Junio 29, 2001/ Vol. 50/No RR-11

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CDC CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION

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Recomendaciones Y

Reportes

______________________________

Guías Actualizadas del Sistema de Salud Pública de los EEUU, para el

Manejo de la Exposición Ocupacional al VHB, VHC, y el VIH

y, Recomendaciones para la Profilaxis Post Exposición.

U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Atlanta, GA 30333 Junio 29, 2001 / Vol. 50 / No. RR-11

La serie de publicaciones de MMWR es realizada por la oficina del programa de Epidemiología del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Atlanta, GA 30333.

REFERENCIA SUGERIDA

Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Actualización de las Guías para el manejo de la exposición ocupacional al VHB, VHC y VIH, del servicio de salud púublica de Estados Unidos, y Recomendaciones de Profilaxis posterior a la exposición. MMWR 2001; 50(No. RR-11): [inclusive número de páginas].

Centro de Control y Prevención de Enfermedades..........Jeffrey P. Koplan, M.D., M.P.H. Director

El material en este reporte fue preparado para publicación por el Centro Nacional de Enfermedades infecciosas........................................................... James H. Hughes, M.D.

Director División de Promoción de la calidad de servicios de salud……………………………………………………..Julie L. Gerberding, M.D., M.P.H.

Director División de Hepatitis viral (Propuesto)......................................... Harold S. Margolis, M.D.

Director Adjunto División de SIDA, STD y Laboratorio de Investigación de TB...........Harold W. Jaffe, M.D.

Director Centro Nacional para VIH, STD y Prevención de TB.......... Helene D. Gayle, M.D.,M.PH.

Director División para la Prevención de VIH/SIDA — Vigilancia y Epidemiología ............................................................................. Robert S. Janssen, M.D.

Director Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional............... Kathleen Rest, Ph.D.

Director Adjunto División de Vigilancia, Evaluación de Daños y Estudios de Campo ............................................................................................................ R. Delon Hull, Ph.D.

Director Adjunto Este reporte fue producido como una serie de publicación del MMWR en la oficina del programa de Epidemiología.......................................... Stephen B. Thacker, M.D., M.Sc.

Director Oficina de Comunicación Científica y de Salud................................. John W. Ward, M.D.

Director Editor de las series MMWR

Resúmenes de Vigilancia del CDC.......................................... Suzanne M. Hewitt, M.P.A. Editor en Jefe Patricia A. McGee

Editor del Proyecto Lynda G. Cupell and Morie M. Higgins

Especialista en Información Visual Michele D. Renshaw and Erica R. Shaver Especialista de Información Tecnológico

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Contenido Resumen 5

Introducción 6

Definición de Personal de Salud y Exposición 6

Antecedentes 7

Trasmisión Ocupacional del VHB 7

Trasmisión Ocupacional del VHC 10

Trasmisión Ocupacional del VIH 12

Recomendaciones para el manejo del Personal de Salud (PS)potencialmente expuesto al VHB, VHC y VIH

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Vacunación contra Hepatitis B 21

Tratamiento en el lugar de Exposición 22

Reportes Relacionados con la Exposición 22

Evaluación de la Exposición y de la Fuente de Exposición 23

Manejo de la Exposición al VHB 25

Manejo de la Exposición al VHC 26

Manejo de la Exposición al VIH 28

Recomendaciones para la Selección de medicamentos para VIH PEP

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Recursos para el Manejo de la Exposición Ocupacional 35

Referencias 37 Anexos 45

Examen de Educación Continua CE-1

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Los siguientes miembros del CDC prepararon este reporte:

Elise M. Beltrami, M.D. Francisco Alvarado-Ramy, M.D.

Sara E. Critchley, R.N. Adelisa L. Panlilio, M.D., M.P.H.

Denise M. Cardo, M.D. División de la Promoción de la Calidad de los Servicios de Salud

Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas

William A. Bower, M.D. Miriam J. Alter, Ph.D.

División de Hepatitis Viral∗Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas

Jonathan E. Kaplan, M.D.

División para SIDA, STD y Laboratorio de Investigación de TB Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas y División para la Prevención de

VIH/SIDA Centro Nacional de VIH y Prevención de la TB

Boris Lushniak, M.D., M.P.H.

División de Vigilancia, Evaluación de Daños, y Estudios de Campo. Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional

en colaboración con:

David K. Henderson, M.D. Instituto Nacional de Salud

Kimberly A. Struble, Pharm.D. Administración de Alimentos y medicamentos (FDA)

Abe Macher, M.D.

Recursos en Salud y Servicios Administrativos

∗ Propuesto

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Guías Actualizadas del Sistema de Salud Pública de los EEUU para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VHB, VHC, y el

VIH y, Recomendaciones para la Profilaxis Post Exposición. Resumen Este reporte actualiza y consolida todas las recomendaciones previas del sistema de salud pública de los Estados Unidos para el manejo del personal de salud (PS) que tiene exposición ocupacional a sangre y otros fluidos corporales que pudieran contener el virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Recomendaciones para el manejo posterior a la exposición al VHB incluyen, iniciar esquemas de vacunación con la vacuna para la hepatitis B a toda persona susceptible no vacunada que mantenga una exposición ocupacional a sangre o fluidos corporales. Profilaxis posterior a la exposición (PEP) con inmuno globulina de hepatitis B (HBIG) y/o esquemas de vacunación contra hepatitis B, deben ser consideradas por exposición ocupacional después de la evaluación del estado del antígeno superficial de la hepatitis B en la fuente y de la vacuna, y de la respuesta a la misma de la persona expuesta. Se brindan guías a clínicos y PS expuestos para la selección apropiada de la PEP contra el VHB. Las inmuno globulinas y los medicamentos antivirales (por ejemplo: interferón con o sin ribavirín) no se recomiendan como PEP contra la hepatitis C. Para el manejo post exposición del VHC, se debe de determinar el estatus del VHC tanto de la fuente como de la persona expuesta, y en el caso del PS expuesto a una fuente de VHC positiva, se deben de realizar pruebas de seguimiento de VHC para determinar el desarrollo de la infección. Recomendaciones para la PEP contra el VIH incluyen un régimen básico de 4 semanas de 2 medicamentos (zidovudine [ZDV] y lamivudine [3TC]; 3TC y stavudine [d4T]; y didanosine [ddI] y d4T) para la mayoría de las exposiciones al VIH y un régimen expandido que incluye la adición de un tercer medicamento para aquellas exposiciones que presenten un riesgo incrementado de trasmisión. Cuando se conoce o se sospecha que el virus del portador es resistente a uno o más de los medicamentos consideradas para el régimen PEP, se recomienda la selección de medicamentos a los que el virus del huésped no sea resistentes. Además, este reporte evidencia diversas circunstancias especiales (por ejemplo: reportes tardíos de exposición, desconocimiento de los portadores, embarazos en personas expuestas, resistencia del virus contaminante a los medicamentos antirretrovirales o toxicidad a los regímenes de PEP), cuando se realizan consultas con expertos locales y/o clínicos nacionales de la línea caliente sobre PEP ([PEPline] 1-888-448-4911). La exposición ocupacional debe recibir atención médica urgente para garantizar el manejo y la administración posterior a la exposición de manera oportuna, de la HBIG, la vacuna contra la hepatitis B y/o PEP contra el VIH. *Este grupo de trabajo interagencial está compuesto por representantes del CDC, la Administración de Alimentos y medicamentos (FDA), la Administración de Servicios y Recursos de Salud y del Instituto Nacional de Salud. La información incluida en estas recomendaciones puede no representar la aprobación de la FDA o la aprobación de determinadas marcas de productos en particular o de indicaciones propuestas. Específicamente los términos “Seguridad” y “Efectividad” pueden no ser sinónimos con los estándares legales y los productos aprobados, definidos por la FDA.

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INTRODUCCIÓN

Evitar la exposición ocupacional a la sangre es la primera forma para prevenir la trasmisión del virus de la hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC) y el de inmunodeficiencia humana (VIH) en los centros de atención de salud (1). Sin embargo, la inmunización contra la hepatitis B y el manejo post exposición son componentes integrales de un programa completo para prevenir infecciones posterior a la exposición de patógenos transportados por sangre y son elementos importantes de la seguridad en los puestos de trabajo (2).

El Servicio de Salud Pública de Estados Unidos (SSP) ha publicado con anterioridad guías para el manejo de la exposición al VIH que incluyen consideraciones para la profilaxis posterior a la exposición (PEP) (3-5). Muchos nuevos medicamentos antivirales han sido aprobadas por la FDA desde la publicación de la guía sobre exposición al VIH, hecha en 1998 (5) y existe mas información acerca del uso y la seguridad de los PEP contra el VIH (6-11). Además, existen interrogantes relacionadas con los regímenes de PEP cuando se sabe o se sospecha que el virus de un huésped es resistente a uno o más medicamentos antivirales que pudieran ser utilizados para el PEP. También han surgidos dudas sobre el uso de los PEP cuando estos no son estrictamente necesarios. Datos existentes indican que PS que han tenido exposición a pacientes que no tienen el riesgo de transmitir el VIH, toman esquemas completos de PEP innecesariamente (10,11).

En septiembre de 1999 el CDC junto a un grupo de trabajo interagencial de PS* y consultores expertos. El grupo de trabajo de PS decidió poner al día, recomendaciones sobre el manejo de la exposición ocupacional al VIH. Así mismo, el reporte estaba supuesto a incluir recomendaciones para el manejo de la exposición ocupacional al VHB y al VHC, de modo que todos los aspectos relacionados con el manejo de la exposición a patógenos trasmitidos por sangre quedarán incorporados de manera amplia en un solo documento.

Este reporte actualiza y consolida las guías y recomendaciones previas dirigidas al PS en el manejo de la exposición ocupacional contra el VHB, VHC y VIH. Recomendaciones de prácticas específicas para el manejo de exposición ocupacional a patógenos trasmitidos por sangre han sido incluidas para asistir a las instituciones de salud en las implementaciones de estas guías para el PS (Apéndices A y B). En la medida que nueva información relevante esté disponible, se publicarán actualizaciones de estas recomendaciones. Recomendaciones para exposición no ocupacional al VHB, VHC Y VIH (sexual, pediátrica y peri natal) no están incorporadas en estas guías y pueden ser encontradas en otros lugares (12-15). Definición de Personal de Salud y Exposición

En este reporte, personal de salud (PS) esta definido como personas (por ejemplo: empleados, estudiante, contratistas, clínicos, trabajadores de seguridad publica o voluntarios) cuya actividad implique el contacto con pacientes o sangre u otros fluidos corporales de pacientes en los servicios de salud, laboratorios o lugares de seguridad publica. La posibilidad de exposición a sangre y fluidos corporales también existen para otros trabajadores y los mismos principios sobre el manejo de exposición pueden ser aplicados a otros ambientes.

Una exposición que ponga al PS en riesgo de infección por VHB, VHC o VIH se define como un lesión percutánea (por ejemplo: pinchada por aguja o cortadura por objeto cortante) o contacto de la membrana mucosa o de la piel lesionada (por ejemplo:

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agrietada, cortada o dañada por una dermatosis) con sangre, tejidos, u otros fluidos corporales que son potencialmente infecciosos (16,17).

Adicional a la sangre y a los fluidos corporales, se consideran como potenciales infecciosos aquellos que contengan sangre visible, semen o secreciones vaginales. A pesar que el semen y secreciones vaginales han sido implicados en la trasmisión sexual del VHB, VHC y VIH, no han sido implicados en la trasmisión ocupacional de pacientes a PS. También han sido considerados como potenciales causas de infección los siguientes fluidos: cerebro espinal, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. Se desconoce el riesgo de trasmisión del VHB, VHC y VIH de estos fluidos y el riesgo potencial del PS por la exposición ocupacional no ha sido definido por estudios epidemiológicos en centros de atención de salud. Heces, secreciones nasales, saliva, esputo, sudor, lagrimas, orina y vomito no se consideran potenciales fuentes de infección al menos que contengan sangre. El riesgo de trasmisión de infección por VHB, VHC Y VIH por medio de estos fluidos y materiales es extremadamente bajo.

Cualquier contacto directo (por ejemplo: contacto sin barrera de protección) a virus concentrados en un laboratorio de investigación o en una instalación de producción es considerada como una exposición que requiere de evaluación clínica. La mordedura humana debe incluir una evaluación clínica que considere la posibilidad que ambos (la persona mordida, así como la mordedora) estuvieron expuestos a patógenos trasmitidos por sangre. La trasmisión de infección por VHB o VIH ha sido raramente reportada por esta vía (18-20) (CDC, datos no publicados 1998) Antecedentes En esta sección del reporte encontrara los contenidos para realizar el manejo de la post exposición y las recomendaciones para la profilaxis. Detalles adicionales relacionados con el riesgo ocupacional de infecciones en PS a patógenos trasmitidos por vía sanguínea y el manejo de la exposición a patógenos por esta vía pueden ser encontrados en otros documentos (5, 12, 13,21-24). Trasmisión ocupacional del VHB Riesgo ocupacional de la trasmisión del VHB

La infección ocupacional por VHB es un riesgo bien conocido por el PS (25). El riesgo de infección esta relacionado al nivel de contacto con sangre en el lugar de trabajo, así como con el nivel del antígeno de la hepatitis B e (HBeAg) en un huésped. En estudios realizados a PS que sufrieran lesiones con agujas contaminadas con sangre conteniendo VHB, el riesgo de desarrollar hepatitis clínicamente, [si la sangre era positiva para el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y el HBeAg-positivo, era de 22% al 31%; el riesgo de desarrollar evidencia serologica a la infección de VHB era 37% - 62%. En comparación, el riesgo de desarrollar una hepatitis clínica por una aguja contaminada con sangre y HBsAg–positivo, HBeAg-negativo era de 1% - 6%, y el riesgo de desarrollar evidencia serologica de infección por VHB, 23% - 37% (26).

Pese a que las lesiones percutáneas se encuentra entre los modos mas eficientes de trasmisión del VHB, esta exposición esta involucrada con una mínima cantidad de infección por VHB entre el PS. En varias investigaciones sobre brotes nosocomiales de hepatitis B, la mayoría del PS infectados no pudieron recordar una lesión percutánea relacionada con el caso (27-28), aunque en algunos estudios hasta 1/3 del PS infectado recordaban haber cuidado a pacientes que eran HBsAg-positivo (29,30). Agregado a esto, se ha demostrado que el VHB ha sobrevivido en sangre seca a temperatura ambiente en una superficie normal, hasta por 1 semana de tiempo (31).

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Por tanto, infecciones por VHB en el PS sin antecedentes de exposición no ocupacional o lesión percutánea ocupacional, pudiera haber resultado por exposición directa o indirecta a sangre o fluidos corporales que inocularan VHB en lesiones cutáneas (raspones, abrasiones, quemaduras, cortaduras), o superficies mucosas (32- 34). El potencial de trasmisión de VHB a través del contacto con superficies del medio ambiente ha sido demostrado en investigaciones sobre brotes de VHB entre pacientes y personal de unidades de hemodiálisis (35-37).

Entre todos los fluidos corporales, la sangre contiene los títulos más elevados de VHB y es el vehículo de trasmisión más importante en las instalaciones de salud. HBsAg también se encuentra en otros fluidos corporales tales como: la leche materna, la bilis, líquidos céfalo-raquídeos, heces, enjuagues nasofaríngeos, saliva, semen, sudor y fluido sinovial (38). Sin embargo, la concentración de HBsAg en los fluidos corporales puede ser de 100 a 1000 veces mayor que la concentración de las partículas infecciosas de VHB. Por lo tanto, la mayoría de los fluidos no son vehículos eficientes de trasmisión porque contienen bajas cantidades de VHB infeccioso, a pesar de la presencia de HBsAg.

En estudios serológicos realizados en los Estados Unidos durante la década de los 70’s, el PS tenía una prevalencia de infección por VHB, aproximadamente 10 veces mas que la población general (39-42). Debido al alto riesgo de infección por VHB en el PS, estos rutinariamente reciben vacunas pre-exposición contra la hepatitis B y hacen uso de precauciones estándares para prevenir la exposición a sangre y otros fluidos corporales potencialmente infecciosos recomendados desde inicios de los años ochenta (43). Regulaciones emitidas por la administración de seguridad y salud ocupacional (OSHA) (2) ha incrementado el cumplimiento de estas recomendaciones. Desde su implementación, se ha notado un leve descenso en la incidencia de la infección por VHB en el PS. PROFILAXIS A POST EXPOSICION (PEP) POR VHB

Eficacia de la PEP para el VHB. La efectividad de la inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) y/o la vacuna contra la hepatitis B en varios escenarios de post exposición han sido evaluadas en estudios prospectivos. Para una exposición prenatal al HBsAg-, HBeAg-positivo en la madre, un régimen combinando HBIG y el inicio de un esquema de vacunas contra la hepatitis B al momento del nacimiento demostró ser 85% - 95% efectiva en la prevención del VHB (44,45). Régimen que contienen ya sea dosis múltiples de HBIG sola o esquemas de vacunas contra la hepatitis B solas, son 7%-75% efectivas en prevenir la infección por VHB (46). En lugares de trabajo, dosis múltiples de HBIG iniciadas después de una semana de haber sufrido una exposición percutánea a sangre con HBsAg-positiva, provee una protección estimada contra la infección de VHB del 75% (47-49). Pese a que aun no se ha evaluado la eficacia de la combinación de la HBIG y esquemas de vacunas contra la hepatitis B, en situaciones de post exposición, en lugares de trabajo; la eficacia incrementada de este régimen observado en locales peri natales comparados solo con las HBIG, hace pensar que estos resultados también aplican a los lugares de trabajo. Adicionalmente, debido a que las personas que necesitan PEP en los lugares de trabajo están continuamente en riesgo a la exposición del VHB, ellos deben de recibir el esquema de vacuna contra la hepatitis B.

