intubazione e miorilassanti
TRANSCRIPT
Aniello De Nicola & Maria José Sucre
Struttura Complessa Anestesia e Rianimazione
Ospedale Riuniti Area Stabiese
I ferri del mestiere….
Anestesista-Rianimatore sinonimo di Intubatore?
… lunghe code anestetiche da ricurarizzazione e da prolungamento dell’effetto degl’ipnotici…
Anni ’60 e ’70
Anni ’60 e ’70
Sogno dell’anestesista …
risveglio del paziente appena sospesi gli anestetici ed i miorilassanti…
Un giorno
arriveranno,
desflurane,
remifentanil,
propofol,
sugammadex!
Sinapsi nervosa sul muscolo Il motoneurone termina in un gruppo di pastiglie chiamate piastre terminali
che contengono l'acetilcolina.
La piastra attivata libera l'acetilcolina, che viene ripresa da recettori sul
lato muscolare della sinapsi ed avviene a contrazione.
microfotografia da scansione elettronica delle
giunzioni tra cellula nervosa e fibra muscolare.
A. De Nicola © 2013
Chicotot (1904) "Le Tubage" Il bambino con difterite viene intubato con uno strumento… (Musée de L'assistance Publique - Hôpitaux de Paris)
A. De Nicola © 2013
Set per intubazione di O' Dweyer composto da 5 tubi in metallo dorato di differenti dimensioni, da un introduttore, da un'estrattore e da un apribocca.anno 1900.
A. De Nicola © 2013
anno 1900
L'insufflazione della trachea per l'anestesia con etere è introdotta nel 1909 negli USA .
Rowbotham perfezionò la tecnica nel 1913 con i primi tubi tracheali introdotti in trachea con un forcipe.
I miorilassanti per aiutare l'intubazione sono introdotti nella pratica clinica nel 1942 negli USA.
A. De Nicola © 2013
Miorilassante ideale per intubazione
Non depolarizzante
Rapido inizio d’azione
Breve durata
Durata dose-dipendente
Senza effetti secondari
Eliminazione organo-independente
Non metaboliti attivi o tossici
A. De Nicola © 2013
Anno 1951
Introduzione della succinilcolina.
Determinante nello sviluppo della anestesia e della rianimazione.
La succinilcolina, nonostante i suoi molti effetti collaterali, è stata usata per 60 anni come miorilassane routinario per facilitare l'intubazione tracheale
A. De Nicola © 2013
2
1
3
45
76
1. piccoli muscoli delle dita delle mani
e dei piedi
2. orecchie, occhi, testa
3. collo
4. muscoli degli arti
5. tronco
6. muscoli intercostali
7. diaframma
Nel recupero del tono si verifica la
sequenza all’inverso
Sequenza di rilassamento dei muscoli striati
4
1
Effetti secondari della succinilcolina
Bradicardia (ma ad alte dosi tachicardia) più frequente dopo una seconda dose
Iperkaliemia: per le eccessive fascicolazioni muscolari.
A. De Nicola © 2013
Iperkalemia
Aumento della concentrazione plasmatica di 0.3–0.5 mmol/L
Condizioni che facilitano l’iperkeliemia indotta da succinilcolina
Anaesthesia 1982; 37:802–5
Ustioni trauma esteso S. Parkinson severa
Lesioni midollo
spinale
Encefalite Tetano
Infarto miocardio Polineuropatia S. Guillain-Barre
Rottura aneurisma
cerebrale
Trauma cranico
chiuso
Infezione intra-
addominale severa
Shock emorragico con acidosi metabolica Miopatie (distrofia di
Duchenne, ecc.)
Effetti secondari della succinilcolina
A. De Nicola © 2013
Aumenta la pressione endocranica (a causa della contrazione dei vasi del collo)
Aumenta la pressione intraoculare
Aumenta la pressione intragastrica e la peristalsi
Aumenta la salivazione
Mialgie: per le notevoli contrazioni muscolari.
Ipertermia maligna
Anafilassi severa
Effetti secondari della succinilcolina
A. De Nicola © 2013
Intraocular pressure
Increased IOP can result in extrusion of vitreous and possible loss of vision in a penetrating wound of the eye
Can Anaesth Soc J 1986; 33: 195–208Anesthesiology 2003; 99: 220-3
Effetti secondari della succinilcolina
A. De Nicola © 2013
DEFICIT DI BUTIRIL-COLINESTERASI
L’enzima codificato dal gene BChE, localizzato nel locus E1 del cromosoma 3 (3q26.1-q26.2), idrolizza la succinilcolina.
