investigaciÓn de accidentes e incidentes...

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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

PEDRO EASTMAN MOLINA SANABRIA

Ing. Industrial Especialista en Seguridad y Prevención

de Riesgos Laborales

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E

INCIDENTES DE TRABAJO

PEDRO EASTMAN MOLINA SANABRIAGESTIÓN EN RIESGOS PROFESIONALES GRP LTDA.

NO HAY ACCIDENTE, POR

DESGRACIADO QUE SEA..…… DEL QUE

LOS HOMBRES HÁBILES NO OBTENGAN

PROVECHO

(Francois de la Rochefoucauld)

ASPECTOS METODOLÓGICOS EN EL

DESARROLLO DE INVESTIGACIONES DE

INCIDENTES Y ACCIDENTES LABORALES

GESTIÓN DEL RIESGO

SECUENCIA DE LOS ACCIDENTES

MODELOS DE

ACCIDENTALIDAD

1

PIRAMIDE DE LA ACCIDENTALIDAD

10

30

600

MUERTE

LESIONES GRAVES

LESIONES MENORES

INCI DENTES

ACTOS INSEGUROS Y

CONDICIONES INSEGURAS

??????????

FACTORES PERSONALES

FACTORES DE TRABAJO

http://www.clipartof.com/details/clipart/63145.html

http://images.clipartof.com/small/16237-Orange-Male-Doctor-In-A-Lab-Coat-Sitting-On-A-Stool-And-Bandaging-An-Orange-Person-That-Has-Been-Hurt-On-The-Head-Arm-And-Ankle-Clipart-Graphic.jpg

POSIBLES FALLAS EN EL SG-SST

¿SG-SST HECHO PARA

LOS AUDITORES O PARA LA

PROTECCIÓN DE LA

SALUD DE LOS TRABAJADORES?

ASPECTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE APLICAR UNA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE CAUSAS

EL ANÁLISIS SERÁ TAN BUENO O TAN MALO COMO LA INFORMACIÓN QUE SE RECOPILÓ.

SI ENTRA BASURA – SALE BASURA

SI EL PROCEDIMIENTO PARA LARECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN SEAPLICA CORRECTAMENTE SECONTARA CON INFORMACIÓNAMPLIA Y SUFICIENTE.

RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN


1.- ¿Quién es el accidentado?

Edad del Accidentado

Tiempo en la Empresa

Tiempo en el Cargo

Actividades desarrolladas en las

ultimas 72 horas

Capacitaciones Recibidas

Competencias según Hoja de Vida

Historial en la empresa


2- ¿Dónde ocurrió el accidente? Estudio del sitio del accidente,

Estudio de equipos y/o materiales involucrados

Sitio exacto donde ocurrió el accidenteDescripción clara del sitio (RegistrosFotográficos)Planos del área cuando ocurrió elaccidenteCámaras de seguridadRegistros Monitoreo satelitalEquipo involucradosRegistro de Inspección de los equiposRegistros de Mantenimiento.Identificar fallas en el equipo almomento del accidente

3- ¿Cuándo ocurrió el accidente?


Hora exacta

Fecha

Construir la línea de tiempo

de las ultimas 24 horas que

preceden al accidente


4 - ¿Cómo ocurrió el accidente?

AGENTE Y

MECANISMO DEL

ACCIDENTE


4 - ¿Cómo ocurrió el accidente?

Ubicar la posición que la persona teniaantes del accidente y en la que quedodespués del mismo

Movimientos o acciones realizadasantes y durante el accidente

Reconstrucción de los hechos si lascondiciones operativas y de seguridad lopermiten

ACTOS INSEGUROSCONDICIONES INSEGURAS

RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓNENTREVISTAS A TESTIGOS

5 - ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

Entrevista a los testigos y al lesionado

Busque un lugar cómodo que le de

tranquilidad al entrevistado

Preséntese de manera amable y cordial

Explicar a los trabajadores el propósito de

la investigación.

No buscar culpables ni generar acciones

sancionatorias sobre las personas

El Objetivo es Identificar las Causas.

No interrumpa a la persona cuando este

haciendo el relato.

