C. Intervensi dan Rasional

No Diagnose Keperawatan/ Tujuan

Intervensi Rasional

1 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemamapuan ekspansi paru dan kerusakan membrane alveolar kapiler ditandai oleh dispnea, keletihan, menurunya sao2, sianosis, agitasiTujuan:Klien dapat mempertahankan ventilasi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan aktivitas individu dengan kriteria hasil: tidak dispnea tidak sianosis tidak agitasi Gda dalam rentang normal

Po2: 80-105mmHgPco2: 38-44mmHgSao2:86-100%Ph: 7,35-7,45

TTV dalam rentang normalTD sistolik: 110-130mmHgDiastolik: 80-89mmHgNadi 60-100x/mnt

1. Jelaskan penyebab kerusakan pertukaran gas

2. Ajarkan teknik relaksasi

3. Berikan posisi semifowler

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen

5. Observasi keluhan klien, ,TTV(RR, nadi, Spo2)

1. Penimbunan cairan di dalam cavum pleura menyebabakan proses difusi terganggu terjadi penurunan pao2 dan peningkatan pco2 sehingga terjadi kerusakan pertukaran gas

2. Meningkatkan ventilasi maksimal dan oksigenasi dan mencegah atelektasis

3. posisi semifowler membuat diafragma tidak terdororng oleh isi abdomen sehingga ekspansi paru meningkat

4. Membantu transport 02 ke paru

5. Peningkatan Spo2 secara bertahap menunjukan perbaikan pertukaran gas dari organ ke paru

2

RR: 12-20x/mnt

Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan menurunya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura ditandai dengan perubahan pola pernapasan, takipnea, hiperventilasi, pernapasan sukar/berhati-hatiTujuan: Klien mempertahankan pola pernapasan yang efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan criteria hasil:

Pola pernapasan normal TTV dalam rentang normal

Tensi 120/80mmHgNadi 60-100x/mntRR: 12-20x/mnt

1. Jelaskan pada klien penyebab sesak

2. Baringkan klien dengan posisi yang nyaman dalam posisi semi fowler dengan atau kepala tempat tidur di tinggikan 60-90° atau miringkan kearah yang sakit

3. Batasi jumlah pengunjung

4. Ajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam

5. Kolaborasi dengan tim medis - Pemberian terapi o2 - Tindakan torakosentesis

6. Observasi TTV (Nadi, RR) dan Spo2

1. Adanya cairan yang patologis dalam cavum pleura menyebabakan ruang gerak paru terbatas sehungga tidak memungkinkan paru untuk berekspansi dengan maksimal sehingga untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan oksigen maka paru akan bekereja lebih keras

2. Penururnann diafragma dapat memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal, miring kea rah sisi yang sakit dapat menghindari efek penekanan gravitasi cairan sehingga ekspansi dapat maksimal

3. Lingkungan yang kurang aman dan menganggu akan memacu eksresi hormos stress. saat stress sseorang akan membutuhkan O2 yang lebih banyak

4. Meningkatkan ventilasi maksimal dan oksigenasi dan mencegah atelektasis

5. Untuk menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam ronga pleura

6. peningkatan frekuensi napas dan takikardi merupakan indikasi adanya penururnan fungsi paru

3.Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mucus yang kental, kelemahan, upaya batuk bururk, dan edema trakeal ditandai ronkhi, batuk tidak efektifTujuan: klien dapat memperbaiki patensi jalan napas dengan criteria hasil Suara napas normal Batuk efektif

Intoleransi Aktivitas

1. Jelaskan penyebab ketidakefektifan bersihan jalan napas

2. Bantu klien napas dalam ajarkan batuk efektif, menekan dada dan posisi duudk tinggi

3. Berikan cairan 2500 per hari dan tawarkan air hangat

4. kolaborasi dpemberian obat mujkolitik dan bronkodilator

5. observasi suara napas, batuk efektif, dan TTV

1. Peradangan menyebabkan peningkatan produksi secret, akumulasi secret jalan napas menyebabakan ketidakefektifan bersihan jalan napas

2. - Napas dalam memudahkan ekspansi paru. - Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas alami

membantu silia untukmemmpertahankan jalan napas paten. - Penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada - Posisi duduk memungkinkan upaya napas lebih dalam dan

lebih kuat

3. cairan khususnya air hangat memobilisasi dan mengeluarakan sekret

4. mukolititk untuk mengeluarkan secret dan bronkodilator untuk membuka jalan napas

5. Untuk Mengetahuai Keberhasilan Dari Tindakan Keperawatan Ditandai Dengan Suara Napas Normal

4.

5.

Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Suplai Oksigen dengan kebutuhan ditandai dispnea, kelemahan , pusing, pucatTujuan: klien dapat menunujukan peningkatan toleransi aktivitas dengan criteria hasil

Tidak dispnea Tidak pusing dan pucat TTV dalam rentang normal

Perubahan kenyamanan nyeri berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan TD meningkat, nadi meningkat, RR meningkat, raut wajah kesakitan, terasa sesak di abdomenTujuan: Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan criteria hasil tidak ada keluhan nyeri

1. Jelaskan pentingnya beristirahat

2. Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi jumlah pengunjung

3. Bantu klien untuk berada pada posisis yang nyaman untuk tidur/beristirahat

4. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

5. Observasi keluhan klien , TTV

1. Jelaskan pada klien penyebab nyeri

2. Bantu dan motivasi klien dalam mengatasi nyeri dengan distraksi dan relaksasi

3. Berikan dukungan emosional

1. Bedrest akan memelihara tubuh selam fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolism dan memelihara energy untuk penyembuhan menurunkan stress dan meningkatkan istirahat

2. Meningkatkan istirahat untuk mengurangi kebutuhan tubuh

3. Klien mujngkin merasa nyaman dengan kepala dalam keadaan elevasi atau tidur dengan bantuan bantal

4. Meminimalkan kelelahan dan menmbantu keseimbangan suplai dan kebututhan oksigen

5. Tidak ada kelemahan, dispnea, RR normal, dan nadi mengindikasikan adanya toleransi terhadap aktivitas

1. Nyeri disebabkan karena ada peradangan di cavum pleura sehungga meningkatakan produksi mediator kimia (prostaglandin, serotonin, bradikinin) sehingga dapat meningkatakan sensitivitas nyeri

2. - Distraksi: meningkatkan aktivitas dalam sistem control desendens untuk mencegah transmisi terus menerus stimulus nyeri ke otak.