La Seguridad de los PEP para VHB. Las vacunas contra hepatitis B han sido vistas como seguras cuando se han administrado a infantes, niños y adultos (12,50). A lo largo del año 2000, aproximadamente 100 millones de personas han recibido la vacuna contra la hepatitis B en los Estados Unidos. Los efectos colaterales más

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comunes de esta son: dolor en el lugar de la inyección y fiebre leve o moderada (50-55). Estudios indican que estos efectos colaterales son reportados en la misma frecuencia entre las personas vacunadas como de las que reciben placebo (51,52).

Aproximadamente 45 reportes se han recibido por el Sistema De Reportes De Efectos Adversos Por Vacunas (VAERS) sobre alopecia (pérdida de cabello) en niños y adultos después de la administración de vacunas de hepatitis B derivados de plasma y recombinada; cuatro personas mantuvieron pérdida de cabello posterior a la vacunación en mas de una ocasión (56). La pérdida de cabello fue temporal en aproximadamente 2/3 de las personas que la experimentaron. En un estudio epidemiológico conducido por la Vaccine Safety Datalink, no encontraron asociación estadística entre la alopecia y la vacunación contra la hepatitis B en niños (CDC, datos no publicados, 1998). Una baja tasa de anafilaxis ha sido reportada al VAERS por personas vacunadas; la incidencia estimada es de 1 en 600,000 dosis de vacuna distribuidas. Pese a que ninguna de las personas que desarrollaron la anafilaxis murió, esta puede poner en riesgo la vida; por tanto, está contra indicado seguir vacunando con las dosis consecutivas a personas que presentaran una reacción anafiláctica a la primera dosis de la vacuna contra hepatitis B.

Los programas de inmunización contra hepatitis B, conducidos a gran escala en Taiwán, Alaska y Nueva Zelanda, no han observado asociación entre la vacunación y la ocurrencia de eventos adversos serios. Es mas, en los Estados Unidos la vigilancia sobre eventos adversos posterior a la vacunación por hepatitis B, no ha demostrado asociación entre la vacuna y la ocurrencia de eventos adversos, incluyendo el síndrome de Guillain-Barre, mielitis transversa, esclerosis múltiple, neuritis óptica y convulsiones (57-59) (CDC, datos no publicados, 1991). Sin embargo, varios reportes de casos y series de casos han expresado la existencia de una asociación entre la vacuna contra la hepatitis B y síndromes y enfermedades tales como: esclerosis, neuritis óptica, artritis reumatoidea y otras enfermedades auto inmunes (57,60-66). La mayoría de estos eventos adversos reportados han ocurrido en adultos y ningún reporte ha comparado la frecuencia de la existencia de estos síndromes/enfermedades entre poblaciones vacunadas y no vacunadas. Así mismo, estudios de casos control recientes han demostrado una no asociación entre la vacunación contra hepatitis B y el desarrollo o el riesgo a corto plazo de una recaída por esclerosis múltiple (67,68), y revisiones hechas por paneles de expertos internacionales han concluido que con los datos existentes no se puede demostrar una asociación causal entre la vacuna contra hepatitis B y enfermedades desmielinizantes, incluyendo esclerosis múltiple (69).

El HBIG es preparado con plasma humana que se sabe contiene títulos de anticuerpos mas elevado al HBsAg (anti-HBs). El plasma de donde se prepara el HBIG es tamizado por HBsAg y anticuerpos al VIH y el VHC. El proceso seguido para preparar el HBIG, inactiva y elimina el VIH del producto final. Desde 1996 el producto final ha estado libre de RNA del VHC según se ha determinado por la reacción en cadena de polimerasas (PCR), y desde 1999 todos los productos disponibles en los Estados Unidos han sido manufacturados por métodos que inactivan el VHC y otros virus. No existe evidencia que el VHB, VHC y VIH hayan sido trasmitidos por HBIG comercialmente disponible en los Estados Unidos (70,71).

Cuando se administra HBIG según las recomendaciones, la ocurrencia de efectos adversos serios, es raro. En el lugar de la inyección pueden ocurrir dolor local e hipersensibilidad, urticaria y angioedema; así mismo, reacciones anafilácticas, aunque raras, han sido reportadas posterior a la inyección de preparados de inmunoglobulina humana (IG) (72). Personas con antecedente de reacciones anafilácticas, no deben recibir HBIG. PEP contra VHB Durante el Embarazo.

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No existen evidencias de riesgos de desarrollar efectos en el feto cuando se administra una vacuna contra la hepatitis B en mujeres embarazadas (CDC, datos no publicados, 1990). La vacuna contiene partículas no infecciosas de HBsAg y no debe de presentar riesgo para el feto. La infección de VHB durante el embarazo puede resultar en una enfermedad severa para la madre y una enfermedad crónica para el neonato. Por tanto, ni el embarazo o la lactancia deben de considerarse como criterios de contra indicación para vacunar a la mujer. El HBIG no está contraindicado para mujeres embarazadas o lactantes. Trasmisión Ocupacional de VHC Riesgo de Trasmisión Ocupacional por VHC

VHC no es trasmitido eficientemente a través de la exposición ocupacional a la sangre. La incidencia promedio de la sero conversión del anti-VHC después de una exposición per cutánea accidental de una fuente VHC positiva es de 1.8% (rango: 0%-7%) (73-76). Un estudio indica que la trasmisión ocurrió solamente de agujas para aspirar, comparadas con otros objetos cortopunzantes (75). Raramente ocurre trasmisión por la exposición de las membranas mucosas a sangre y ninguna trasmisión ha sido documentada en PS por la exposición a sangre en piel intacta o lesionada (77,78). Los datos son limitados acerca de la sobrevivencia del VHC en el ambiente. En contraste con el VHB, los datos epidemiológicos sugieren que la contaminación ambiental con sangre conteniendo VHC, no es un riesgo significante para la trasmisión en los locales de atención a la salud (79,80), con la posible excepción de los lugares de hemodiálisis donde la trasmisión del VHC relacionado con la contaminación ambiental y pobres prácticas de control de infección, han sido implicadas (81-84). Los riesgos de trasmisión por exposición a fluidos o tejidos a parte de sangre infectada con el VHC, tampoco han sido medidos, pero se supone que sean bajos. Manejo Post Exposición al VHC

En varios estudios, los investigadores han tratado de definir la efectividad de la IG posterior a una posible exposición de hepatitis no-A, no-B. Estos estudios han sido de difícil interpretación, porque carecen de uniformidad en los criterios diagnósticos y de diseño, y a excepción de un estudio, en todos los demás, la primera dosis de IG fue administrada antes de la potencial exposición (48, 85,86). En un experimento diseñado para desarrollar un modelo de trasmisión de VHC por exposición a pinchadura por aguja en establecimientos de salud, altos títulos de anti-VHC fueron administrados a chimpancés una hora posterior a la exposición a sangre con VHC-positiva, sin que esta pudiera prevenir la trasmisión de la infección (87). En 1994 el comité asesor sobre prácticas de inmunización (ACIP) revisó la información existente relacionada con la prevención de la infección por VHC por IG y concluyeron que el uso de IG como PEP para hepatitis C no tenía soporte (88). Esta conclusión la basaron en los siguientes hechos: • No se ha identificado respuesta de anticuerpos protectores posterior a una infección con VHC. • Estudios previos sobre el uso de IG para prevenir hepatitis no-A, no-B posterior a transfusiones puede no ser relevante para hacer recomendaciones relacionadas con PEP para hepatitis C. • Estudios experimentales en chimpancé con IG conteniendo anti-VHC fallaron en la prevención de la trasmisión de la infección posterior a la exposición.

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No se han realizado estudios clínicos para definir el uso de medicamentos

antivirales posterior a la exposición (por ejemplo: interferón con o sin ribavirin) para prevenir infecciones por VHC, y los antivirales no están aprobados por la FDA para estas indicaciones. Los datos existentes sugieren que una infección previa a la aplicación del interferón debería estar establecida, para que el efecto de este llegara a ser efectivo. Estudios Cinéticos sugieren que el efecto del interferón en infecciones por VHC crónico ocurre en 2 fases. Durante la primera fase, el interferón bloquea la producción o la liberación del virus de células infectadas. En la segunda fase, el virus es erradicado de las células infectadas (89); en esta segunda fase, niveles más elevados de alanina aminotransferasa (ALT) previo al tratamiento correlacionan con un descenso de las células infectadas, y la velocidad del descenso correlaciona con la liquidación del virus. En contraste, el efecto de los antirretrovirales usados como PEP después de exposición al VIH se basa en la inhibición de las síntesis temprana del DNA del VIH en la serie de replicabilidad retroviral.

En la ausencia de PEP para VHC, la intención de las recomendaciones para el manejo de la post exposición está dirigida a la identificación temprana de enfermedades crónicas y en caso que existan, referir al paciente para evaluación de las opciones de tratamiento. Sin embargo, un argumento teórico es que las intervenciones con antivirales cuando se detecta por primera vez el ARN del VHC puede prevenir el desarrollo de una infección crónica. Según estudios realizados fuera de los Estados Unidos, sugieren que tratamientos cortos con interferón administrados al inicio de una crisis aguda de hepatitis C, se asocia con mayores tasas de solución de la infección, que aquellas alcanzadas cuando el tratamiento se inicia después que una hepatitis C crónica ha sido establecida (90-92). Estos estudios utilizaron varios regímenes de tratamiento e incluyeron personas con enfermedades agudas cuyo nivel máximo de ALT era 500-1000 IU/L al momento del inicio de la terapia (2.6-4 meses después de la exposición).

Ningún estudio ha evaluado el tratamiento de personas con infección aguda que no presentaran enfermedades hepáticas (por ejemplo: ARN-positivo del VHC < 6 meses de duración con niveles normales de ALT); entre los pacientes con lesiones crónicas de VHC, la eficacia del antiviral ha sido demostrada solamente entre aquellos que presentaron evidencia de enfermedades hepáticas (por ejemplo: niveles anormales de ALT). Además, tratamientos iniciados en estadíos tempranos de infecciones crónicas de VHC (por ejemplo: 6 meses después de instalada la infección) pudiera ser tan efectiva como el tratamiento iniciado durante la infección aguda (13). Dado que entre el 15%-25% de pacientes con infecciones agudas por VHC resuelven su infección de manera espontánea (93), el someterlos a tratamiento durante esta fase los puede exponer innecesariamente a los efectos colaterales de la terapia antiviral.

Los datos sobre los que se basan las recomendaciones de la terapia en fase de infección aguda son insuficientes debido a: a) No existen datos relacionados con el efecto del tratamiento suministrado a pacientes con infecciones agudas sin evidencias de enfermedad, b) dado el hecho que algunas personas con infecciones crónicas resuelven estas de manera espontánea, la efectividad de los tratamientos administrados tempranamente en estos casos, se desconocería y c) se desconoce el régimen terapéutico apropiado.

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Trasmisión Ocupacional del VIH Riesgo de Trasmisión Ocupacional del VIH

En estudios prospectivos sobre PS, el riesgo promedio de la trasmisión de VIH después de una exposición percutánea a sangre infectada con VIH se ha estimado en aproximadamente 0.3% (95% de intervalo de confianza [IC] = 0.2%-0.5%) (94) y posterior a una exposición de membrana mucosa, aproximadamente 0.09% (95% IC = 0.006%-0.5%) (95). Pese a que se han documentado episodios de trasmisión de VIH posterior a la exposición de piel lesionada (96), el promedio de riesgo de trasmisión por esta ruta no ha sido cuantificada con precisión, pero se estima de ser menor que el riesgo producido por la exposición de membrana mucosa (97). El riesgo de trasmisión después de exposición a fluidos o tejidos que no sea sangre infectada con VIH, tampoco ha sido cuantificado, pero se supone ser considerablemente menor que la exposición a sangre (98).

A junio del 2000, el CDC ha recibido reportes voluntarios de 56 PS de los Estados Unidos que han tenido una seroconversión temporal documentada al VIH asociada a una exposición ocupacional a este. Adicionalmente, 138 episodios en PS han sido considerados como posibles transmisiones ocupacionales de VIH. Estos trabajadores tenían una historia de exposición ocupacional a sangre, otros fluidos corporales infecciosos o muestras de laboratorio con VIH, sin que se hubiera identificado otro riesgo de infección para el VIH. Sin embargo, seroconversión al VIH después de una exposición especifica, no han sido documentadas (99).

Estudios epidemiológicos y de laboratorio sugieren que diversos factores pudieran afectar el riesgo de trasmisión después de una exposición ocupacional. En un estudio de caso-control retrospectivo en PS que tuvieron exposición percutánea al VIH, el riesgo de infección a este se vio incrementado cuando existía exposición a mayores cantidades de sangre de un huésped en las siguientes circunstancias: a) un objeto visiblemente contaminado con sangre del huésped, b) un procedimiento en el que se colocara una aguja dentro de una vena o de una arteria o c) una lesión profunda (100). También se incrementaba el riesgo al haber exposición a sangre de un paciente en estado terminal, posiblemente debido a altos niveles del VIH en la sangre en estadíos avanzados del SIDA u otros factores (por ejemplo: la presencia de cepas de VIH con inducción de syncytia). Un estudio de laboratorio demostró que mayor cantidad de sangre es transferida en lesiones profundas y cuando se intercambian agujas para aspirar, lo cual se reforzó cuando se encontró la variación del riesgo relacionado con la cantidad de sangre (101).

El uso de la carga viral de un paciente como una medida sustituta para definir niveles virales usados para identificar el riesgo de trasmisión, aun no ha sido establecido. La carga viral del plasma (por ejemplo: ARN del VIH) solamente refleja el nivel de células libres del virus en la sangre periférica; células infectadas latentes pudieran transmitir la infección en ausencia de una viremia. Aunque una carga viral menor (por ejemplo:<1,500 copias de ARN/mL) o una que esté por debajo de los límites de detección, probablemente indica un menor título de exposición, no excluye la posibilidad de trasmisión.

Existen algunas evidencias sobre la posibilidad que la defensa del huésped influya en el riesgo de infección por VIH. Un estudio sobre PS expuestos pero no infectados al VIH demostró una respuesta de linfocitos T citotóxicos específicos contra el VIH (CTL), cuando se estimularon las células mononucleares en sangre periférica en vitro con antígenos específicos para VIH (102). Respuestas similares de CTL han sido observadas en otros grupos que experimentan exposiciones repetitivas al VIH, sin

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desarrollar infección (103-108). Entre varias de las posibles explicaciones a esta observación es que la respuesta inmunológica del huésped a veces pudiera prevenir el establecimiento de una infección por VIH después de una exposición percutánea; otra es que la respuesta de la CTL pudiera ser sencillamente un bio marcador de exposición. En un estudio realizado a 20 PS con exposición ocupacional al VIH, se comparó a PS tratados con PEP a base de zidovudine (ZDV) con otros no tratados, los hallazgos de este estudio sugieren que el ZDV disminuyó la respuesta de los CTL específicos para el VIH, y que el PEP pudiera inhibir replicaciones tempranas del VIH (109). Razonamiento para los PEP en VIH Consideraciones que influyen en el razonamiento y las recomendaciones para los PEP incluyen:

• La patogenicidad de la infección del VIH, particularmente en el curso de una infección temprana. • La plausibilidad biológica de que la infección pueda ser prevenida o aminorada mediante el uso de medicamentos anti virales. • Evidencias directas o indirectas de la eficacia de medicamentos específicos utilizados en la profilaxis y, • El riesgo y beneficio de los PEP para el PS expuesto.

La siguiente discusión toma en cuenta cada uno de estos elementos.

Papel de la Patogenicidad en la Consideración de la Profilaxis Antirretroviral. La información existente sobre la infección primaria con VIH indica que la infección sistémica no ocurre de inmediato, dejando una pequeña oportunidad durante la cual la intervención antirretroviral post exposición pudiera modificar o prevenir la replicación viral. En un modelo montado sobre la inmunodeficiencia en simios (VIS), infecciones de células similares a dentritos ocurrieron en el lugar de inoculación durante las primeras 24 horas posterior a la exposición de mucosas a virus libres de células (cell-free). En las siguientes 24-48 horas, ocurrió la migración de estas células a nódulos linfocíticos regionales y el virus fue detectado en sangre periférica después de 5 días (110). Teóricamente, el inicio temprano de PEP antirretroviral posterior a exposición pudiera prevenir o inhibir una infección sistémica por la limitación de la proliferación del virus en las células blanco iniciales o los nódulos linfocíticos

Eficacia de los Antirretrovirales como PEP en estudios animales. Los datos provenientes de estudios en animales han sido difíciles de interpretar, en parte, por la dificultad de encontrar un animal modelo que sea comparable con los humanos. En los primeros estudios, las diferencias en el control de las variables (por ejemplo: selección de la cepa viral [basado en el modelo animal utilizado], tamaño y ruta de inoculación, tiempo de inicio de la profilaxis y el régimen de drogas) hicieron difícil la extrapolación de los resultados a los humanos. Recientemente, el refinamiento de la metodología ha permitido la realización de estudios relevantes; en particular, las inoculaciones virales utilizadas en estudios animales han sido reducidas a niveles más parecidos a los de la exposición humana, pero suficientes para causar infección en animales de control (111-113). Estos estudios proveen de evidencias estimulantes sobre la eficacia de la quimioprofilaxis post exposición.