• Identificar las causas BÁSICAS e INMEDIATAS para eliminarlas

• Lograr una mayor participación y motivación del trabajador a través de su discusión

OBJETIVO INVESTIGACIÓN


• Identificar las causas BÁSICAS e INMEDIATAS para eliminarlas

• Lograr una mayor participación y motivación del trabajador a través de su discusión

OBJETIVO INVESTIGACIÓN

No tome notas escritas para evitar el nerviosismo

Haga pausas para tomar nota y preguntar

Si el trabajador lo permite por escrito se pueden

gravar las versiones.

No ponga la versión propia o de algún otro

testigo en la boca de la persona entrevistada.

Verifique las notas tomadas leyéndoselas al

entrevistado .

No desarrolle entrevistas grupales


6- Qué documentación debo revisar?

Procedimientos de Seguridad, si existen,

registros de su socialización en especial

sobre las personas involucradas.

Capacitación y entrenamiento recibido

por el trabajador

Competencias del trabajador para

desarrollar esa tarea.

Programas y fichas de mantenimiento.

Hojas de seguridad de sustancias

químicas si las hubo.

Listas pre-operacionales.


REDACTAR LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

ASPECTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE APLICA LA METODOLOGÍA

AL ELABORAR LA DESCRIPCIÓNDEL ACCIDENTE SE DEBE EVITARLEVANTAR HIPÓTESISPRELIMINARES YA QUE ALCONSTRUIR EL ÁRBOL DECAUSAS SE PUEDE INCURRIR ENEL ERROR DE TRATAR,RECHAZAR O CONFIRMAR LAHIPÓTESIS.

ANÁLISIS DE CAUSASCONSIDERACIONES PREVIAS

DIFICULTADES PARA LA APLICACIÓN DE LAS METODOLOGÍAS CUANDO NO EXISTEN TESTIGOS

Cuando existen testigos quepermitan identificar conclaridad lo que sucedió justoantes del accidente, es muyfácil construir arboles lógicosy secuenciales.

Cuando NO existen testigos las metodologías no se podrán aplicar normalmente.

ANÁLISIS DE CAUSASCONSIDERACIONES PREVIAS

APLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA CUANDO NO EXISTEN TESTIGOS

Como resultado del análisis de toda la información recolectada el equipoinvestigador debe plantear una o varias HIPÓTESIS en cuanto a cualespudieron ser las causas inmediatas es decir Actos Inseguros y condicionesInseguras o como se desarrollaron los hechos que llevaron al accidente.

PARTIENDO DE ESTO SEAPLICA LA METODOLOGÍAUSADA NORMALMENTE

Se recomienda incluir en el informe de investigaciónuna anotación en la cual se manifieste que las causasidentificadas no pueden darse como hecho cierto, yaque están basadas en hipótesis.


LOS ANTECEDENTES Y EXPERIENCIA PUEDEN ESTORBAR A UN BUEN ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ.

LA EXPERIENCIA DE ALGUNOS DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO INVESTIGADOR

PUEDE ATRAVESARSE EN EL CAMINO DE UN BUEN ANÁLISIS DE CAUSAS

METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS

LOS PASOS DE LA METODOLOGÍA NO SE PUEDEN OMITIR

SI SE OMITE UNO DE LOS PASOS EN CUALQUIERA DE LOS ANÁLISIS REALIZADOS SE

PODRÍAN ROMPER SECUENCIAS DE HECHOS IMPORTANTES QUE

IMPLICARÍA DEJAR CAUSAS BÁSICAS SIN IDENTIFICAR


SE DEBE ENTENDER CLARAMENTE QUÉ SUCEDIÓ ANTES DE ENTENDER POR QUÉ

SUCEDIÓ.

CUANDO SE EMPIEZA A PREGUNTAR “¿POR QUÉ?”

SE SALTA A CONCLUSIONES Y HACE CAER A LAS CAUSAS QUE SON MÁS

OBVIAS

METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSASJUEGO DE PREGUNTAS Y RESPUESTAS

REGLAS DE JUEGO

• ES DIFERENTE PREGUNTAR …….¿POR QUE? QUEPREGUNTAR …….. QUE TUVO QUE SUCEDER PARA?.

• CADA VEZ QUE SE FORMULE UNA NUEVA PREGUNTAPÍDALE AL EQUIPO QUE MENTALMENTE BORRE LADISCUSIÓN Y EL ANÁLISIS YA TERMINADO Y PÍDALE QUE SECONCENTRE SOLO EN LA NUEVA PREGUNTA.

• REPITA LA PREGUNTA VARIAS VECES ANTES DE ACEPTARRESPUESTAS.

