INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

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DIA – MES – AÑO Francisco Martinic Nº 345 Puerto Seco, Calama – Fono 710840 - www.Tiger.cl

Código: R-035.IN Fecha Autorización: 06 Febrero 2012Versión N°: 00.

OBJETIVOOBJETIVO

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TEMARIOTEMARIO

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Antecedentes Generales

Registros del Involucrado

InvestigaciónAcciones inmediatas y correctivas

Acciones preventivas

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EVENTO

Fecha del Evento: Fecha de ingreso a Mutual:

Hora del Evento: Hora de Ingreso a Mutual:

Hora de aviso de la Emergencia: DIAT:

Lugar: Comunicación a OF..:

Jornada: Lesión:

Día de la jornada: Daño a la Propiedad:

Proceso: Categorización del evento :

Subproceso: Supervisor directo:

Área de Trabajo Grupo de trabajo:

ANTECEDENTES GENERALES ANTECEDENTES GENERALES

ANTECEDENTES GENERALES DEL EVENTO

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FOTOGRAFIASFOTOGRAFIAS

Imagen Imagen

Imagen Imagen

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DESCRPCIÓN DESCRPCIÓN (Quien, como, cuando)

REGISTRO DEL INVOLUCRADOREGISTRO DEL INVOLUCRADO

Nombre del involucrado.

Cargo

Fecha de ingreso Tiger.

Experiencia en la tarea.

Capacitación en Procedimiento aplicable.

Licencia Interna

Licencia Municipal

Examen Ocupacional

Psicosensometrico

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EQUIPOS/ DAÑOS/OTRAS PERDIDASEQUIPOS/ DAÑOS/OTRAS PERDIDAS

Equipo(s) involucrados).

Equipo(s) dañado(s).

Daños Materiales Equipo (s).

Programa mantención Preventiva equipo

Inspección Preoperacional.

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SECUENCIA DE LOS EVENTOSSECUENCIA DE LOS EVENTOS(5 ¿por qué?)

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CAUSAS DIRECTASCAUSAS DIRECTAS

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Acto sub. Estándar o Peligroso Condición sub. Estándar ó Peligrosa

1.- 1.-

2.- 2.-

CAUSAS BÁSICASCAUSAS BÁSICASFactores personales Factores del trabajo

1.- 1.-

2.- 2.-

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ACCIONES INMEDIATASACCIONES INMEDIATAS

ACCIÓN RESPONSABLE FECHA

CUMPLIMIENTO

ACCIONES CORRECTIVASACCIONES CORRECTIVASACCIÓN RESPONSABLE

FECHA CUMPLIMIENTO

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ACCIONES PREVENTIVASACCIONES PREVENTIVASACCIÓN RESPONSABLE

FECHA CUMPLIMIENTO

LECCIONES APRENDIDAS LECCIONES APRENDIDAS

Maipú N° 499 Antofagasta, Chunchuri N°1298 Calama, Puerto seco sitio N°6 Calama, Fono: (055) 590618 Calama 07-7571235