Docente: Ing. Carlos Rojas Ciudad

Investigación de Accidentes

Carrera de Ingeniería Industrial

Caso Accidente Campo Dina Ecopetrol.flv

LEY Nº 29783LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Artículo 42. La investigación de losaccidentes, enfermedades e incidentesrelacionados con el trabajo y susefectos en la seguridad y salud permiteIdentificar los factores de riesgo en laorganización, las causas inmediatas(actos y condiciones subestándares), lascausas básicas (factores personales y factores del trabajo) y cualquier diferencia del Sistema de Gestión deSST, para la planificación de la acción correctiva pertinente.

Artículo 33.- Los registros obligatorios del SGSST son:

a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la investigación y las medidas correctivas.

b) …

D.S. 005-2012-TRREGLAMENTO DE LA LEY Nº 29783

LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Artículo 42.- Son funciones del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo:

l) Considerar las circunstancias e investigar las causas de todos los incidentes, accidentes y de las enfermedades ocupacionales que ocurran en el lugar de trabajo, emitiendo las recomendaciones respectivas para evitar la repetición de éstos.

D.S. 005-2012-TRREGLAMENTO DE LA LEY Nº 29783

LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Artículo 88.- La investigación del origen y causas subyacentes de los incidentes, lesiones, dolencias y enfermedades debe permitir la identificación de cualquier deficiencia en el SGSST y estar documentada. Estas investigaciones deben ser realizadas por el empleador, el Comité y/o Supervisor de SST, con el apoyo de personas competentes y la participación de los trabajadores y sus representantes.

D.S. 005-2012-TRREGLAMENTO DE LA LEY Nº 29783

LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Que es un incidente

Evento(s) relacionados con el

trabajo que dan lugar o tienen

el potencial de conducir a

lesión, enfermedad (sin

importar severidad) o

fatalidad.

Nota 1: un accidente es un incidente con

lesión, enfermedad o fatalidad.

Nota 2: un incidente donde no existe lesión,

enfermedad o fatalidad, puede denominarse,

cuasi-pérdida, alerta, evento peligroso

Nota 3: Una situación de emergencia es un

tipo particular de incidente. OHSAS 18001:2007

G E M A

Gente

Materiales

Ambiente

Equipo

Fuentes generadoras de accidentes

.

.

.

¿Por qué Investigar los Accidentes?OHSAS 18001:2007

Determinar las deficiencias subyacentes de SySO y otros

factores que pueden ser la causa o que contribuyan a la

ocurrencia de incidentes.

Identificar las oportunidades para la acción

preventiva

Comunicar los resultados de

tales investigaciones

Identificar las oportunidades para la mejora

continua.

Identificar la necesidad de la

acción correctiva.

Respuesta

Inicial

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Tomar control del lugar de los hechos

Asegurar primeros auxilios a lesionados y solicitar servicios de emergencia.

Identificar las fuentes de evidencia.

Evitar que la evidencia sea alterada o removida.

Determinar el potencial de pérdidas.

Notificar al personal e instituciones adecuadas.

Recopilación

de información

y evidencias

RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN Y EVIDENCIAS

EVALUACIÓN DE POSICIÓN

El análisis de las posiciones compara dónde estaban los

elementos al ocurrir el incidente y dónde

debían estar normalmente

EVALUACIÓN DE PERSONAS

Entreviste a todas las personas o testigos que

tengan información relacionada con el

incidente.

Tomar declaraciones de las personas claves

involucradas.

EVALUACIÓN DE PARTES O PIEZAS

Una buena investigación básica requiere en

algunas ocasiones la revisión de las

herramientas, materiales o componentes de

equipos que las personas se encontraban

utilizando.

EVIDENCIAS DE DOCUMENTOS

Los registros ayudan a identificar los factores

causales de los incidentes, estos

muestran los hechos específicos con respecto al procedimiento, diseño,

compra, reparación, servicio, contrato, entrenamiento y

motivación.

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

• Si las actividades fueron realizadas correctamente.

• Dónde estaban los elementos al ocurrir el incidente y dónde debían estar

normalmente.

• Este análisis lo ayudará a determinar

Evaluación de posición

• Gente

• Equipos

• Materiales¿Dónde?

• Factores del ambiente¿Cómo?

Análisis

¿Qué?, ¿Cómo?

y ¿Por qué?

Evaluación de

personas

Entrevistar individualme

nte Entrevistar en un lugar

adecuado

Hacer sentir cómoda a la

persona

Hacer preguntas

necesarias en el momento

necesario

Retroalimentar al testigo

Tomar nota de la

información clave

Usar ayudas visuales

Finalizar positivament

e

Mantener abierta

comunicación

Evaluación de personas

PAUTAS PARA EL EXAMEN DE LAS PARTES

Hacer la pregunta “¿Cuál es el elemento, equipo, herramienta o

material que se utilizó para el trabajo?”.

Determinar el tipo, grado y forma del daño. Observe la forma en que las cosas están dobladas, rotas, marcadas,

rayadas, hundidas o quemadas

Identifique las fallas anteriores no informadas o

no reparadas.

Identificar los patrones de desgaste debido a una carga excesiva, partes

inadecuadas, lubricación insuficiente, ajuste inadecuado , etc.

Identificar la ausencia o remoción de ciertos

mecanismos, características de protección o seguridad en el

equipo y herramientas.

