3. Intervensi Keperawatan

NoDiagnosa

KeperawatanBatasan Karakteristik NOC NIC

1. Nyeri akut

berhubungan dengan

peningkatan TIK

.     Subyektif :

Mengungkapkan secara verbal

atau melaporkan nyeri dengan

isyarat

Obyektif :

Posisi untuk menghindari nyeri

Perubahan tonus otot (dengan

rentang dari lemas tidak

bertenaga sampai kaku)

Perubahan selera makan

Perilaku distraksi (misalnya,

mondar-mandir, mencari orang

dan atau aktivitas berulang)

Gangguan tidur

Pasien akan memperlihatkan

pengendalian nyeri yang

dibuktikan oleh :

a. Pasien mengenali

awitan nyeri

b. menggunakan tindakan

pencegahan

c. melaporkan nyeri dapat

dikendalikan.

Manajemen nyeri

a. Lakukan pengkajian nyeri

yang komprehesif meliputi

lokasi, karakteristik,

awitan dan durasi,

frekuensi , kualitas,

intensitas, keparahan nyeri

dan factor presipitasinya

b. Ajarkan teknik

penggunaan non farkologis

seperti umpan-balik,

distraksi, relaksasi,

imajinasi terbimbing.

c. Berikan informasi tentang

nyeri, seperti penyebab

nyeri, berapa lama akan

berlangsung dan antisipasi

ketidaknyamanan akibat

prosedur.

d. Kendalikan factor

lingkungan yang dapat

memengaruhi respon

pasien terhadap

ketidaknyamanan.

e. Pastikan pemberian

analgesi terapi.

2. Gangguan perfusi

jaringan serebral

berhubungan dengan

gangguan aliran darah

di otak.

Subyektif :

-

Obyektif :

Perubahan status mental

Perubahan reaksi pupil

Perubahan respon motorik

Kelemahan atau paralisis

ekstremitas

Pasien akan menunjukkan

kognisi, yang dibuktikan

dengan indicator :

a. pasien dapat

berkomunikasi dengan

jelas dan sesuai dengan

usia serta kemampuan

b. dapat mengolah

informasi

c. menunjukkan

perhatian/konsentrasi

Promosi perfusi serebral

a. pantau tanda-tanda vital

b. pantau TIK dan respons

neurologis pasien terhadap

aktivitas keperawatan.

c. Minimalkan stimulus

lingkungan

d. Tinggikan bagian kepala

tempat tidur

e. Berikan obat-obatan untuk

meningkatkan volume

intravaskuler sesuai

program

3. Ketidakefektifan pola

nafas berhubungan

dengan hiperventilasi

Subyektif :

Dispnea

Sesak nafas

Obyektif :

Penurunan tekanan inspirasi dan

ekspirasi

Nafas cuping hidung

Penggunaan otot bantu asesorius

untuk bernafas

Penurunan kapasitas vital

Perubahan ekskursi dada

Pasien menunjukkan pola

pernafasan efektif, yang

dibuktikan oleh status

pernafasan, status ventilasi dan

pernafasan yang tidak

terganggu :

a. keoatenan jalan nafas

dan tidak ada

penyimpangan tanda

vital dari rentang

normal

Manajemen jalan nafas

a. Pantau adanya pucat dan

sianosis

b. Pantau peningkatan

kegelisahan, ansietas, dan

lapar udara.

c. Konsultasikan dengan ahli

pernafasan untuk

memastikan keadekuatan

fungsi ventilator mekanis.

d. Atur posisi pasien untuk

mengoptimalkan

pernafasan

e. Anjurkan nafas dalam

melui abdomen selama

periode gawat nafas.

