DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

CURSO DE PREPARACIÓN PARA EL CURSO DE PREPARACIÓN PARA EL

EJERCICIO DEL INTERNADO 2009EJERCICIO DEL INTERNADO 2009

ALGUNAS PREGUNTAS RELEVANTES Y SUS EVIDENCIAS EN ALGUNAS PREGUNTAS RELEVANTES Y SUS EVIDENCIAS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA

Prof. Dr. Augusto J. Müller GrasProf. Dr. Augusto J. Müller Gras

9 de mayo de 20099 de mayo de 2009

I.) Hemostasis endoscópica en I.) Hemostasis endoscópica en pacientes con sangrado pacientes con sangrado

gastrointestinalgastrointestinalI.a.) Conocimiento básico de fondoI.a.) Conocimiento básico de fondo

El tratamiento endoscópico es recomendado El tratamiento endoscópico es recomendado para la hemostasis inicial en el sangrado para la hemostasis inicial en el sangrado gastrointestinal alto no variceal. Son usados gastrointestinal alto no variceal. Son usados muchos procedimientos endoscópicos muchos procedimientos endoscópicos hemostáticos. La Coagulación de Argón hemostáticos. La Coagulación de Argón Plasma (APC) es una alternativa.Plasma (APC) es una alternativa.

I.) Hemostasis endoscópica en I.) Hemostasis endoscópica en pacientes con sangrado pacientes con sangrado

gastrointestinalgastrointestinalI.b.) Pregunta relevanteI.b.) Pregunta relevante

¿Cuál es el real valor de procedimientos ¿Cuál es el real valor de procedimientos hemostáticos de última generación (APC) hemostáticos de última generación (APC) frente a otros procedimientos tradicionales?frente a otros procedimientos tradicionales?

I.) Hemostasis endoscópica en I.) Hemostasis endoscópica en pacientes con sangrado pacientes con sangrado

gastrointestinalgastrointestinalI.c.) Resultados de búsqueda de evidenciasI.c.) Resultados de búsqueda de evidencias

I.) Hemostasis endoscópica en I.) Hemostasis endoscópica en pacientes con sangrado pacientes con sangrado

gastrointestinalgastrointestinalI.d.) Características principales de la revisiónI.d.) Características principales de la revisión

•Hasta febrero de 2005Hasta febrero de 2005

•Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, SCISEARCH, Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, SCISEARCH, BIOSIS, National Research Register y otras fuentesBIOSIS, National Research Register y otras fuentes

•Estudios randomizados controladosEstudios randomizados controlados

•121 pacientes121 pacientes

•Compara APC con termocoagulación (“heat probe”) y Compara APC con termocoagulación (“heat probe”) y escleroterapíaescleroterapía

I.) Hemostasis endoscópica en I.) Hemostasis endoscópica en pacientes con sangrado pacientes con sangrado

gastrointestinalgastrointestinalI.e.) Conclusiones de búsqueda de evidenciasI.e.) Conclusiones de búsqueda de evidencias

No hay evidencia para sugerir que la No hay evidencia para sugerir que la Coagulación con Argón Plasma (APC) sea Coagulación con Argón Plasma (APC) sea superior a otras terapias endoscópicassuperior a otras terapias endoscópicas. Son . Son necesarios más estudios randomizados necesarios más estudios randomizados controlados.controlados.

I.) Hemostasis endoscópica en I.) Hemostasis endoscópica en pacientes con sangrado pacientes con sangrado

gastrointestinalgastrointestinalI.f.) ObservacionesI.f.) Observaciones

En nuestro medio no hay amplia experiencia En nuestro medio no hay amplia experiencia con el uso de la termocoagulación ni de la con el uso de la termocoagulación ni de la escleroterapia en hemorragia no variceal. escleroterapia en hemorragia no variceal. Mucho menos se usa el Laser de Argón. El Mucho menos se usa el Laser de Argón. El uso más difundido es el de la hemostasis uso más difundido es el de la hemostasis endoscópica con vasoconstrictores endoscópica con vasoconstrictores (Adrenalina).(Adrenalina).

