Intercommunity Health Network Coordinated Care Organization (Organización de Atención Médica Coordinada de la Red de Salud Intercomunitaria, IHN-CCO)

MANUAL PARA MIEMBROS DE 2018

Sus BENEFICIOS DE SALUD MENTAL Y DENTAL como miembro del Plan de Salud de Oregon IHN-CCO_1005_2017A

Enero de 2018

OHP-IHN-17-136

Información de formato alternativo y no discriminación English (inglés) You can have this document in another language, large print, Braille, CD, on tape, or another format, please call our Customer Service at 541-768-4550, toll-free 1-800-832-4580 or TTY 1-800-735-2900. If you want to read or print a Member Handbook, you can find it at https://www.ihntogether.org/. If you want us to send you a Member Handbook, please call Customer Service. You can have a free voice or sign language interpreter at your appointments if you want one. When you call for an appointment, tell your provider’s office that you need an interpreter and for which language. Information on Health Care Interpreters is at www.Oregon.gov/oha/oei. IHN-CCO complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex. IHN-CCO does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability or sex. Español (Spanish) Si necesita este documento en otro idioma, letra grande, Braille, CD, cinta de audio u otro formato, llame al Departamento de Atención al Cliente al 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900. Si desea leer o imprimir el Manual para Miembros, puede encontrarlo en https://www.ihntogether.org/ . Si desea que le enviemos un Manual, llame al Departamento de Atención al Cliente. Si desea, puede tener un intérprete presente durante sus citas. Cuando llame para solicitar una cita, informe al consultorio médico que necesita un intérprete que hable español. En www.Oregon.gov/oha/oei hallará información sobre intérpretes que se especializan en el campo médico.

Índice

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Contenido Palabras para saber .................................................... 3

Bienvenido a la Organización de Atención Médica Coordinada de la Red de Salud Intercomunitaria (IHN-CCO), su plan de atención médica comunitaria ........................................ 5

Cómo contactarnos ..................................................... 5

¿Qué es una Organización de Atención Médica Coordinada (CCO)? ......................................... 5

¿Qué es el Plan de Salud de Oregon (OHP)? ...................................................................... 7

Cómo coordinamos su atención ................................... 8

Ayudantes de atención ................................................ 8

Educación de salud que contempla los diferentes aspectos culturales ...................................... 8

Derechos para nativos ................................................. 9

Servicios de Administración de Cuidados Intensivos (Coordinación de Atención Médica) ...................................................................... 9

Si tiene alguna pregunta, necesita más ayuda o desea ponerse en contacto con un coordinador de atención, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-2900. ................................................................. 10

Servicios de administración de casos .......................... 10

Participación en actividades de la CCO ....................... 10

Inicio ........................................................................ 10

Carta de cobertura .................................................... 10

Paquetes de beneficios ............................................. 10

Sus tarjetas de identificación de miembro .................... 10

Convertirse en un miembro de IHN-CCO ..................... 11

Miembros con Medicare u otro seguro ........................ 11

Obtener atención médica ........................................... 11

Aproveche al máximo su visita de atención médica ..................................................................... 11

Cómo programar una cita: .......................................... 12

Antes de su cita ........................................................ 12

En su cita ................................................................. 12

Antes de salir de su cita ............................................. 12

Cancelar citas ........................................................... 13

Citas perdidas ........................................................... 13

Conseguir un traslado ................................................ 13

Servicios de intérprete ............................................... 13

Segunda opinión: ...................................................... 14

Lista de prioridades de servicios de salud .................... 14

Dejar de fumar tabaco ............................................... 14

Tratamiento de adicciones (drogas y alcohol) .................................................................... 14

Obtener atención de salud mental ............................... 15

Servicios de salud mental .......................................... 15

Servicios de rutina de salud mental ............................. 15

Servicios de salud mental para adultos ....................... 16

Servicios de salud mental para niños .......................... 16

Recetas de salud mental ............................................ 16

Agencias de tratamiento de salud mental: ................... 16

Beneficios de salud mental cubiertos .......................... 19

Emergencias médicas ............................................... 20

Servicios de crisis y urgencias de salud mental ...................................................................... 20

Emergencias y crisis de salud mental .......................... 20

Línea de ayuda de pares estatal ................................. 21

Declaración para el tratamiento de salud mental ...................................................................... 21

Índice

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Atención de urgencia ................................................. 22

Proveedores de atención de urgencia: ........................ 22

Hospitales cercanos .................................................. 23

Si necesita atención fuera de la ciudad ....................... 23

Emergencias fuera de la ciudad ................................. 23

Cuidado después de una emergencia ......................... 23

Llame a su dentista de atención primaria (PCD) o plan dental: .................................................. 24

Planes dentales: ....................................................... 24

Beneficios dentales cubiertos ..................................... 25

Servicios dentales no cubiertos .................................. 25

Cuidado dental urgente ............................................. 26

Contactos de emergencia de salud dental ................... 26

Datos de facturación ................................................. 27

Copago .................................................................... 27

¿Qué debo hacer si recibo una factura? ...................... 27

Estuve en el hospital y mi plan pagó por eso, pero ahora recibo facturas de otros proveedores. ¿Qué puedo hacer? .............................. 28

¿Cuándo tendré que pagar los servicios en OHP? ....................................................................... 28

Pago por servicios no cubiertos y otro seguro ..................................................................... 28

Incentivos médicos .................................................... 28

Derechos y responsabilidades de los miembros ................................................................. 29

Como cliente de OHP, usted puede: ........................... 29

Como cliente de OHP, usted acepta: .......................... 29

Trato injusto ............................................................. 30

Una copia de sus registros ......................................... 31

Sus registros son privados ......................................... 31

Cuándo denunciar un fraude, desperdicio y abuso ....................................................................... 31

Decisiones de fin de vida y directivas anticipadas (testamentos en vida) ............................... 31

Información útil para los miembros .............................. 32

Cómo cambiar de CCO (Organización de atención médica coordinada) ...................................... 32

Desafiliación ............................................................. 33

Información del sistema de quejas y derechos de apelación .............................................................. 33

Cómo presentar una queja o un reclamo ..................... 33

Apelaciones y audiencias ........................................... 33

¿Cómo apelar una decisión? ...................................... 33

Si necesita una apelación rápida ................................ 34

Apelaciones del proveedor ......................................... 34

Cómo obtener una audiencia administrativa ................. 34

Audiencia rápida (acelerada) ...................................... 34

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Palabras para saber 1. Apelar: pedir a un plan que cambie una decisión con la que no está de acuerdo con respecto a un

servicio que su médico indicó. Puede escribir una carta o completar un formulario en los que explique por qué el plan debe cambiar su decisión. Esto se llama presentar una apelación.

2. Copago: un monto de dinero que una persona debe pagar por los servicios de salud. Los miembros del Plan de Salud de Oregon no tienen copagos. El seguro de salud privado y Medicare a veces tienen copagos.

3. Equipo médico duradero (DME): por ejemplo, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital. Son duraderos porque duran mucho tiempo. No se agotan como los suministros médicos.

4. Condición médica de emergencia: una enfermedad o lesión que necesita atención de inmediato. Puede ser una hemorragia que no se detiene, dolor grave o huesos rotos. Puede ser algo que cause que alguna parte de tu cuerpo deje de funcionar correctamente. Una afección de salud mental de emergencia es sentirse fuera de control o tener ganas de lastimarse o lastimar a otra persona.

5. Transporte de emergencia: usar una ambulancia o un vuelo de emergencia para recibir atención médica. Los técnicos en emergencias médicas (EMT) brindan atención durante el viaje o el vuelo.

6. ER y ED: Sala de emergencias y Departamento de Emergencia, el lugar en un hospital donde puede recibir atención para una emergencia médica o de salud mental.

7. Servicios de emergencia: atención que mejora o estabiliza afecciones médicas o mentales graves y repentinas.

8. Servicios excluidos: lo que un plan de salud no paga. Los servicios para mejorar su apariencia, como cirugía estética, y para afecciones que se mejoran solas, como los resfríos, generalmente están excluidos.

9. Queja: una queja sobre un plan, un proveedor o una clínica. La ley dice que las CCO deben responder a cada queja.

10. Servicios de rehabilitación: servicios especiales para mejorar la fuerza, el funcionamiento o el comportamiento, generalmente después de una cirugía, una lesión o el abuso de sustancias.

11. Seguro de salud: un programa que paga por la atención médica. Después de inscribirse en el programa, una empresa o agencia gubernamental paga los servicios de salud cubiertos. Algunos programas de seguro requieren pagos mensuales, llamados primas.

12. Atención médica en el hogar: servicios que recibe en su hogar para ayudarlo a vivir mejor después de una cirugía, una enfermedad o una lesión. Estos servicios incluyen ayuda con medicamentos, comidas y baño.

13. Servicios de cuidados paliativos: servicios para consolar a una persona que está muriendo y a su familia. Los cuidados paliativos son flexibles y pueden incluir tratamiento del dolor, asesoramiento y servicios de relevo.

14. Atención hospitalaria y ambulatoria: la atención hospitalaria para pacientes internados se lleva a cabo cuando el paciente ingresa en un hospital y se queda al menos 3 noches. La atención ambulatoria se refiere a la cirugía o al tratamiento que un paciente recibe en un hospital antes de recibir el alta.

15. Médicamente necesario: servicios y suministros que son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una afección médica o sus síntomas. También puede significar servicios aceptados por la profesión médica como tratamiento estándar.

16. Red: Los proveedores médicos, de salud mental, dentales, farmacéuticos y de equipos con los que tiene contrato una organización de atención médica coordinada (CCO).

17. Proveedor de red: cualquier proveedor en la red de una CCO. Si un miembro visita a proveedores de la red, el plan paga los cargos. Algunos especialistas de la red requieren que los miembros obtengan una referencia de su proveedor de atención primaria (PCP).

18. Proveedor fuera de la red (fuera de la red u OON): un proveedor que no ha firmado un contrato con la CCO y no puede aceptar el pago de CCO como pago total por sus servicios.

19. Servicios médicos: servicios que recibe de un médico.

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20. Plan: una organización médica, dental, de salud mental o CCO que paga los servicios de atención médica de sus miembros.

21. Aprobación previa (preautorización o PA): un documento en el que dice que su plan pagará por un servicio. Algunos planes y servicios requieren un PA antes de obtener el servicio. Los médicos generalmente se ocupan de esto.

22. Medicamentos con receta: medicamentos que su médico le indica que debe tomar, los cuales puede obtener después de surtir una receta en una farmacia (formulario especial completado por el médico).

23. Proveedor de atención primaria (PCP): un profesional médico que cuida su salud. Su PCP puede ser un médico, una enfermera con práctica médica, un asistente médico, un osteópata o, a veces, un naturópata.