Estudios realizados en modelos de primates, roedores y felinos han demostrado que inoculaciones grandes de virus disminuye la eficacia de la profilaxis (114-117). Adicionalmente, iniciar tratamiento tardíamente, acortando la duración, o disminuyendo la dosis antiviral del PEP, sea individualmente o en combinación, disminuye la eficacia

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de la profilaxis (113,118-124). Por ejemplo, cuando (R)-9-(2- phosphonylmethoxypropyl) adenine (tenofovir), fue administrado 48 horas antes, 4 horas después y 24 horas después de la inoculación intravenosa de VIS a macacos de cola larga, tratamientos de 4 semanas previnieron la infección en animales tratados (122). Un estudio posterior confirmó la eficacia del tenofovir como PEP cuando se administró 24 horas después de inoculación intravenosa de una dosis de VIS que de manera uniforme resultaba en infección en macacos no tratados. En el mismo estudio, la protección fue incompleta si la administración del tenofovir se postergaba a 48 o 72 horas posterior a la exposición o si el total de la duración del tratamiento era acortado a 3 o 10 días (123).

Eficacia de los Antirretrovirales como PEP en Estudios Humanos. Existe poca información de la que se pueda definir la eficacia de PEP en humanos. La seroconversión no es frecuente posterior a una exposición ocupacional a sangre infectada con VIH; por lo tanto, muchos miles de PS expuestos necesitarían incorporarse en estudios prospectivos para alcanzar el poder estadístico necesario y demostrar de manera directa, la eficacia de los PEP (125).

En el estudio de caso-control retrospectivo realizado en PS, después de controlar otros factores de riesgos para la trasmisión del VIH, el uso del ZDV como PEP se asoció con la reducción del riesgo de infección aproximadamente en un 81% (95% IC = 43%–94%) (100). Pese a que los resultados de este estudio sugieren eficacia del PEP, sus limitaciones incluyen el pequeño número de casos estudiados y el uso de casos y controles provenientes de diferentes cohortes.

En un estudio multicéntrico en el que se administró ZDV a mujeres embarazadas infectadas con VIH y a sus infantes, la administración de ZDV durante el embarazo, labor y parto y al infante redujo la trasmisión en un 67% (126). Solo parte del efecto protector del ZDV fue explicado por la reducción de la carga viral del VIH en la sangre materna, sugiriendo que la profilaxis con ZDV, en parte, involucra otro mecanismo que el de la reducción de la carga viral materna (127,128). Desde 1998, los estudios han destacado la importancia del PEP para la prevención de la trasmisión perinatal del VIH. En África, el uso de ZDV en combinación con lamivudine (3TC) disminuyó en un 50% la trasmisión perinatal de VIH cuando fueron administrados durante el embarazo, labor y durante una semana post parto, y en un 37% cuando se inició en el momento de labor y se continuó una semana post parto (129). Estudios realizados en Estados Unidos y Uganda también han demostrado que la tasa de trasmisión perinatal del VIH ha sido reducida con el uso de esquemas abreviados de PEP iniciados durante el parto o durante las primeras 48 a 72 horas de vida del neonato (130–132).

Las limitaciones de todos estos estudios con animales y humanos deben de ser considerados cuando se revise evidencias de la eficacia de los PEP. Hasta donde los datos de estudios en animales puedan ser traspolados a los humanos, son aun desconocidos y la ruta de exposición madre-hijo para la trasmisión por VIH no es similar a la exposición ocupacional; por lo tanto estos hallazgos pudieran no ser aplicables directamente a los PEP para el PS.

Reportes de Fracasos de PEP. Al menos, 21 fracasos de PEP para prevenir infecciones de VIH en PS han sido reportados (78,133–139). En 16 de estos casos, el ZDV fue utilizado solo; en dos casos, ZDV y didanosine (ddl) fueron usados en combinación (133,138); y en tres casos, igual o más de 3 medicamentos fueron utilizados como PEP (137-139). Se supo que trece de los casos recibieron tratamiento antirretroviral antes de la exposición. A siete de los casos, se les realizó pruebas de resistencias de los virus a los antirretrovirales y en cuatro, la infección de VIH transmitida se encontró tener una sensibilidad disminuida al ZDV y/u otros

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medicamentos usadas como PEP. Sumado a posibles exposiciones de cepas de VIH resistentes a antirretrovirales, otros factores que pudieran haber contribuido a estos aparentes fracasos pudieran incluir exposición a altos niveles y/o grandes inoculaciones, inicio tardío y/o de corta duración de PEP, y posibles factores del huésped (por ejemplo: la respuesta del sistema inmunológico) y/o del virus del paciente (por ejemplo: presencia de cepas formadoras se syncytia) (133). Detalles relacionados con fracasos de PEP que hacen combinaciones de medicamentos antivirales están incluidos en este reporte (tabla 1).

Medicamentos Antirretrovirales para PEP. Están a la disposición tres clases de medicamentos antirretrovirales para tratar la infección por VIH, estos medicamentos incluyen inhibidores inversos del nucleótido transcriptasa (NRTIs), inhibidores inversos del no-nucleótido transcriptasa (NNRTIs), e inhibidores de la proteasa (IPs). En estas guías solo se discuten aquellos medicamentos antirretrovirales que han sido aprobados por la FDA.

La determinación de que medicamento usar, así como la cantidad o cuando alterar el régimen PEP es ampliamente empírico. Las guías para el tratamiento de las infecciones de VIH, una condición que usualmente involucra altos niveles de VIH en la sangre, incluye recomendaciones para el uso de tres medicamentos(140); sin embargo, la aplicabilidad de estas recomendaciones de PEP permanecen desconocidas. En pacientes infectados por VIH, los esquemas combinados han demostrado ser superiores a los esquemas de monoterapias en la reducción de la carga viral del VIH reduciendo la incidencia de infecciones oportunistas y muertes y retrasando el establecimiento de la resistencia al medicamento (141,142). Una combinación de medicamentos con actividad en diferentes estadíos de los ciclos de la replicabilidad viral (por ejemplo: nucleótidos análogos con IP), teóricamente pudiera ofrecer un efecto preventivo adicional al PEP, principalmente para exposiciones ocupacionales que implican un alto riesgo de trasmisión. Pese a que el uso de esquemas de tres medicamentos pudiera ser justificado en exposiciones con elevados riesgos de trasmisión, su uso ante exposiciones de menor riesgo, dada la potencial toxicidad agregada por la tercera droga, es todavía incierto. Por tanto, las recomendaciones al final de este documento proveen de guías para hacer uso de esquemas de 2 o 3 medicamentos como PEP que están basados en los niveles de riesgo de trasmisión según la exposición.

Las combinaciones de NRTI que pudieran ser consideradas como PEP incluyen ZDV y 3TC, 3TC y stavudine (d4T), y ddI y d4T. En guías previas dirigidas a PS, una combinación de ZDV y 3TC fueron considerados como primera escogencia para esquemas de PEP (3). Debido a que ZDV y 3TC se encuentran comercialmente en una formulación combinada (Combivir™, manufacturado por Glaxo Wellcome, Inc., Research Triangle Park, NC), el uso de esta combinación pudiera ser más conveniente para PS. Sin embargo, datos recientes sugieren que resistencias debidas a mutaciones asociadas con ZDV y 3TC pueden ser comunes en ciertas áreas (143). Por ende, los clínicos pudieran preferir otros NRTIs o combinaciones basadas en conocimientos locales y experiencias en el tratamiento del VIH y la enfermedad.

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TABLE 1. Reportes de fracasos de combinación de medicamentos como profilaxis post exposición para prevenir infecciones de VIH a Personal de Salud expuesto a sangre infectada por VIH.

# de Reporte

Fuente de Lesión

Esquema* Horas para la primara

dosis

Días de inicio de

Enfermedades Retrovirales

Días para seroconversión†

Paciente fuente tomando

antirretrovirales

1§

Aguja de Biopsia

ZDV, ddI

0.50

23

23 Si

2¶ Aguja para Aspirar

ZDV, ddI** 1.50 45 97 no

3¶

Aguja grande para

aspirar

3-drogas†† 1.50 40 Si§§

4¶¶

Aguja para Aspirar

ZDV, 3TC ddI, IDV

0.67 70 83 Si***

5†††

Instrumento Co

ddI, d4T NVP§§§

2 42 100 Si***

* ZDV = zidovudine, ddl = didanosine, 3TC = lamivudine, IDV = indinavir, d4T = stavudine, y NVP = nevirapine † Por immuno ensayo enzimático para anticuerpo VIH-1 y Western blot. § Jochimsen EM. Fracasos con zidovudine en profilaxis postexposición. Am J Med 1997; 102(supla 5B):52–5. ¶ Lot F, Abiteboul D. Occupational HIV infection in France [Abstract WP-25]. In: Keynote addresses and abstracts of the 4th ICOH International Conference on Occupational Health for Health Care Workers. Montreal, Canada, 1999. ** Report 2: ZDV y ddI tomadas por 48 horas y después cambiadas a ZDV solo. †† Report 3: ZDV, 3TC, y IDV tomado por 48 horas y después cambiados a d4T, 3TC, y IDV. §§ HIV examinado de manera aislada y determinado de ser sensible a agente(s) antirretroviral(es). ¶¶ Perdue B, Wolderufael D, Mellors J, Quinn T, Margolick J. HIV-1 trasmisión by a needlestick injury despite rapid initiation of four-drug postexposure prophylaxis [Abstract 210]. In: Program and abstracts of the 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Chicago, IL: Foundation for Retrovirology and Human Health in scientific collaboration with the National Institute of Allergy and Infectious Diseases and CDC, 1999:107. *** HIV examinado de manera aislada y determinado de ser resistente a agente(s) antirretroviral(es). ††† Beltrami EM, Luo C-C, De la Torre N, Cardo DM. HIV transmission after an occupational exposure despite postexposure prophylaxis with a combination drug regimen [Abstract P-S2-62]. In: Program and abstracts of the 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections in conjunction with the 10th Annual Meeting of SHEA. Atlanta, GA: CDC, 2000:125–6. §§§ Report 5: ZDV y 3TC tomada por una dosis y después cambiada a ddI, d4T, y NVP; ddI fue descontinuado después de 3 días debido a vómito severo La adición de un tercer medicamento para PEP posterior a una exposición de alto riesgo se basa en la demostración efectiva de la reducción de la carga viral de la persona infectada por VIH. Previamente, el indinavir (IDV) o el nelfinavir (NFV) fueron recomendados como medicamentos de primera opción para ser incluidos por un régimen expandido de PEP (5). Desde la publicación de las guías de PEP de 1998,

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efavirenz (EFV), un NNRTI; abacavir (ABC), un potente NRTI; y Kaletra™, un IP, han sido aprobados por la FDA. Pese a que algunos efectos colaterales pueden ser comunes con los NNRTIs, el EFV puede ser considerado para regímenes expandido de PEP, principalmente cuando se sospecha o se conoce la resistencia del virus a los IPs de la persona portadora. El ABC ha sido asociado con reacciones hipersensibles peligrosas, pero, con un monitoreo cuidadoso puede ser considerado como un tercer medicamento para PEP. Kaletra, una combinación de lopinavir y ritonavir, es un potente inhibidor del VIH, el cual, con consultas de expertos puede ser considerado en un régimen expandido de PEP.

Toxicidad e Interacción de medicamentos Antirretrovirales. Cuando se administra PEP, un objetivo importante a garantizar es el cumplimiento de un régimen de 4 semanas. Por tanto, se debe tomar muy en cuenta, el perfil de toxicidad de los medicamentos antirretrovirales incluyendo la frecuencia, la severidad, la duración y la reversibilidad de los efectos colaterales. Todos los medicamentos antirretrovirales han estado asociados con efectos colaterales (Tabla 2). Sin embargo, estudios de eventos adversos han sido conducidos primeramente con personas que tenían estadíos avanzados de la enfermedad (y tratamientos de más largo tiempo) y que por lo tanto no reflejen la experiencia en personas no infectadas (144).

Varios efectos colaterales primarios están asociados con medicamentos antirretrovirales (tabla 2). Los efectos colaterales relacionados con muchos de los NRTIs, son principalmente gastrointestinales (por ejemplo: nauseas o diarreas); sin embargo, el ddl ha sido asociado con casos fatales y no fatales de pancreatitis entre pacientes infectados con VIH por mas de 4 semanas. El uso de los IPs ha sido asociado con la instalación de nuevos casos de diabetes miellitus, y dislipidemia (145-147). También se ha asociado la Nefrolitiasis con el uso del IDV; sin embargo, la incidencia de esta potencial complicación puede limitarse por medio de la ingesta de por lo menos de 48 onzas (1.5 Lts) de fluido por cada 24 horas (por ejemplo: 6 vasos de 8 onzas de agua en el transcurso del día) (148). La NFV se ha asociado con el desarrollo de diarrea, sin embargo, este efecto colateral puede responder al tratamiento de medicamentos antimotílicos, el cual puede ser recetado al momento de recomendar el uso de medicamento PEP. El NNRTIs ha sido asociado con reacciones severas de la piel, incluyendo casos graves del Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidermal. La Hepatotoxicidad, incluyendo casos de necrosis hepática mortales han ocurrido en paciente tratados con nevirapine (NVP); algunos de los episodios comenzaron durante la primera semana de tratamiento (FDA, datos no publicados, 2000). EFV ha sido asociado con efectos colaterales del sistema nervioso central incluyendo: mareos, somnolencia, insomnio y trastornos del sueño.

Todos los medicamentos antivirales aprobados pudieran potencialmente tener serias interacciones cuando se utilizaron combinadas con otros medicamentos (Apéndice C). Antes de ser recetados, se requieren evaluaciones cuidadosas de los medicamentos concomitantes a ser usados por una persona expuesta, así como un monitoreo sobre toxicidad. Informaciones posteriores relacionadas con potenciales interacciones de drogas, pueden ser encontradas en información adjunta al paquete de medicamento.

Toxicidad Asociada con PEP. Según información del Sistema Nacional de Vigilancia para los cuidados a salud de las y los trabajadores (NaSH) y el registro de post exposición al VIH, indican que cerca del 60% del PS ha experimentado síntomas adversos (por ejemplo: nauseas, malestar, anorexia y cefalea) durante estuvieron bajo tratamiento del PEP y que aproximadamente el 33% no concluyó el medicamento

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TABLA 2. Efectos colaterales primarios asociados con medicamentos antirretrovirales. Antirretrovirales clase/agente Efectos colaterales primarios y toxicidad Inhibidores de la Transcriptasa Nucleósida Inversa (NRTIs)

Zidovudine (Retrovir™; ZDV; AZT)

Anemia, neutropenia, nausea, cefalea, insomnio, dolor muscular y debilidad.

Lamivudine (Epivir™; 3TC) Dolor abdominal, nausea, diarrea, erupciones dérmicas y pancreatitis Stavudine (Zerit™; d4T) Neuropatía periférica, cefalea, diarrea, nausea, insomnio, anorexia, pancreatitis,

pruebas hepáticas incrementadas (PHI), anemia y neutropenia. Didanosine (Videx™; ddI) Pancreatitis, acidosis láctica, neuropatía, diarrea, dolor abdominal y nausea. Abacavir (Ziagen™; ABC) Nausea, diarrea, anorexia, dolor abdominal, fatiga, cefalea, insomnio y reacciones

hipersensitiva. Inhibidores de la Transcriptasa no Nucleósida Inversa (NNRTIs)

Nevirapine (Viramune™; NVP) Erupciones cutáneas (incluyendo casos del Síndrome de Stevens-Johnson), fiebre, nausea, cefalea, hepatitis, e incremento de las PHI

Delavirdine (Rescriptor™; DLV) Erupciones cutáneas (incluyendo casos del Síndrome de Stevens-Johnson), nausea, diarrea, cefalea, fatiga e incremento de las PHI

Efavirenz (Sustiva™; EFV) Erupciones cutáneas (incluyendo casos del Síndrome de Stevens-Johnson), insomnio, somnolencia, mareos, problemas de concentración y sueño anormal.

Inhibidores de la Proteasa (IPs)

Indinavir (Crixivan™; IDV Nausea, dolor abdominal, nefrolitiasis e hiperbilirubinemia indirecta. Nelfinavir (Viracept™; NFV) Diarrea, nauseas, dolor abdominal, debilidad y erupciones cutáneas Ritonavir (Norvir™; RTV) Debilidad, diarrea, nausea, parestesia circumoral, alteraciones del paladar,

incremento del colesterol y triglicéridos. Saquinavir (Fortovase™; SQV) Diarrea, dolor abdominal, nausea, hiperglicemia y aumento de PHI. Amprenavir (Agenerase™; AMP) Nausea, diarrea, erupciones cutáneas, parestesia circumoral, alteraciones del

paladar y depresión. Lopinavir/Ritonavir (Kaletra™) Diarrea, fatiga, cefalea, nausea e incremento de colesterol y triglicéridos. debido a estos adversos signos y síntomas (6, 7, 10, 11). Algunos estudios han demostrado que efectos colaterales y discontinuidad de los PEP son mas comunes entre el PS tomando regímenes de combinación de 3 medicamentos de PEP comparados con PS que están tomando regímenes de combinación de 2 medicamentos (7,10). Aunque efectos colaterales similares fueron observados entre personas que tomaron PEP después de exposición al VIH por vía sexual o por consumo de medicamentos en un proyecto de prevención post exposición de San Francisco, el 80% completó el tratamiento de 4 semanas (149). Los participantes en el proyecto de San Francisco fueron seguidos a las 1, 2, 4, 26 y 52 semanas después de la exposición y recibieron consejería relacionada con el medicamento; la mayoría de los participantes tomó solamente 2 medicamentos para PEP.