• COMPRUEBE LAS RESPUESTAS ASUMIENDO QUE LA CAUSAIDENTIFICADA SE CORRIGE. SI UNA VEZ CORREGIDA LA CAUSAEL EVENTO SIGUE OCURRIENDO LA RESPUESTA ANALIZADANO PERTENECE A LA PREGUNTA FORMULADA.

JUEGO DE PREGUNTAS Y RESPUESTASREGLAS DE JUEGO


SITUACIONES GRAFICAS DE UN ÁRBOL DE CAUSAS

Permiten saber si el árbol se está construyendo adecuadamente y nos permiten saber cuando un hecho está o no está

relacionado con otro.

Permiten determinar si alguno de los antecedentes identificados,

pertenece o no al análisis que se está haciendo



1. Primera situación (CADENAS)

El hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera previamente producido.(X) e (Y) se dice que constituyen una CADENA y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:

Ejm: Agua Piso Mojado



2. Segunda situación (CONJUNCIÓN)

El hecho (X) no se produciría si el hecho (Y) no se hubiese previamenteproducido, pero la sola producción del hecho (Y) no es suficiente para laproducción del hecho (X), sino que para que el hecho (X) se produzca esnecesario que además del hecho (Y) se produzca el hecho (Z). Es decir los dosdeben estar presentes

(Y) = Atmosfera inflamable(X) = Conato de incendio

(Z) = Foco de ignición



3. Tercera situación (DISYUNCIÓN)

Varios hechos (x1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y) y su relación que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se producirían si previamente no se produjera el hecho (y).

(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.

(X1)= Paro accidental del equipo

(Y)=Defecto circuitoeléctrico

(X2)= Chispa


PASO A PASO PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL



El árbol se construye de arriba hacia abajo partiendo del suceso último esdecir el daño, lesión o perdida, ésta solamente debe describir las lesioneso lo daños resultados del accidente


Descripción del accidente

El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos.

El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir

el mismo por el orificio de vaciado del carter, apartó fuera del camión la lata de

recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que

tapona el orificio del carter y rellenar con aceite nuevo.

Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación

de cambio de aceite, estaba puliendo con una pulidora portátil una soldadura que

había realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camión.

Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la pulidora fueron a caer

sobre el aceite de la lata en la que además del aceite, quedaban residuos de

gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en la reparación del

tanque de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El

contenido de la lata se inflamó rápidamente.

Caso práctico de aplicación (1pag de 2)



Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe

ya que el fuego apenas estaba iniciando y por que no encontró un extintor cerca ya que

el que existía estaba al otro lado del taller junto a la puerta de entrada, justo en el lado

opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las botas

del pantalón.

Al ver la situación, Los otros operarios del taller NO usaron el extintor existente para

apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para

las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del

cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había

extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores

que habían acercado los operarios de otra empresa vecina.

El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador

accidentado. Al revisar el SG-SST de la empresa, no se identificaron estándares para el

manejo de sustancias químicas, ni procedimientos de trabajo seguro, tampoco cuentan

con permisos de trabajo para tareas criticas, ni con actividades de formación.

Caso práctico de aplicación (2 pag. de 2)



QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO EN PIERNAS DEL

TRABAJADOR

1ER PASO

PERDIDA


METODOLOGÍAPASO A PASO PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL

2DO PASO

AGENTE Y MECANISMO

Como se produce la lesión en los trabajadores y como el trabajador entro en contacto con lo que lo lesiona

Pregunta ¿Qué tuvo que ocurrir para que el trabajador sufriera quemaduras en sus piernas ?

Respuesta: Qué tuviera fuego en sus pantalones

AGENTE: FUEGOMECANISMO: CONTACTO CON FUEGO . COD 63 CONTACTO CON SUSTANCIAS U OBJETOS ARDIENTES


PERDIDA

AGENTE MECANISMO

QUEMADURAS DE 2DO Y 3ER GRADO EN SUS PIERNAS

ENTRAR EN CONTACTO CON FUEGO EN LOS PANTALONES

3ER PASO

IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS INMEDIATASARMAR CADENAS CAUSALES

APLICAR JUEGO DE PREGUNTAS

¿Que tuvo que ocurrir para que estos hechos se produjeran?

¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?¿Fue preciso que ocurriera algo más?

PROBAR LAS RESPUESTAS

Aplicando las Situaciones Graficas del ÁrbolCADENAS, DISYUNCIONES CONJUNCIONES


Ej.: Retomando le ejemplo la pregunta seria….