24. Dentista de atención primaria: el dentista al que acude usualmente, quien cuida sus dientes y encías. 25. Proveedor: cualquier persona o agencia que brinda un servicio de atención médica. 26. Atención de enfermería especializada: ayuda que recibe de enfermeros para el cuidado de heridas,

tratamientos o toma de medicamentos. Puede obtener atención de enfermería especializada en un hospital, en un hogar de ancianos o en su propio hogar con atención médica domiciliaria.

27. Especialista: un profesional médico que tiene capacitación especial para cuidar una cierta parte del cuerpo o un tipo de enfermedad.

28. Atención de urgencia: atención que necesita en el mismo día para el tratamiento del dolor grave, para evitar que una lesión o enfermedad empeore o para evitar la pérdida de funcionamiento en una parte de su cuerpo.

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Bienvenido a la Organización de Atención Médica Coordinada de la Red de Salud Intercomunitaria (IHN-CCO), su plan de atención médica comunitaria

IHN-CCO es un plan de atención administrada que trabaja con la Autoridad de Salud de Oregon (OHA) para proporcionar servicios de salud a las personas inscritas en el Plan de Salud de Oregon (OHP). IHN-CCO administra la atención médica, dental y mental para los miembros del OHP que viven en los condados de Linn, Benton y Lincoln. Si desea obtener más información sobre la estructura y las operaciones de IHN-CCO como un plan de atención administrada, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente de IHN-CCO al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900. En este manual para miembros, se informa qué servicios están disponibles para usted y cómo obtenerlos. También se indica qué hacer en caso de emergencia y se explican sus derechos y responsabilidades. Lea todo el manual para miembros. Guárdelo como una guía para uso futuro. La información en este manual se actualiza al menos una vez al año. Si se realizan cambios en sus beneficios, le avisaremos 30 días antes de que entren en vigencia o tan pronto como sea posible. Para obtener más información, consulte el sitio web de IHN-CCO en https://www.ihntogether.org/. El Plan de Salud de Oregon también tiene un sitio web en http://www.oregon.gov/OHA/healthplan. El Manual del OHP también le brinda información importante sobre su paquete de beneficios del OHP, servicios cubiertos y no cubiertos, e información sobre planes dentales. Puede solicitar una copia llamando al Servicio de Atención al Cliente de OHP al 800-273-0557, TTY 711.

Cómo contactarnos Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, puede comunicarse con IHN-CCO: Llámenos: Envíenos un fax 541-768-4550 541-768-6701 Línea gratuita: 1-800-832-4580 TTY: 1-800-735-2900 Horarios telefónicos: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Venga a vernos: Visítenos en línea: 2300 NW Walnut Blvd. https://www.ihntogether.org/ Corvallis, Oregon 97330 Horario de atención: Lunes a viernes: de 8:30 a. m. a 5 p. m.

¿Qué es una Organización de Atención Médica Coordinada (CCO)? La Red de Salud Intercomunitaria es una Organización de Atención Médica Coordinada (CCO). Somos un grupo de proveedores de atención médica de todo tipo que trabajan juntos para personas en el OHP en

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nuestra comunidad. Algunos grupos en nuestra CCO son los siguientes: Condado de Benton Departamento de Salud del Condado de Benton Los niños y adultos pueden ingresar a estos centros comunitarios para servicios de atención de salud física y mental, adicción y farmacia: • Benton Health Center, Corvallis; 541-766-6835 • Lincoln Health Center, Corvallis; 541-766-3546 • Monroe Health Center, Monroe; 541-847-5143 • Departamento de Salud del Condado de Linn, Albany; Teléfono: 541-967-3888 Línea gratuita: 1-800-304-

7468, TTY / TTD: 1-800-735-2900

Clínica Corvallis Proporciona cuidado para niños y adultos; cuenta con 100 proveedores de 27 especialidades diferentes. Puede comunicarse con la clínica Corvallis al 541-754-1150 o al 1-800-452-8215. Condado de Lincoln Departamento de Salud del Condado de Lincoln Los Centros de Salud Comunitarios de Lincoln son clínicas operadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Lincoln. Las clínicas brindan servicios de salud mental y adicciones en el condado de Lincoln. Incluyen clínicas en Lincoln City, Newport, South Beach y cada una de las cuatro escuelas secundarias públicas.

Sitios de salud mental y adicciones • Newport, 36 SW Nye Street; 541-265-4179 • Lincoln City, 4422 NE Devils Lake Blvd .; 541-557-2700 • South Beach, 4909 South Coast Highway, Suite 1; 541-574-5960

Sitios de centros de salud radicados en la escuela

• Newport High School, 322 NE Eads Street; 541-265-9281 • Taft High School, 3780 SE Spyglass Ridge; 541-996-2115 • Toledo High School, 1800 NE Sturdevant Road; 541-336-5104 • Waldport High School, 320 Lower Crestline Drive; 541-563-7666

Condado de Linn Departamento de Salud del Condado de Linn Los niños y adultos pueden ingresar a estos centros comunitarios para recibir servicios de atención de salud mental, adicciones y farmacia.

• Horario de atención: de 8:30 a. m. a 12:00 p. m. y de 1:00 p. m. a 5:00 p. m. • Número de teléfono: 541-967-3888

Sitios de salud mental y adicciones

• Albany, 445 SE 3rd Avenue 97321; 541-967-3866 • Lebanon, 1600 S. Main St. 97355; 541-451-5932

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Red de cuidado del comportamiento de Mid-Valley • La Red de Cuidado del Comportamiento de Mid-Valley ofrece una gama de servicios de salud mental

y dependencia química en el condado de Linn.

Proveedores locales de atención médica Consulte el Directorio de proveedores de IHN-CCO para obtener una lista completa de proveedores. Puede encontrarlo en https://www.ihntogether.org/ o llamar a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900 para obtener una copia.

Samaritan Health Plans Los planes Samaritan Health administran las funciones de seguro de salud de la IHN-CCO. Samaritan Health Services Samaritan Health Services brindan atención dental y de salud mental, además de atención hospitalaria. Consulte su Directorio de proveedores de IHN-CCO para obtener una lista completa de proveedores dentro de la red. Samaritan Mental Health Samaritan Mental Health brinda atención de salud mental para pacientes hospitalizados junto con servicios de atención de salud mental para pacientes ambulatorios.

¿Qué es el Plan de Salud de Oregon (OHP)?

El Plan de Salud de Oregon (OHP) es un programa que paga por la atención médica de los residentes de Oregon de bajos ingresos. El Estado de Oregon y el programa de Medicaid del gobierno de los Estados Unidos lo financian. OHP cubre visitas al médico, recetas, estadías en el hospital, atención dental, servicios de salud mental, ayuda con adicciones a cigarrillos, alcohol y drogas y transporte a citas de atención médica. El OHP puede proporcionarle audífonos, equipo médico y atención médica domiciliaria si reúne los requisitos. OHP Supplemental es para niños hasta los 20 años y mujeres embarazadas. Cubre gafas y atención dental adicional. CAWEM cubre servicios de emergencia para ciudadanos no estadounidenses. CAWEM plus también cubre el parto. El Servicio de Atención al Cliente puede indicarle los beneficios para los que califica. El OHP no cubre todo. Una lista de las enfermedades y afecciones que están cubiertas, llamada Lista de Prioridades de Servicios de Salud, se encuentra en línea en http://www.oregon.gov/OHA/HPA/CSI-HERC/Pages/Prioritized-List.aspx. Otras enfermedades y afecciones suelen no estar cubiertas por el OHP. Esas afecciones podrían estar cubiertas si su tratamiento contribuyera con una afección cubierta de un paciente. Las CCO (Organizaciones de Atención Coordinada) son un tipo de atención administrada. La Autoridad de Salud de Oregon (OHA) quiere que las personas en el OHP reciban su atención médica administrada por parte de compañías privadas preparadas para hacer justamente eso. La OHA paga a las empresas de atención administrada un monto fijo cada mes para proporcionarles a sus miembros los servicios de atención médica que necesitan. Los servicios de salud para los miembros del OHP que no corresponden a atención administrada se pagan directamente a la OHA. Esto se llama tarifa por servicio (FFS) porque la OHA paga a los proveedores una tarifa por los servicios que brindan. También se llama tarjeta abierta. Los nativos americanos y nativos de Alaska en el OHP pueden optar por recibir atención administrada o FFS. Las personas de Medicare y OHP pueden cambiar de una CCO a FFS en cualquier momento. Cualquier miembro de una CCO que tenga una buena razón para tener FFS puede solicitar abandonar la atención administrada. Las CCO a veces brindan servicios que el FFS

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OHP no ofrece. El Servicio de Atención al Cliente del OHP, disponible llamando al 800-273-0557, pueden ayudarlo a comprender y elegir la mejor manera de recibir su atención médica.

Cómo coordinamos su atención La IHN-CCO coordina la atención que recibe reuniendo servicios dentales, mentales y otros servicios de salud. Al trabajar estrechamente con usted y nuestros proveedores, podemos limitar los obstáculos y brindarle una mejor atención. Queremos que obtenga la mejor atención posible. A veces brindamos servicios que FFS OHP no cubre. Estos son servicios no médicos que la IHN-CCO puede pagar en situaciones especiales (antes llamados servicios flexibles) Otra forma en que coordinamos su atención es pedirles a nuestros proveedores que sean reconocidos por la Autoridad de Salud de Oregon (OHA) como Hogar de Atención Primaria Centrada en el Paciente (PCPCH). Eso significa que pueden recibir fondos adicionales para seguir de cerca a sus pacientes y asegurarse de que se satisfagan todas sus necesidades médicas, dentales y de salud mental. Puede preguntar en la clínica o en la oficina de su proveedor si se trata de un PCPCH.

IHN cubre la mayoría de sus necesidades de salud mental y dentales. Existen ciertas situaciones en las que no podemos cubrir algunos servicios, pero es común que el OHP cubra estos servicios sobre una base de tarifa por servicio. Algunos de estos servicios incluyen:

• medicamentos recetados para la salud mental • servicios de rehabilitación conductual • muerte con dignidad • servicios de cuidados paliativos para miembros en Instalaciones de Enfermería Especializada (SNF) • servicios escolares que se reembolsan con el programa de servicios educativos • servicios proporcionados a los destinatarios de CAWEM

La cobertura de los beneficios anteriores no está garantizada y los representantes del Servicio de Atención al Cliente del OHP podrán ayudarlo. Si necesita alguno de los servicios anteriores, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros del OHP al 1-800-273-0557.

Ayudantes de atención Puede haber momentos en que necesite ayuda para obtener la atención adecuada. Su equipo de atención primaria puede tener personas especialmente capacitadas para hacerlo. Estas personas se denominan coordinadores de atención, trabajadores comunitarios de la salud, especialistas en salud mental y navegadores personales de salud. Llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900 para obtener más información.