Casos de efectos colaterales severos, incluyendo nefrolitiasis, hepatitis y pancitopenia, han sido reportados con el uso de combinación de medicamentos para PEP (6, 7, 150,151). Un caso de NVP asociado a daño hepático fulminante el cual requirió de trasplante de hígado y un caso de Síndrome de hipersensibilidad fueron

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reportados por el PS tomando NVP para VIH PEP (152). Incluyendo estos 2 casos, de marzo de 1957 hasta septiembre del 2000, la FDA recibió reporte de 22 casos de eventos adversos, relacionados con la ingesta de NVP como PEP (153). Estos eventos incluyeron 12 casos de hepatotoxicidad, 14 casos de reacción dérmica (incluyendo 1 caso documentado y 2 sospechosos del síndrome de Stevens-Johnson), y un caso de rabdomiolisis; 4 casos que involucraban hepatotoxicidad y reacciones dérmicas y un caso que involucraba rabdomiolisis y reacciones dérmicas.

Resistencia a medicamentos Antirretrovirales. La resistencia conocida o sospechada del virus a los medicamentos antirretrovirales particularmente a los medicamentos que pudieran ser incluidos en los regímenes PEP, es de gran preocupación para personas que toman decisiones sobre los mismos. La resistencia de la infección de VIH sucede a todos los medicamentos antirretrovirales disponibles y resistencia cruzada entre medicamentos es frecuente (154). Estudios recientes han demostrado una emergente clase de VIH resistente a los medicamentos entre huéspedes que exponen a riesgos ocupacionales, al PS (143, 155). En un estudio realizado en 7 lugares de los Estados Unidos entre 1998-1999 encontraron que 16 (39%) de los 41 huésped estudiados cuyos virus fueron analizados, tenían mutaciones genéticas primarias asociadas con la resistencia a los RTIs, y 4 (10%) tenían mutaciones primarias asociadas con resistencia a los IPs (143). Adicionalmente, se ha reportado la trasmisión ocupacional de cepas de VIH resistentes, a pesar de los regímenes de medicamentos combinadas de PEP que incluyen ddl, d4T y NVP (139). El VIH trasmitido contenía 2 mutaciones genéticas primarias asociadas con la resistencia a NNRTIs (el huésped estaba tomando EFV al momento de la exposición). Pese a recientes estudios y reportes de casos, la relevancia de la exposición a un virus resistente no está aun bien definida.

Decisiones empíricas acerca de la presencia de resistencia a medicamentos antirretrovirales son generalmente difíciles, porque el paciente normalmente toma mas de un agente antirretroviral. La resistencia debe de sospecharse en huéspedes que están experimentando progreso clínico de la enfermedad o incremento persistente de la carga viral y/o, disminución de las células CD4 T, a pesar del tratamiento o falta de una respuesta biológica al tratamiento. Sin embargo, las pruebas de resistencia al virus fuente al momento de la exposición no son prácticas, porque los resultados no estarían disponibles a tiempo para influenciar en la decisión del régimen inicial PEP. Es más, en esta situación, las modificaciones de los regímenes PEP y la influencia en los resultados a una exposición ocupacional, son aun desconocidos. No existen datos que sugieran que las modificaciones a un régimen PEP después de recibir resultados de resistencia (usualmente un mínimo de 1 a 2 semanas), mejore la eficacia del PEP.

Medicamentos Antirretrovirales durante el Embarazo. Existen datos limitados sobre los efectos potenciales de los medicamentos antirretrovirales en el desarrollo del feto o del neonato (156). Carcinogenicidad y mutagenicidad se han evidenciado en pruebas de tamizajes in vitro hechas al CDV y a otros NRTIs autorizados por el FDA. La traspolación de los datos obtenidos de estudios en animales es aun desconocida para los humanos. Sin embargo, como efectos teratogénicos fueron observados en primates expuestos a medicamentos similares a aquellas que representaban exposición humana a tratamientos, el uso del EFV debería de evitarse en mujeres embarazadas (140). IDV se asocia con efectos colaterales infrecuentes en adultos (por ejemplo: hiperbilibirrubinemia y cálculos renales) los cuales pudieran ser problemáticos para un recién nacido. Dado que la vida media del IDV en adultos es

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corta, estas preocupaciones pudieran ser relevantes solo si el medicamento es administrado poco antes del parto.

En un estudio reciente realizado en Francia relacionado con trasmisión de VIH perinatal, 2 casos de enfermedad de neurología progresiva y muerte fueron reportados en niños no infectados expuestos al CDV y al 3TC (157). Estudios de laboratorios de estos niños sugirieron una disfunción mitocondrial. En una revisión exhaustiva sobre mortalidad hecha en Estados Unidos a una cohorte de niños perinatales con VIH, no se encontró ninguna muerte atribuible a enfermedad mitrocondrial (158).

Reportes recientes sobre acidosis láctica fatal y no fatal en mujeres tratadas durante el embarazo con una combinación de d4T y ddI, ha hecho tomar precauciones sobre el uso de estos medicamentos durante el embarazo (159). Pese a que estas mujeres eran pacientes infectadas con VIH que habían tomado medicamentos por más de 4 semanas, las mujeres embarazadas como sus médicos, deberían de considerar el uso de d4T y ddl, solo cuando los beneficios sean mayores que los riesgos.

El uso de PEP en los Hospitales de los Estados Unidos. El análisis de datos del NaSH aporta información sobre el uso del PEP posterior a exposición ocupacional en 47 hospitales de los Estados Unidos. Un total de 11,784 exposiciones a sangre y cuerpos corporales fue reportado entre junio de 1996 a noviembre del 2000 (CDC, datos no publicados, 2001). Para todas las exposiciones de fuentes conocidas, 6% fueron VIH positivas, 74% fueron VIH negativas y 20% tenían un estado desconocido para el VIH. Sesenta y tres por ciento del PS expuesto a una fuente de VIH conocido comenzaron PEP, y 54% del PS lo tomó por lo menos por 20 días, siendo que 14% del PS iniciaron PEP posterior a la exposición a fuentes conocidas que después resultaron ser VIH negativo y 3% de estos lo tomó por lo menos por 20 días. Según información reportada sobre exposición de VIH del NaSH indica que 46% de las exposiciones involucradas con fuentes VIH positivo justificaban solamente un régimen PEP de 2 medicamentos (por ejemplo: la exposición fue a membrana mucosa o piel, o fue una lesión percutánea superficial y la persona fuente no estaba en fase final de SIDA o fase aguda de VIH); Sin embargo, 53% de este PS expuesto tomó mas de 3 medicamentos (CDC, datos no publicados, 2000). De igual manera, la Línea Caliente de los clínicos nacionales sobre profilaxis post exposición (PEPline) reportaron que el personal de PEPline recomendaba detener o no iniciar PEP para aproximadamente la mitad del PS que los consultó en materia de exposición (D. Bangsberg, Hospital General de San Francisco, datos no publicados, Septiembre 1999). La observación que algún PS expuesto a fuentes negativas al VIH tomaran PEP por varios días a semanas posterior a la exposición, sugieren que se deben implementar estrategias, tales como el uso de un examen rápido de anticuerpos de VIH, que pudiera minimizar la exposición innecesaria a PEP (11). Un estudio reciente demostró que el uso de exámenes rápidos de VIH para la evaluación de personas fuentes posterior a una exposición ocupacional no solamente resultó en decreciente uso de PEP, sino además resultó ser costo-efectivo comparado con el uso de pruebas de Inmuno Ensayo Enzimático estándares (IEE), usadas en personas fuentes subsecuentemente encontradas de ser VIH negativo (160). Recomendaciones para el manejo del Personal de Salud (PS) potencialmente expuesto a VHB, VHC y VIH.

La prevención a la exposición sigue siendo la estrategia primaria para reducir las infecciones ocupacionales por patógenos transportados por sangre; sin embargo, la exposición ocupacional seguirá ocurriendo. Las organizaciones de salud deben de darle

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accesibilidad a su personal a un sistema que incluye protocolos por escrito para reportes rápidos, evaluación, consejería, tratamiento y seguimiento sobre exposición ocupacional que pudiera colocar al PS en riesgo de adquirir una infección transmitida por la sangre. El PS debería de ser educado en relación a los riesgos y la prevención de infecciones transmitidas por sangre, incluyendo la necesidad de vacunarse contra la hepatitis B (17,21,161–163). Los empleadores están obligados de establecer planes de control de exposición que incluyen seguimiento posterior a exposición para sus empleados y de cumplir con el reporte de incidentes según mandato del estándar de 1992 de OSHA sobre patógenos trasmitidos por sangre (2). El acceso a médicos que puedan proveer de servicios post exposición debe de estar disponible durante todas las horas laborables, incluyendo noches y fines de semana. HBIG, vacunas contra la hepatitis B y medicamentos retrovirales para PEP contra el VIH deben de estar disponibles para su administración oportuna (por ejemplo; ya sea dando acceso en el sitio o mediante la creación de vínculos y otras instituciones o proveedores que hagan accesible la atención en el sitio). Personas responsables encargadas de administrar aspectos de post exposición deben de estar familiarizados con protocolos de evaluación y tratamiento y los planes de la institución para acceder a HBIG, vacunas contra hepatitis B y medicamentos antirretrovirales para PEP por VIH.

El PS debe ser educado para que reporten cualquier exposición ocupacional inmediatamente después de este haber sucedido, particularmente porque HBIG, vacunas contra hepatitis B y medicamentos antirretrovirales para PEP por VIH, parecieran ser más efectivas si se administran lo más pronto posible después de la exposición. El PS que está bajo riesgo de exposición ocupacional a patógenos trasmitidos por la sangre deben de estar familiarizados con la el manejo post exposición como parte de la orientación de su trabajo y entrenamiento consecutivo en el mismo. Vacunación contra Hepatitis B

Cualquier persona cuyas tareas le impliquen estar en contacto con sangre

contaminada, fluidos corporales contaminados con sangre, otros fluidos corporales u objetos cortopunzantes, debe de ser vacunados contra hepatitis B (2, 21). Tamizajes serológicos previos a vacunación para conocer infecciones previas no está indicado para personas que van a ser vacunados debido a su riesgo ocupacional, al menos que el hospital u organización de salud considere que este tamizaje sea costo-efectivo.

La vacuna contra hepatitis B debería siempre ser administrada por vía intramuscular en el músculo deltoide con una aguja de 1-1.5 pulgadas de largo. La vacuna contra la hepatitis B puede ser administrada al mismo tiempo que otras vacunas sin producir interferencia de respuestas de anticuerpos para las otras vacunas (164). Si la serie de las vacunas es interrumpida después de la primera dosis, la segunda dosis debe ser administrada lo más pronto posible. La segunda y tercera dosis debe de estar separadas por un intervalo de por lo menos 2 meses. Si solo la tercera dosis no ha sido puesta, se debe de administrar cuando sea conveniente. El PS que tiene contacto con sangre de paciente y están corriendo el riesgo de una lesión percutánea deberían de examinarse 1-2 meses después de administrada la tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B (21). Las personas que no responden a la primera serie de vacunación (por ejemplo: anti-HBs <10mlU/ml) deberán de completar una segunda serie de 3 dosis o ser evaluados para determinar si son HBsAg- positivo. La persona que ha sido revacunada en una segunda serie, deberá de ser reexaminada cuando este se cumpla.

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Las personas que no responden a la primera serie completa de 3 vacunas tienen un chance de respuesta positiva a la segunda serie entre el 30%-50% (165). Las personas que demuestren ser HBsAg-positivo deben de ser asesoradas sobre como prevenir la trasmisión del VHB a otros y sobre la necesidad de evaluaciones médicas (12, 163,166). Aquellos que no responden a la vacunación y que son HBsAg-negativo deberán ser considerados como susceptibles a la infección por VHB, y deben de ser aconsejados sobre medidas a tomar para prevenir la infección por VHB y la necesidad de obtener profilaxis HBIG para cualquier situación conocida de exposición parenteral a sangre HBsAg-positiva. Dosis de refuerzo para la vacuna de hepatitis B no son necesarias y no se recomienda monitoreo de la concentración de anticuerpos después de completada el esquema de vacunación. Cualquier exposición a sangre o fluidos corporales sufrida por una persona no vacunada o susceptible debe de conducir al inicio del esquema de vacunación contra la hepatitis B. Tratamiento en el lugar de Exposición

Las heridas y la piel que hayan estado en contacto con sangre o fluidos corporales deben de ser lavados con jabón y agua; las membranas mucosas deben ser enjuagadas con agua corriente. No existe evidencia que indique que el uso de antiséptico sobre las heridas o el de exprimirse estas para hacer fluir sangre, disminuya el riesgo de la trasmisión de patógenos por sangre; sin embargo, no está contra indicado el uso de antisépticos. El uso de medicamentos cáusticos (por ejemplo: cloro) o la inyección de antisépticos o desinfectantes dentro de la herida no está recomendado. Reportes Relacionados con la Exposición

Si sucede una exposición ocupacional, las circunstancias y el manejo post exposición deben de reportarse en el expediente médico confidencial sobre personas expuestas (normalmente en un formato diseñado por la institución para el efecto) (caja 1). Así mismo, los empleadores deben de seguir todos los requerimientos federales (incluyendo OSHA) y estatales para grabar y reportar lesiones y exposiciones ocupacionales. CAJA 1. Recomendaciones sobre el contenido de un reporte de exposición ocupacional.

• Fecha y hora de la exposición • Detalles sobre los procedimientos realizados incluyendo: donde y como ocurrió la exposición; si

estaba relacionada con objetos cortopunzantes, el tipo y la marca de los objetos, como y cuando durante el curso de la manipulación del objeto ocurrió la exposición.

• Detalles sobre la exposición, incluyendo el tipo y la cantidad de fluido o material así como de la severidad de la exposición (por ejemplo: exposición percutánea, profundidad de la lesión o si el fluido fue inyectado, fue exposición sobre la piel o las membranas mucosas; el volumen estimado sobre el material y sobre la condición de la piel [ejemplo: estaba cortada, erosionada o intacta])

• Detalles acerca de la fuente de exposición (ejemplo: contenía el material fuente VHB, VHC o VIH; tenía la fuente infección con VIH, el estadío de la enfermedad, historia de terapia antirretroviral, la carga viral y la información sobre la resistencia a los antirretrovirales, en caso de conocerse).

• Detalles acerca de la persona expuesta (por ejemplo: vacunado contra la hepatitis B y nivel de respuesta a la vacuna.

• Detalles acerca de consejería, manejo post exposición y seguimiento.

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Evaluación de la Exposición y de la Fuente de Exposición Evaluación de la Exposición

La exposición debe de ser evaluada sobre su potencial de transmitir VHB, VHC o VIH, basado en el tipo de sustancia corporal involucrada y en la ruta y la severidad de la exposición (Caja 2). Sangre, fluidos conteniendo sangre u otros fluidos potencialmente infecciosos (incluyendo semen, secreciones vaginales y céfalo-raquídeos, sinoviales, pleurales, peritoneales, pericárdicos y amnióticos) o tejidos pudieran estar infectado por virus trasmitidos por la sangre. La exposición a estos fluidos o tejidos a través de lesiones percutáneas (por ejemplo: pinchaduras u otros eventos relacionados con objetos cortopunzantes) o a través del contacto con la membrana mucosa, son situaciones que conllevan al riesgo de la trasmisión de un virus trasmitido por sangre y requieren evaluación posterior. Para VHC y VIH, la exposición de una aguja para aspirar llena de sangre o un objeto visiblemente ensangrentado sugiere un mayor riesgo de exposición, que la exposición a una aguja que fue utilizada para poner una inyección. Así mismo, cualquier contacto directo (por ejemplo: el equipo de protección personal no se estaba utilizando o no era efectivo para proteger la piel o las membranas mucosas) con virus concentrados en investigación de laboratorio o una fábrica de productos biológicos, son considerados exposiciones que requieren una evaluación clínica.

Por exposición en la piel, el seguimiento es indicado solo si la exposición involucra fluidos corporales previamente enlistados y existe evidencia de un compromiso de la integridad de la piel (por ejemplo: dermatitis, abrasiones o heridas abiertas). En la evaluación clínica de las mordeduras humanas, se debe de considerar una posible exposición en ambas personas, la persona mordida como la mordedora. Si una mordedura resulta en una exposición de sangre en cualquiera de las 2 personas involucradas, se debe de brindar seguimiento post exposición. CAJA 2. Factores a considerar para definir la necesidad de seguimiento a exposiciones ocupacionales. Evaluación de la Fuente de Exposición

• Tipo de Exposición o Lesión percutánea o Exposición a membrana mucosa o Mordeduras resultando en exposición a sangre para cualquiera de las

personas involucradas

• Tipo y Cantidad de Fluidos/Tejidos o Sangre o Fluidos conteniendo sangre o Fluidos o tejidos potencialmente infecciosos (semen, secreciones vaginales y

céfalo-raquídeo, sinoviales, pleurales, peritonial, pericárdicas y amnióticas. o Contacto directo con virus concentrado.

• Estatus Infeccioso de la Fuente

- Presencia de HBsAg - Presencia de Anticuerpos de VHC - Presencia de Anticuerpos VIH

• Susceptibilidad de la Persona Expuesta - Vacuna de hepatitis B y estado de la respuesta a la vacuna. - Estado inmune al VHB, VHC y VIH.

