jurnal anestesi - indo .docx
TRANSCRIPT
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 1/18
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery
I. LATAR BELAKANG
Proteksi Ventilasi paru dengan penggunaan volume tidal yang rendah dan positif
pada akhir Tekanan ekspirasi dianggap praktek terbaik dalam mengobati banyak sakit
kritis pada pasien. Namun, perannya pada pasien anestesi menjalani operasi mayor
adalah tidak diketahui.
2. METODE
Dalam multicenter ini, double-blind, parallel group trial, kami secara acak
menggunakan 400 orang dewasa yang beresiko tinggi terkena komplikasi paru setelah
operasi mayor abdomen baik ventilasi mekanik nonprotective atau strategi proteksi
ventilasi paru. Hasil primer yang didapat adalah adanya gabungan komplikasi pulmonal
dan ekstrapulmonal yang terjadi dalam 7 hari pertama setelah operasi.
3. HASIL
Kedua kelompok intervensi memiliki karakteristik serupa pada awal. Dalam
Inten -tion - to-treat , hasil primer terjadi pada 21 dari 200 pasien ( 10,5 % ) dengan lung
protecksi ventilasi dibandingkan dengan 55 dari 200 ( 27,5 % ) dengan ventilasi
nonprotective ( risiko relatif , 0,40 ; 95% confidence interval [ CI ] , 0,24 sampai 0,68 ,
P = 0,001 ) . Selama periode 7 hari pasca operasi , 10 pasien ( 5,0% ) dengan lung
proteksi ventilasi memerlukan ventilasi invasif atau intubasi untuk kegagalan
pernafasan akut , dibandingkan dengan 34 ( 17,0 % ) dengan nonprotective ventilasi (
risiko relatif , 0,29 , 95 % CI , 0,14-0,61 , P = 0,001 ) . lama rawat inap dirumah sakit
lebih pendek pada pasien yang menerima lung proteksi ventilasi disbanding mereka
yang menerima ventilasi nonprotective ( perbedaan rata-rata , -2.45 hari , 95 % CI ,-4,17
Sampai -0.72 , P = 0,006 ) .
4. KESIMPULAN
Dibandingkan dengan penggunaan ventilasi mekanis nonprotective , penggunaan
strategi proteksi ventilasi paru pada pasien memiliki resiko yang lebih menengah dan
pada pasien yang berisiko tinggi setelah menjalani bedah mayor abdomen besar
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 2/18
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 3/18
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 4/18
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 5/18
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 6/18
eksklusi).Tambahan 3 pasien dengan demikian secara acak ditugaskan untuk kelompok
studi untuk mendapatkan sampel penuh.
Semua analisis dilakukan pada data dari niat dimodifikasi untuk mengobati
populasi , yang mencakup semua pasien yang mengalami pengacakan kecuali tiga yang
dikeluarkan (Gambar 1 ) . Sebuah uji chi -square disesuaikan digunakan untuk primer
analisis hasil. Analisis regresi logistik berganda untuk mengidentifikasi kovariat dasar
yang relevan terkait dengan hasil primer , di samping dengan variabel stratifikasi
(digunakan atau tidak digunakannya epidural analgesia dan pusat studi ) . Variabel yang
diuji dalam model yang dipilih jika nilai P kurang dari 0,10 dan jika mereka klinis
relevan . Analisis yang disesuaikan dilakukan dengan menggunakan kuat Poisson umum
- linear - model regresi dan disajikan sebagai risiko relatif dengan interval kepercayaan
95 % . Sebuah uji chi -square ( atau uji Fisher , yang sesuai ) digunakan untuk hasil
biner sekunder . Prosedur Hochberg digunakan untuk menyesuaikan beberapa pengujian
komponen hasil primer komposit. Analisis yang disesuaikan dilakukan dengan
menggunakan variabel perubahan yang sama yang digunakan dalam analisis regresi
Poisson yang kuat . variabel kontinu dibandingkan dengan penggunaan berpasangan t-
test atau uji U Mann - Whitney .