Un deficit porta all’apnea prolungata che si manifesta dopo somministrazione di succinilcolina o mivacurio.
La durata dell’apnea dipende dall’entità del deficit: il 3,4-4% della popolazione bianca presenta un difetto
parziale (apnea leggermente più lunga del normale) 1/2.500 presenta un’apnea che dura più di un’ora. In 1/100.000 la BChE non è dosabile è l’apnea supera le
8 ore.
A. De Nicola © 2013
TRATTAMENTO
Somministrazione di sangue fresco
Trasfusione diretta da donatore di sangue
Somministrazione di butirilcolinesterasi
DEFICIT DI BUTIRIL-COLINESTERASI
A. De Nicola © 2013
Iperkalemia: K > 5,5 controindicazione assoluta
Trauma cranico
Neonati
Glaucoma & ferite oculari
traumi nei 2-3 mesi precedenti
emiplegia/paraplegia nei 6 mesi precedenti
Ustioni nell’anno precedente.
CONTROINDICAZIONI
A. De Nicola © 2013
Insufficienza renale con iperkalemia.
Infezione intraddominale con iperkalemia
Pseudocolinesterasi atipica o bassa.
Distrofia di Duchene
Distrofia miotonica
Tetano
Sindrome Guillain-Barré
Acidosi Metabolica
Shock
Lesioni midollos spinale
CONTROINDICAZIONI
A. De Nicola © 2013
farmaci che potenziano o prolungano l'effetto della succinilcolina
propanidide, procainamide, lidocaina, ossitocina, alcuni antibiotici non-penicillinici, betabloccanti, trimetafan, aprotinina, chinidina, promazina, carbonato di litio, sali di magnesio, citostatici come ciclofosfamide, tiotepa e azatioprina.
A. De Nicola © 2013
Arrivederci succinilcolina!
Anaesthesia. 2009 Mar;64 Suppl 1:73-81. Lee C. Non ci sono farmaci in anestesia più problematici della
succinilcolina. Eppure, nessun farmaco è sopravvissuto come la succinilcolina a crisi dopo crisi, e a tentativi dopo tentativi di una sostituzione.
Per decenni la succinilcolina ci ha insegnato la farmacologia neuromuscolare e ci ha fornito un’enciclopedia di effetti collaterali, mentre milioni e milioni di nostri pazienti anestetizzati se ne beneficiavano.
Con l'arrivo di sugammadex, finalmente sembra che la succinilcolina può essere ritirata: ha fatto il suo lavoro e visto i suoi giorni!
A. De Nicola © 2013
NOME CHIMICONomeCommerciale
CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA DURATAE AL MECCANISMO
METABOLISMO %
ELIMINAZIONERENE % FEGATO%
INDICAZIONI PER RSI
Indicazione nei
NEONATI
SUCCINILCOLINAMIDARINE
ULTRABREVEDEPOLARIZZANTE
Butirril-colnesterasi98-99%
< 2% NESSUNASecondo RCP10 % CIRCA ELIMINATO CON LE URINE
SI NO
MIVACURIOMIVACRON
BREVENON DEPOLARIZZANTE
Butirril-colnesterasi95-99%
< 5% NESSUNA NO NO
ATRACURIO TRACRIUM
INTERMEDIANON DEPOLARIZANE
Eliminazione di Hofmann e idrolisi esterica60-90 %
10-40% NESSUNA NO NO
CISATRACURIO NIMBEX
INTERMEDIANON DEPOLARIZZANTE
Eliminazione di Hofmann 77%A ph e T°costanti
16% DELLA DOSE SOMMINISTRATAeliminata dal rene.(METABOLITI ELIMINATI NELLE URINE E NELLA BILE)
NO NO
VECURONIO NORCURON
INTERMEDIANON DEPOLARIZZANTE
Fegato 40-50% 50-60% NO SI
ROCURONIO ESMERON
INTERMEDIANON DEPOLARIZZANTE
Fegato ma non produce metaboliti attivi
< 10% >70% bile SI SI
NOME CHIMICONome commercialeGENERICO SI/NO
DOSE PER INTUBAZIONE
DOSE DI RICHIAMOMg/Kg
DURATE MINUTIIn rapporto al dosaggio d’intubazione usato, dal più basso al più alto .