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La persona cuya sangre o sus fluidos corporales son la fuente de una exposición ocupacional, debe ser evaluada para infecciones de VHB, VHC y VIH (Caja 3). La información disponible en el expediente médico al momento de la exposición (por ejemplo: resultado de pruebas de laboratorio, diagnóstico de admisión o historias medicas previas) o de la persona fuente, puede confirmar o excluir una infección viral transmitida por sangre.

Si el estatus infeccioso para VHB, VHC o VIH de la fuente es desconocida, la persona fuente debe de ser informada del incidente y debe de ser examinada para buscar evidencias serológicas de infección viral transmitidas por sangre. Se deben de seguir procedimientos para examinar a personas fuentes incluyendo obtener consentimiento informado de acuerdo con la aplicación de las leyes estatales y locales. Cualquier persona a la que se le determine estar infectada con VHB, VHC y VIH debe ser referida para consejería apropiada y tratamiento. La confidencialidad de la persona fuente debe de mantenerse todo el tiempo.

Los exámenes para determinar el estado infeccioso del VHB, VHC y VIH de una fuente de exposición deben de realizarse lo más pronto posible. Hospitales, clínicas y otros lugares que manejan PS expuestos deben de consultar a sus laboratorios en relación a los exámenes mas apropiados a ser utilizados para obtener resultados expeditos. Se debería de considerar un paquete de prueba rápida aprobado por la FDA para ser utilizada en esta situación, particularmente si se está examinando por IEE que no puede ser completado entre las 24-48 horas. Resultado reactivos repetitivos por IEE o prueba de anticuerpos VIH rápido están considerados ser altamente sugestivos de infección, mientras que un resultado negativo es un excelente indicador de la ausencia del anticuerpo VIH. La confirmación de un resultado reactivo por Western blot o de anticuerpos inmunofluorescentes no implica tomar decisiones iniciales sobre manejo de post exposición, pero debe de efectuarse para completar el proceso de evaluación antes de informar a la persona fuente. Resultados reactivos repetitivos por IEE para anti VHC deben de ser confirmados por un examen complementario (por ejemplo: Prueba recombinada de inmunoblot [RIBA™] o VHC PCR). No se recomienda realizar pruebas directas de virus (por ejemplo: VIH antígeno p24 IEE o pruebas para VIH ARN o VHC ARN) para realizar tamizajes de rutina de VIH O VHC en personas fuentes.

Si la fuente de exposición es desconocida o no puede ser examinada, la información sobre donde y bajo que circunstancias ocurrió la exposición debe de obtenerse epidemiológicamente mediante los criterios más probables de trasmisión del VHB, VHC y VIH. Algunas situaciones, así como el tipo de exposición puede sugerir un riesgo mayor o menor; una consideración importante es la prevalencia de VHB, VHC y VIH en la población (por ejemplo: instituciones o comunidades) de donde el material contaminado proviene. Por ejemplo, una exposición que ocurrió en un área geográfica en donde se utilizan de manera prevalente drogas inyectadas o involucra una aguja descargada en una institución que da tratamiento por adicción a drogas, serán criterios epidemiológicos a considerar como de mayor riesgo para la trasmisión que la de una exposición que ocurre en un asilo de ancianos.

No se recomienda examinar agujas u otros objetos cortopunzante implicados en una exposición, independientemente si la fuente es conocida o no. La confiabilidad y la interpretación de los hallazgos en tales circunstancias es desconocida y el examen puede ser riesgoso para la persona que manipula el objeto cortopunzante.

Ejemplos de información a ser considerados cuando se evalúen fuentes de posibles infecciones para VHB, VHC o VIH incluyen información de laboratorio (por ejemplo: previos resultados de pruebas de VHB, VHC y VIH o resultado de pruebas inmunológicas [por ejemplo: CD4+ conteos de células T]) o enzimas hepáticas (por ejemplo: niveles de alanina aminotransferasa [ALT]), síntomas clínicos (por ejemplo:

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síntomas agudos sugestivos de VIH primo-infección o enfermedad de inmunodeficiencia no diagnosticada), e historia reciente (por ejemplo: en los 3 últimos meses) de posible exposición a VHB, VHC y VIH (por ejemplo: uso de drogas inyectadas o contacto sexual con una pareja positiva). Los proveedores de salud deben de estar informados sobre las leyes locales y estatales que rigen sobre la recolección y la liberación de la información sobre el estatus serológico de VIH de una persona, posterior a una exposición ocupacional.

Si se conoce que la persona fuente tiene infección por VIH (sea asintomático, sintomática, o SIDA), CD4+ conteo células T, resultados de prueba de carga viral, tratamientos antirretroviral actual o previo y resultados de cualquier pruebas de resistencia viral genotípica o fenotípica, estos deben de ser utilizadas para escoger el régimen PEP más apropiado. Si esta información no está disponible de inmediato, el inicio del PEP, cuando esté indicado, no debe ser retrasado; cambios en el régimen PEP pueden realizarse posterior al inicio del mismo. La reevaluación de PS expuesto debe ser considerada en las primeras 72 horas posteriores a la exposición, especialmente en la medida que nueva información del caso vaya siendo provista.

Si la persona fuente es VIH seronegativa y no tiene evidencia clínica de SIDA o síntomas de la infección del VIH, no es necesario realizar más pruebas en estas personas para identificar infección por VIH. La probabilidad de que esta persona se encuentre en el “período de ventana” de la infección de VIH durante la ausencia de síntomas del síndrome retroviral agudo, es extremadamente baja. CAJA 3. Evaluación de Fuentes de Exposición ocupacional

Fuentes conocidas • Pruebas para Fuentes conocidas para HBsAg, anti-VHC, y anticuerpos VIH

— Pruebas de virus directas para rutina de tamizaje no están recomendadas. — Considere el uso de pruebas rápidas de anticuerpos de VIH. — Si la persona fuente no está infectada con un patógeno trasmitido por

sangre, pruebas de Línea de Base o de futuros seguimientos de la persona expuesta, no son necesarias.

• Para personas fuentes cuyo estado de infección permanece desconocido (ejemplo: la persona rehusa examinarse), considere el diagnóstico médico, los síntomas clínicos y la historia de comportamiento de riesgo.

• No examine patógenos trasmitidos por sangre en agujas descartadas. Fuentes desconocidas • Para fuentes desconocidas, evalúe otras fuentes probables de exposición para la

persona en riesgo de infección. — Considere probables infecciones por patógenos trasmitidos por sangre entre

pacientes que se encuentran en el lugar de la exposición.

Manejo de la Exposición al VHB Diversos factores deben ser considerados cuando existe exposición de sangre percutánea o en las mucosas, cuando se vaya a tomar la decisión de administrar profilaxis, incluyendo el estatus del HBsAg y las vacunas de hepatitis B y el estado de respuesta a la vacuna de la persona expuesta. Dicha exposición normalmente involucra a personas para las cuales la vacunación contra hepatitis B está recomendada.

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Cualquier exposición a sangre o fluidos corporales a una persona no vacunada debe de llevar al inicio del esquema de vacunación contra la hepatitis B.

El estado de la vacunación contra la hepatitis B, así como la respuesta a la vacuna (si se conoce) de la persona expuesta, debe ser revisada. En este reporte, se incluye un resumen sobre las recomendaciones de profilaxis por exposición percutánea o mucosa de sangre, según el estatus de HBsAg de la fuente de exposición y de la vacuna y la respuesta a la misma de la persona expuesta (Tabla 3).

Cuando se indica el HBIG, este debe ser administrado lo más pronto posible después de la exposición (preferiblemente en las primeras 24 horas). Se desconoce la efectividad del HBIG cuando se administra después del séptimo día. Así mismo, cuando se indica la vacuna contra la hepatitis B, esta debe ser administrada lo mas pronto posible (preferiblemente en las primeras 24 horas) y puede ser administrada simultáneamente con el HBIG, pero colocando cada una en un músculo deltoide diferente.

Para personas expuestas que están en proceso de ser vacunados, pero no han completado su serie de vacunas, la vacuna debe ser completada según el plan y la HBIG debe ser agregada según se indica en la Tabla 3. Personas de quienes se sabe no han respondido a una primera serie de vacunas y que se exponen a sangre HBsAg-positiva o fluidos corporales, deberían de recibir una dosis única de HBIG y reiniciar el esquema de vacunas contra la hepatitis B lo mas pronto posible posterior a la exposición. Alternativamente, ellos deben recibir dos dosis de HBIG, una dosis lo más pronto sea posible posterior a la exposición y la segunda dosis, un mes después. La opción de administrar una dosis de HBIG y reiniciar el esquema de vacunas se prefiere en personas que no respondieron a la primera serie de vacunas y que no completaron una segunda serie de 3 dosis. Para personas que previamente completaron una segunda serie de vacunas, pero fallaron en la respuesta a la misma, se prefiere colocar 2 dosis de HBIG. Manejo de la Exposición al VHC Instituciones individuales deberán establecer sus políticas y procedimientos para hacer las pruebas al PS posterior a exposición percutánea o mucosa de sangre y garantizar que todo el personal está familiarizado con estas políticas y procedimientos. A continuación se presentan recomendaciones para el seguimiento en caso de exposición ocupacional al VHC: • Para la fuente, realice pruebas para anti-VHC. • Para la persona expuesta a una fuente VHC-positiva

— Realice pruebas para definir la Línea de Base de los anti-VHC y de la actividad del ALT, y; — Realice pruebas de seguimiento (por ejemplo: a los 4-6 meses para los anti-VHC y de la actividad del ALT (si se desea tener diagnóstico más temprano sobre infección del VHC, pruebas para VHC ARN deben de realizarse entre los 4-6 semanas.

• Confirme todos los resultados positivos reportados con anti-VHC, mediante inmuno ensayo enzimático (IEE), haciendo uso de pruebas complementarias de anti-VHC (por ejemplo: pruebas recombinadas de inmunoblot [RIBA™]) ( 13).

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Los profesionales de la salud que atienden personas ocupacionalmente expuestas al VHC, deben de conocer acerca de los riesgos de infección por VHC, sobre consejería, pruebas y seguimiento medico.

IG y medicamentos antivirales no se recomiendan para PEP después de la exposición a sangre con VHC-positiva. No existen guías para la administración de tratamiento durante la fase aguda de infección por VHC. Sin embargo, los pocos datos existentes indican que el tratamiento antiviral pudiera ser beneficioso cuando se realiza en estadio temprano del curso de la infección por VHC. Cuando una infección por VHC es identificada tempranamente, la persona debe ser referida a un especialista en el área. TABLA 3. Profilaxis en post-exposición recomendada ante exposición al virus de Hepatitis B.

Tratamiento Vacunación y Estado de la respuesta de Anticuerpos en trabajadores Expuestos*

Fuente HBsAg† positivo HBsAg† negativo Fuente desconocida o no disponible para examen

No vacunados HBIG§ x 1 e inicia ciclo¶ de vacunas HB

Inicia esquema de vacunas HB

Inicia esquema de vacunas HB

Previamente Vacunado Respondedor conocido** No tratamiento No tratamiento No tratamiento No respondedor conocido†† HBIG x 1 e inicie

revacunación o HBIG x 2§§ No tratamiento Si es una fuente de alto riesgo

conocida, trate como si la fuente fuera HbsAg-positiva.

Respuesta de Anticuerpo desconocida

Pruebe a persona para anti-HBs¶¶ 1. Si adecuado, ** no se

necesita tratamiento. 2. Si no es adecuado,††

administre HBIG x 1 y vacuna de refuerzo.

No tratamiento Examine a la persona expuesta por anti-HBs 1. Si es adecuado,¶ no se

necesita tratamiento. 2. Si no es adecuado, ¶

administre vacuna de refuerzo y examine los titulo en 1 a 2 meses

* Persona que previamente ha sido infectada con VHB, están inmunizadas a una reinfección y no necesitan profilaxis post exposición. † Antígeno Superficial de Hepatitis B. § Inmunoglobulina de Hepatitis B; dosis es 0.06 mL/Kg. intramuscular. ¶ Vacuna contra Hepatitis B. ** Respondedor es la persona que presenta adecuados niveles de anticuerpo séricos de HBsAg (por

ejemplo: anti-HBs >10 mIU/mL). †† No Respondedor es la persona con respuesta inadecuada a la vacunación (Por ejemplo: anti-HBs

<10 mIU/mL). §§ La opción de dar una dosis de HBIG y reiniciar el esquema de vacunas es preferible para no

respondedores que no han completado un Segundo ciclo de 3 dosis de vacunas para personas que previamente completaron un Segundo esquema de vacunas, pero fallaron en responder 2 dosis de HBIG, son preferibles. ¶¶ Anticuerpos a HBsAg. Consejería para la Exposición del PS a Hepatitis Viral. El PS expuesto a sangre infectada con VHB o VHC no necesita tomar ninguna precaución especial para prevenir una trasmisión secundaria durante el período de seguimiento (12,13); sin embargo, ellos deberían de evitar donar sangre, plasma, órganos, tejidos o semen. La persona expuesta no necesita modificar sus prácticas sexuales o evitar quedar embarazada. Si una mujer expuesta está amamantando, no debe descontinuarlo.

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El PS solo expuesto a sangre positiva de VHB y VHC, no necesita realizar ninguna modificación relacionada con las responsabilidades de cuido a sus pacientes, para evitar una trasmisión a estos. Si una persona expuesta se infecta de manera aguda con VHB, debe ser evaluada de acuerdo a las recomendaciones publicadas para el PS infectado (165). No existen recomendaciones en cuanto a restringir las actividades profesionales del PS con infección de VHC (13). A como se recomienda para todo el PS, aquellos que están crónicamente infectados con VHB o VHC, deben de seguir todas las prácticas de control de infecciones recomendadas, incluyendo precauciones estándares y adecuado lavado de mano, uso de barreras protectivas y cuidado en el uso y disposición de agujas y de objetos cortantes (162). Manejo de la Exposición al VIH Evaluación Clínica y Pruebas de Línea de Base para el PS Expuesto

El PS expuesto al VIH debe de ser evaluado en horas (en vez de en días) posterior a su exposición y deben de ser sometidos a pruebas para definir su Línea de Base (por ejemplo: para establecer el estatus de la infección al momento de la exposición). Si la persona es sero-negativo para VIH, la medición de la Línea de Base o futuros seguimientos normalmente no son necesarios. Pruebas serológicas deben de ser accesibles para todo el PS que tiene inquietud sobre una posible infección ocupacional al VIH. Para efectos de considerar PEP para VIH, la evaluación deberá también incluir información sobre medicamento que la persona expuesta pudiera haber estado tomando y cualquier condición médica o circunstancia actual u oculta (por ejemplo: embarazo, amamantamiento, enfermedades hepáticas o renales) que pudiera influir en la selección de la droga. PEP para VIH

Las siguientes recomendaciones (Tablas 4 y 5) aplican en situaciones cuando una persona ha sido expuesta a un huésped con infección por VIH, o cuando la información sugiera la probabilidad de que la persona fuente está a infectada por VIH. Estas recomendaciones están basadas en el riesgo de infección por VIH según diferentes tipos de exposiciones, así como datos limitados relacionados con la eficacia y la toxicidad de los PEP. Dado que la mayoría de las exposiciones ocupacionales por VIH, no resultan en la trasmisión del VIH, debe de tenerse mucho cuidado acerca la potencial toxicidad de los medicamentos cuando se prescriba el PEP. Para asistir en el manejo inicial de una exposición a VIH, las instalaciones de salud deberían de disponer de manera oportuna de medicamentos del régimen PEP seleccionado. Cuando sea posible, estas recomendaciones deben de implementarse bajo consulta con personas con experiencia en el uso del tratamiento antirretroviral y la trasmisión por el VIH (Caja 4).

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TABLA 4. Profilaxis post exposición por VIH en lesiones percutáneas Estatus de Infección de la Fuente

Tipo de Exposición

VIH-positivo clase 1*

VHB-positivo Clase 2*

Fuente de estatus

desconocido para VIH†

Fuente desconocida §

VIH-negativo

Menos Severo¶ Se recomienda PEP básico de 2 drogas.

Se recomienda PEP expandido de 3 drogas.

Generalmente, no se justifica PEP, sin embargo, considere PEP básico con 2 drogas** para fuentes con factores de riesgo al VIH ††.

Generalmente, no se justifica PEP, sin embargo, considere PEP básico de 2 drogas** en lugares donde la exposición a personas infectadas por VIH es posible.

No se justifica PEP.

Mas Severo §§ Se recomienda PEP expandido de 3 drogas.

Se recomienda PEP expandido de 3 drogas.

Generalmente, no se justifica PEP, sin embargo, considere PEP con 2 drogas** para fuentes con factores de riesgo al VIH††

Generalmente, no se justifica PEP, sin embargo, considere PEP básico de 2 drogas** en lugares donde la exposición a personas con VIH es posible

No se justifica PEP.

* VIH-positivo, clase 1 – infección asintomático al VIH o baja carga viral conocida (por ejemplo: menos

de 1500 ARN copias/mL). VIH-positivo, clase 2 – infección VIH sintomática, SIDA, seroconversión aguda o alta carga viral conocida. Si se tiene dudas sobre la resistencia a drogas, obtenga consejos de un experto. Inicio de PEP no debe de tardar esperando consulta con expertos y dado que el consejo de expertos por si solos no pueden sustituir con la consejería cara a cara, se debe de disponer de recursos para proveer evaluación inmediata y atención de seguimiento a todos los expuestos.

