INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Farmacología y Terapéutica Facultad de Ciencias de la Salud

- Enfermería –

Juan Carlos González Sánchez – M. Sc.

1. GENERALIDADES

Farmacodinamia - Farmacocinética

Efectos de uno o más fármacos se modifican.

Presencia de uno o más fármacos.Un preparado fitoterapéutico.Un alimento o bebida.Sustancia química ambiental.

Efectos de las Interacciones

BenéficosDeletéreos

Mejor Efecto Terapéutico

Se administran al tiempo para mejorar el funcionamiento de una de éstas o de las dos.

Antihipertensivos + Diuréticos: aumenta la acción antihipertensiva de ambos.

Parancetamol + Codeína: Sinergia que aumenta capacidad analgésica.

2. TIPOS DE INTERACCIONES

2.1 - ANTAGONISMO

Fármacos Antagonistas

Desplazar un tóxico de los receptores.Revertir una intoxicación.Acetilcisteína a altas dosis: revertir

intoxicación con Parancetamol.Naloxona: Desplaza un mórfico de sus

receptores y revierte una sobredosis de heroína.

Interacciones Perjudiciales

Convierten en toxico o inefectivo un fármaco que necesita el paciente.

Efectos que amenazan la integridad o la vida del paciente.

Antidepresivos IMAO precipitan crisis hipertensivas si se toman a la vez (algunos pacientes) con alimentos con alto contenido en tiamina (QUESO).

Dinámica de las Interacciones

La fracción libre del fármaco aumenta o disminuye.

Actividad farmacológica diferente a la inicialmente prevista.

Frecuente en fármacos con margen terapéutico estrecho.

Frecuente en aquellos que requieren control estricto de dosis para obtener efecto terapéutico:– Anticoagulantes– Antihipertensivos– Hipoglucemiantes

Tipos de Interacciones -

NivelesFarmacodinámico.Farmacocinético.En el momento de preparación.En el momento de administración en

tubo digestivo.En contacto con distintas sustancias

(Antagonismo Químico).

Antagonismo

La acción de un fármaco es disminuida o abolida como consecuencia de otro que actúa sobre el mismo receptor.

Podría necesitarse el aumento de la dosis

En ocasiones aumentar la dosis no aumenta el efecto

Existen diferentes tipos, así….

Antagonismo Competitivo

Agonista y Antagonista compiten por el mismo sitio.

Aumentar la concentración de uno desplaza al contrario

Acetilcolina y Atropina compiten por el mismo receptor colinérgico

Naloxona y morfina compiten por receptores opiáceos

Salbutamol y Propanolol compiten por receptores beta colinérgicos

Curva Dosis - Respuesta

La curva dosis – respuesta del agonista de desplaza a la derecha a medida que aumenta la concentración del antagonista

No varían ni pendiente, ni efecto máximo, solo varía la potencia.

A mayor concentración del antagonista se necesita mayor cantidad de agonista para producir el mismo efecto.

Antagonismo No Competitivo

Antagonista no se une al mismo sitio del agonista.

Se unen a receptores diferentes y los activan.

Las uniones producen efectos contrarios.

Ejemplos

Adrenalina provoca broncodilatación estimulando receptores Beta-adrenérgicos

Histamina produce broncoconstricción al actuar en receptores H1.

Ejemplos

Cafeína estimula receptores nicotínicos del SNC: Se favorece el estado de vigilia.

Difenhidramina bloquea receptores de histamina H1, produce somnolencia y disminuye reacciones alérgicas.

Medicamento contra el mareo que no provoca sonmolencia: Biodramina cafeína®

2.2 - SINERGISMO

Sinergismo

Efecto contrario al antagonismoAumento de la acción de un fármaco

cuando se administra conjuntamente con otro.

Ejemplo: Potenciación del efecto farmacológico anestésico o antiinflamatorio en relación con la ingesta de alcohol.(V.g. interacción de fármacos con el

etanol)

SinergismoPuede ser efecto

terapéutico.También presente

en efecto adverso.

Ciclosporina (nefrotóxica) + Zumo de pomelo = Aumenta toxicidad pero no efecto terapéutico.

Tipos de Sinergismo

Adición: Suma de efectos de fármacos.Potenciación: Se multiplicación los

efectos de los fármacos. Warfarina (anticoagulante) se potencia

su acción cuando se usa ASA (antiagregante plaquetario).