ONSET-TIMETEMPO PER IL BLOCCO MASSIMO
CIS-ATRACURIO Nimbex Generico SI
0,15-0,20,1-0,4 da Rcp
0,02 Mg/Kg 46-91 minuti 1,9-7,7 MINUTI Miller
ATRACURIO Tracrium Generico SI
0,5-0,6 0,1 Mg/Kg 46 minuti 3,2 MINUTI
MIVACURIO Mivacron
0,2-0,25 0,05 Mg/kg 16,8-20,3minuti
2,1-3,3 MINUTI
VECURONIO Norcuron No
0,1-0,2 0,02 Mg/kg 41-44minuti
2,5 MINUTI
ROCURONIO Esmeron Generico SI
0,6- 1,2 0,1 Mg/kg 36-73minuti
1-1,7 MINUTI Miller
SUCCINILCOLINA Midarine 0,5-1 ------------- 6-11minuti
0,8-1 MINUTO
Il blocco neuromuscolare nell’intubazione
Migliora la visualizzazione delle corde vocali
Limita la resistenza al laringoscopio
Diminuisce la frequenza di infiammazione delle corde vocali, ematomi laringei e raucedine postoperatoria
Intubating conditions without NMB (top) and with NMB (bottom). Mencke T et al. Anesthesiology. 2003;98(5):1049–1056.
INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA
Azioni specifiche destinate ad ottenere in maniera rapida ed ottimale una intubazione orotracheale in un paziente a rischio di inalazione
R.M. Walls su Ann. Em. Medicine 7/96 28: 79-81
Il presupposto fondamentale è che i pazienti che necessitano di una intubazione preospedaliera sono per definizione : a stomaco pieno e quindi a rischio di inalazione spesso immobilizzati già ipossici che spesso presentano ipertensione endocranica emodinamicamente instabili
A. De Nicola © 2013
CON SEDAZIONE SENZA CURARI Si tratta di somministrare farmaci ipnotici ed
analgesici per ottenere sufficiente sedazione e rilasciamento tali da riuscire ad eseguire rapidamente la IOT.
il mancato impiego dei curari può far emergere: tono muscolare elevato inizio lento della azione farmacologica della miscela
senza curari possibilità di laringospasmo possibilità di vomito necessità di dosi di ipnotico spesso elevate da avere un
importante effetto emodinamico
INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA
A. De Nicola © 2013
Ridotta incidenza del movimento degli arti durante
l’intubazione con Rocuronio vs senza
b Fisher exact test; all comparisons of rocuronium to saline in limb movement group were statistically
significant.
Nu
mb
er
of
Pati
en
ts
movimento arto
Rocuronium (n=28)
Saline (n=23)
Nessuno leggero Vigoroso
25
0
5
15
19
5
20
10 9
6
0
12
P<0.05b
Sastry SG et al. J Clin Anesth. 2005;17:163–166.
Remifentanil
Dose,
g/kg/min
Probability of
Movement, %
95%
Confidence
Limits
0.10 65.4 (48.6, 79.0)
0.12 56.9 (44.0, 68.6)
0.14 47.9 (38.3, 57.7)
0.16 39.1 (30.6, 48.3)
0.18 31.0 (21.9, 41.9)
0.20 23.9 (14.2, 37.1)
0.21 20.7 (11.2, 35.1)
Gli oppioidi non producono un rilassamento muscolarecompleto, anche se ad alte dosi
Higher doses of remifentanil decreased risk of movement in the absence of neuromuscular blockade but increased frequency of hypotension and bradycardia.
Even at maximum dose (0.21 g/kg/min), there is a 20% chance of movement.
Maurtua MA et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2008;20:221–225.
Rocuronium vs succinylcholine for rapid sequence induction intubation
(Cochrane Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews. (1):CD002788, 2004
40 studi sono stati identificati Nel complesso, rocuronio era inferiore a
succinilcolina Succinilcolina ha creato condizioni di intubazione
superiori a rocuronio. Ma le condizioni di intubazione non erano
statisticamente differenti tra succinilcolina e rocuronio quando è stato utilizzato il propofol
ESMERON (bromuro di rocuronio) ultime modifiche AIFA 07/08/12
Confronto
Stabilità cardiovascolare
Non-depolarizzante vs depolarizzante
Eliminazione organo-independente
Metaboliti clinicamente attivi o tossici
Prevedibilità della durata
Effetti cumulativi
Reversibilità
tempo di inizio
durata
Costo
Razionale per scegliere il miorilassante per l’intubazione
A. De Nicola © 2013
Quale miorilassante usereste in questa situazione?