Educación de salud que contempla los diferentes aspectos culturales Respetamos la dignidad y la diversidad de nuestros miembros y las comunidades donde viven. Queremos

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asegurarnos de que nuestros servicios respondan a las necesidades de las personas de todos los idiomas, culturas, razas, orígenes étnicos, habilidades, religiones, géneros, orientaciones sexuales y otras necesidades especiales de nuestros miembros. Queremos que todos se sientan bienvenidos y bien atendidos en nuestro plan. Varios programas y actividades de vida saludable están disponibles para su uso. Los programas de educación para la salud incluyen autocuidado, prevención y autocontrol de enfermedades. Para obtener información sobre estos servicios, consulte nuestra página web en https://www.ihntogether.org/ o llame a nuestro Servicio de Atención al cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900.

Derechos para nativos Los indios americanos y los nativos de Alaska pueden recibir su atención en una clínica del Servicio de Salud Indígena (IHS) o un centro de bienestar tribal. Esto es cierto ya sea que tenga una CCO o tenga un FFS-OHP. La clínica debe facturarnos lo mismo que nuestros proveedores de la red.

Trabajadores de salud tradicionales y tradicionales certificados Un trabajador de salud tradicional es un trabajador de la salud de la comunidad, un especialista en bienestar de pares, un navegador de salud personal, un especialista de apoyo de pares o una doula de nacimiento. Un trabajador de salud tradicional certificado es uno de estos tipos de personas que ha completado un programa de capacitación y está certificado por la Autoridad de Salud de Oregon. Para obtener información sobre cómo obtener servicios de estos proveedores, comuníquese con nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900.

Servicios de Administración de Cuidados Intensivos (Coordinación de Atención Médica)

La IHN-CCO llama a este Servicio de Coordinación de Atención Médica. IHN-CCO tiene enfermeras que trabajan con usted, su familia y los proveedores para coordinar su atención. Estas enfermeras y otros coordinadores de atención ayudan a los miembros que son mayores o discapacitados, o que tienen otras necesidades especiales. Sin embargo, cualquier miembro de la IHN-CCO puede solicitar servicios de coordinación de atención médica.

Los servicios de coordinación de atención médica incluyen: • ayudar a los miembros a comprender sus beneficios y el proceso para obtener servicios o suministros; • coordinar la atención médica con médicos, otros proveedores y agencias comunitarias; • trabajar con miembros que están teniendo problemas para recibir atención; y • encontrar otros recursos para los miembros.

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Si tiene alguna pregunta, necesita más ayuda o desea ponerse en contacto con un coordinador de atención, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-2900.

Servicios de administración de casos Además de los Servicios de Administración de Cuidados Intensivos (Coordinación de Atención Médica), la IHN-CCO tiene Servicios de Administración de Casos para ayudar a los miembros que tienen afecciones médicas crónicas (como diabetes, asma o enfermedades cardíacas). Las enfermeras y otro personal de Administración de la Atención Médica pueden trabajar con los miembros, los proveedores de atención médica o los asistentes sociales estatales para ayudar a encontrar formas de satisfacer las necesidades de atención médica de estos miembros. Si tiene alguna pregunta o desea saber más sobre los servicios de administración de casos, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900.

Participación en actividades de la CCO IHN-CCO tiene un Consejo Asesor Comunitario. Los invitamos a que se postulen para trabajar en el Consejo. La mayoría de los miembros del Consejo son miembros del Plan de Salud de Oregon. Otros miembros provienen de agencias gubernamentales y grupos que brindan servicios del OHP. Si está interesado en ser miembro del Consejo Asesor de la Comunidad, llame al Servicio de Atención al Cliente para presentar una solicitud.

Inicio Carta de cobertura

La carta de cobertura es solo para su información. No necesita llevarla a sus citas de atención médica. La carta de cobertura muestra el nombre de su sucursal, su número de teléfono, el código de su trabajador y el paquete de beneficios, el copago y la información del plan para todas las personas de su hogar. Recibirá una carta cuando: • sea nuevo en el Plan de Salud de Oregon; • tenga un nuevo plan de atención médica coordinado u otro seguro de salud; • obtenga una nueva tarjeta de identificación; o • hayan cambiado sus beneficios, domicilio o miembros del hogar.

Paquetes de beneficios

Los servicios de atención médica que puede recibir se basan en el paquete de beneficios que le asignaron. Como miembro de la IHN-CCO, usted tiene todos los beneficios cubiertos por el Plan de Salud de Oregon. En su identificación de Oregon Health y la carta de cobertura, se le informará qué paquete de beneficios tiene. IHN-CCO brinda servicios de salud mental para usted como parte de su paquete de beneficios del OHP.

Sus tarjetas de identificación de miembro Identificación de Oregon Health La Identificación de Oregon Health solía llamarse Identificación de Atención Médica de DHS. Si todavía tiene su Identificación de Atención Médica de DHS, aún puede usarla. La Identificación de Oregon Health es una tarjeta del tamaño de una tarjeta de presentación que incluye su nombre, su número de identificación del OHP y la

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fecha en que se emitió. Cada persona en su hogar que sea elegible recibe su propia Identificación de Oregon Health. Lleve su Identificación de Oregon Health a todas las citas de atención médica. Los proveedores usan la información en la tarjeta para verificar su elegibilidad. Identificación de IHN-CCO Se le enviará una tarjeta de identificación de IHN-CCO por correo después de registrarse en nuestro plan. Cada miembro de la familia inscrito en IHN-CCO obtendrá su propia tarjeta. Lleve esta tarjeta a sus citas y muéstrela en la recepción. Si no obtiene su tarjeta o si necesita una nueva, comuníquese con nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900.

Convertirse en un miembro de IHN-CCO Cuando se convierte en miembro de IHN-CCO, recibe un paquete de miembro nuevo. Guarde estos materiales para usar en el futuro. Los siguientes materiales están en su paquete. • Manual del miembro, incluidos sus derechos y responsabilidades como miembro y nuestro Aviso de

prácticas de privacidad • Carta de bienvenida

Como miembro de la IHN-CCO, tiene derecho a elegir su Organización de Cuidado Dental (DCO), Proveedor de Cuidado Dental (DCP) o Proveedor de Salud Mental. Si desea cambiar su DCO o Proveedor de Salud Mental, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900. Si desea cambiar a su dentista, llame a su DCO directamente y ellos pueden ayudarlo con ese cambio. El Directorio de Proveedores está disponible en nuestro sitio web en https://www.ihntogether.org/find-care. Le enviaremos una copia a solicitud. Infórmenos si no puede ver a su dentista de atención primaria o proveedor de salud mental durante el primer mes de inscripción y necesita servicios tales como recetas, suministros u otros artículos.

Miembros con Medicare u otro seguro Si tiene tanto Medicare como el Plan de Salud de Oregon (Medicaid), usted es un miembro "doblemente elegible". IHN-CCO coordinará sus beneficios de Medicaid con sus beneficios de Medicare si tiene ambos. Si tiene otra cobertura de seguro y está en la IHN-CCO, llame a su trabajador social o a nuestro Servicio de Atención al Cliente de la IHN-CCO y háganos saber acerca de su otro seguro.

Obtener atención médica Aproveche al máximo su visita de atención médica Es importante reunirse con un proveedor de atención médica para prevenir enfermedades y cuando está enfermo. Lo mejor es prepararse para reunirse con médicos, dentistas, consejeros, enfermeras practicantes, dentistas o farmacéuticos. Cuando esté preparado para su cita, obtendrá una mejor atención. De esta manera, tanto usted como su proveedor de atención médica pueden aprovechar al máximo su tiempo juntos. Pregunte en el consultorio de su proveedor sobre su accesibilidad a la Ley para Estadounidenses con Discapacidades (ADA), como rampas y ascensores, y los idiomas diferentes al inglés que se hablan si tiene necesidades especiales para su cita.

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Cómo programar una cita: Llame a su Dentista de Atención Primaria (PCD) o proveedor de salud mental. Si no tiene un proveedor de salud mental o dental y necesita uno, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900 para obtener ayuda para elegir un proveedor. También puede solicitar que le enviemos un Directorio de proveedores con nuestros proveedores dentro de la red para que pueda al suyo. Estos son algunos consejos útiles al hacer una cita con su plan dental y proveedores de salud mental: • Dígale a la oficina del proveedor que usted es un miembro de la IHN-CCO; • Proporcione su nombre, número de identificación y un número de teléfono para que su proveedor pueda

contactarlo cuando sea necesario. • Asegúrese de decir cuán pronto necesita ingresar. Si cree que sus necesidades son urgentes, informe a la

oficina y explique por qué. • Si necesita un intérprete para su visita, asegúrese de decirle a la recepcionista qué idioma habla al menos

3 días antes de la cita. • También puede preguntarle a la oficina de su proveedor sobre su accesibilidad a la ADA si usa una silla

de ruedas o un andador. • Haga citas por separado para cada uno de los miembros de su familia.

Antes de su cita Qué llevar consigo: • Siempre traiga su tarjeta de identificación de la IHN-CCO y la tarjeta de identificación de Oregon Health. • Un amigo o familiar: otra persona que puede ayudar a escuchar detalles importantes durante su cita. • Una lista con lo siguiente:

o preguntas que tiene sobre su salud o tratamiento; y o medicamentos que está tomando en este momento.

Si no puede asistir a su cita por algún motivo, llame al consultorio de su proveedor tan pronto como sea posible para cancelar o cambiar la cita.

En su cita

• Llegue a tiempo • Relájese: no se ponga nervioso, respire lenta y profundamente. • Haga las siguientes preguntas a su proveedor:

o ¿Cuál es mi problema principal? o ¿Qué debo hacer? o ¿Por qué es importante para mí hacer esto?

• Obtenga todas las respuestas que necesita. Si no entiende algo, solicite que se repita o explique.

Escriba información que lo ayudará a recordar los detalles de la visita. Puede solicitar una copia de las instrucciones del médico.

Antes de salir de su cita Sea claro sobre lo que debe hacer a continuación:

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• Sepa a dónde ir para cualquier visita de seguimiento. ¿Tratamiento especial? ¿Pruebas? ¿Completar una receta?

• Comprenda por qué es importante seguir las instrucciones de su proveedor. • Pregunte cuándo debe volver a visitar a un médico u otro proveedor de atención médica.

Cancelar citas Si no puede asistir a su cita por algún motivo, llame al consultorio de su médico tan pronto como sea posible para cancelarla o modificarla. La oficina de su proveedor programará otra cita para usted y hará que el tiempo esté disponible para otro paciente. Cada oficina tiene sus propias políticas sobre citas. Ellos le informarán acerca de su política en su primera visita. La política dice qué hacer si llega tarde a una cita o si necesita cancelarla. La política también dice qué puede suceder si una persona pierde o llega tarde a demasiadas citas. Asegúrese de hacer preguntas si no entiende la política de la oficina.