Por tanto, las conclusiones anteriores no Por tanto, las conclusiones anteriores no son aplicables en nuestro medio. son aplicables en nuestro medio.

II.) Escleroterapia de emergencia vs. II.) Escleroterapia de emergencia vs. tratamiento médico para várices tratamiento médico para várices

esofágicas sangrantes en cirróticosesofágicas sangrantes en cirróticos II.a.) Conocimiento básico de fondoII.a.) Conocimiento básico de fondo

La escleroterapia de emergencia es La escleroterapia de emergencia es ampliamente usada como línea terapéutica de ampliamente usada como línea terapéutica de inicio para el sangrado variceal en la cirrosis, inicio para el sangrado variceal en la cirrosis, aunque el tratamiento farmacológico puede aunque el tratamiento farmacológico puede parar el sangrado en la mayoría de los parar el sangrado en la mayoría de los pacientes.pacientes.

II.) Escleroterapia de emergencia vs. II.) Escleroterapia de emergencia vs. tratamiento médico para várices tratamiento médico para várices

esofágicas sangrantes en cirróticosesofágicas sangrantes en cirróticos

II.b.) Pregunta relevante

¿Es la escleroterapia de emergencia ¿Es la escleroterapia de emergencia superior al tratamiento farmacológico superior al tratamiento farmacológico para el sangrado variceal en la cirrosis?para el sangrado variceal en la cirrosis?

II.) Escleroterapia de emergencia vs. II.) Escleroterapia de emergencia vs. tratamiento médico para várices tratamiento médico para várices

esofágicas sangrantes en cirróticosesofágicas sangrantes en cirróticosII.c.) Resultados de búsqueda de evidenciasII.c.) Resultados de búsqueda de evidencias

II.) Escleroterapia de emergencia vs. II.) Escleroterapia de emergencia vs. tratamiento médico para várices tratamiento médico para várices

esofágicas sangrantes en cirróticosesofágicas sangrantes en cirróticos

II.d.) Características principales de la revisiónII.d.) Características principales de la revisión

•Hasta noviembre de 2001Hasta noviembre de 2001

•Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE y otras Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE y otras fuentesfuentes

•Estudios clínicos randomizadosEstudios clínicos randomizados

•12 estudios con 1146 pacientes12 estudios con 1146 pacientes

II.) Escleroterapia de emergencia vs. II.) Escleroterapia de emergencia vs. tratamiento médico para várices tratamiento médico para várices

esofágicas sangrantes en cirróticosesofágicas sangrantes en cirróticos

II.e.) Conclusiones de búsqueda de II.e.) Conclusiones de búsqueda de evidenciasevidencias

No se encontró evidencia convincente que No se encontró evidencia convincente que apoye el uso de escleroterapia de apoye el uso de escleroterapia de emergencia para el sangrado variceal en la emergencia para el sangrado variceal en la cirrosis como primer y único tratamiento en cirrosis como primer y único tratamiento en comparación con las drogas vasoactivas.comparación con las drogas vasoactivas.

II.) Escleroterapia de emergencia vs. II.) Escleroterapia de emergencia vs. tratamiento médico para várices tratamiento médico para várices

esofágicas sangrantes en cirróticosesofágicas sangrantes en cirróticosII.f.) ObservacionesII.f.) Observaciones

•No todas las drogas estudiadas están No todas las drogas estudiadas están disponibles en nuestro medio.disponibles en nuestro medio.

•El tratamiento endoscópico está más El tratamiento endoscópico está más disponible en nuestro medio.disponible en nuestro medio.