† Fuentes con datos desconocidos sobre el estado del VIH (por ejemplo: fuente fallecida, sin muestras accesibles para examinarlos por VIH) § Fuente desconocida (agujas de un contenedor de disposición de objetos filosos).

¶ Menos Severo (por ejemplo: agujas y lesión superficial). ** La designación, “considere PEP” indica que PEP es opcional y debe basarse en decisiones

individualizadas entre la persona expuesta y el clínico tratante. †† Si se ofrece el PEP y este es tomado y luego se determina que la fuente es VIH-negativo, el PEP debe de ser descontinuado. §§ Más Severo (por ejemplo: grandes agujas para aspirar, pinchaduras profundas, sangre visible en el objeto o agujas utilizadas en la vena o arterias de los pacientes)

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TABLA 5. Profilaxis post exposición por VIH recomendada por membrana mucosa y piel lesionada Estatus de Infección de la Fuente

Tipo de Exposición

VIH-positivo clase 1†

VHB-positivo Clase 2†

Fuente de estatus

desconocido para VIH§

Fuente desconocida

VIH-negativo

Pequeños volúmenes**

Considere PEP Básico con 2 drogas.

Se recomienda PEP básico con 2 drogas.

Generalmente, no se justifica PEP, sin embargo, considere PEP†† con 2 medicamentos para fuentes con factores de riesgo al VIH§§

Generalmente, no se justifica PEP, sin embargo, considere PEP básico de 2 drogas†† en lugares donde la exposición a personas infectadas con VIH es posible.

No se justifica PEP.

Grandes volúmenes¶¶

Se recomienda PEP básico con 2 drogas.

Se recomienda PEP expandido de 3 drogas.

Generalmente, no se justifica PEP, sin embargo, considere PEP†† con 2 medicamentos para fuentes con factores de riesgo al VIH§§

Generalmente, no se justifica PEP, sin embargo, considere PEP básico de 2 drogas†† en lugares donde la exposición a personas con VIH es posible

No se justifica PEP.

*Para exposición dérmica, el seguimiento se indica solamente si existe evidencia de compromiso de la

integridad de la piel (dermatitis, abrasiones o heridas abiertas). † VIH positivo, clase 1 – infección asintomático al VIH o baja carga viral conocida (por ejemplo: menos

de 1500 ARN copias/mL). VIH-positivo, clase 2 – infección VIH sintomática, SIDA, serconversión aguda o alta carga viral conocida. Si se tiene dudas sobre la resistencia a drogas, obtenga consejos de un experto. Inicio de PEP no debe de tardar esperando consulta con expertos y dado que el consejo de expertos por si solos no pueden sustituir la consejería cara a cara, se debe de disponer de recursos para proveer evaluación inmediata y atención de seguimiento a todos los expuestos.

§ Fuentes con datos desconocidos sobre el estado del VIH (por ejemplo: fuente fallecida, sin muestras accesibles para examinarlos por VIH) ¶ Fuente desconocida (salpicado de sangre inadecuadamente desechada).

** Pequeños volúmenes (por ejemplo: unas cuantas gotas). †† La designación, “considere PEP” indica que PEP es opcional y debe basarse en decisiones

individualizadas entre la persona expuesta y el clínico tratante. §§ Si se ofrece el PEP y este es tomado y luego se determina que la fuente es VIH-negativo, el PEP debe de ser descontinuado. ¶¶ Grandes volúmenes (por ejemplo: salpicadura de sangre mayor)

Tiempo y Duración del PEP. El PEP debe de iniciarse lo más pronto posible, el intervalo de tiempo en el cual el PEP se debe iniciar para obtener eficacia óptima es aun desconocido. Estudios en animales han demostrado la importancia de iniciar el PEP lo más pronto posible posterior a la exposición (111, 112,118). Cuando existan dudas sobre el tipo de medicamento y esquema (básico o expandido) a escoger, probablemente sea mejor comenzar un régimen básico inmediatamente, que retrasar la administración del PEP. Pese a que estudios en animales sugieren que el PEP es sustancialmente menos efectivo cuando iniciado después de las 24-36 horas post exposición ( 112,119,122), el intervalo después del cual no se obtiene ningún beneficio del PEP en los humanos, no ha sido aun definido. Por lo tanto, según el tipo de exposición, el PEP debe de iniciarse aunque el periodo de post exposición haya superado las 36 horas. El inicio de tratamiento

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después de mucho tiempo (por ejemplo: una semana) debe ser considerado como una exposición que representa un riesgo incrementado de trasmisión. La duración óptima de PEP es desconocida. Dado que 4 semanas de ZDV parecieron proteger en estudios ocupacionales y en animales (100-123), el PEP probablemente debe administrase por 4 semanas, si se logra tolerar. Uso de PEP Cuando el Estatus de Infección al VIH de una Persona Fuente es Desconocido. Si se produce una exposición a una persona cuyo estatus de infección al VIH es desconocido, el uso del PEP debe decidirse individualmente, después de considerar el tipo de exposición y la probabilidad clínica y epidemiológica de infección por VIH en la fuente (Tablas 4 y 5). Si estas consideraciones sugieren la posibilidad de trasmisión del VIH y las pruebas del VIH de las personas fuentes están pendientes, inicie un régimen PEP de 2 medicamentos hasta que los resultados de laboratorio hayan sido obtenidos, para luego, mantener, modificar o descontinuar el régimen, si esto es razonable. A continuación se presentan recomendaciones con el PEP por VIH:

• Si se justifica, inicie PEP lo más pronto posible posterior a la exposición. • La reevaluación de la persona expuesta debe ser considerada entre las primeras 72 horas después de exposición, especialmente si se obtiene información adicional sobre la exposición o de la persona fuente. • Si se tolera, administre PEP por 4 semanas. • Si se determina que la persona fuente es VIH-negativo, el PEP debe de ser descontinuado.

PEP para PS Embarazadas. Si la persona expuesta está embarazada, la evaluación del riesgo de infección y la necesidad de PEP, debe de ser abordado como en el caso de cualquier persona que tiene una exposición con VIH. Sin embargo, la decisión para utilizar cualquier medicamento antirretroviral durante el embarazo debe de hacerse tomando en cuenta la opinión de la madre y de su proveedor de salud, en relación a los potenciales beneficios y riesgos para ella y el feto.

Algunos medicamentos deben de evitarse en mujeres embarazadas. Debido a que efectos teratogénicos fueron observados en estudios en primates, el EFV no se recomienda durante el embarazo. Reportes sobre acidosis láctica fatal en mujeres embarazadas tratadas con combinaciones de d4T y ddl, han hecho tomar precauciones en el uso de estos medicamentos durante el embarazo. Debido al riesgo de hiperbilirrubinemia en neonatos, IDV no debe ser administrado en mujeres embarazadas poco antes del parto. Recomendaciones para la Selección de medicamentos para VIH PEP Los proveedores de salud deben de definir el balance entre el riesgo de infección contra la potencial toxicidad de un o unos agente(s) utilizado(s) cuando se selecciona un régimen de medicamentos de PEP para VIH. Debido a que el PEP es potencialmente toxico, su uso no se justifica para exposiciones que no representan un riesgo de trasmisión (tabla 4 y 5). También, existen insuficientes evidencias para apoyar las recomendaciones de usar régimen de 3 medicamentos ante cualquier tipo de exposición al VIH. Por tanto, se proporciona dos regímenes de PEP (Apéndice C): un régimen “básico” de dos medicamentos que debería ser apropiado para la mayoría de las exposiciones al VIH y otro régimen “expandido” de 3 drogas, que debería ser usado en

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exposiciones que presentan un riesgo incrementado de trasmisión (tablas 4 y 5). Cuando sea posible, los regímenes pueden ser implementados en consulta con personas que tienen experiencia en el uso de tratamientos antirretrovirales y trasmisión del VIH.

La mayoría de las exposiciones al VIH justifican un régimen de 2 medicamentos usando 2 nucleósidos análogos (por ejemplo: ZDV y 3TC; o 3TC y d4T; o d4T y ddl). La adición de un tercer medicamento debe considerarse en exposiciones que implican un incremento del riesgo de trasmisión. La selección del régimen PEP debe considerar el riesgo representado con la exposición y la información acerca de la fuente de exposición, incluyendo historia de respuesta de tratamiento antirretrovirales basados en resultados clínicos, conteo de células CD4+ células T, medida de carga viral y actual estado de la enfermedad. Cuando se sabe o se supone que el virus del huésped es resistente a uno o más de los medicamentos considerados para el régimen PEP, se recomienda seleccionar el medicamento al cual el virus del huésped no presente resistencia; y se sugiere consultar a un experto. Si esta información no se encuentra disponible de inmediato, el inicio del PEP, en caso de estar indicado, no debe de retrazare. En caso de ser necesario, modificaciones en el régimen PEP pueden hacerse posterior a que este se haya iniciado. La reevaluación de la persona experta puede considerarse en las primeras 72 horas posteriores a la exposición, especialmente si se ha conseguido información adicional sobre la exposición del huésped. Seguimiento al PS expuesto al VIH Pruebas Posterior a la Exposición. PS con exposición ocupacional al VIH debe de recibir consejería y seguimiento, pruebas post exposición y evaluación médica; independientemente que ellos reciban PEP. Pruebas de anticuerpos al VIH deben de realizarse por lo menos 6 meses posteriores a la exposición (por ejemplo: a las 6 semanas, 12 semanas y a los 6 meses). Seguimiento extendido al VIH (por ejemplo: a los 12 meses) se recomiendan en el PS que ha sido infectado con VHC posterior a la exposición de un huésped infectado simultáneamente con VIH y VHC. Aun no se tiene claro si el seguimiento extendido se encuentra indicado en otras circunstancias (por ejemplo: exposición a un huésped con infección simultanea al VIH y VHC, con ausencia de seroconversión al VHC o para personas expuestas con antecedentes médicos que sugieren una capacidad disminuida para desarrollar respuestas de anticuerpos en infecciones agudas). Pese a que pocos casos de seroconversión al VIH tardíos han sido reportados (167,168), lo infrecuente de este hecho no justifica agregar un nivel de ansiedad a la persona expuesta, sometiéndola a seguimientos rutinarios extendidos. Esta recomendación no debe de sustituir el criterio clínico del profesional tratante ante casos particulares. Las pruebas de VIH deben de realizarse a cualquier persona expuesta que tenga cualquier enfermedad compatible con síndrome agudo retroviral, independientemente del tiempo transcurrido desde la exposición. Cuando una infección de VIH es identificada la persona debe ser referida a un especialista con conocimientos en el área del tratamiento para el VIH y debe de recibir consejo para su manejo médico.

Las pruebas de anticuerpo al VIH con IEE deben ser utilizadas para monitorear la seroconversión. No se recomienda el uso rutinario de ensayos directos de virus (por ejemplo; VIH p24 antígeno IEE o pruebas para el ARN del VIH) para detectar infección al PS expuesto (169) Las elevadas tasas de resultado falsos positivos de estas pruebas pueden llevar a ansiedades y/o tratamientos innecesarios (170,171). A pesar de la capacidad de disponer de ensayos virales directo para detectar infección al VIH unos cuantos días más temprano que el IEE, la infrecuencia de la seroconversión

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ocupacional y el elevado costo de estas pruebas no justifican su uso rutinario en estos ambientes de trabajo.

• La prueba de anticuerpos al VIH debería de realizarse por lo menos 6 meses después de la exposición. • No se recomiendan ensayos virales directos como rutina de seguimiento al PS. • Las pruebas para el VIH deben de realizarse en cualquier persona expuesta que tiene una enfermedad compatible con un síndrome retroviral agudo.

Monitoreo y Manejo de la Toxicidad al PEP. Si se usa PEP, se debe dar monitoreo al PS para conocer de cualquier toxicidad de la droga, mediante la realización de una prueba de Línea de Base y una evaluación de seguimiento, dos semanas posterior al inicio del PEP. Las pruebas deben de basarse teniendo en cuenta la condición médica de la persona expuesta y la toxicidad de los medicamentos incluidos en el régimen PEP. El monitoreo por toxicidad debe incluir como mínimo, un conteo completo de sangre, funciones hepáticas y renales. El monitoreo por evidencia de hiperglicemia debe de ser incluído en el PS cuyo regímenes incluyen cualquier PI; si la persona expuesta esta recibiendo IDV, también deben de ser incluidos pruebas de monitoreo para cristaluria, hematuria, anemia hemolítica y hepatitis. Si se nota toxicidad, se deben de considerar modificaciones al régimen, teniendo asesoría de un experto. Futuros estudios de diagnóstico pudieran ser indicados. El PS expuesto que decide tomar PEP debe de ser advertido sobre la importancia de completar el régimen prescrito. El PS debe de recibir información acerca de las potenciales interacciones de los medicamentos y de otros medicamentos que no deben de ser tomadas con el PEP, los efectos colaterales de los medicamentos que han sido prescritos, medidas de cómo minimizar estos efectos y los métodos sobre monitoreo clínico de toxicidad en el período de seguimiento. El PS debe ser advertido que la evaluación de ciertos síntomas deben de ser hechos sin demora (por ejemplo; erupciones cutáneas, fiebres, dolor abdominal o en la espalda, disuria, hematuria o síntomas de hiperglicemia [incremento en la sed y/o frecuencia urinaria]).

Usualmente el PS que no cumple con el régimen recomendado, se debe a los efectos colaterales que ellos experimentan (por ejemplo: nauseas y diarrea). Estos síntomas generalmente pueden ser manejados con medicamentos antidiarreicos y antieméticos o con medicamentos que van dirigidos a síntomas específicos, sin cambiar el régimen. En otras situaciones, la modificación de los intervalos de las dosis (por ejemplo: administración de una menor dosis del medicamento más frecuentemente a lo largo del día según las recomendaciones del laboratorio productor), pudiera facilitar la adherencia al régimen. Efectos colaterales serios deben de ser reportados al programa de MedWatch de la FDA. Consejería y Educación. Pese a que la infección por VIH posterior a una exposición ocupacional ocurre infrecuentemente, los efectos emocionales de una exposición usualmente son dramáticos (172-174). Adicionalmente, el PS recibe aparentemente información contradictoria. Pese a que se le menciona al PS sobre el bajo riesgo que existe sobre la trasmisión del VIH, se recomienda un régimen de PEP de 4 semanas, y se les pide que se comprometan en tomar medidas de comportamiento (por ejemplo: abstinencia sexual o uso de condón) para prevenir una trasmisión secundaria, todo lo cual influye en sus vidas por semanas o meses (172). Por tanto, el acceso de las personas a conocimientos sobre la trasmisión ocupacional del VIH y que esté en capacidad de manejar las múltiples inquietudes que una exposición al VIH pudiera generar en una

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persona expuesta, son importantes elementos en el manejo de la post exposición. El PS expuesto al VIH debe ser advertido sobre el uso de las siguientes medidas para prevenir una trasmisión secundaria durante el periodo de seguimiento, especialmente durantes las primeras 6-12 semanas posterior a la exposición cuando la mayoría de las personas infectadas están supuestas a convertirse en sero-positivo: practicar la abstinencia y el uso de condón para prevenir la trasmisión sexual y evitar el embarazo; evitar donar sangre, órganos, plasma, tejidos o semen. Si una mujer expuesta está amamantando, ella debe de recibir información sobre el riesgo de trasmisión al VIH, y discontinuar el amamantamiento pudiera ser considerado, especialmente en exposiciones de alto riesgo. Adicionalmente, se sabe que los NRTIs y los NVP pasan a la leche materna, este hecho aun es desconocido para los otros medicamentos antirretrovirales aprobadas.

Basados solamente en una exposición al VIH, las responsabilidades sobre el cuido de pacientes de una persona expuesta para prevenir la trasmisión a estos, no necesitan ser modificados. Si se detecta una seroconversión al VIH, la persona debe ser evaluada de acuerdo a las recomendaciones publicadas para PS infectados (175).

El PS expuesto debe ser advertido sobre la búsqueda de evaluación medica para cualquier enfermedad aguda que ocurra durante el periodo de seguimiento, particularmente las caracterizadas por: fiebres, erupciones cutáneas, mialgia, fatiga, malestar o linfoadenopatías, las cuales pudieran ser indicativos de una infección aguda al VIH, pero también pudieran ser indicativas de una reacción del medicamento o de otra condición médica.

Para las exposiciones en las que se considera el PEP como apropiado, el PS debe de ser informado que: a) el conocimiento de la eficacia del medicamento usado en el PEP, es limitada b) los expertos recomiendan regímenes combinados de medicamentos debido al incremento de la potencia e inquietudes en relación a virus resistentes a las drogas, c) datos relacionados con la toxicidad de los medicamentos antirretrovirales en personas sin infección a VIH o en mujeres embarazadas, son limitados. d) pese a que la toxicidad aguda de los medicamentos antirretrovirales son usualmente limitadas, han ocurrido serios eventos adversos en personas tomando PEP. e) cualquiera o todos los medicamentos del PEP pueden ser dejados de tomar por una persona expuesta. El PS que experimente una exposición ocupacional al VIH para el cual el PEP no sea recomendado, debe de ser informado que los potenciales efectos colaterales y toxicidad por tomar el PEP pueden pesar más que el riesgo insignificante de trasmisión basado en el tipo de exposición. Guías Para Consejería y Educación al PS con Exposición al VIH incluyen: • El PS expuesto debe de ser advertido sobre hacer uso de medidas preventivas para evitar una trasmisión secundaria durante el periodo de seguimiento. • Para las exposiciones en las que se prescribe el PEP, el PS debe ser informado acerca de la toxicidad de las drogas, y de la necesidad del monitoreo y de las posibles interacciones de las drogas.