Citas perdidas Es importante presentarse a sus citas programadas. Su proveedor programa tiempo para verlo. Para asegurarse de tener la mejor atención, informe a su proveedor si no puede programar su cita. Si pierde citas sin avisarle a su proveedor, es posible que se decida no volver a atenderlo.

Conseguir un traslado Si necesita ayuda para llegar a sus citas, llame a Cascade West Ride Line. En Cascade West Ride Line, podemos pagar los viajes a los servicios cubiertos por el OHP. Podemos darle un boleto de autobús o pagar el costo de su traslado en taxi. También podemos pagarle a usted, a un miembro de su familia o amigo la gasolina para que lo lleve. Podemos ayudarlo si no tiene los medios para ir a ver a su médico, dentista o consejero y, en algunas emergencias, a una farmacia. Si necesita programar un traslado, llame a Cascade West Ride Line de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 12:00 p. m. y de 1:00 p. m. a 5:00 p. m. al 541-924-8738, línea gratuita 1-866-724-2975 o TTY 711. • Llame con al menos dos días de anticipación. • Llame para cancelar si los planes cambian.

Servicios de intérprete

Puede contar con un intérprete de lenguaje o de lenguaje de señas en sus citas si lo desea. Cuando llame para programar una cita, informe a la oficina de su proveedor que necesita un intérprete y en qué idioma. La información sobre los intérpretes de atención médica se encuentra en www.Oregon.gov/oha/oei. Para asegurarse de que un intérprete concurra a su cita, tenga a mano esta información cuando llame: • nombre de la persona o las personas para quienes es la cita • número de identificación del afiliado • número de teléfono particular • fecha y hora de la cita • nombre del proveedor de atención médica • Domicilio completo del lugar de la cita • número de teléfono de la oficina del proveedor

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• motivo de la cita

Para concertar un intérprete, ya sea hablado o de lenguaje de señas, llame a la oficina de su proveedor. Llame al menos 3 días antes de su cita y tenga lista la información anterior. Si no puede asistir a la cita, llame a la oficina de su proveedor de inmediato.

Segunda opinión: Si desea una segunda opinión sobre sus opciones de tratamiento, pregunte a su PCP quién podría darle otra opinión. Si desea ver a un proveedor fuera de nuestra red, usted o su proveedor primero deberán obtener la aprobación de la IHN-CCO.

Lista de prioridades de servicios de salud Los beneficios y tratamientos de los miembros del Plan de Salud de Oregon se basan en una lista de servicios de salud clasificados por la Comisión de Revisión de Evidencia de Salud (HERC), denominada Lista de Prioridades de Servicios de Salud. Los beneficios cubiertos de los miembros del OHP se basan en el lugar de la lista en que se encuentran sus afecciones y tratamientos. No todos los servicios están cubiertos. El OHP cubre los servicios para descubrir qué está mal y los servicios que son más efectivos. Esto incluye diagnosticar una condición que no está en la lista cubierta.

Dejar de fumar tabaco Si desea dejar de usar productos de tabaco, pero no puede hacerlo solo, la IHN-CCO cubre los servicios para ayudarlo. Algunos de los servicios que cubrimos son los siguientes: • Sesiones de tratamiento (hasta 10 sesiones cada tres meses) • Productos recetados y de venta libre (como goma de mascar, parches y medicamentos orales) • Asesoramiento individual y grupal

IHN-CCO también ofrece otras formas de ayudarlo a dejar de consumir tabaco, incluidos los programas telefónicos. Puede llamar a la Línea para dejar de fumar de Oregon al: • 1-800-Quit-Now (1-800-784-8669) para miembros de habla inglesa • 1-855-Dejelo-Ya (1-855-335-3569) para miembros de habla hispana • 1-877-777-6534 para usuarios de TTY

Para obtener más información sobre las opciones de clase, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900.

Tratamiento de adicciones (drogas y alcohol)

Si cree que necesita ver a alguien por un problema de alcohol o drogas, hable con su PCP o llame directamente a un proveedor de tratamiento para drogas y alcohol. Los proveedores de tratamientos para drogas y alcohol tienen entrenamiento adicional y experiencia para ayudar a las personas que también reciben servicios de salud mental. No necesita una referencia de su PCP para estos servicios. Para obtener una lista de proveedores contratados, consulte el directorio completo de proveedores de la IHN-CCO en nuestro sitio web

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www.samhealthplans.org/ihn-cco. También puede llamar a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580, o TTY 1-800-735-2900 si tiene alguna pregunta.

Obtener atención de salud mental Servicios de salud mental

Los servicios de salud mental están disponibles para todos los miembros del OHP. Puede obtener ayuda para afecciones como depresión, ansiedad, problemas familiares y comportamientos difíciles, por nombrar algunos. Cubrimos la evaluación de salud mental para averiguar qué tipo de ayuda necesita, administración de casos, terapia y atención en un hospital psiquiátrico si la necesita. Como miembro, puede tener una evaluación de sus necesidades de salud mental. Llame a la agencia de salud mental de su condado y dígales que desea hacer una cita con un consejero. Consulte las páginas 15-17 de este manual para obtener información de la agencia. No necesita asegurarse de tener un problema de salud mental para programar una cita. Si cree que puede, es suficiente. Un consejero estará encantado de hablar con usted. En su primera cita con ellos, decidirá si debe recibir tratamiento de salud mental. También decidirá si otros servicios pueden ayudarlo. Importante: no necesita una derivación para obtener servicios de salud mental de un proveedor dentro de la red. Consulte nuestro Directorio de proveedores para obtener una lista de proveedores de la red. Los servicios y programas que ofrecemos se detallan a continuación.

Servicios de rutina de salud mental Nuestras agencias de tratamiento de salud mental se enumeran en la próxima sección de este manual. Se organizan por condado y luego por ciudad. Puede llamar a cualquiera de estos organismos para programar una cita para los servicios de rutina. No necesita una referencia de un médico o de otra persona para hacer esto. Si necesita ayuda para elegir una agencia o desea una lista de proveedores en cada agencia, puede llamar a nuestro Servicio de Atención al Cliente de la IHN-CCO al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900. Cuando llame, tenga a mano su tarjeta de identificación de miembro de IHN-CCO. La agencia de tratamiento usará la información en su tarjeta de identificación para verificar su elegibilidad. También se le pedirá el nombre de la ciudad o del condado donde vive. Esto es para que podamos encontrar una oficina cerca de usted. También podemos solicitar información básica sobre sus necesidades e inquietudes. Podemos preguntarle su edad o si tiene alguna necesidad especial. Es posible que le preguntemos si ha estado en alguna de nuestros organismos en el pasado. Esta información nos ayudará a decidir qué organismo puede satisfacer mejor sus necesidades. Importante: siempre lleve su tarjeta de identificación de miembro de IHN-CCO a cada cita.

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Servicios de salud mental para adultos Choice Model Services solía llamarse "Aim High", para la Iniciativa de salud mental para adultos. Choice Model coordina la atención para adultos con enfermedades mentales graves cuando dejan el Oregon State Hospital para vivir en la comunidad. Choice Model brinda a los clientes que reciben el alta los servicios comunitarios que necesitan. Esto podría ser un tratamiento ambulatorio o residencial, cuidado temporal para adultos o alojamiento en un departamento con apoyo. El objetivo es evitar volver al hospital estatal.

Servicios de salud mental para niños Los niños con problemas de conducta reciben coordinación integral o cuidados intensivos. Los servicios de coordinación de cuidados intensivos son tratados de manera individual para satisfacer las necesidades del niño y la familia. La planificación de System of Care y Wraparound involucra a todos los que forman parte de la vida del niño (escuelas, organizaciones comunitarias, médicos, justicia penal y otros) para formar un equipo alrededor de este y su familia de modo de planificar servicios de apoyo. Otro programa para niños con enfermedades mentales se conoce como Integrated Service Array (ISA). Si cree que su familia podría beneficiarse de estos servicios, llame al programa de salud mental de su condado. Ellos decidirán si su hijo es elegible.

Recetas de salud mental IHN-CCO no cubre todas las recetas. La mayoría de los medicamentos que las personas toman para enfermedades mentales son pagados directamente por la Autoridad de salud de Oregon (OHA). Muestre a la farmacia su identificación de Oregon Health y sus tarjetas de identificación de la IHN-CCO. La farmacia sabrá dónde enviar la factura.

Agencias de tratamiento de salud mental:

Condado de Linn ALBANY

Servicios de salud mental del condado de Linn: programa ambulatorio para adultos Ubicación de la oficina: 445 3rd Ave SW Teléfono: 541-967-3866

Albany, OR 97321 Línea gratuita: 1-800-304-7468 Enviar correo a: P.O. Box 100 TTY/TTD: 1-800-735-2900

Albany, OR 97321 Los servicios son para adultos mayores de 18 años. Los servicios están disponibles en inglés y español; están disponibles los servicios en otros idiomas; proporcionaremos un intérprete gratuito. Horario de atención: lunes, miércoles, jueves y viernes de 8:30 a. m. a 5:00 p. m.

martes de 8:30 a. m. a 7:00 p. m. Sitio web: www.co.linn.or.us/Health/mental_health/mh.htm

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Servicios de salud mental del condado de Linn: programa para pacientes ambulatorios infantiles Ubicación de la oficina: 445 3rd Ave SW Teléfono: 541-967-3866

Albany, OR 97321 Línea gratuita: 1-800-304-7468 Enviar correo a: P.O. Box 100 TTY/TTD: 1-800-735-2900

Albany, OR 97321 Los servicios son para niños y jóvenes hasta 18 años de edad. Los servicios están disponibles en inglés y español; están disponibles los servicios en otros idiomas; proporcionaremos un intérprete gratuito. Horario de atención: lunes, miércoles, jueves y viernes de 8:30 a. m. a 5:00 p. m.

martes de 8:30 a. m. a 7:00 p. m. Sitio web: www.co.linn.or.us/Health/mental_health/mh.htm

Servicios de salud mental del condado de Linn: servicios de apoyo comunitario y equipo de crisis Ubicación de la oficina: 445 3rd Ave SW Teléfono: 541-967-3866

Albany, OR 97321 Línea gratuita: 1-800-304-7468 TTY / TTD: 1-800-735-2900

Los servicios de apoyo comunitarios están disponibles para adultos mayores de 18 años con enfermedades mentales graves. Los servicios sin cita del equipo de crisis son para niños, jóvenes y adultos. Los servicios están disponibles en inglés y español; están disponibles los servicios en otros idiomas; proporcionaremos un intérprete gratuito. Horario de atención: lunes, miércoles, jueves y viernes de 8:30 a. m. a 5:00 p. m.

de 8:30 a. m. a 7:00 p. m. los martes

LEBANON Servicios de salud mental del condado de Linn Ubicación de la oficina: 1600 S. Main Teléfono: 541-451-5932