¿Qué tuvo que ocurrir para que EL TRABAJADOR TUVIERA FUEGOEN SUS PANTALONES?

Rta: Que se hubiera producido un conato de incendio.

¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?

Rta: Que intentara apagar el fuego con los pies (Acto Inseguro)

¿Fue Necesario que ocurriera algo más?

Rta: Que no se apagaran las llamas de pantalón con el extintor.Rta: Que cayeran chispas sobre la mezcla inflamable


4to pasoPROBAR LAS RESPUESTAS

Si alguno de estos tres hechos no está presente, el evento analizado

ya no puede ocurrir.

Para probar el árbol, lo que se debe hacer es ir eliminando o quitando

cada uno de los elementos (Y, Z y W) y si en alguno de los cambios el

evento analizado X sigue ocurriendo, ese elemento que se quito no

pertenece a este análisis.



Si NO se produce el conato de incendio el trabajador sigue teniendo fuego en suspantalones ???…. NO ya no existiría el fuego, luego este hecho o respuesta SIpertenece al análisis.


Ya sabemos que existe un conato de incendio …..Ahora si el trabajador NO INTENTAAPAGAR EL FUEGO CON LOS PIES sigue entrando en contacto con el fuego de suspantalones ???? NO …… SUS PANTALONES NO SE INCENDIARÍAN …..luego este hecho orespuesta SI pertenece a este análisis.

Ya sabemos que existe un conato de incendio …..Ahora si NO caen chispas sobre lamezcla inflamable el trabajador sigue entrando en contacto con el fuego de suspantalones ???? SI …… ya existe el conato …..luego este hecho o respuesta NOpertenece a este análisis.



Ya sabemos que existe un conato de incendio ….. Que intento apagar el fuego conlos pies, pero LOS COMPAÑEROS RÁPIDAMENTE APAGAN LAS LLAMAS CON ELEXTINTOR … el trabajador sigue entrando en contacto con el fuego de sus pantalones???? NO …… SERIA CONTROLADO ANTES DE GENERAR LESIONES …..luego este hecho

o respuesta SI pertenece a este análisis.


Ya sabemos que existe un conato de incendio ….. Que intento apagar el fuego con lospies, que sus compañeros no apagaron le fuego … ahora ….. Si no caen chispas sobre lamezcla …….. el trabajador sigue entrando en contacto con el fuego de sus pantalones

???? SI …… luego este hecho o respuesta NO pertenece a este análisis.

METODOLOGÍALos elementos que no pertenecen al análisis no se deben eliminar inmediatamente,

simplemente se sacan de este análisis se dejan a un lado ya que es posible que

encajen en un análisis posterior, si al finalizar el árbol aun no encajan pueden

suceder dos cosas:

•Es posible que no se haya identificado claramente un actoinseguro o condición insegura. El equipo debe revisar queacto o condición no se identifico y que permitan encajar elelemento sobrante.

•El elemento no tiene nada que ver con la causalidad delaccidente, razón por la cual no encaja en ningún análisis, esposible que se haya identificado en la recolección de lainformación pero no tiene nada que ver con el accidente,en este caso se elimina.