•El tratamiento endoscópico se puede El tratamiento endoscópico se puede asociar al farmacológicoasociar al farmacológico

III.)Terapia de erradicación para la III.)Terapia de erradicación para la enfermedad ulcerosa péptica en enfermedad ulcerosa péptica en

pacientes Helicobacter pylori pacientes Helicobacter pylori positivospositivos

III.a.) Conocimiento básico de fondoIII.a.) Conocimiento básico de fondo

La enfermedad ulcerosa péptica es la causa de La enfermedad ulcerosa péptica es la causa de dispepsia en alrededor del 10% de los dispepsia en alrededor del 10% de los pacientes. 95% de las úlceras duodenales y pacientes. 95% de las úlceras duodenales y 70% de las gástricas están asociadas con el 70% de las gástricas están asociadas con el Helicobacter pyloriHelicobacter pylori. La erradicación del . La erradicación del H pyloriH pylori reduce la tasa de recaídas de las úlceras, pero reduce la tasa de recaídas de las úlceras, pero la magnitud de este efecto es incierta.la magnitud de este efecto es incierta.

III.)Terapia de erradicación para la III.)Terapia de erradicación para la enfermedad ulcerosa péptica en enfermedad ulcerosa péptica en

pacientes Helicobacter pylori pacientes Helicobacter pylori positivospositivos

III.b.) Pregunta relevanteIII.b.) Pregunta relevante

¿ Cuál es la proporción de úlceras pépticas ¿ Cuál es la proporción de úlceras pépticas inicialmente curadas y la proporción de inicialmente curadas y la proporción de pacientes libres de recaída (y libres de pacientes libres de recaída (y libres de síntomas y efectos adversos) luego de la síntomas y efectos adversos) luego de la curación exitosa? curación exitosa?

III.)Terapia de erradicación para la III.)Terapia de erradicación para la enfermedad ulcerosa péptica en enfermedad ulcerosa péptica en

pacientes Helicobacter pylori pacientes Helicobacter pylori positivospositivos

III.c.) Resultados de búsqueda de evidenciasIII.c.) Resultados de búsqueda de evidencias

III.)Terapia de erradicación para la III.)Terapia de erradicación para la enfermedad ulcerosa péptica en enfermedad ulcerosa péptica en

pacientes Helicobacter pylori pacientes Helicobacter pylori positivospositivos

III.d.) Características principales de la revisiónIII.d.) Características principales de la revisión

•Hasta febrero de 2006Hasta febrero de 2006

•Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE y otras Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE y otras fuentesfuentes

•Estudios randomizados controladosEstudios randomizados controlados

•56 estudios con más de 5689 pacientes56 estudios con más de 5689 pacientes

III.)Terapia de erradicación para la III.)Terapia de erradicación para la enfermedad ulcerosa péptica en enfermedad ulcerosa péptica en

pacientes Helicobacter pylori pacientes Helicobacter pylori positivospositivos

III.e.) Conclusiones de búsqueda de III.e.) Conclusiones de búsqueda de evidenciasevidencias

Un tratamiento de erradicación de 1 a 2 semanas para el Un tratamiento de erradicación de 1 a 2 semanas para el H. pyloriH. pylori es es un tratamiento efectivo para la enfermedad ulcerosa un tratamiento efectivo para la enfermedad ulcerosa H. pyloriH. pylori positiva. positiva.En la curación de la úlcera duodenal, la terapia de erradicación fue En la curación de la úlcera duodenal, la terapia de erradicación fue superior a las drogas curativas de la úlcera (DCU). En la curación de la superior a las drogas curativas de la úlcera (DCU). En la curación de la úlcera gástrica, no se encontraron diferencias significativas entre la úlcera gástrica, no se encontraron diferencias significativas entre la terapia de erradicación y las DCU. En prevenir la recurrencia de la terapia de erradicación y las DCU. En prevenir la recurrencia de la úlcera duodenal no se detectaron diferencias significativas entre la úlcera duodenal no se detectaron diferencias significativas entre la terapia de erradicación y la de mantenimiento con DCU. La revisión de terapia de erradicación y la de mantenimiento con DCU. La revisión de estudios encontró que los antibióticos para estudios encontró que los antibióticos para H pylori H pylori tienentienen poco poco beneficio en la curación inicial de las úlceras duodenales y beneficio en la curación inicial de las úlceras duodenales y un un significativo beneficio en prevenir la recurrencia tanto de las úlceras significativo beneficio en prevenir la recurrencia tanto de las úlceras gástricas como de las duodenalesgástricas como de las duodenales, una vez que se logró la curación., una vez que se logró la curación.