Lebanon, OR 97355 Línea gratuita: 1-888-451-2631 TTY o voz de retransmisión de Oregon: 711 Los servicios están disponibles para niños, jóvenes y adultos. Los servicios están disponibles en inglés y español; están disponibles los servicios en otros idiomas; proporcionaremos un intérprete gratuito. Horario de atención: de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes

Cerrado desde el mediodía hasta la 1:00 p. m. Sitio web: www.co.linn.or.us/Health/mental_health.ml.htm

SWEET HOME

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Servicios de salud mental del condado de Linn Ubicación de la oficina: 799 E. Long St. Teléfono: 541-367-3888

Sweet Home, OR 97386 Línea gratuita: 1-800-920-7571 TTY o voz de retransmisión de Oregon: 711 Los servicios son para niños, jóvenes y adultos. Los servicios están disponibles en inglés y español; están disponibles los servicios en otros idiomas; proporcionaremos un intérprete gratuito. Horario de atención: de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a jueves

Cerrado el viernes; llame a la oficina de Lebanon arriba mencionada Cerrado desde el mediodía a la 1:00 p. m. de lunes a jueves

Sitio web: www.co.linn.or.us/Health/mental_health/mh.httm

Condado de Benton CORVALLIS

Salud mental del condado de Benton Ubicación de la oficina: 530 NW 27th Calle Teléfono: 541-766-6835

Corvallis, OR 97339 Fax: 541-766-6164 Los servicios son para niños, jóvenes y adultos. Los servicios están disponibles en inglés y español; hay otros idiomas disponibles; proporcionaremos un intérprete gratuito a pedido. Algunas veces, pueden llevarse a cabo reuniones familiares no rutinarias por la noche. Horario de atención: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Sitio web: https://www.co.benton.or.us/health/page/behavioral-health Centro familiar samaritano de salud mental Ubicación de la oficina: 3517 NW Samaritan Drive Teléfono: 541-768-4620

Suite 101 Fax: 541-768-4621 Corvallis, OR 97330

Los servicios son para niños, adolescentes y familias. Los servicios están disponibles en inglés y español; hay otros idiomas disponibles; proporcionaremos un intérprete gratuito a pedido. Horario de atención: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

Después del horario de atención con cita previa Sitio web: https://www.samhealth.org/find-a-location/s/samaritan-mental-health-family-center

Condado de Lincoln NEWPORT

Salud mental del condado de Lincoln Ubicación de la oficina: 36 SW Nye Street Teléfono: 541-265-4179

Newport, OR 97365 Los servicios son para niños, jóvenes y adultos. Los servicios están disponibles en inglés y español; hay otros idiomas disponibles; proporcionaremos un intérprete gratuito a pedido. Algunas veces, pueden llevarse a cabo reuniones familiares no rutinarias por la noche. Horario de atención: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Sitio web: http://www.co.lincoln.or.us/hhs

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CIUDAD DE LINCOLN

Salud mental del condado de Lincoln Ubicación de la oficina: 4422 NE Devils Lake Blvd Teléfono: 541-265-4179

Suite 2 Lincoln City, OR 97367

Los servicios son para niños, jóvenes y adultos. Los servicios están disponibles en inglés y español; hay otros idiomas disponibles; proporcionaremos un intérprete gratuito a pedido. Algunas veces, pueden llevarse a cabo reuniones familiares no rutinarias por la noche. Horario de atención: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Sitio web: http://www.co.lincoln.or.us/hhs

Beneficios de salud mental cubiertos En esta tabla, se muestran algunos de sus beneficios de salud mental cubiertos para miembros de IHN-CCO/OHP. Estos servicios están cubiertos cuando son brindados por un proveedor dentro de la red. Si cree que necesita un servicio que no está en esta tabla, usted o su proveedor deben comunicarse con nuestro Departamento de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900, antes de recibir el tratamiento. Los servicios enumerados en la tabla están sujetos a la Lista priorizada de servicios de salud y las reglamentaciones de IHN-CCO/OHP. Los beneficios están sujetos a cambios.

Servicio Su costo* Aprobación/Derivación Límites a la atención

Salud mental Servicios de necesidades excepcionales

$0 No requerido Sin límite

Servicios para pacientes hospitalizados

$0 Se requiere aprobación Sin límite

Consejería o terapia ambulatoria

$0 No requerido Sin límite con el proveedor contratado

Servicios residenciales $0 Se requiere aprobación Sin límite

Servicios de tratamiento de adicciones al alcohol y drogas Consejería o terapia $0 Se requiere aprobación Sin límite con el proveedor contratado Desintoxicación $0 Se requiere aprobación Sin límite con el proveedor contratado

Tratamiento residencial $0 Se requiere aprobación Aprobación basada en las pautas del OHP

*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar. Vea las páginas 25-26 para obtener más información.

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Emergencias médicas Si cree que tiene una emergencia real, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias (ER) en el hospital más cercano. No necesita autorización para recibir atención de emergencia. Una emergencia puede ser dolor en el pecho, dificultad para respirar, sangrado que no se detiene o fracturas de los huesos. No use la sala de emergencias para afecciones que pueden tratarse en el consultorio de su médico. En ocasiones, las salas de emergencias tienen una espera larga e incómoda y se demoran horas para ver a un médico, por lo que solo debe ir allí cuando sea necesario.

Servicios de crisis y urgencias de salud mental

Los servicios de crisis están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Una crisis de salud mental se produce cuando una persona necesita ayuda rápidamente para que su problema o preocupación de salud mental no se convierta en una emergencia. Una crisis de salud mental puede involucrar sentirse fuera de control, sentir que puede lastimarse a sí mismo o a los demás o algo que le haga pensar que necesita atención inmediata.

Emergencias y crisis de salud mental Una emergencia de salud mental involucra sentirse o actuar fuera de control, o una situación que podría dañarlo a usted o a alguien más. Obtenga ayuda de inmediato; no espere hasta que se convierta en un peligro real. Llame a la línea directa de crisis que figura en la siguiente tabla o al 911, o vaya a la sala de emergencias. Si ya tiene un proveedor, se le indicará cómo comunicarse con él durante una crisis de salud mental. Si tiene una crisis, siga el plan que hizo con su proveedor. Si no tiene un proveedor, o no puede comunicarse con él, llame al número que figura a continuación para su condado, o llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, al número gratuito 1-800-832-4580 o TTY 1- 800-735-2900. Dígale a la persona que responde que está teniendo una crisis de salud mental. Se lo conectará con un asistente del servicio de crisis local tan pronto como sea posible. El asistente de crisis hablará con usted para ayudar a decidir la mejor forma de manejar la crisis. Cuénteles sobre su seguro OHP tan pronto como sea posible.

CONDADO DE LINN Durante el horario comercial: de 8:00 a. m. a 5.00 p. m., de lunes a viernes Teléfono: 541-967-3866 24 horas al día, 7 días a la semana: Teléfono: 1-800-304-7468

CONDADO DE BENTON Durante el horario comercial: de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes Teléfono: 541-766-6835 24 horas al día, 7 días a la semana Teléfono: 1-88-232-7192 CONDADO DE LINCOLN Durante el horario comercial: de 8:00 a. m. a 4:30 p. m., de lunes a viernes Teléfono: 541-265-4947 24 horas al día, 7 días a la semana Teléfono: 1-866-266-0288

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Línea de ayuda de pares estatal Esta línea de ayuda es un servicio de asistencia telefónica diseñado y proporcionado por personas que han tenido problemas de salud mental. Pueden apoyar a sus compañeros que están luchando con diversos problemas de salud mental o sentimientos dolorosos. A veces, los individuos solo necesitan una persona amigable que los escuche y se preocupe por lo que están pasando. Los consejeros de compañeros están disponibles gratuitamente para todos los residentes de Oregon. Llame al 1-800-698-2392 para hablar con un compañero consejero. Para obtener más información sobre la línea de ayuda y cuándo puede llamarlos, visite su sitio web en www.communitycounselingsolutions.org/warmline/ o llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, número gratuito 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900.

Declaración para el tratamiento de salud mental Oregon tiene un formulario para anotar sus deseos de atención de salud mental si tiene una crisis de salud mental o si, por alguna razón, no puede tomar decisiones sobre su tratamiento. El formulario se llama Declaración para el tratamiento de salud mental. Debe completarlo mientras aún puede comprender y tomar decisiones sobre su atención. La Declaración para el tratamiento de salud mental le indica qué tipo de atención desea si es que alguna vez precisa ese tipo de atención, pero no puede expresar sus deseos. Solo un tribunal y dos médicos pueden decidir si usted no puede tomar decisiones sobre su atención médica. Este formulario le permite tomar decisiones sobre los tipos de atención que desea y no desea. Se puede usar para nombrar a un adulto para tomar decisiones sobre su cuidado. La persona que designe debe aceptar hablar por usted y seguir sus deseos. Si no se conocen sus deseos, esta persona decidirá lo que usted desearía. Un formulario de declaración solo es válido por tres (3) años. Si no puede decidir durante esos tres (3) años, su declaración seguirá siendo válida hasta que pueda tomar decisiones nuevamente. Puede cambiar o cancelar su declaración cuando pueda comprender y tomar decisiones sobre su atención. Debe entregar su formulario a su médico de atención primaria y la persona que usted designe para tomar decisiones por usted.

Para obtener más información sobre la Declaración para el tratamiento de salud mental, vaya al sitio web del estado de Oregon en: http://cms.oregon.gov/oha/amh/forms/declaration.pdf. Si su proveedor no sigue sus deseos como se establece en su Declaración de tratamiento de salud mental, puede presentar una queja. Un formulario para esto se encuentra en: https://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/HealthcareProvidersFacilities/HealthcareHealthCareRegulationQualityImprovement/Documents/ALLFACILITIESComplaintIntakeForm.pdf. Envíe su queja a:

• Reglamentación de la atención médica y mejora de la calidad 800 NE Oregon St, #305 Portland, OR 97232

• Correo electrónico: Mailbox.hcls@state.or.us • Fax: 971-673-0556 • Teléfono: 971-673-0540; TTY: 971-673-0372

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Atención de urgencia Siempre llame primero a su oficina de proveedores sobre cualquier problema de salud. Alguien podrá ayudarlo día y noche, incluso los fines de semana y días festivos. Si no puede comunicarse con su consultorio de salud mental acerca de un problema urgente o no pueden atenderlo lo antes posible, puede acudir a las siguientes clínicas de atención urgente o sin cita previa. Si no sabe qué tan urgente es el problema, llame a su PCP.

Proveedores de atención de urgencia: Albany Corvallis Atención de urgencia de Geary Street Atención de urgencia de Samaritan 1700 Geary Street SE 5234 SW Philomath Blvd 541-812-5500, TTY 1-800-735-2900 541-768-4970, TTY 1-800-735-2900 Lunes a viernes: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m Lunes a viernes: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m Sábados: de 9:00 a. m. a 6:00 p. m. Sábados: de 9:00 a. m. a 6:00 p. m. Domingos: de 10:00 a. m. a 6:00 p. m. Domingos: de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.