RESULTADO LUEGO DE LA PRUEBA

SE CONTINUA CON EL JUEGO DE PREGUNTAS, RESPUESTAS Y PRUEBA PERO

ABORDANDO POR SEPARADO CADA UNA DE LAS RAMAS IDENTIFICADAS

QUEMADURAS DE 2DO Y 3ER GRADO EN SUS PIERNAS

CONTACTO CON FUEGO EN LOS PANTALONES

QUE NO APAGARAN LAS LLAMAS DEL PANTALON CON EL EXTINTOR

EXISTENTE

QUE INTENTARA APAGAR EL FUEGO CON LOS PÍES

QUE SE PRODUZCA UN CONATO DE INCENDIO

EXISTE UNA MEZCLA INFLAMABLE (ACEITE-

GASOLINA

CAEN CHISPAS SOBRE LA MEZCLA INFLAMBLE

SE UTILIZA EL MISMO RECIPIENTE PARA

RECOGER TODOS LOS RESIDUOS

NO SE CUENTA CON ESTANDARES PARA EL

MANEJO DE SUSTANCIAS QUIMICAS PELIGROSAS

INFLAMABLES

SE REALIZAN OPERACIONES DE PULIDO EN LA MISMA

AREA AL MISMO TIEMPO QUE SE CAMBIA EL ACEITE

NO SE CUENTA CON PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO PARA TRABAJOS EN CALIENTE

NO SE CUENTA CON PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO

SEGURO PARA LABORES RUTINARIAS

COMO EL FUEGO ESTABA APENAS INICIANDO EL

PENSO QUE CON LOS PIES LO PODIA APAGAR

NO ENCONTRO UN EXTINTOR CERCA

AUSENCIA DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION EN

CONTROL DE INCENDIOS

AUSENCIA DE IDENTIFICACION DE

PELIGROS Y DEFINICION DE CONTROLES

ACTO INSEGURO

CONDICIÓN INSEGURA

CAUSAS BÁSICAS

GRACIAS

Código: MIS-4-1-3-FR07 VERSIÓN 02Código: MIS-4-1-3-FR07 VERSIÓN 02

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ARBOL DE CAUSAS

Firma

M ETODOLOGIAMULTIPLES LESIONES: AMPUTACION BRAZO

IZQUIERDO, DEDOS MANO DERECHA FRACTURA,

MEZCLADORA ATRAPA AL TRABAJADOR CON LAS ASPAS DE LA MEZCLADORA

EL TRABAJADOR ACCIDENTADO NO

DESENERGIZA LA MAQUINA ANTES DE INICIAR LA LIMPIEZA

SUS FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES NO ERAN LA

OPERACION DE LA MAQUINA

LOS BOTONES O COMANDOS NO TENIAN LA

IDENTIFICACION QUEINDICARA BOTON (APAGAR)

Y BOTON (ENCENDER), AMBOS BOTONES ESTAN CERCA UNO DEL OTRO.

EL COMPAÑERO EQUIVOCADAMENTE ACCIONA EL BOTON

DE ENCENDIDO DE LA MEZCLADORA

EL TRABAJADOR ACCIDENTADO DA LA

ORDEN A UN COMPAÑERO QUE

BAJE EL VALDE.

NO HAY UN PROCEDIMIENTOQUE STABLEZCA QUE LA MAQUINA SE DEBA DES-

ENERGIZAR EN ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO O

LIMPIEZA

EL TRABAJADOR NO IDENTIFICA LOS PELIGROS Y ENERGIAS PELIGROSAS PRESENTES EN

LA ACTIVIDAD QUE ESTA DESARROLLANDO

ESTE TRABAJADOR

NO CONOCE LA OPERACION DE

LA MAQUINA

EL TRABAJADOR PIERDE EL EQUILIBRIO Y CAE DENTRO DE LA MEZCLADORA

EL TRABAJADOR ACCIDENTADO ESTABA UBICADO EN LA ORILLA DE LA MEZCLADORA CON UNO DE SUS

PIES APOYADO EN LAS ASPAS

LA MEZCLADORA SE PONE EN MOVIMIENTO REPENTINAMENTE

LA GUARDA DE LA MEZCLADORA SE HABIA RETIRADO PARA HACER LA LIMPIEZA DE LA

MAQUINA

EL TRABAJADOR DEBE LIMPIAR EL INTERIOR DE LA

MEZCLADORA Y LAS ALETAS CON UNA BARILLA

UNO DE LOS COMPAÑEROS PONE EN FUNCIONAMIENTO LA

MEZCLADORA

LA MEZCLADORA ESTABA ENERGIZADA

AUSENCIA DE SEÑALIZACIÓN

DE LOS MANDOS O CONTROLES

DE LAS MAQUINAS

EL TRABAJADOR VE A SU COMPAÑERO CERCA Y LE DA LA

ORDEN DE OPERAR LA MAQUINA

AUSENCIA DE PROCEDIMIENTOS

DE TRABAJO SEGURO EN ACTIVIDADES RUTINARIAS

AUSENCIA DE PROCEDIMIENTOS

DE BLOQUEO Y ETIQUETADO DE

ENERGIAS PELIGROSAS EN ACTIVIDADES DE

LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO

DESARROLLOINADECUADO DE

LAS NORMAS PARA INVENTARIO Y

EVALUACION DE LAS EXPOSICIONES

Y NECESIDADES

ASIGNACION DE LAS FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES POCO CLARAS

INGENIERIAINADECUADA

investigaciÓn de accidentes e incidentes...

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