Identificar la ausencia o deterioro de una instrucción, advertencia

que refuerce el conocimiento de las prácticas de seguridad.

REGISTROS IMPORTANTES PARA LA REVISIÓN INCLUYEN:

CAPACITACIÓN

REGISTROS Y LIBROS DE MANTENIMIENTO

PROGRAMACIÓN

No congestión de actividades

PRÁCTICA Y PROCEDIMIENTOS

DE TRABAJO

Que estén actualizados

INFORME DE INSPECCIONES

Si hay peligros identificados y corregidos

DOCUMENTOS DE COMPRA

Si recibieron partes y materiales

Analizar

Causalmente

Falta de control

Sistemas

Estándares

Cumplimiento inadecuados

Causas básicas

Factores

personales

Factores

del trabajo

Causas inmediatas

Actos

subestándares

Condiciones

subestándares

Incidente

Contacto

con fuente

de energía

o sustancia

Pérdidas

Persona

Propiedad

Proceso

Causalidad de pérdidasModelo de Frank Bird Jr.

Pre Contacto Contacto Post Contacto

CAUSAS

INMEDIATAS

FALTA DE

CONTROLACCIDENTE PERDIDAS

CAUSAS

BASICAS

“Todo desperdicio, evitable de recursos”

Pérdida

• Golpeado contra

• Golpeado por

• Caída al mismo nivel

• Caída a distinto nivel

• Atrapado por (puntos de compresión y aprieto)

• Cogido en (agarrado, colgado)

• Atrapado entre (aplastado o amputación)

• Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación,

• corrosivos, tóxicos, ruido)

• Sobreesfuerzo - Sobrecarga

CONTACTOS

CAUSAS

INMEDIATAS

FALTA DE

CONTROLINCIDENTE PERDIDAS

CAUSAS

BASICAS

Incidente

• Operar sin autorización

• No usar el EPP

• No respetar señalización

• Operar velocidad inadecuada

• Levantar cargas excesivas

• Hacer bromas

• Realizar mantenimiento con

• equipos en movimiento.

ACTOS

SUBESTANDARES

• Protecciones y resguardos

inadecuados.

• EPP inadecuados/insuficientes

• Herramientas/equipos defectuosos

• Riesgo de incendio/explosión

• Ruido excesivo

• Falta orden y limpieza

• Señalización deficiente

CONDICIONES

SUBESTANDARES

CAUSAS

INMEDIATAS

FALTA DE

CONTROLACCIDENTE PERDIDAS

CAUSAS

BASICAS

Causas Inmediatas

CAUSAS

INMEDIATAS

FALTA DE

CONTROLACCIDENTE PERDIDAS

CAUSAS

BASICAS

Causas Básicas

• Capacidad física / fisiológica inadecuada

• Capacidad mental / psicológica inadecuada

• Estrés físico / fisiológico

• Estrés mental / psicológico

• Falta de conocimiento

• Falta de habilidad

• Motivación inapropiada

…Causas Básicas

• Problemas de liderazgo y supervisión

• Ingeniería inadecuada

• Adquisiciones inapropiadas

• Mantenimiento deficiente

• Herramientas o equipos defectuosos o inadecuados

• Estándares de trabajo deficientes

• Uso y desgaste normal

• Abuso y mal uso

…Causas Básicas

CAUSAS

INMEDIATASFALTA DE

CONTROLACCIDENTE PERDIDAS

CAUSAS

BASICAS

Falla en el cumplimiento de los estándares en cuanto al:

Falta de Control

• Liderazgo y administración

• Entrenamiento de administración

• Inspecciones planeadas

• Análisis de seguridad de tareas

• Investigación de accidentes

• Observaciones planeadas

• Preparación para emergencias

• Reglamentos de la empresa

• Entrenamiento de trabajadores

• Equipos de protección personal

• Controles y serv. de salud

• Sistemas de eval. del programa

• Controles de ingeniería

• Comunicaciones personales

• Promoción

• Contratación y colocación

• Controles de adquisiciones

• Seguridad fuera del trabajo

Desarrollar y

evaluar acciones

correctivas

Determinar las causas raíces

necesarias para minimizar o

eliminar la causa raíz del

incidente.

Al definir las acciones

correctivas el equipo de trabajo

debe recordar que el objetivo de

la investigación es la de

identificar cambios efectivos.

Una referencia puede ser la

jerarquía de controles definida

por la corporación.

DESARROLLAR Y EVALUAR ACCIONES CORRECTIVAS

Características de las acciones correctivas y preventivas

ACCIONES CORRECTIVAS

PREVENTIVAS

Razonable

Específica

Tiempo

EfectivaRequiere

revisión

Medible

Responsables

Remitir reporte e

implementar

soluciones

Remitir reporte e implementar accionescorrectivas

• Los registros son documentos queevidencian resultados y pueden serusados por el gerente, fiscalizadores uotras partes interesadas.

• Es muy importante que la gerenciaentienda las deficiencias en el sistemay las acciones correctivas y preventivasque se requiere para mejorar eldesempeño.

• Enviar a gerencia el reporte empleandoel formato correspondiente.

Remitir reporte e implementar acciones correctivas

“Un gramo de prevención vale un kilo de curación.”

Benjamín Franklin