Atención de urgencia de Samaritan North Albany Atención inmediata de la clínica Corvallis 400 NW Hickory Avenue, Suite 303 3680 NW Samaritan Drive 541-812-5275, TTY 1-800-735-2900 541-754-1282, TTY 1-800-735-2900 Lunes a viernes: de 9:00 a. m. a 8:00 p. m Lunes a viernes: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m Sábados: de 9:00 a. m. a 6:00 p. m. Sábados y domingos: de 10:00 a. m. a 5:00 p. m. Domingos: de 10:00 a. m. a 6:00 p. m. Halsey Sweet Home SamCare Mobile Medical Clínica de atención sin cita previa Sweet Home 33184 Autopista 228 Family Medicine 541-451-7873, TTY 1-800-735-2900 679 Main Street Lunes a viernes: de 9:00 a. m. a 8:00 p. m 541-451-6250, TTY 1-800-735-2900 Sábados: de 9:00 a. m. a 6:00 p. m. Lunes a viernes: de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Domingos: de 10:00 a. m. a 6:00 p. m. Lebanon Newport Clínica de atención de urgencia de Samaritan Samaritan Pacific Walk-In Clinic 35 Mullins Drive, Suite 2 930 SW Abbey Street, Suite F 541-451-7915, TTY 1-800-735-2900 541-574-4860, TTY 1-800-735-2900 Lunes a viernes: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m Lunes a viernes: de 9:00 a. m. a 6:30 p. m. Sábados: de 9:00 a. m. a 6:00 p. m. Sábados: de 10:00 a. m. a 4:00 p. m Domingos: de 10:00 a. m. a 6:00 p. m. Domingos: de 10:00 p. m. a 4:00 p. m. Lincoln City Depoe Bay Samaritan Coastal Walk-In Clinic Samaritan Depoe Bay Walk-In Clinic 825 NW Highway 101, Suite A 531 N Highway 101, Suite A 541-996-7480, TTY 1-800-735-2900 541-765-3265, TTY 1-800-735-2900 Lunes a viernes: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m Lunes a viernes: de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Sábados y domingos: de 9:00 a. m. a 6:00 p. m.

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Hospitales cercanos La atención hospitalaria y la atención de emergencia se brindan en las ubicaciones locales que se detallan a continuación. Todos los hospitales enumerados tienen servicios de intérprete de idiomas disponibles.

ALBANY Samaritan Albany General Hospital (SAGH) 1046 6th Ave SW, Albany, OR 97321 541-812-4000 o TTY 1-800-735-2900 CORVALLIS Good Samaritan Regional Medical Center (GSRMC) 3600 NW Samaritan Drive, Corvallis, OR 97330 541-768-5111 o TTY 1-800-735-2900 LEBANON Samaritan Lebanon Community Hospital (SLCH) 525 North Santiam Highway, Lebanon, OR 97355 541-258-2101 o TTY 1-800-735-2900 LINCOLN CITY Samaritan North Lincoln Hospital (SNLH) 3043 NE 28th Street, Lincoln City, OR 97367 541-994-3661 o TTY 1-800-735-2900 NEWPORT Samaritan Pacific Communities Hospital (SPCH) 930 SW Abbey Street, Newport, OR 97365 541-265-2244 o TTY 1-800-735-2900

Si necesita atención fuera de la ciudad Si se enferma cuando está lejos de su hogar, llame a su PCP. Si necesita atención urgente, busque un médico local que lo atenderá de inmediato.

Emergencias fuera de la ciudad Si tiene una emergencia real cuando está lejos de casa, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Su atención estará cubierta hasta que se encuentre estable y no se requiera aprobación o autorización. Para la atención de seguimiento después de la emergencia, llame a su PCP. OHP cubre la atención de emergencia y urgencia en cualquier parte de los Estados Unidos, pero no fuera de los Estados Unidos. Eso significa que OHP no pagará la atención que reciba en México o Canadá.

Cuidado después de una emergencia Este tipo de atención se denomina atención posterior a la estabilización. Significa que la atención relacionada con su emergencia está cubierta hasta que esté estable, así como la atención necesaria para mantener esta estabilidad. Llame a su proveedor de salud dental o mental para recibir atención de seguimiento. La atención de seguimiento una vez que esté estable tiene cobertura, pero no se considera una emergencia.

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Obtener cuidado dental

Llame a su dentista de atención primaria (PCD) o plan dental: Es importante que se realice exámenes y limpiezas dentales regularmente para recibir atención preventiva. Esto ayudará con su salud en general y puede ayudar a prevenir futuras enfermedades dentales. Debe elegir una clínica u oficina dental como su dentista de atención primaria. Su dentista de atención primaria coordinará toda su atención dental. Su dentista de atención primaria también lo enviará a un especialista si fuera necesario. Llame al Servicio de Atención al Cliente de su plan dental para obtener el nombre, el número de teléfono, la dirección y el horario de atención de su dentista de atención primaria. Es importante elegir una oficina de proveedor cerca de su hogar. Como miembro de IHN-CCO, tiene derecho a elegir su dentista de atención primaria y su plan dental. IHN-CCO no limita el dentista de atención primaria o el Plan dental que elija, siempre que estén dentro de la red y acepten pacientes nuevos. Si desea cambiar su PCD (dentista) o plan dental, llame al Servicio de Atención al Cliente de IHN-CCO al 541-768-4550, número gratuito 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900. También puede acceder a los directorios de proveedores para su PCD en www.samhealthplans.org/ihn-cco. Planes dentales Los planes dentales brindan servicios de salud dental para niños y adultos en los condados de Benton, Linn y Lincoln: • Advantage Dental Services, LLC • Capital Dental Care, Inc. • Moda/ODS • Willamette Dental Group, P.C

Planes dentales: Servicios dentales de Advantage

P.O. Box 897 1-866-268-9631, TTY 1-866-268-9617

Redmond, OR 97756 Horario de atención: de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. de lunes a viernes

http://www.advantagedental.com/ Cuidado dental de Capitol 3000 Market Street NE, Suite 228 1-800-525-6800, TTY 1-800-735-2900 Salem, OR 97301 Horario de atención: de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. de lunes a viernes http://www.capitoldentalcare.com/

Moda/ODS 601 S.W. Second Avenue 1-800-342-0526, TTY 1-800-342-0526 711 Portland OR 97204 Horario de atención: de 7:30 a. m. a 5:30 p. m. Lunes a viernes http://www.odscompanies.com/ohp

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Willamette Dental Group 6950 NE Campus Way 1-855-433-6825 Opción 3, a TTY 1-800-735-1232 Hillsboro, OR 97124 Horario de atención: de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Lunes a viernes http://www.willamettedental.com/

Beneficios dentales cubiertos En esta tabla, se muestran algunos de sus beneficios dentales cubiertos como miembro de IHN-CCO/OHP. Estos servicios están cubiertos cuando son brindados por un proveedor dentro de la red. Si cree que necesita un servicio que no está en esta tabla, usted o su proveedor deben comunicarse con su plan dental antes de que le brinden el servicio. Si no puede comunicarse con su plan dental, comuníquese con nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, al número gratuito 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900. Los servicios enumerados en la tabla están sujetos a la lista priorizada de servicios de salud. Los beneficios están sujetos a cambios. Salud dental Su costo* Aprobación/Derivación Límites a la atención Cuidado restaurativo básico como un empaste

$0 No requerido Sin límite

Dentadura postiza $0 Se requiere aprobación Completo: Una vez cada 10 años si es odontológicamente apropiado Parcial: Una vez cada 5 años si es odontológicamente apropiado

Cuidado dental de emergencia

$0 No requerido Sin límite

Exámenes, limpieza y radiografías

$0 No requerido Un examen anual para adultos y dos para niños menores de 18 años; atención de seguimiento permitida.

Extracciones (extracción de dientes)

$0 Se requiere aprobación para las muelas del juicio

Las muelas del juicio son un beneficio limitado; no están cubiertas para ortodoncia; sin límite para otros servicios.

Mantenimiento periodontal

$0 No requerido Cubierto una vez cada seis meses

Atención de un especialista

$0 Derivación requerida Es posible que se requiera aprobación para ciertos servicios; comuníquese con su plan dental asignado para obtener más detalles.

*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar. Vea las páginas 29-30 para obtener más información.

Servicios dentales no cubiertos Lamentablemente, IHN-CCO y OHP no pueden cubrir todo. Tratamos de cubrir los servicios más importantes para tratar problemas dentales comunes y mantenerlo saludable. Algunos ejemplos de servicios dentales no cubiertos son:

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• Desensibilización (para reducir la sensibilidad radicular) • servicios de implantes e implantes • procedimiento Mastique o de carillas • ortodoncia (excepto cuando se trata de paladar hendido o labio leporino) • remoción de saliente • procedimientos, aparatos o restauraciones únicamente con propósitos de apariencia y cosméticos • tratamiento de la disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés) • blanqueamiento dental

Si tiene alguna pregunta sobre los servicios no cubiertos, comuníquese con su plan dental asignado.

Cuidado dental urgente Siempre llame primero a la oficina de su dentista de atención primaria sobre cualquier problema dental. Alguien podrá ayudarlo día y noche, incluso los fines de semana y días festivos. Si no puede comunicarse con la oficina de su dentista de atención primaria sobre un problema urgente, o no pueden verlo lo suficientemente pronto, puede ir a las clínicas de atención de emergencia o sin cita previa que se detallan a continuación. Si no sabe qué tan urgente es el problema, llame a su dentista de atención primaria.

Algunos ejemplos de situaciones dentales urgentes son: • dolor de diente grave o infección • encías hinchadas • un empaste perdido • diente quebrado

Contactos de emergencia de salud dental Una emergencia de salud dental incluye dolor de dientes grave, la caída de un diente, hinchazón grave o infección de las encías alrededor del diente y un absceso grave. Una emergencia de salud dental es una atención dental que requiere tratamiento dentro de los 2 días o más rápido. En caso de una emergencia de salud dental, llame a su dentista de atención primaria. Si no puede comunicarse con su dentista de atención primaria, llame a su plan dental y una persona lo ayudará con su emergencia. Si no puede comunicarse con su dentista de atención primaria o plan dental, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital.

Advantage Dental Services 1-866-268-9631, TTY 1-866-268-9617 Cuidado dental de Capitol 1-800-525-6800, a TTY 1-800-735-2900 Moda/ODS 1-800-342-0526, TTY 1-800-342-0526 o 711 Willamette Dental Group 1-855-433-6825 Opción 1, TTY 1-800-735-1232

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Datos de facturación Los miembros de OHP no pagan facturas por los servicios cubiertos. Su proveedor médico o dental puede enviarle una factura únicamente si todo lo siguiente es verdadero: • El servicio médico es algo que su plan OHP no cubre. • Antes de que usted recibiera el servicio, usted firmó un formulario de Acuerdo de pago válido, el

Formulario OHP número 3165 (también llamado exención). • El formulario muestra el costo estimado del servicio. • En el formulario, se informaba que OHP no cubre el servicio. • También informaba que acepta pagar la factura.