4. Risiko nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

mual dan muntah

Subyektif :

Menolak memakan

Nyeri abdomen

Persepsi ketidakmampuan untuk

Pasien akan memperlihatkan

status gizi : asupan mkanan

dan cairan yang dibuktikan

Manajemen nutrisi

a. Timbang pasien pada

interval yang tepat.

b. Berikan informasi kepada

mencerna makanan

Obyektif :

Kurang makan

Melaporkan perubahn sensasi rasa

Merasa cepat kenyang setelah

mengkonsumsi makanan

Kram abdomen

Indigesti

oleh indicator sebagai berikut :

a. makanan oral

b. pemberian makanan

lewat selang adekuat

c. asupan cairan oral

adekuat.

pasien untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi

c. Buat perencanaan makan

dengan pasien yang masuk

dalam jadwal makan,

lingkungan makan,

kesukaan dan

ketidaksukaan pasien.

d. Ciptakan lingkungan yang

menyenangkan untuk

makan.

e. Berikan pasien minuman

dan kudapan bergizi, tinggi

protein, tinggi kalori yang

siap dikonsumsi.

5. Ketidakefektifan

termoregulasi

berhubungan dengan

peningkatan suhu

tubuh.

Obyektif :

Fluktuasi suhu tubuh diatas atau

dibawah rentang normal

Kulit terapa hangat

Menggigil

Pasien akan menunjukkan

termoregulasi yang dibuktikan

dengan :

a. Suhu tubuh normal

b. Tidak ada dehidrasi

Terapi demam

a. Pantau dehidrasi

b. Pantau warna kulit dan

suhu

c. Gunakan waslap dingin

Kulit merah untuk mengompres

d. Anjurkan asupan cairan

oral sedikitnya 2 liter/hari

e. Berikan obat antipiretik

6. Risiko cedera

berhubungan dengan

disfungsi otot

Objektif :

a. kejang, disorientasi, gangguan

penglihatan, pendengaran

Risiko cedera akan menurun

dibuktikan dengan :

a. Keamanan personal

b. Pengendalian risiko

Manajemen lingkungan

(keamanan)

a. Identifikasi factor yang

mempengaruhi kebutuhan

keamanan.

b. Identifikasi factor

lingkungan yang

memungkinkan risiko

terjatuh

c. Berikan edukasi yang

berhubungan dengan

strategi dan tindakan untuk

mencegah cedera

d. Bantu ambulasi pasien

e. Orientasikan kembali

pasien terhadap realitas

dan lingkungan saat ini

bila dibutuhkan.

7. Gangguan persepsi

sensori penglihatan

berhubungan dengan

perubahan resepsi

Subyektif :

Distorsi sensori

Obyektif :

Perubahan pola perilaku

Gelisah

Perubahan ketajaman sensori

Disorientasi

Hambatan komunikasi

Pasien menunjukkan status

neurologis : fungsi

motorik/sensorik yang

dibuktikan oleh tidak ada

gangguan penglihatan

Peningkatan komunikasi

a. Pantau dan

dokumentasikan perubahan

status neurologis pasien

b. Kaji lingkungan terhadap

kemungkinan bahaya

terhadap keamanan.

c. Tingkatkan penglihatan

pasien yang masih tersisa

d. Jangan memindahkan

barang-barang pasien di

dalam kamar pasien tanpa

memberitahu pasien.

e. Pastikan akses terhadap

dan penggunaan alat bantu

sensori.

8. Kelebihan volume

cairan berhubungan

dengan gangguan

mekanisme pengaturan

Subyektif :

Ansietas

Dispnea

Gelisah

Pasien akan menunjukkan

keseimbangan cairan tidak

terganggu dibuktikan dengan

indicator

a. Keseimbangan asupan

Manajemen cairan

a. Timbang berat badan

setiap hari dan pantau

kecenderungan

b. Pertahankan asupan asupan

Obyektif :

Edema

Peningkatan tekanan vena sentral

Perubahan elektrolit

Kenaikan berat badan dalam

peiode singkat

dan haluaran dalam 24

jam

b. Berat badan stabil

c. Berat jenis urin dalam

batas normal

dan haluaran akurat

c. Ajarkan pasien tentang

penyebab dan cara

mengatasi edema

d. Tinggikan ekstremitas

untuk meningkatkan aliran

darah balik

e. Berikan diuretic jika perlu