III.)Terapia de erradicación para la III.)Terapia de erradicación para la enfermedad ulcerosa péptica en enfermedad ulcerosa péptica en

pacientes Helicobacter pylori pacientes Helicobacter pylori positivospositivos

III.f.) ObservacionesIII.f.) Observaciones

•Las conclusiones no son todas coherentes Las conclusiones no son todas coherentes entre sí.entre sí.

•Las drogas curativas y los antibióticos para Las drogas curativas y los antibióticos para H. Pilory en general se asocian.H. Pilory en general se asocian.

IV.) Inhibidores de la bomba de protones IV.) Inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento del sangrado agudo para el tratamiento del sangrado agudo

por úlcera péptica por úlcera péptica

IV.a.) Conocimiento básico de fondoIV.a.) Conocimiento básico de fondo

El uso de inhibidores de la bomba de protones está El uso de inhibidores de la bomba de protones está ampliamente difundido en la hemorragia aguda por ampliamente difundido en la hemorragia aguda por lesiones gastroduodenales pépticas. Sin embargo, los lesiones gastroduodenales pépticas. Sin embargo, los estudios randomizados controlados evaluando el efecto estudios randomizados controlados evaluando el efecto clínico de los inhibidores de la bomba de protones en el clínico de los inhibidores de la bomba de protones en el sangrado de la úlcera péptica arrojan resultados sangrado de la úlcera péptica arrojan resultados conflictivos.conflictivos.

IV.) Inhibidores de la bomba de protones IV.) Inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento del sangrado agudo para el tratamiento del sangrado agudo

por úlcera péptica por úlcera péptica

IV.b.) Pregunta relevanteIV.b.) Pregunta relevante

¿Cuál es la evidencia basada en estudios ¿Cuál es la evidencia basada en estudios controlados randomizados de la eficacia de los controlados randomizados de la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones en el inhibidores de la bomba de protones en el sangrado agudo de la úlcera péptica?sangrado agudo de la úlcera péptica?

IV.) Inhibidores de la bomba de protones IV.) Inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento del sangrado agudo para el tratamiento del sangrado agudo

por úlcera péptica por úlcera péptica

IV.c.) Resultados de búsqueda de evidenciasIV.c.) Resultados de búsqueda de evidencias

IV.) Inhibidores de la bomba de protones IV.) Inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento del sangrado agudo para el tratamiento del sangrado agudo

por úlcera pépticapor úlcera péptica

IV.d.) Características principales de la IV.d.) Características principales de la revisiónrevisión

•Hasta noviembre de 2005Hasta noviembre de 2005

•Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CENTRALFuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CENTRAL

•Estudios clínicos randomizados controladosEstudios clínicos randomizados controlados

•24 estudios con 4373 pacientes24 estudios con 4373 pacientes

IV.) Inhibidores de la bomba de protones IV.) Inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento del sangrado agudo para el tratamiento del sangrado agudo

por úlcera pépticapor úlcera péptica

IV.e.) Conclusiones de búsqueda de IV.e.) Conclusiones de búsqueda de evidenciasevidencias

El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en la úlcera El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en la úlcera péptica sangrante reduce el resangrado y la necesidad de cirugíapéptica sangrante reduce el resangrado y la necesidad de cirugía comparado con placebo o antagonistas de los receptores H2, pero no comparado con placebo o antagonistas de los receptores H2, pero no hay evidencia de un efecto global sobre todas las causas de hay evidencia de un efecto global sobre todas las causas de mortalidad.mortalidad.No hay evidencia que sugiera que los resultados en la mortalidad, en No hay evidencia que sugiera que los resultados en la mortalidad, en el resangrado o en los resultados de la cirugía fueran dependientes de el resangrado o en los resultados de la cirugía fueran dependientes de la calidad del estudio, de la vía de administración de los inhibidores de la calidad del estudio, de la vía de administración de los inhibidores de la bomba, del tipo de tratamiento de control o de la aplicación de la bomba, del tipo de tratamiento de control o de la aplicación de tratamiento inicial endoscópico hemostático. tratamiento inicial endoscópico hemostático.