Furosemida (Seguril®) – diurético – potencia la acción de la digoxina – antiarrítmico en la insuficiencia cardiaca – al provocar eliminación de Potasio (K)

2.3 - INTERACCIONES NO DESEADAS- a manera de ejemplo -

FÁRMACO A FÁRMACO B EFECTO

Antihipertensivo Fármacos Hipotensores

Aumento efectos hipertensivoHipotensión Ortostática

Antipsicóticos Anticolinérgicos

Aumenta efectos anticolinérgicos; golpe de calor en ambiente cálido y húmedo; Íleo paralítico; Psicosis.

Bloqueantes Neuromusculares

Fármacos con efecto de bloqueo neuromuscular (antibióticos aminoglucósidos)

Aumento del bloqueo Neuromuscular; dificultad para despertar; Apnea prolongada.

FÁRMACO A FÁRMACO B EFECTO

Broncodilatadores agonistas beta

Fármacos que eliminan K+ Hipopotasemia

Asociación de depresores del SNC Afectación de las habilidades motrices; Disminución de la alerta; Estupor; Somnolencia; Depresión respiratoria; Coma; Muerte.

Alcohol Antihistamínicos

Benzodiacepinas Anestésicos Generales

Opiodes Benzodiacepinas

FÁRMACO A FÁRMACO B EFECTOBroncodilatadores agonistas beta

Fármacos que eliminan K+ Hipopotasemia

Asociación de Fármacos Nefrotóxicos

Antibióticos AminoglucósidosCisplatinoCiclosporinaVancomicina

Aumento de nefrotoxicidad

Asociación de fármacos que prolongan el intérvalo QT

Prolongación aditiva del intérvalo QT. Riesgo de arritmias del tipo Torsade de Pointes

Suplementos de K+

Fármacos ahorradores de K+

(IECA; Diuréticos ahorradores de K+)

Hiperpotesemia

3. – INTERACCIONES

FARMACOCINÉTICAS

3.1 - Definición

Se producen a lo largo de los

diferentes niveles Farmacocinéticos

AbsorciónDistribuciónMetabolismoExcreción

3.2 A nivel de Absorción

Diseño del fármaco: Ser absorbido a determinada concentración y velocidad.

Se afecta la cantidad o velocidad de absorción.

Modificar la cantidad = Administrar una dosis mayor o menor a la necesaria.

Modificar la velocidad = No llegar o sobrepasar los niveles terapéuticos; diferir o acelerar sus efectos en el tiempo.

Ejemplo

Insulina y Consumo de tabaco.Tabaco: Vasoconstricción periféricaDisminuye la absorción de la insulina

subcutánea por disminuir aporte de sangre al tejido.

No disponibilidad de la insulina en sangre cuando se aumente la glucemia.

La mayoría de las interacciones a nivel de absorción se producen en administración oral.Motilidad intestinal.Presencia de alimento.Contacto físico fármaco – fármaco.Cambios pH del entorno.

PERO…

Vías subcutánea, Intramuscular y transcutánea no suelen presentar interacciones entre fármacos.

Sí existe variabilidad en la absorción según la cantidad de flujo sanguíneo en la zona de administración.

Flujo Sanguíneo vs Absorción

Aumento en el flujo sanguíneo:– Calor– Ejercicio– Vasodilatación.

Aumento en velocidad de absorción.

Disminución en el flujo sanguíneo:– Frío.– Hipotensión.– Shock– Patología arterial

Disminución drástica en la velocidad en la absorción.

3.2.1 – Modificación del pH Gástrico

El pH sólo influye en absorción o eliminación de los fármacos con pH entre 3 – 10,5 (Ácidos y Bases Débiles).

Si el pH gástrico aumenta (Admón. Álcalis o Alcalinizante): – Si el fármaco es ácido, predomina la forma

polarizada, por tanto, se absorbe pobre y se elimina mejor.

– Si el fármaco es básico, predomina la forma polar, se absorbe mejor y se elimina peor.

Hidróxido Aluminiomagnésico (Dolcopin®)+ Atenolol: Disminuye absorción gastrointestinal de betabloqueantes y se pierde eficacia terapéutica.

Estudios “in vitro” muestran disolución de 50% de los betabloqueantes al asociarse un antiácido.