Estas protecciones en general se aplican únicamente si el proveedor médico sabía o debería haber sabido que usted tenía OHP (Plan de salud de Oregon). Siempre muestre su tarjeta de identificación de IHN-CCO. Estas protecciones se aplican si el proveedor participa en el programa OHP (pero la mayoría de los proveedores lo hacen). A veces, su proveedor no presenta la documentación correctamente y, por ese motivo, no recibirá ningún pago. Eso no significa que tenga que pagar. Si ya recibió el servicio y nos negamos a pagarle a su proveedor médico, su proveedor aún no puede facturarle. Puede recibir un aviso nuestro que indique que no pagaremos el servicio. Ese aviso no significa que tiene que pagar; el proveedor cancelará los cargos. Si nosotros o su proveedor le informamos que el servicio no está cubierto por el OHP, usted tiene derecho a impugnar esa decisión solicitando una apelación y una audiencia.

Copago Como miembro de IHN-CCO, no les debe un copago a sus proveedores por visitas o servicios de atención médica. Llame al OHP al 1-800-699-9075 si tiene preguntas sobre sus beneficios.

¿Qué debo hacer si recibo una factura? Incluso si no tiene que pagar, preste atención a las facturas médicas; llámenos de inmediato. Muchos proveedores envían facturas impagas a agencias de cobro e incluso demandan en la corte para que les paguen. Es mucho más difícil solucionar el problema una vez que eso sucede. Tan pronto como reciba una factura por un servicio que recibió mientras estaba en OHP, usted debería:

1. Llamar al proveedor; dígales que estaba en OHP y pídales que facturen a IHN-CCO; 2. Llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, sin cargo al 1-800-835-4580, o al TTY 1-

800-735-2900 de inmediato y dígale que un proveedor le está facturando un servicio de OHP. Lo ayudaremos a resolver la cuenta. No espere hasta recibir más facturas.

3. Puede apelar enviándonos una carta a su proveedor y a nosotros diciendo que no está de acuerdo con la factura porque estaba en el OHP en el momento del servicio. Guarde una copia de la carta para sus registros.

4. Haga un seguimiento para asegurarse de que paguemos la factura.

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5. Si usted recibe documentos de la corte, llámenos inmediatamente. También puede llamar a un abogado o a la línea directa de beneficios públicos al 1-800-520-5292 para obtener asesoramiento legal y ayuda. Existen leyes de consumidores que pueden ayudarlo cuando se le facture incorrectamente mientras está en OHP.

Estuve en el hospital y mi plan pagó por eso, pero ahora recibo facturas de otros proveedores. ¿Qué puedo hacer? Cuando vaya al hospital o a la sala de emergencias, es posible que lo trate un proveedor que no trabaja para el hospital. Por ejemplo, los médicos de la sala de emergencia pueden tener su propia consulta y brindar servicios en la sala de emergencias. Ellos pueden enviarle una factura por separado. Si se somete a una cirugía en un hospital, habrá una factura separada para el hospital, el cirujano e incluso el laboratorio, el radiólogo y el anestesiólogo. El hecho de que hayamos pagado la factura del hospital no significa que hayamos pagado a los otros proveedores. Preste debida atención a las facturas de las personas que lo trataron en el hospital. Si recibe otras facturas, llame a cada proveedor y solicite que le facturen a IHN-CCO. Debe seguir los pasos 1 a 5 anteriores para cada factura que reciba.

¿Cuándo tendré que pagar los servicios en OHP? • Es posible que tenga que pagar por los servicios cubiertos por OHP si ve a un proveedor que no acepta

OHP o no forma parte de nuestra red de proveedores. Antes de recibir atención o ir a una farmacia, asegúrese de que figuren en nuestra red de proveedores.

• Tendrá que pagar los servicios si no era elegible para recibir el OHP cuando recibió el servicio. • Tendrá que pagar los servicios no cubiertos por el OHP si firma un acuerdo detallado para pagar ese

servicio específico antes de que lo reciba.

Pago por servicios no cubiertos y otro seguro Puede optar por recibir tratamientos y servicios médicos, dentales o de salud mental no cubiertos. El consultorio del proveedor debe informarle por adelantado si un servicio o tratamiento no está cubierto. Ellos le informarán cuánto cuesta. Debe firmar un formulario de acuerdo de pago para decir que pagará la factura por el servicio o tratamiento no cubierto. Informe a la oficina del proveedor y a su trabajador social de inmediato si tiene otro seguro, como Medicare o seguro privado. Lleve la tarjeta de identificación de su otro seguro a cada cita con su proveedor. Su proveedor debe facturar a cualquier otro seguro antes de que puedan facturarnos por sus servicios. Solo le pagaremos al proveedor después de que el otro seguro haya pagado, excepto en algunos casos especiales. Solo pagaremos los servicios médicos, odontológicos y de salud mental cubiertos por el OHP. Incentivos médicos Pagamos un bono o recompensa a nuestros proveedores por mantenerlo saludable. No pagamos ni recompensamos a nuestros proveedores por limitar los servicios y las referencias.

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Derechos y responsabilidades de los miembros Sus "derechos" son las cosas con las que puede contar para obtener IHN-CCO. Sus "responsabilidades" son las cosas que necesitamos de usted. Como persona con cobertura de OHP, usted tiene muchos derechos y responsabilidades.

Como cliente de OHP, usted puede: • ser tratado con respeto y dignidad, al igual que otros pacientes; • elegir su proveedor; • informar a su proveedor acerca de todas sus inquietudes sobre la salud; • hacer que un amigo o ayudante venga a sus citas, y también un intérprete, si precisa uno; • solicitar servicios lo más cerca posible de su hogar y en un entorno no tradicional que le sea más fácil de usar; • ayudar activamente a desarrollar su plan de tratamiento; • obtener información sobre todas sus opciones de tratamiento cubiertas y no cubiertas por el OHP; • ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica, incluido el rechazo del tratamiento, a excepción de

los servicios ordenados por la corte; • liberarse de cualquier forma de restricción o reclusión; • quejarse sobre diferentes tratamientos y discriminación; • obtener una referencia a un especialista si lo necesita, y una segunda opinión si lo desea; • quejarse sobre diferentes tratamientos y discriminación; • obtener atención cuando la necesite, a cualquier hora del día o de la noche, incluidos fines de semana y

días festivos; • obtener servicios de salud mental y planificación familiar sin una referencia; • obtener ayuda contra la adicción a los cigarrillos, el alcohol y las drogas sin una referencia; • obtener manuales y cartas que pueda entender; • consultar y obtener una copia de sus registros médicos, a menos que su médico considere que sería malo

para usted; • limitar quién puede ver sus registros de salud; • obtener una carta de Aviso de acción, si se le niega un servicio o si hay un cambio en el nivel de servicio; • obtener información y ayuda para apelar las denegaciones y solicitar una audiencia; • hacer una queja y obtener una respuesta sin una mala reacción de parte de su plan o proveedor; • hacer sugerencias sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros; • pedir ayuda al Defensor del pueblo de la Autoridad de salud de Oregon con problemas al

503-947-2346 o sin cargo al 1-877-642-0450, TTY 711. Como cliente de OHP, usted acepta: • buscar un médico u otro proveedor con el que pueda trabajar y contarles sobre su salud; • tratar a los proveedores y a su personal con el mismo respeto que desea para usted; • traer sus tarjetas de identificación médicas a las citas; decirles que tiene OHP y cualquier otro seguro de salud. • hacerle saber a su proveedor si se lastimó en un accidente; • ser honesto con sus proveedores y brindarles toda la información necesaria para obtener el mejor servicio

posible;

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• tener en cuenta sus problemas de salud y trabajar con su proveedor para alcanzar los objetivos de tratamiento acordados;

• llegar a tiempo a las citas; • llamar a su proveedor al menos un día antes, si no puede asistir a una cita; • hacerse controles anuales, asistir a visitas de bienestar y otros servicios para prevenir enfermedades y

mantenerse saludable; • seguir las instrucciones de sus proveedores y farmacéuticos o solicitar otra opción; • llamar a Servicios al Cliente de OHP al 1-800-699-9075 cuando se mude, esté embarazada o deje de estarlo; • informar cualquier otro seguro de salud en www.ReportTPL.org.

Trato injusto Si cree que IHN-CCO o un proveedor le dieron un trato injusto, infórmenos.

Debemos cumplir con las leyes estatales y federales de derechos civiles. No podemos tratar injustamente a personas en ningún programa o actividad por los siguientes motivos:

• edad • color • discapacidad • identidad de género • estado civil

• país de origen • raza • religión • sexo • orientación sexual

Todos tienen derecho a entrar, salir y usar edificios y servicios. También tienen derecho a obtener información de una manera que entiendan. Realizaremos cambios razonables en las políticas, las prácticas y los procedimientos al hablar con usted acerca de sus necesidades.

Para informar inquietudes u obtener más información, comuníquese con nuestro Servicio de Atención al cliente llamando al:

541-768-4550 1-800-832-4580 TTY: 1-800-735-2900 También tiene derecho a presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles:

Presentación en línea en: http://www.hhs.gov/

Correo electrónico a: OCRComplaint@hhs.gov

Teléfono: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Correo a:

Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles 200 Independence Avenue, S.W. Room 509F HHH Bldg. Washington D.C. 20201

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Una copia de sus registros Puede tener una copia de sus registros médicos. Su médico de atención primaria y su dentista de atención primaria poseen la mayoría de sus registros, por lo que puede pedirles una copia. Pueden cobrar una tarifa razonable por las copias. Usted tiene el derecho de solicitar cambios o correcciones en sus registros médicos. Puede solicitarnos una copia de los registros que tenemos. No le cobraremos una tarifa por las copias.

Puede tener una copia de sus registros de salud mental a menos que su proveedor piense que esto podría causarle problemas graves.

Sus registros son privados Únicamente compartimos sus registros con personas que necesitan verlos por motivos de tratamiento y pago. Puede limitar quién ve sus registros. Si hay alguien que usted no desea que vea sus registros, infórmenoslo por escrito. Puede solicitarnos una lista de todas las personas con quienes hemos compartido sus registros. Una ley llamada Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) protege sus registros médicos y los mantiene en privado. Esto también se llama confidencialidad. Tenemos un documento llamado Aviso de políticas de privacidad en el que se explica en detalle cómo usamos la información personal de nuestros miembros. Se lo enviaremos si lo solicita. Simplemente llame al Servicio de Atención al Cliente y solicite nuestro Aviso de prácticas de privacidad.