- Relaksasi: meningkatkan sekresi endorphin dan enkefalin pada sel inhibitor kornu dorsalis medulla spinalis yang dapat menghambat transmisi nyeri

ekspresi wajah rileks TTV dalam rentang normalTD : 120/80mmHgNadi : 60-100x/mntRR :12-20x/mnt

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti spasmodic dan analgesic

5.Observasi keluhan klien yang meliputi TTV (tekanan darah, pernafasan dan Nadi), VAS

3. Mengurangi ketegangan emosional dan meningkatkan perasaan nyaman sehingga menigkatkan kemampuan koping individu.

4. Analgesic: memerbaiki interpretasi dan persepsi nyeri dengan menekan ssp

5. Peningkatan tekanan darah, pernafasan dan nadi merupakan respon nyeri pada sistem saraf autonom. Keluhan klien merupakan indikator keberhasilan tindakan keperawatan

6 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan keinginana untuk makan sekunder akibat anoreksia, mual ,muntah ditandai dengan masukan makanan tidak adekuat, berat badan menurun, kelemahan ototTujuan : Pasien mendapatkan nutrisi yang cukup setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan criteria hasil Masukan makanan adekuat

1. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat

2. Atur situasi lingkungan yang rileks

3. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori pasien

4. Berikan porsi kecil dan sering

5. Kolaborasikan dengan dokter tentang nutrisi parenteral

6. Observasi berat badan

1. Nutrisi terutama protein sangat diperlukan oleh tubuh sebagai zat yang digunakan untuk memperbaiki sel yang rusak.

2. Kondisi lingkungan yang rileks akan membantu pasien untuk lebih menikmati makanan

3. Kalori yang adekuat diperlukan sel untuk bermetabolisme memperbaiki sel yang rusak

4. Pemberian porsi kecil dan sering tidak membuat pasien sesak karena perut terasa penuh

5. Nutrisi ini mendukung pasokan untuk tubuh sehingga zat yang diperlukan lebih adekuat untuk proliferasi sel.

6. Peningkatan dan penurunan hal-hal yang diobservasi sebagai indikasi nutrisi dari tubuh yang diperlukan

Tidak adanya anoreksia Berat badan dalam keadaan

stabil7 Defisit perawatan diri

berhubungan dengan kelemahan otot sekunder akibat pola napas tak efektif.Tujuan : perawatan diri klien dapat terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil : Pasien mampu melakukan

aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuannya

1. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuha ADL (hp dan nutrisi)

2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

3. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya

4. Observasi kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kegiatan sehari-hari

1. Membantu memenuhi kebutuhan pasien

Hygiene personal untuk kenyamanan dan sirkulasi Nutrisi untuk regenerasi sel

2. Mengurangi ketergantungan dan meningkatkan masa pemulihan

3. Meningkatkan perasaan makna diri, kemandirian dan mendorong pasien berusaha secara kontinyu

4. Membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan pemenihan kebutuhan secara individual

8 Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan akibat pembedahan/ pemasangan drainage thoraks.Tujuan: Masalah infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1. Jelaskan pada pasien tanda-tanda infeksi 1. Saat terjadi infeksi akan terjadi pelepasan pirogen endogenus, hipotalamus akan meningkatkan suhu tubuh maka aliran darah ketempat infeksi meningkat yang menyebabkan kemerahan. vaskularisasi meningkat menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Plasma keluar interstitial yang menyebabkan bengkak yang akan diikuti oleh nyeri tekan.

pemasangan sampai drainage dilepas dengan kriteria hasil:

Cairan bullew drain lancar, tidak ada tanda-tanda infeksi (adanya kemerahan, bengkak dan adanya perembesan pada daerah bekas operasi) TTV dalam rentang normal, Leukosit 4,0-11,0x109

2. Lakukan perawatan drainage thoraks dengan prinsip:a. Teknik asepticb. Tekanan hisap sesuai ketentuanc. Pengisian tabung manometer dengan

aquades sesuai level

d. Sambungan pipa drainage harus adekuat

e. Fluktuasi gelembung udara pada saat drainage thoraks difungsikan

f. Posisi slang tidak boleh tertekuk

3. Anjurkan pasien segera melaporkan bila ada perembesan pada lokasi pemasangan drainage

4. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antibiotic

5. Observasi tanda-tanda infeksi dan

TTV(nadi dan suhu) dan leukosit

2. a Menghambat pertumbuhan kuman

b. Mempertahankan tekanan negatif intrapleural yang dapat meningkatkan ekspansi paru.

c. Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke area pleural.

d. Sambungan pipa yang adekuat mempertahankan tekanan hisap sesuai ketentuan.

e. Gelembung udara menunjukkan berfungsinya alat drainage thoraks secara optimal yang menandakan adekuatnya proses respirasi paru

f. Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan.

3.Rembesan pada luka merupakan media untuk perkembangbiakan kuman

4.Antibiotik menghambat pertumbuhan dan perkembangan kuman

5.Peningkatan suhu dan nadi dan leukosit sebagi indikator adanya infeksi