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Recursos para el Manejo de la Exposición Ocupacional

Existen muchos recursos disponibles que proveen guía al PS, relacionado con el manejo de la exposición ocupacional. Estos recursos incluyen: PEPline; la pagina Web: Needlestick!; la Línea Caliente de Hepatitis; el CDC (recibe reportes sobre infecciones de VIH adquiridas en el trabajo y fracasos de PEP); el registro de embarazos con VIH antirretroviral; FDA (recibe reportes sobre toxicidad inusual o severa de medicamentos antirretrovirales); y el servicio de información sobre tratamiento al VIH/SIDA (Caja 5). Caja 4. Situaciones en las que se aconseja la consulta con un especialista* en Profilaxis Post Exposición (PEP) al VIH.

• Reportes de Exposición tardía (por ejemplo; después de 24-36 horas). — El intervalo posterior al cual no existe beneficio para PEP está aun

indefinido. • Desconocimiento de la fuente (por ejemplo: agujas en recipientes de desechos o lavandería).

— Decida el uso del PEP basándose en la evaluación de cada caso. — considere la severidad de exposición y la probabilidad epidemiológica

de la exposición al VIH. — No examine agujas o instrumentos cortopunzantes para el VIH.

• Embarazo conocido o sospechado en la persona expuesta. — No excluye el uso de regímenes óptimos de PEP. — No niegue el PEP basándose únicamente en el embarazo.

• Resistencia del virus del huésped a los medicamentos antirretrovirales — La influencia de la resistencia a la medicamentoen el riesgo de

trasmisión es desconocido. — Se recomienda la elección de medicamentosa las cuales el virus del

huésped no pareciera ser resistente, si se sabe o se sospecha que el virus del huésped es resistente a más de un medicamento de los consideradas para el PEP.

— No se recomiendan pruebas de resistencia en el virus del huésped al momento de la exposición.

• Toxicidad al inicio del régimen PEP — Síntomas adversos, tales como, nausea y diarrea, son comunes en el

PEP. — Con frecuencia los síntomas pueden ser manejados sin cambiar el

régimen PEP, administrando medicamentos antidiarreicos y antieméticos.

— Modificaciones del intervalo de las dosis (Por ejemplo: administrando dosis menores de los medicamentos mas frecuentemente en el transcurso del día, según las recomendaciones del laboratorio productor), pudiera aliviar los síntomas.

*Línea Caliente de Expertos locales y/o Clínicos nacionales sobre Profilaxis Post-Exposición (PEPline [1-888-448-4911]).

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CAJA 5. Recursos Para el Manejo de la Exposición Ocupacional.

National Clinicians’ PostexposureProphylaxis Hotline (PEPline) Administrado por la Universidad de California– San Francisco/San Francisco General Hospital staff; apoyado por La Ryan White CARE Act, de la Administración De Recursos y Servicios de Salud Oficina VIH/SIDA, Centro de Educación Y entrenamiento contra el SIDA y CDC. Phone: (888) 448-4911

Internet: <http://www.ucsf.edu/hivcntr> Needlestick! Una página Web que ayuda a los clínicos A manejar y documentar exposiciones Ocupacionales a sangre y fluidos corporales. Desarrollado y mantenido en la Universidad De California, Los Angeles (UCLA), Centro de Medicina de Emergencia, UCLA Escuela de Medicina, y Parcialmente financiada por el CDC y la Agencia de Investigación y Calidad de Servicios de Salud. Internet: <http://

www.needlestick.mednet.ucla.edu> Hepatitis Hotline. Phone: (888) 443-7232

Internet: <http://www.cdc.gov/hepatitis> Reportando al CDC: infecciones por VIH adquiridas ocupacionalmente y Fracasos de PEP. Phone: (800) 893-0485 HIV Antiretroviral Pregnancy Registry. Phone:(800) 258-4263

Fax: (800) 800-1052 Address: 1410 Commonwealth Drive Suite 215 Wilmington, NC 28405 Internet: <http://www.glaxowellcome.com/ preg_reg/antiretroviral>

Food and Drug Administration Reportes de Toxicidad inusuales o Severas de medicamentos antirretrovirales. Phone: (800) 332-1088

Address: MedWatch HF-2, FDA 5600 Fishers Lane Rockville, MD 20857 Internet: http://www.fda.gov/medwatch

Servicio de Información para Tratamiento Del VIH/SIDA. Internet: <http://www.hivatis.org>

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ANEXO A. Recomendaciones Prácticas Para Establecimientos de Salud en la Implementación de la Guía de Servicios de Salud Pública de Estado Unidos Para el Manejo de Exposiciones Ocupacionales a Enfermedades Transmitidas por Sangre.

Prácticas Recomendadas

Puntos de Verificación

Establezca una política para Patógenos trasmitidos por sangre

Todas las instituciones donde el Personal de Salud (PS) pudiera experimentar exposición, deben de contar con una política por escrito sobre el manejo de exposiciones. La política debe basarse en la guía del servicio de salud pública (SSP) de los Estados Unidos. La política debe ser revisada periódicamente para garantizar que es consistente con las recomendaciones del SSP.

Implemente Políticas de Manejo

Los Establecimientos de Atención a la Salud (EAS) deben de proveer de entrenamiento apropiado a todo el personal sobre la prevención a la respuesta a una exposición ocupacional. Los EAS deben de establecer programas de vacunación contra la Hepatitis B. Los EAS deben de establecer sistemas de reportes para exposición. Los EAS deben de contar con un personal que pueda manejar las exposiciones disponibles a toda hora del día. Los EAS deben de tener acceso garantizado a profilaxis post exposición (PEP) para ser usado por el personal expuesto cuando sea necesario.

Establecer capacidades de laboratorio para pruebas de enfermedades transmitidas por la sangre.

Los EAS deben de garantizar el procesamiento rápido a las muestras de las personas expuestas y los huéspedes para guiar el manejo de las exposiciones ocupacionales. Las pruebas deben de ser realizadas con apropiados consejos y consentimientos

Seleccione y haga uso apropiado de los regímenes PEP.

Los EAS deben de desarrollar una política para la selección y uso de los regímenes antirretrovirales PEP, ante la exposición del VIH dentro de sus instituciones. La vacuna de la hepatitis B y HBIG deben de estar disponibles para una administración oportuna. Los EAS deben de tener acceso a recursos con experiencia en la selección y uso de los PEP.

Brindar acceso a consejería para el PS expuesto.

Los EAS deben de brindar consejería al PS que pudiera necesitar ayuda en manejar los efectos emocionales de una exposición. Los EAS deben de proveer consejería sobre el uso del medicamento a emplear, de modo que el PS complete el PEP contra VIH de manera adecuada.

Monitoreo de efectos colaterales de los PEP

El PS tomando PEP antirretrovirales debe de ser monitoreado periódicamente por los efectos colaterales de los PEP por medio de la Línea de Base y evaluación (cada 2 semanas) y evaluación clínica.

Monitoreo de la seroconversión

Los EAS deben de desarrollar un sistema para estimular al PS expuesto de regresar a sus pruebas de seguimiento. PS expuesto debe ser examinado contra VHC y VIH.

Programa de Manejo del Monitoreo a la exposición

Los EAS debe de desarrollar un Programa de Manejo de Monitoreo del reporte y de la exposición ocupacional para garantizar la respuesta adecuada en tiempo y forma. Evaluar

• Llenado y exactitud de los reportes de la exposición. • El acceso a la atención (por ejemplo: del tiempo de exposición al tiempo de evaluación) y; • El tiempo de reporte del resultado de laboratorio.

Revisar • La exposición para garantizar que un PS expuesto a una fuente no infectada por patógenos

trasmitidos por sangre no reciba PEP o que este fuera suspendido. Monitoree

• Tasas de cumplimiento de la vacunación contra el VHB y el PEP contra VIH, y; • El estado de cumplimiento del seguimiento a la exposición.

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ANEXO B. Manejo de Exposición Ocupacional a Sangre

Provea de cuidado inmediato al sitio de exposición. • Lave las heridas y la piel con jabón y agua. • Enjuague membranas mucosas con agua. Determine el riesgo asociado con la exposición: • identificando el tipo de fluido (por ejemplo: sangre, fluidos visibles de sangre, otros fluidos potencialmente infecciosos o tejidos y virus concentrado) y • definiendo el tipo de exposición (por ejemplo: lesión percutánea, membrana mucosa o exposición a piel lesionada, mordeduras con exposición de sangre). Evalúe la fuente de exposición. • Evalúe el riesgo de infección usando la información disponible. • Pruebe las fuentes conocidas para HBsAg, anti-VHC, y anticuerpo VIH (considere el uso de pruebas rápidas). • Para fuentes desconocidas evalúe el riesgo de exposición al VHC, VHC o infección al VIH. • No examine para contaminación de virus agujas o jeringas descartadas. Evalúe a la Persona Expuesta • Evalúe el estado inmunológico a la infección del VHB (por ejemplo: historia de vacunación contra hepatitis B y respuesta a la vacuna). Administre PEP en exposiciones que presentan un riesgo de trasmisión de infección. • VHB: Vea Tabla 3. • VHC: No se recomienda PEP. • VIH: Vea Tablas 4 y 5. — Inicie PEP lo más pronto posible, preferiblemente pocas horas posteriores a la

exposición. — Ofrezca pruebas de embarazo a toda mujer en edad reproductiva que se desconozca

si está embarazada. — Busque consultar con especialista si se sospecha de una resistencia viral. — Si se tolera administre PEP por 4 semanas. Realice pruebas de seguimiento y provea de consejería. • Asesore a personas expuestas para que busque evaluación médica para cualquier

enfermedad que ocurra durante el seguimiento. Exposición al VHB • Realice seguimiento de pruebas anti-HB en personas que reciben vacunas contra la hepatitis B. — Examine para anti-HBs 1–2 meses después de la última dosis del esquema de

vacuna. — La respuesta a la vacuna anti-HBs no puede ser definida si en los previos 3-4 meses

se recibió HBIG. Exposición al VHC • Realice pruebas para definir Línea de Base y de seguimiento para anti-VHC y alanina

aminotransferasa (ALT) 4–6 meses posterior a la exposición. • Realice ARN de VHC a las 4–6 semanas si se desea tener un diagnóstico temprano

de infección por VHC. • Confirme repetidamente reacciones anti-VHC para inmuno ensayo enzimático (IEE)

con pruebas suplementarias.

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Exposición al VIH • Realice pruebas de anticuerpo VIH por lo menos 6 meses posterior a la exposición (por ejemplo; Línea de Base, 6 semanas, 3 meses y 6 meses). • Realice pruebas de anticuerpo VIH si hay enfermedad compatible con un síndrome retroviral agudo. • Advierta a la persona expuesta de usar precauciones para prevenir una trasmisión secundaria durante el período de seguimiento. • Evalúe a la persona expuesta que consume PEP, 72 horas después de la exposición y monitoree para la toxicidad del medicamento por lo menos durante 2 semanas.

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ANEXO C. Régimen Profiláctico Básico y Expandido para Post

Exposición al VIH

RÉGIMEN BÁSICO • Zidovudine (RETROVIR™; ZDV; AZT) + Lamivudine (EPIVIR™; 3TC); disponible como COMBIVIR™ — ZDV: 600 mg por día, dividido en dos o tres dosis, y — 3TC: 150 mg dos veces al día. Ventajas — ZDV se asocia con disminuido riesgo de la trasmisión del VIH en el estudio de caso-

control del CDC sobre infecciones ocupacionales por VIH. — ZDV ha sido más utilizado que los otros medicamentos como PEP por PS. — Toxicidad seria es raro cuando usada como PEP. — Los efectos colaterales son predictibles y manejables con medicamentos

antidiarreicos y antieméticos. — Probablemente sea un régimen seguro para PS embarazado. — Puede darse como una simple tableta (COMBIVIR™) dos veces al día. Desventajas — Los efectos colaterales son comunes y pueden resultar en alta deserción. — El virus del huésped puede presentar resistencia a este régimen. — El potencial de efectos tardíos (oncogénico/teratogénico) es desconocido. REGÍMENES BASICOS ALTERNATIVOS • Lamivudine (3TC) + Stavudine (ZERIT™; d4T) — 3TC: 150 mg dos veces al día, y — d4T: 40 mg (si el peso corporal es menor de 60 Kg., 30 mg dos veces al día) dos

veces al día. Ventajas — bien tolerado en pacientes con infección por VIH, resultando en buen cumplimiento al

tratamiento, — toxicidades serias parecen ser raras, y — dosis de dos veces al día puede mejorar el cumplimiento del tratamiento. Desventajas — el virus del huésped pudiera ser resistente a este régimen. — Potencial para toxicidad tardía (oncogénico/teratogénico) es desconocido. • Didanosine (VIDEX™, masticable/Cápsulas con cubierta entérica; VIDEX™ EC, cápsula de acción retardada; ddI) + Stavudine (d4T) — ddI: 400 mg (si el peso corporal es menor de 60 Kg., 125 mg dos veces al día)

diariamente, con el estómago vacío. — d4T: 40 mg (si peso corporal es menor de 60 Kg., 30 mg dos veces al día) dos veces

por día. Ventajas

— Pareciera ser efectivo contra cepas VIH de huéspedes que están tomando ZDV y 3TC.

Desventajas — ddl es difícil de administrar y desagradable al paladar. — Formulaciones en tabletas masticables o encapsuladas interfiere con la absorción de

algunos medicamentos (por ejemplo: antibióticos quinolone, e indinavir).

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— Seria toxicidad (por ejemplo: neuropatía, pancreatitis, o hepatitis) pueden ocurrir. Pancreatitis fatal y no fatal ha ocurrido en personas VIH-positiva, que han recibido tratamiento por primera vez (treatment-naive patients). Pacientes tomando ddl y d4T deben ser cuidadosamente evaluados y monitoreados de cerca por pancreatitis, acidosis láctica y hepatitis.

— Los efectos colaterales son comunes; casi siempre se dan diarreas y el incumplimiento del tratamiento es alto.

— El potencial para toxicidad tardía (oncogénico/teratogénico) es desconocido. RÉGIMEN EXPANDIDO Régimen Básico mas uno de los siguientes: • Indinavir (CRIXIVAN™; IDV) — 800 mg cada 8 horas, en estómago vacío. Ventajas — Potente inhibidor del VIH. Desventajas — Seria toxicidad (por ejemplo: nefrolitiasis) puede ocurrir; debe tomarse 8 vasos de

líquido por día. — Hiperbilirrubinemia común; debe de evitarse este medicamento durante embarazo

avanzado. — Requiere ambiente ácido para ser absorbido y no puede ser absorbido

simultáneamente con ddl en tabletas masticables o en cápsulas (tomar la dosis al menos con una hora de diferencia con el otro medicamento).

— No se recomienda su uso junto con: astemizole, terfenadine, dihydroergotamine, ergotamine,ergonovine, methylergonovine, rifampin, cisapride, St. John’s Wort, lovastatin, simvastatin, pimozide, midazolam, o triazolam.

— El potencial para toxicidad tardía (oncogénico/teratogénico) es desconocido. • Nelfinavir (VIRACEPT™; NFV) — 750 mg tres veces al día, con alimentos o meriendas, o — 1250 mg dos veces al día, con alimentos y meriendas. Ventajas — potente inhibidor del VIH, y — dosis dos veces por día puede incrementar el cumplimiento del tratamiento. Desventajas — No se recomienda su uso junto con: astemizole, terfenadine, dihydroergotamine,

ergotamine, ergonovine, methylergonovine, rifampin, cisapride, St. John’s Wort, lovastatin, simvastatin, pimozide, midazolam, o triazolam.

— Puede acelerar el clearance de ciertas drogas, incluyendo anticonceptivos orales (lo cual hace que las mujeres que toman estos medicamentos tengan que tomar medidas alternativas o adicionales de contracepción).

— Potencial para toxicidad tardía (oncogénico/teratogénico) es desconocida. • Efavirenz (SUSTIVA™; EFV) — 600 mg diariamente, a la hora de acostarse. Ventajas — No requiere fosforilación antes de la activación y puede activarse más

tempranamente que otros medicamentos antirretrovirales (nota: esto pudiera ser solo una ventaja teórica y no un beneficio clínico).

— Una dosis diaria puede elevar el cumplimiento del tratamiento.

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Desventajas — El medicamento se asocia con erupciones cutáneas (estadío temprano) que puede ser severo y puede, aunque raramente, progresar al síndrome Stevens-Johnson. — La diferenciación entre erupciones cutáneas tempranas asociadas al medicamento y

seroconversión aguda pueden resultar difíciles y causa mucha preocupación en las personas expuestas.

— Efectos colaterales del sistema nervioso (por ejemplo; mareo, somnolencia, insomnio y/o trastornos del sueño) son comunes. Síntomas siquiátricas severos son posibles (tomar el tratamiento antes de acostarse puede minimizar estos efectos colaterales).

— No debe ser utilizado durante el embarazo por las preocupaciones sobre su teratogenicidad.

— No se recomienda el uso junto con: astemizole, cisapride, midazolam, triazolam, o derivados de ergot, o St. John’s Wort, debido a que la inhibición del metabolismo de este medicamento pudiera crear el potencial para que se produzcan serios eventos o se ponga la vida en peligro (por ejemplo: arritmias cardiacas, sedación prolongadas o depresión respiratoria).