V.) Tratamiento con inhibidores de la bomba V.) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes del diagnóstico de protones iniciado antes del diagnóstico

endoscópico en el sangrado gastrointestinal endoscópico en el sangrado gastrointestinal

altoalto V.a.) Conocimiento básico de fondoV.a.) Conocimiento básico de fondo

El uso de inhibidores de la bomba de protones está El uso de inhibidores de la bomba de protones está ampliamente difundido en la hemorragia aguda por ampliamente difundido en la hemorragia aguda por lesiones gastroduodenales pépticas. Es conflictiva la lesiones gastroduodenales pépticas. Es conflictiva la evidencia existente respecto a la eficacia clínica de los evidencia existente respecto a la eficacia clínica de los inhibidores de la bomba de protones iniciados antes de inhibidores de la bomba de protones iniciados antes de la endoscopía en pacientes con sangrado la endoscopía en pacientes con sangrado gastrointestinal alto.gastrointestinal alto.

V.) Tratamiento con inhibidores de la bomba V.) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes del diagnóstico de protones iniciado antes del diagnóstico

endoscópico en el sangrado gastrointestinal endoscópico en el sangrado gastrointestinal altoalto

V.b.) Pregunta relevanteV.b.) Pregunta relevante

¿Existe evidencia de la eficacia de los ¿Existe evidencia de la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones iniciados inhibidores de la bomba de protones iniciados antes de la endoscopía?antes de la endoscopía?

V.) Tratamiento con inhibidores de la bomba V.) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes del diagnóstico de protones iniciado antes del diagnóstico

endoscópico en el sangrado gastrointestinal endoscópico en el sangrado gastrointestinal altoalto

V.c.) Resultados de búsqueda de evidenciasV.c.) Resultados de búsqueda de evidencias

V.) Tratamiento con inhibidores de la bomba V.) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes del diagnóstico de protones iniciado antes del diagnóstico

endoscópico en el sangrado gastrointestinal endoscópico en el sangrado gastrointestinal altoalto

V.d.) Características principales de la revisiónV.d.) Características principales de la revisión

•Hasta julio de 2006Hasta julio de 2006

•Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, CINAHLCINAHL

•Estudios clínicos randomizados controladosEstudios clínicos randomizados controlados

•Sangrados altos de causa no seleccionadaSangrados altos de causa no seleccionada

•Controles con placebo o anti-H2Controles con placebo o anti-H2

•5 estudios con 1512 pacientes5 estudios con 1512 pacientes

V.) Tratamiento con inhibidores de la bomba V.) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes del diagnóstico de protones iniciado antes del diagnóstico

endoscópico en el sangrado gastrointestinal endoscópico en el sangrado gastrointestinal altoalto

V.e.) Conclusiones de búsqueda de V.e.) Conclusiones de búsqueda de evidenciasevidencias

El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes de la endoscopía en pacientes con sangrado iniciado antes de la endoscopía en pacientes con sangrado gastrointestinal alto reduce significativamente la proporción de gastrointestinal alto reduce significativamente la proporción de pacientes con estigmas de hemorragia reciente en la pacientes con estigmas de hemorragia reciente en la endoscopía de inicio.endoscopía de inicio. Sin embargo, Sin embargo, no hay evidenciano hay evidencia de que el de que el tratamiento con los inhibidores de la bomba de protones afecte tratamiento con los inhibidores de la bomba de protones afecte importantes aspectos clínicos evolutivos como la importantes aspectos clínicos evolutivos como la mortalidad, el mortalidad, el resangrado o la necesidad de cirugía.resangrado o la necesidad de cirugía.