Proceso fisicoquímico de reducción de la velocidad por cambio del pH.

Si disminuye el pH gástrico (admón. de ácidos o acidificantes):– Ante fármaco ácido aumenta la forma no

polarizada y por tanto se absorbe mejor y se elimina peor.

– Ante fármaco básico predomina la forma polarizada, por tanto, se absorbe peor y se elimina mejor.

El alcohol incrementa la secreción ácida gástrica de forma directa: Actúa como acidificante.

3.2.2 – Adsorción y Quelación

Adsorción: Acumulación selectiva de partículas sobre una superficie.

Si actúan partículas que poseen la capacidad para “atraer” moléculas hacia la superficie y se genera un nuevo compuesto: Sus características fisicoquímicas impedirán absorción en la mucosa gástrica.

Efecto

Benéfico:– En intoxicación con

sustancias no cáusticas: uso de carbón activado, sustancia muy porosa con capacidad de adsorción, entra en contacto con el tóxico, lo incorpora a su superficie, genera una molécula de mayor tamaño que circula intacta por el intestino hasta su excreción.

Dañino: Si disminuye absorción del fármaco.– Hidróxido de aluminio

puede adsorber el ciprofloxacino impidiendo absorción digestiva.

– Resinas de intercambio iónico, como colestiramina, con la digoxina. (Resina: usada para fijar ácidos biliares y metabolitos del colesterol en el intestino)

Quelación

Capacidad de una molécula para rodear un átomo metálico evitando que interacciones con otras estructuras celulares.

Tetraciclina y Ciprofloxacino: Capacidad para formar quelatos con iones como Ca2+

Al3+ Bi2+ Fe2+

Cuando entran en contacto físico con éstos forman complejos que no permiten absorción completa o total

Fracción libre del antibiótico disminuye:Efecto terapéutico deficiente.

Quelación

Ca2+ se puede encontrar en leche y derivados.

Al3+ Bi2+ Fe2+ se encuentran en fármacos antiácidos (Almax®).

Recomendación: Separar al menos 2 – 3 horas la toma de antiácidos y productos lácteos del resto de fármacos que estén pautados.

Ejemplos:(pp. 8, figura 4)

Atención…

La mayor parte de fármacos se absorbe en duodeno y yeyuno.

Cambios en el peristaltismo general efectos difícilmente predecibles.

Modificación del tiempo para que el fármaco llegue a la porción del tubo digestivo.

Alteración en el tiempo de contacto con el borde en cepillo.

Enlentecimiento en el peristaltismo (Morfina, ingesta de alimentos, medicación anticolinégica, etc.): fármaco que llega más tarde al intestino delgado.

Retraso en absorción y en producción del efecto (Parancetamol).

Pero una vez esté en el intestino puede aumentar su absorción por mayor tiempo de contacto con la mucosa.

Aumento en el peristaltismo y velocidad de vaciado (Metoclopramida) provoca el efecto contrario:

El fármaco que llega más rápido al intestino delgado.

Pero una vez esté en el intestino puede disminuir su absorción por menor tiempo de contacto con la mucosa.

3.2.3 – Presencia de Nutrientes y Alimentos

Vitamina C y D: Facilita absorción de Calcio y Hierro.– Se recomienda a paciente que tome

suplementos de hierro hacerlo en ayunas acompañado de zumo de naranja.

– Vegetales de hoja verde y tomate ayudan a absorber este fármaco (ricos en vitamina C).

Vitamina D facilita paso del Ca2+ en pared intestinal:– Ampolla de vitamina D y toma de sol en

paciente con osteoporosis.

3.2.3 – Presencia de Nutrientes y Alimentos

Zumo de Pomelo inhibe isoenzima CYP3A4 (de la familia del CYP450 responsable del metabolismo del 50% de los fármacos) en pared intestinal y pared hepática

El efecto no se produce ante la fruta entera.Fármacos metabolizados por el CYP3A4

aumentan sus concentraciones plasmáticas.Ejemplos: Simvastatina (hipolipemiante) y

Ciclosporina (inmunosupresor).Se debe evitar el zumo de pomelo en

paciente que tome éstos.