Cuándo denunciar un fraude, desperdicio y abuso Es importante informar a IHN-CCO si usted ve o experimenta un acto de fraude, despilfarro y abuso. Ejemplos de cuándo debe informar esto: • si ve que los proveedores cobran por un servicio que no recibió; • si usted o un miembro de su familia está siendo abusado por su proveedor. • Informe cualquier robo médico porque podría causarle un gran problema, dañar su calificación

crediticia y desperdiciar el dinero de los contribuyentes.

Decisiones de fin de vida y directivas anticipadas (testamentos en vida) Algunos proveedores pueden no seguir las Directivas anticipadas. Pregunte a sus proveedores si seguirán los suyos. Los adultos de 18 años en adelante pueden tomar decisiones sobre su propia atención, incluido el rechazo del tratamiento. Es posible que algún día pueda enfermarse o lesionarse tanto que no pueda decirles a sus proveedores si desea un determinado tratamiento o no. Si ha escrito una directiva anticipada, también llamada testamento en vida, sus proveedores pueden seguir sus instrucciones. Si no tiene una Directiva anticipada, sus proveedores pueden preguntarle a su familia qué hacer. Si su familia no puede o no desea tomar una decisión, sus proveedores le darán el tratamiento médico estándar para su afección. Si no desea ciertos tipos de tratamientos, como un respirador o un tubo de alimentación, puede anotarlo en una directiva anticipada. Le permite decidir su atención antes de necesitar ese tipo de tratamiento, en caso de que no

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pueda dirigirla usted mismo, como si estuviera en coma. Si está despierto y alerta, sus proveedores siempre escucharán lo que usted desea. Puede obtener un formulario de Directiva anticipada en la mayoría de los hospitales y de muchos proveedores. También puede encontrar uno en línea en http://www.oregon.gov/DCBS/shiba/Documents/advance_directive_form.pdf. Si redacta una directiva anticipada, asegúrese de hablar con sus proveedores y su familia al respecto y deles copias. Solo pueden seguir sus instrucciones si las tienen. Si cambia de opinión, puede cancelar su directiva anticipada en cualquier momento. Para cancelar su directiva anticipada, solicite las copias y destrúyalas, o escriba CANCELADO en letra grande, fírmelas y féchelas. Si tiene preguntas o desea obtener más información, comuníquese con Oregon Health Decisions al 1-800-422-4805 o al 503-692-0894, TTY 711. Si su proveedor no cumple con sus deseos en su Directiva anticipada, puede presentar una queja. Un formulario para esto se encuentra en https://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/HealthcareProvidersFacilities/HealthcareHealthCareRegulationQualityImprovement/Documents/ALLFACILITIESComplaintIntakeForm.pdf. Envíe su queja a:

• Reglamentación de la atención médica y mejora de la calidad 800 NE Oregon St, #305 Portland, OR 97232

• Correo electrónico: Mailbox.hcls@state.or.us • Fax: 971-673-0556 • Teléfono: 971-673-0540; TTY: 971-673-0372

Información útil para los miembros Cómo cambiar de CCO (Organización de atención médica coordinada)

Cuando tenga problemas para obtener la atención adecuada, permítanos ayudarlo antes de cambiar de CCO. Simplemente llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, al número gratuito 1-800-832-4580 o TTY 1-800-735-2900, y solicite un coordinador de atención. Si aún desea irse o cambiar su CCO, llame al Servicio de Atención al Cliente de OHP. Sus números son 503-378-2666 y 1-800-699-9075. Si desea cambiarse a una CCO diferente, llame al Servicio de Atención al Cliente de OHP al 503-378-2666 o 1-800-699-9075. Hay varias oportunidades para que usted cambie, siempre que otra CCO esté abierta para la inscripción: • Si desea cambiar de CCO, puede hacerlo durante los primeros 90 días después de inscribirse. • Si se muda a un lugar donde su CCO no presta servicios, puede cambiar de CCO tan pronto como le

informe al Servicio de Atención al Cliente de OHP sobre la mudanza. El número es 1-800-699-9075 • Puede cambiar de CCO una vez al año. • Si usted es nativo estadounidense o nativo de Alaska, o también está afiliado a Medicare, puede

cambiar de CCO o dejarla en cualquier momento.

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Desafiliación Una CCO puede solicitarle a la División de Programas de Asistencia Médica (DMAP) que lo retiren si usted: • es abusivo para el personal de CCO o sus proveedores; • comete fraude, como dejar que otra persona use sus beneficios de atención médica.

Información del sistema de quejas y derechos de apelación

Cómo presentar una queja o un reclamo

Si no está satisfecho con IHN-CCO, sus servicios de atención médica o su proveedor, puede quejarse o presentar una queja. Intentaremos mejorar las cosas. Simplemente llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, al número gratuito 1-800-832-4580, o TTY 1-800-735-2900, envíenos por fax su queja al 541-768-9765, envíe un correo electrónico a SHPOGrvcTeam@samhealth.org, envíenos una carta a la dirección que figura en la página 5 o tráigala en persona. Podemos ayudarlo a escribir su queja. Si desea ayuda para redactar un reclamo, llámenos y díganos qué tipo de ayuda necesita (servicios de intérprete o alojamiento para personas con discapacidades) y estaremos encantados de ayudarlo de cualquier manera que podamos. Lo llamaremos o le responderemos en 5 días hábiles para informarle que estamos trabajando en ello. Le enviaremos una carta en 5 días hábiles en la que le explicaremos cómo abordaremos su reclamo. No le diremos a nadie sobre su queja a menos que nos lo solicite. También puede presentar una queja a la Autoridad de Salud de Oregon. Llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-800-273-0557 (TTY 711), o envíe su reclamo a: • Servicios para el cliente del plan de salud de Oregon

P.O. Box 14520 Salem, Oregon 97309

Apelaciones y audiencias Si nosotros negamos, detenemos o reducimos un servicio de salud médica que su proveedor haya ordenado, le enviaremos por correo una carta de Aviso de acción en la que le explicaremos por qué tomamos esa decisión. En la carta se explicará cómo apelar (solicítenos cambiar nuestra decisión). Tiene derecho a solicitar cambiarlo mediante una apelación, una audiencia imparcial estatal o ambas cosas. Debe solicitarlo no más de 60 días a partir de la fecha de la carta de Aviso de acción.

¿Cómo apelar una decisión? En una apelación, un profesional de la salud diferente en IHN-CCO revisará su caso. Pídanos una apelación: • llamando a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, al número gratuito 1-800-832-4580 o

TTY 1-800-735-2900; • escribiéndonos una carta y enviándola a la dirección en la página 3 o enviándonos un fax al 541-768-9765; • completando una Solicitud de apelación y audiencia, formulario número 3302 del OHP. • También puede presentar su solicitud en persona en 2300 NW Walnut Blvd Corvallis, Oregon.

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Si necesita ayuda con esto, llámenos y podemos completar un formulario de apelación para que lo firme. Puede pedirle a alguien, como un amigo o un administrador de casos, que lo ayude. También puede llamar a la Línea Directa de Beneficios Públicos al 1-800-520-5292 para obtener asesoramiento legal y ayuda. Obtendrá un Aviso de resolución de apelación de nuestra parte en 16 días, mediante el cual se le informará si el revisor está de acuerdo o en desacuerdo con nuestra decisión. Si necesitamos más tiempo para hacer una revisión, le enviaremos una carta en la que le indicaremos por qué necesitamos hasta 14 días más. Puede seguir recibiendo un servicio que ya comenzó antes de nuestra decisión de detenerlo. Debe solicitarnos que continuemos el servicio dentro de los 10 días posteriores a la obtención de la carta de Aviso de acción que lo detuvo. Si continúa el servicio y el revisor está de acuerdo con la decisión original, es posible que tenga que pagar el costo de los servicios que recibió después de la fecha de entrada en vigencia en la carta de Aviso de acción.

Si necesita una apelación rápida Si usted y su proveedor creen que tiene un problema médico, dental o de salud mental urgente que no puede esperar una apelación regular, infórmenos que necesita una apelación rápida (acelerada). Sugerimos que incluya una declaración de su proveedor o que nos llamen y expliquen por qué es urgente. Si aceptamos que es urgente, lo llamaremos con una decisión en 3 días hábiles.

Apelaciones del proveedor

Su proveedor tiene derecho a apelar por usted cuando una CCO deniega las órdenes de su médico. Debe darle a su proveedor un consentimiento escrito para apelar por usted.

Cómo obtener una audiencia administrativa Puede tener una audiencia imparcial estatal con un juez de derecho administrativo de Oregon. Tendrá 120 días a partir de la fecha de su Aviso de acción o Aviso de resolución de apelación para pedirle al estado una audiencia. Su carta de Aviso de acción tendrá un formulario de Solicitud de apelación y audiencia que puede enviar. También puede solicitarnos que le enviemos un formulario de Solicitud de apelación y audiencia, o llamar al Servicio de Atención al Cliente de OHP al 800-273-0557, TTY 711, y solicitar el formulario número 3302. En la audiencia, puede decirle al juez por qué no está de acuerdo con nuestra decisión y por qué los servicios deben estar cubiertos. No necesita un abogado, pero puede tener uno con usted o a otra persona, como su médico. Si contrata a un abogado, debe pagar sus honorarios. Puede consultar la Línea directa de beneficios públicos (un programa de Servicios de asistencia legal de Oregon y el Centro legal de Oregon) al 800-520-5292, TTY 711, para obtener asesoramiento y posible representación. La información sobre asistencia legal gratuita también se puede encontrar en www.oregonlawhelp.org. Una audiencia lleva más de 30 días para prepararse. Mientras espera su audiencia, puede seguir recibiendo un servicio que ya comenzó antes de nuestra decisión original de detenerlo. Debe solicitarnos que continuemos el servicio dentro de los 10 días posteriores a la obtención del Aviso de resolución de apelación que confirmó nuestra negación. Si continúa con el servicio y el juez está de acuerdo con la decisión original, es posible que tenga que pagar el costo de los servicios que recibió después de la fecha del Aviso de resolución de apelación.

Audiencia rápida (acelerada) Si usted y su proveedor creen que tiene un problema médico, dental o de salud mental urgente que no puede

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esperar para un proceso de audiencia regular, diga que necesita una audiencia rápida (acelerada) y envíe por fax el formulario de Solicitud de audiencia a la unidad de audiencias del OHP. Sugerimos que incluya una declaración de su proveedor en la que se explique por qué es urgente. Debe tomar una decisión en 3 días hábiles. El número de fax de la Unidad de audiencias es 503-945-6035.

IHN-CCO 2300 NW Walnut Blvd Corvallis, Oregon 541-768-4550 1-800-832-4580 TTY: 1-800-735-2900 www.samhealthplans.org/ihn-cco