes hipercinéticas e hipervolêmicas: hipertiroidismo, anemia, Bériberi, fístulas AV etc...
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IV – DISTÚRBIO DO ENCHIMENTO VENTRICULAR
• Anomalias do relaxamento: hipertiroidismo, anemia, Bériberi, fístulas AV.
• Diminuição da complacência ventricular: processos infiltrativos (amiloidose), endomiocardiofibrose, cardiopatia isquêmica
• Interferência mecânica do enchimento ventricular: estenose mitral, compressões extrínsecas (pericardite e tamponamento)
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V - OUTROS
• Alterações do ritmo cardíaco: bradiarritmias e taquiarritmias
• Cor pulmonale
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QUAIS EXAMES DEVEM SER SOLICITADOS?
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
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RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO DE IC
História e Exame Físico – I B ECG – I C Laboratório – I C Telerradiografia de tórax – I C ECO com Doppler – I B ECO hemodinâmico – I B CAT – I B (angina) Cardiologia nuclear – IIa B Angiotomografia – IIa C RM – IIa B
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
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RADIOGRAFIA DE TÓRAX
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LABORATÓRIO
● Hb 13● Ht 40 %● Leu. 16.300● Bastões 6%● Plaq. 137.000● INR 1,4● PTT 30 s
● Ur 45● Cr 1,1● Na 135● K 4,2
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ECOCARDIOGRAMA
• AO 26 mm AE 42 mm Ved 60 mm Ves 51 mm SIV 10 mm PPVE 10 mm FE 31 %
VENTRÍCULO ESQUERDO
• Diâmetros cavitários aumentados.
• Hipocinesia difusa, movimento paradoxal do septo. Disfunção sistólica global grave.
• Disfunção diastólica grau I.
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VENTRÍCULO DIREITO• Ventrículo direito com função sistólica preservada
ÁTRIO ESQUERDO: de diâmetro aumentado
ÁTRIO DIREITO: de diâmetro normal• Veia cava inferior distendida, com variação respiratória reduzida.
AORTA: diâmetros normais
VÁVULA AÓRTICA: aspecto normal
VÁVULA MITRAL: posteriorizada com regurgitação moderada.
VÁLVULA TRICÚSPIDE: de aspecto normal, com regurgitação moderada.
• PSAP estimada pela IT em 35 mmHg
PERICÁRDIO: de aspecto normal
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CONCLUSÃO:
• Cardiopatia dilatada com disfunção sistólica grave do VE. Disfunção diastólica do VE grau I. Regurgitação mitral moderada. Regurgitação tricúspide moderada. Hipertensão arterial pulmonar leve.
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MÉTODOS DE IMAGEM
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
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1. Pesquisa de isquemia miocárdica
2. Diagnóstico e caracterização de IAM
3. Avaliação de viabilidade miocárdica
4. Quantificação da massa infartada
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA
Avaliação da Cardiopatia IsquêmicaImportância Prognóstica
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CLASSIFICAÇÃO DA IC - NYHA
Sintomas em repouso ou aos mínimos esforçosIV
Sintomas presentes em esforços menoresIII
Sintomas desencadeados por esforços habituaisII
Assintomático nas atividades usuaisI
SINTOMASCLASSE FUNCIONAL
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NOVA CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACAAHA/ACC, novembro 2001
A B DC
Alto risco para IC
Doença estrutural
s/ sintomas
Doença estrutural
c/ sintomas
IC terminal
NYHA (I-IV)
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TRATAMENTO DA IC
Diretriz Brasileira de IC – ABC - 2009
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TRATAMENTO PELA CLASSE FUNCIONAL
Classe I Classe II Classe III Classe IVCirurgia
TransplanteOtimização terapêutica
EspironolactonaHidralazina +Nitrato
DiuréticosDigitálicos
BetabloqueadoresInibidores da Enzima Conservadora Angiotensina
Restrição de sódio (até 6
g/dia)
2 g/dia sal restrição
hídrica(20ml/kg)Adequação da Atividade Física
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USO DE MEDICAMENTOS BASEADO EM EVIDÊNCIAS NA IC
50,8
12,8
57,4
80,8
41
0102030405060708090
100
Pacientes com IC crônica antes da hospitalização
Paci
ente
s tr
atad
s (%
)
IECA BRA Beta-bloqueador Diurético Digoxina
Altas de 10/2001 – 01/2004 (n = 34.498)
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Clínicas de IC
Os programas de clínica de IC aumentam a utilização e as doses das medicações preconizadas
Aumentam aderência a dieta e medicações melhorando a CF e capacidade de exercício
Reduzem no. de internaçõesPodem reduzir custosPodem melhorar a sobrevida
I Latin-American Guidelines on Decompensated Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2005 Sep;85 Suppl 3:49-94
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ORIENTAÇÕES PARA SEGUIMENTO
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
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PROGNÓSTICO NA ICSobrevida da ICC é pior do que muitos tipos de câncer
McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58
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CLÍNICA DE IC - UERJ
Mourilhe Rocha, Albanesi Filho F. M. , Albuquerque D. C. et al. J Cardiac Failure 2006;12(6) (suppl 1):S92.
Long-term mortality predictors in a Brazilian cohort with chronic heart failure.
Curva de Sobrevida
Meses
Risco de morte = 2,2%/ano
N=3401996-2005