3.2.3 – Presencia de Nutrientes y Alimentos

Alimentos grasos: – Estimulan secreciones biliares.–Mejoran la emulsión de grasas.– Facilitan absorción de fármacos

liposolubles– Espironolactona (Diurético)

3.3 A nivel de Distribución

Responsable: Torrente Sanguíneo.Fármaco viajando en forma libre:

permite fácil absorciónFármaco unido a proteína plasmática

(especialmente Albúmina): Se establece equilibrio entre fracción libre y conjugada porque la unión a la proteína es reversible.

Competencia por unión a la proteína plasmática.

3.3 A nivel de Distribución

Efecto importante en fármacos con afinidad entre 90 – 95% con las proteínas plasmática y estrecho margen terapéutico.

Anticoagulantes orales como Warfarina a tomarse junto a fármacos que le desplace de las proteínas aumenta su capacidad de anticoagulación generando riesgo a sufrir hemorragias.

3.4 A nivel de Metabolismo o

BiotransformaciónInteracciones más importantes.Alimentos y fármacos pueden inducir

a los sistemas enzimáticos responsables del metabolismo y biotransformación de los fármacos (Rifampicina, alcohol)

O inhibirlos (Cimetidina, ciprofloxacino, omeprazol)

Se presentan de dos tipos:

3.4.1 Inducción Enzimática

Poco frecuenteSe acelera el funcionamiento del

grupo enzimática CYP450Se acelera el metabolismo y

eliminación de los fármacos.

3.4.1 Inducción Enzimática

Concentración plasmática baja más de lo esperado.

Se debe aumentar la dosis administrada del fármaco.

Hay riesgo de intoxicación y de efectos no deseados al desaparece la inducción enzimática.

3.4.1 Inducción Enzimática

Algunos Inductores: – Etanol– Fenitoína– Barbitúricos– Carbamazepina– Rifampicina– Humo de tabaco– Fármacos Tiróideos.

3.4.2 Inhibición Enzimática

Mecanismo más habitual.Numerosas sustancias disminuyen la

acción de los grupos enzimáticos CYP450

Disminuyen el metabolismo.Aumentan la concentración

plasmática por encima de lo esperado.

3.4.2 Inhibición Enzimática

Puede aparece toxicidad en 48 horas.

En caso de los profármacos no hay transformación a la forma activa: No capacidad farmacológica.

3.4.2 Inhibición Enzimática

Algunos Inhibidores: – Alopurinol– Amiodarona– Ciclosporina– Cimetidina– Ciprofloxacina– Cloranfenicol– Corficoides

– Eritromicina– Estrógenos– IMAO– Isoniazida– Ketoconazol– Macrólidos– Verapamilo

Ejemplos:(pp. 12, figura 5)

3.5 A nivel de Excreción

Poca relevancia clínicaLa ruta hepática transforma fármacos

a sustancias fácilmente eliminables por orina.

Sería difícil eliminar a aquellos que hayan llegado inalterados a riñón.

Son muy pocos…Si un factor afecta eliminación en

riñón dificulta eliminar cualquier sustancias, incluidos los fármacos.

4. RECOMENDACIONES

GENERALES

Monitoreo

Monitorear pacientes que tomen fármacos de margen estrecho para detectar toxicidad o niveles infra-terapéuticos.– Anticoagulantes– Anticonvulsivos– Antihipertensivos– Algunos Antibióticos– Antineoplásicos Citotóxicos– Glucósidos digitálicos (Digoxina) – Hipoglucemiantes – Inmunosupresores (Ciclosporina)

Recordar

Recordar los fármacos inductores o inhibidores enzimáticos para monitorear aparición de toxicidad o nivel infra-terapétucio en otros fármacos concomitantes.

Conocer

Conocer la farmacología básica de los fármacos de uso habitual.

Atención Especial

A bebés y Ancianos por su disminución en la función hepática y la renal.

Mayor susceptibilidad a interacciones medicamentosas. (Figura 6, pp. 13).

En interacciones en la absorción, biotransformación y nivel de farmacodinamia.

Evitar consumo de Zumo de Pomelo.

Referencias

BAXTER K. STOCKLEY, (2007). Interacciones Farmacológicas. 2 ed. Pharma Editores. Barcelona.

De ANDRES S, LUCENA A, De JUANA P. (2004). Interacciones entre los alimentos y las estatinas. Nutrición Hospitalaria, 19 (4): 195-201.

OSCANOA T. (2004). Interacción medicamentosa en geriatría, Anales de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 62 (2): 119 – 126.

Gracias por su atención