VI. Omeprazol antes de la endoscopía VI. Omeprazol antes de la endoscopía para el sangrado gastrointestinalpara el sangrado gastrointestinal

VI.a.) Conocimiento básico de fondoVI.a.) Conocimiento básico de fondo

El pH gástrico >6.0 es considerado crucial para la agregación de las plaquetas y la formación del coágulo. En previos estudios, el sangrado gastrointestinal recurrente se ha reducido cuando los pacientes fueron tratados con infusiones de altas dosis de inhibidores de la bomba de protones, conocidos como capaces de incrementar el pH gástrico durante la endoscopía.

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VI. Omeprazol antes de la endoscopía VI. Omeprazol antes de la endoscopía para el sangrado gastrointestinalpara el sangrado gastrointestinal

VI.b.) Pregunta relevanteVI.b.) Pregunta relevante

¿Existe evidencia de la eficacia de ¿Existe evidencia de la eficacia de los inhibidores de la bomba de los inhibidores de la bomba de protones iniciados antes de la protones iniciados antes de la endoscopía para mejorar la endoscopía para mejorar la evolución clínica de los pacientes?evolución clínica de los pacientes?

Rosen´s Emergency Medicine. Versión on line

VI. Omeprazol antes de la endoscopía VI. Omeprazol antes de la endoscopía para el sangrado gastrointestinalpara el sangrado gastrointestinal

VI.c.) Resultados de búsqueda de VI.c.) Resultados de búsqueda de evidenciasevidencias

Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al: Omeprazole Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al: Omeprazole before endoscopy in patients with before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 356(16):1631-1640, 2007.356(16):1631-1640, 2007.

UPDATE Fecha de incorporación a

Rosen´s Emergency Medicine. Versión on line:

11 Abril 2008 Donna R. Coffman, MD, MDRosen´s Emergency Medicine. Versión on line

VI. Omeprazol antes de la endoscopía VI. Omeprazol antes de la endoscopía para el sangrado gastrointestinalpara el sangrado gastrointestinal

VI.d.) Características principales del trabajoVI.d.) Características principales del trabajo

Estudio doble-ciego,

controlado con placebo (314 con Omeprazol vs. 317 con

placebo),

randomizado,

en pacientes consecutivos,

presentes en el departamento de emergencia con melenas o hematemesis,

con o sin hipotensión.

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VI. Omeprazol antes de la endoscopía VI. Omeprazol antes de la endoscopía para el sangrado gastrointestinalpara el sangrado gastrointestinal

VI.e.) Conclusiones de búsqueda de VI.e.) Conclusiones de búsqueda de evidenciasevidencias

No hubieron diferencias estadísticamente significativas No hubieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en necesidad de endoscopía urgente, entre los grupos en necesidad de endoscopía urgente, episodios de shock hipovolémico, número medio de episodios de shock hipovolémico, número medio de unidades de sangre transfundidas, sangrado recurrente en unidades de sangre transfundidas, sangrado recurrente en los 30 días post-endoscopía, y en muertes de pacientes los 30 días post-endoscopía, y en muertes de pacientes (debidas a una variedad de causas en ambos grupos, con (debidas a una variedad de causas en ambos grupos, con un caso en cada grupo debido a sangrado gastrointestinal un caso en cada grupo debido a sangrado gastrointestinal variceal). El hallazgo de menos lesiones activamente variceal). El hallazgo de menos lesiones activamente sangrantes en pacientes pretratados con omeprazol apoya sangrantes en pacientes pretratados con omeprazol apoya la teoría de que la reducción del pH gástrico con altas la teoría de que la reducción del pH gástrico con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones mejora la dosis de inhibidores de la bomba de protones mejora la coagulación.coagulación.

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