— Se desconoce el potencial por toxicidad oncogénetica. • Abacavir (ZIAGEN™; ABC); disponible como TRIZIVIR™, una combinación de ZDV, 3TC, y ABC — 300 mg dos veces al día. Ventajas — potente inhibidor del VIH, y — bien tolerado por pacientes con infección por VIH. Desventajas — durantes las primeras 6 semanas de tratamiento, pueden ocurrir reacciones severas

de hipersensibilidad, — Potencial para toxicidad tardía (oncogénica/teratogénica) es desconocido MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES PEP A SER UTILIZADOS SOLAMENTE CON ORIENTACION ESPECIALIZADA • Ritonavir (NORVIR™; RTV) Desventajas — difícil de tomar (requiere de dosis escalonadas), — pobre tolerancia, y — múltiples interacciones con otras drogas. • Saquinavir (FORTOVASE™, formulada en gelatina suave; SQV) Desventajas — La biodisponibilidad es relativamente baja, incluso en nuevas formulaciones. • Amprenavir (AGENERASE™; AMP) Desventajas — La dosis consiste de ocho pastillas grandes tomadas dos veces al día. — Múltiples interacciones con otras drogas. • Delavirdine (RESCRIPTOR™; DLV) Desventajas — El medicamento se asocia con erupciones cutáneas (tempranamente) que pudiera

ser severa y progresar al síndrome Stevens-Johnson. — Múltiples interacciones con otras drogas. • Lopinavir/Ritonavir (KALETRA™) — 400/100 mg dos veces al día.

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Ventajas — potente inhibidor del VIH, y — bien tolerado en pacientes con infección de VIH. Desventajas — No se recomienda el uso junto con flecainide, propafenone, astemizole, terfenadine,

dihydroergotamine, ergotamine, ergonovine, methylergonovine, rifampin, cisapride, St. John’s Wort, lovastatin, simvastatin, pimozide, midazolam, o triazolam, debido a que la inhibición del metabolismo de estos medicamentos pudiera crear potenciales efectos adversos o poner en riesgo la vida de los pacientes (por ejemplo: arritmias cardíacas, sedación prolongada y depresión respiratoria)

— Puede acelerar el clearance de ciertas drogas, incluyendo anticonceptivos orales (lo cual hace que las mujeres que toman estos medicamentos tengan que tomar medidas alternativos o adicionales de contracepción).

— Potencial para toxicidad tardía (oncogénico/teratogénico) es desconocido. MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES GENERALMENTE NO RECOMENDADOS PARA PEP • Nevirapine (VIRAMUNE™; NVP) — 200 mg diario por 2 semanas, después 200 mg dos veces al día. Desventajas — Asociado con hepatotoxicidad severa (incluyendo al menos un caso de daño

hepático que requirió transplante de hígado en una persona expuesta que estaba consumiendo PEP),

— Asociado con erupciones cutáneas (tempranamente) que pudiera ser severa y progresar al síndrome de Stevens-Johnson,

— Diferenciar entre erupción cutánea temprana asociada al medicamento y seroconversión aguda puede resultar difícil y provoca mucha preocupación en las personas expuestas, y

— No se recomienda el uso junto con St. John’s Wort por que este puede resultar en una concentración no óptima del medicamento antirretroviral.

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Junio 29, 2001/ Vol. 50/ No. RR-11

Recomendaciones

y Reportes

_______________________________________________________________ Actividad de Educación Continua

Patrocinado por CDC

Guías Actualizadas del sistema de Salud Pública de los EEUU, para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VHB, VHC, y el VIH y Recomendaciones para la Profilaxis Post Exposición.

EXPIRA — junio 29, 2002 _______________________________________________________________ Para recibir sus créditos de educación continua, usted debe de completar y regresar las respuestas en formato electrónico o por correo ordinario para junio 29, 2002. Si contesta todas las preguntas correctamente, usted recibirá una carta en la que se le acredita 1.75 horas de Educación Medica Continua (EMC), .15 horas de Unidades de Educación Continua (UEC), o créditos por 2 horas de Educación de Enfermería Continua (EEC). Si usted lo retorna en formato electrónico, usted recibirá sus créditos educativos inmediatamente. Si los envía por correo ordinario recibirá sus créditos académicos en aproximadamente 30 días. La participación en esta educación continua es gratis. INSTRUCCIONES _______________________________________________________________ Por Internet 1. Lea este MMWR (Vol. 50, RR-11), el cual contiene las respuestas correctas a las preguntas en la siguiente página. 2. Vaya al sitio de internet: http://www.cdc.gov/mmwr/cme/conted.html, de Educación Continua del MMWR. 3. Seleccione que tipo de examen desea tomar y seleccione si se registrara para los créditos de EMC, EUC o EEC. 4. Llene y envíe el formato de registro. 5. Seleccione su respuesta a las preguntas del examen. Para recibir los créditos de Educación Continua usted debe de contestar a todas las preguntas. En las preguntas que tengan todas las respuestas correctas usted podrá elegir la opción: “ todas las anteriores”. 6. Envíe sus respuestas antes de Junio 29, 2002. 7. Para sus archivos, inmediatamente imprima su certificado de cumplimiento. Por correo o por Fax 1. Lea este MMWR (Vol. 50, RR-11), el cual contiene las respuestas correctas a las preguntas en la siguiente pagina. 2. Complete toda la información solicitada en el formato de registro, incluyendo su nombre, su dirección postal, su numero telefónico y su dirección de corre electrónico (si tiene). 3. Seleccione si se registrara para los créditos de EMC, EUC o EEC. 4. Seleccione su respuesta a las preguntas del examen y marque la letra correspondiente en el formato de respuesta. Para recibir los créditos de Educación Continua usted debe de contestar a todas las preguntas. En las preguntas que tengan todas las respuestas correctas usted podrá elegir la opción: “ todas las anteriores”. 5. Firme y coloque la fecha en el formato de respuesta o una fotocopia del formato y envíelo antes de Junio 29, 2002, al Fax: 404-639-4198 Mail: MMWR CE Credit Office of Scientific and Health Communications Epidemiology Program Office, MS C-08 Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Rd, N.E.Atlanta, GA 30333. 6. Su certificado de cumplimiento le será enviado por correo en 30 días.

ACREDITACION Educación Médica Continua (EMC). El CDC está acreditado por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica Continua (ACCME) para proveer de Educación Médica Continua a los médicos. El CDC designa esta actividad de Educación para un máximo de 1.75 horas en categoría de crédito 1 dirigido al Premio de Reconocimiento para Médicos de la AMA (Asociación Medica Americana). Cada médico puede reclamar solamente aquellas horas de crédito de que el o ella realmente invirtió en la actividad educativa. Unidad de Educación Continua (UEC). El CDC ha sido autorizado como un proveedor de programas de Educación y entrenamiento continuo por la asociación internacional para la Educación y entrenamiento continuo, y otorga .15 horas de unidades de Educación Continua (UEC). Educación de Enfermería Continua (EEC). Esta actividad por 2.0 horas de contacto, es impartida por el CDC, quien es un proveedor acreditado por la Comisión de Acreditación del Centro de Acreditación de Enfermería de Estados Unidos, para la educación de enfermería continua.

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METAS y OBJETIVOS: _____________________________________________________________ El MMWR brinda recomendaciones relacionadas con las guías clínicas prácticas y el desarrollo de políticas relacionadas con el manejo de la exposición ocupacional a sangre y a patógenos trasmitidos por la misma, incluyendo el uso apropiado de profilaxis post exposición (PEP). Al completar esta actividad educativa, el lector estará en capacidad de: a) describir el proceso de manejo posterior a una exposición ocupacional a sangre; b) describir la evaluación de la exposición y valorar el riesgo de trasmisión de patógenos trasmitidos por sangre y c) describir la evaluación de laboratorio apropiado para el trabajador expuesto y la persona fuente; d) describir la selección apropiada del uso de PEP y e) describir la evaluación de seguimiento para el personal de salud (PS) expuesto. Para recibir los créditos de Educación continua por favor conteste todas las siguientes preguntas: 1. Los factores a ser considerados para evaluar la necesidad de seguimiento posterior a una exposición

ocupacional incluye: A. El tipo de exposición B. El tipo de fluido C. El estado del patógeno trasmitido por sangre al huésped infectado. D. La susceptibilidad de los expuestos E. Todas las anteriores. F. Ninguna de las anteriores. 2. Señale, ¿cual de las siguientes exposiciones representa un riesgo de sufrir una infección por patógenos trasmitidos por sangre? A. Una enfermera sostiene una jeringa mientras succiona insulina para administrar a un paciente con diabetes. B. Un trabajador de laboratorio salpica sus ojos con orina de un paciente con VIH. C. Un técnico de quirófano que tiene sus manos agrietadas, nota sangre debajo de sus guantes después de haber asistido a una cirugía de un paciente con hepatitis C. D. Durante la limpieza del baño, un(a) limpiador(a) que tiene su piel intacta tiene contacto con heces. 3. A una persona expuesta a una infección de patógenos trasmitidos por sangre ¿Qué examen de laboratorio se le debe de realizar para determinar su susceptibilidad a la infección? A. HBsAg. B. Antígeno VIH p24. C. VHC RNA. D. Todas las anteriores. E. Ninguna de las anteriores. 4. Posterior a una exposición percutánea a sangre infectada con VIH, ¿Qué acción(es) se recomienda(n)? A. Examine a la persona expuesta para anticuerpos de VHC y alanina aminotransferasa (ALT) al momento de la exposición y 4-6 meses post exposición. B. Administrar una dosis de inmunoglobulina en los primeros 7 días de exposición. C. Inmediatamente comenzar PEP con interferón y ribavirin. D. Todas las anteriores. E. Ninguna de las anteriores. 5. Después de completar la serie de 3 dosis inicial contra el VHB, el PS que tendrá contacto con pacientes o sangre y están en riesgo de sufrir una lesión percutánea deberían tener sus pruebas de HBS completadas. A. Cada año. B. Después de cada exposición a sangre. C. 1–2 meses después de completar el esquema de vacunas. D. Todas las anteriores. E. Ninguna de las anteriores. 6. El tipo de exposición ocupacional a sangre infectada con VIH, que presenta el mayor riesgo de trasmisión de la infección es: A. A una lesión percutánea. B. A una exposición de membrana mucosa. C. A un mordisco. D. Al contacto de la piel con sangre infectada con VIH.

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7. ¿Para cual de las siguientes exposiciones se recomendaría el uso de PEP para VIH? A. Un(a) afanador(a) sufre una lesión percutánea mientras vacía una caja de agujas en una sala de pediatría en la cual no se conocen casos de infección por VIH. B. Una enfermera sufre una salpicadura de orina en los ojos mientras vacía un recipiente con orina de un paciente con SIDA. C. Después de asistir en la inserción de una línea intravenosa en un paciente infectado con VIH, un(a) residente nota una rasgadura en su guante, pero no nota nada de sangre en su piel. D. Un flebotomista recibe una lesión percutánea mientras realiza una flebotomía en un paciente infectado con VIH. E. Todas las anteriores. 8. Siguiendo a una exposición por un patógenos trasmitido por sangre, ¿Qué información debe ser incluida como parte de la consejería post exposición? (indique todas las que aplican). A. El Personal de Salud (PS) expuesto al VHB y VHC no necesitan tener ninguna precaución especial para prevenir la trasmisión secundaria durante el período de trasmisión. B. Modificar las responsabilidades de cuido de pacientes a una persona expuesta no es necesaria para prevenir la trasmisión a pacientes después de una exposición al VHB, VHC o VIH. C. El PS que tiene una exposición al VIH, para lo cual el PEP no está recomendado, debe de ser informado que los daños colaterales y toxicidad producida por el PEP, son mayores que el riesgo de sufrir una infección por la característica de la exposición sufrida. D. El PS debe buscar evaluación médica por cualquier enfermedad aguda que ocurra durante el periodo de seguimiento. 9. Indique cual es su lugar de trabajo. A. Departamento de salud estatal/local. B. Otro local de salud pública. C. Práctica hospitalaria pública/privada. D. Organización de Administración de Salud. E. Institución Académica. F. Otra. 10. ¿Cual de las siguientes describe mejor su actividad profesional? A. Cuido de pacientes, departamento de emergencia/urgencia. B. Cuido de pacientes, hospitalizados. C. Cuido de pacientes, clínica de atención primaria u oficina. D. Laboratorio o farmacia. E. Salud Pública. F. otro. 11. Yo planifico utilizar estas recomendaciones como base para… (escoja todas las que aplican). A. Materiales para Educación en salud. B. Políticas de reembolso de seguro. C. Guías para prácticas locales. D. Políticas publicas E. Otras. 12. Cada mes, aproximadamente ¿cuantos pacientes ve usted que estén expuestos ocupacionalmente? A. Ninguno. B. 1–5. C. 6–0. D. 21–50. E. 51–100. F. >100.

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13. ¿Cuanto tiempo invirtió usted en leer este reportes y completado este examen? A. 1–1.5 horas. B. Más de 1.5 horas, pero menos de 2 horas. C. 2–2.5 horas. D. Más de 2.5 horas. 14. Después de haber leído este reporte, me siento confiado(a) de poder describir el manejo del proceso que sigue a la exposición ocupacional de sangre. A. Fuertemente de acuerdo. B. De acuerdo. C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo. D. Desacuerdo. E. Fuertemente en desacuerdo. 15. Después de haber leído este reporte, me siento confiado(a) de poder describir la evaluación a la exposición y el cálculo del riesgo de la trasmisión de patógenos por vía sanguínea. A. Fuertemente de acuerdo. B. De acuerdo. C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo. D. Desacuerdo. E. Fuertemente en desacuerdo. 16. Después de haber leído este reporte, me siento confiado(a) de poder describir apropiadamente la evaluación de laboratorio para las/los trabajadores expuestos a una persona fuente. A. Fuertemente de acuerdo. B. De acuerdo. C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo. D. Desacuerdo. E. Fuertemente en desacuerdo. 17. Después de haber leído este reporte, me siento confiado(a) de poder describir la selección apropiada y el uso de los PEP. A. Fuertemente de acuerdo. B. De acuerdo. C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo. D. Desacuerdo. E. Fuertemente en desacuerdo. 18. Después de haber leído este reporte, me siento confiado(a) de poder describir la evaluación al seguimiento y la consejería a los trabajadores expuestos. A. Fuertemente de acuerdo. B. De acuerdo. C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo. D. Desacuerdo. E. Fuertemente en desacuerdo. 19. Los objetivos son relevantes para el propósito de este reporte. A. Fuertemente de acuerdo. B. De acuerdo. C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo. D. Desacuerdo. E. Fuertemente en desacuerdo.

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20. Las tablas, cajas y anexos son útiles. A. Fuertemente de acuerdo. B. De acuerdo. C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo. D. Desacuerdo. E. Fuertemente en desacuerdo. 21. La presentación de este reporte eleva mi habilidad para entender este material. A. Fuertemente de acuerdo. B. De acuerdo. C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo. D. Desacuerdo. E. Fuertemente en desacuerdo. 22. Estas recomendaciones afectaran mi práctica. A. Fuertemente de acuerdo. B. De acuerdo. C. Ni de acuerdo ni en desacuerdo. D. Desacuerdo. E. Fuertemente en desacuerdo. 23. ¿Como supo sobre esta actividad de Educación Continua? A. Internet. B. Anuncios (por ejemplo: volantes, revistas de MMWR, revistas o journal). C. Compañero(a) de trabajo/supervisor(a). D. Presentación en Conferencia. E. Suscripción a MMWR. F. Otra.

Respuestas correctas para preguntas 1–8. 1. E; 2. C; 3. E; 4. A; 5. C; 6. A; 7. D; 8. A, B, C, D.

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MMWR Formatos de Respuesta para recibir créditos por

Educación Continua Junio 29, 2001/Vol. 50/No. RR-11

Guías Actualizadas para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VHB, VHC, y el VIH y Recomendaciones para la

Profilaxis Post Exposición, del sistema de Salud Publica de los EEUU.

Para recibir sus créditos de Educación continua usted debe de:

1. Suministrar sus datos de contacto. 2. Indicar su selección de crédito EMC, UEC y EEC. 3. Responder todas las preguntas del examen. 4. Firme y ponga la fecha a este formato o a la fotocopia. 5. Envíe su formato de respuesta antes de Junio 29,

2002. El no completar todos estos puntos puede resultar en atraso o rechazo de su aplicación para créditos de educación continua.

Apellido Nombre Escoja una Dirección Física Dirección Postal

Ciudad Estado Código de Área UEC Teléfono EEC Fax EMC Correo Electrónico Llene en el bloque apropiado para indicar su respuesta. Recuerde, usted debe de contestar todas las preguntas para recibir sus créditos de educación continua. 1. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E [ ] F 13. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D 2. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D 14. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 3. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 15. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 4. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 16. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 5. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 17. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 6. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D 18. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 7. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 19. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 8. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D 20. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 9. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E [ ] F 21. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 10. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E [ ] F 22. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 11. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E 23. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E [ ] F 12. [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E [ ] F ________________________________________________________________________________ FIRMA FECHA DE CONCLUSION DEL EXAMEN

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El uso de nombres de marcas y Fuentes comerciales es solo con propósito de identificación y no implica endoso del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Las referencias de sitios de internet que no pertenecen al CDC son proveídos como un servicio del MMWR a sus lectores y no constituyen o implica endoso de estas organizaciones o de sus programas de parte del CDC o del Departamento de Salud y Servicios Humanos. CDC no se responsabiliza por el contenido encontrado en las páginas de estos sitios.

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