Analisis yang disesuaikan dilakukan dengan menggunakan variabel perubahan
yang sama yang digunakan pada model linier regresi. Waktu untuk acara kurva dihitung
dengan metode Kaplan-Meier. Rincian mengenai penanganan data yang hilang
disediakan dalam Lampiran Tambahan. Semua analisis dilakukan dengan menggunakan
software Stata, versi 12 (StataCorp). Sebuah nilai P dua sisi kurang dari 0,05 dianggap
untuk menunjukkan signifikansi statistik.
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 7/18
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 8/18
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 9/18
tinggi dalam meter.
§ Indeks risiko pra operasi untuk komplikasi paru menggunakan kelas risiko
yang berkisar dari 1 sampai 5, dengan kelas risiko yang lebih tinggi
menunjukkan risiko yang lebih tinggi
komplikasi pasca operasi. Pasien dengan kelas resiko 2 atau lebih yang
memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
¶ Semua faktor terdaftar sebagai kondisi hidup bersama dimasukkan dalam pra
operasi indeks risiko sebagai prediktor komplikasi paru pasca operasi.
HASIL
STUDI POPULASI
Dari Januari 2011 sampai Agustus 2012, total dari 1.803 pasien yang menunggu
operasi Abdomen yang dinilai untuk kelayakan penelitian. Sebanyak 400 pasien
dilibatkan dalam analisis dimodifikasi memperlakukan perhatiansampai perawatan yang
diikuti selama 30 hari setelah operasi (Gambar 1). Satu pasien pada kelompok
nonprotective-ventilasi menerima ventilasi paru-pelindung tetapi dimasukkan dalam
analisis untuk kelompok yang ia ditugaskan. Data tentang Hasil primer yang tersedia
untuk semua pasien.
Karakteristik awal adalah serupa antara dua kelompok (Tabel 1). open
laparotomi, terutama untuk reseksi kanker, dilakukan pada 156 pasien (78,0%) pada
kelompok nonprotective-ventilasi dan di 159 (79,5%) pada kelompok pelindung-
ventilasi (P = 0,80).
PROSEDUR INTRAOPERATIF
Tabel 2 menunjukkan distribusi dari prosedur intraoperatif utama. Rata-rata
(±SD ) volume tidal adalah 11,1 ± 1,1 ml per kilogram pada kelompok nonprotective -
ventilasi , dibandingkan dengan 6,4 ± 0,8 ml per kilogram dalam pelindung – ventilasi
kelompok ( P < 0,001 ) , dan nilai-nilai tetap dalam rentang sasaran selama periode
intraoperatif .
Pada kelompok pelindung - ventilasi , yang PEEP rata-rata adalah 6 cm air
(kisaran interkuartil , 6 sampai 8 ) , dan jumlah rata-rata manuver perekrutan adalah 9
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 10/18
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 11/18
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 12/18
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 13/18
keterangan gambar :
* Nilai Plus-Minus adalah sarana ± SD. Data lengkap mengenai prosedur
intraoperatif diberikan dalam Tabel S2 di Lampiran Tambahan.
FIO2 menunjukkan fraksi oksigen terinspirasi, dan PEEP tekanan akhir ekspirasi
positif.
† Lamanya operasi dihitung sebagai waktu antara sayatan kulit dan penutupan
sayatan.
PEMBAHASAN
Dalam percobaan ini, intraoperatif ventilasi mekanik paru-pelindung,
dibandingkan dengan ventilasi non-pelindung, menyebabkan hasil klinis membaik dan
pemanfaatan pelayanan kesehatan berkurang setelah operasi perut. Tingkat diamati
komplikasi pasca operasi dalam studi kami adalah sedikit lebih tinggi daripada yang
diperkirakan. Hal ini disebabkan,sebagian, dengan mengesampingkan pasien dengan
risiko komplikasi yang rendah, serta sebagian besar pasien yang menjalani prosedur
abdominal, yang berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas. Dari 400 pasien,
19 mengalami pneumonia pasca operasi dan 47 mengalami kegagalan pernapasan yang
membutuhkan intubasi atau ventilasi noninvasif. Angka ini konsisten dengan tingkat
dilaporkan sebelumnya komplikasi paru dan kematian.
Strategi ventilasi lung-protective kami menghasilkan 69% penurunan jumlah
pasien yang memerlukan dukungan ventilasi dalam 7 hari pertama setelah operasi.
Beberapa hipotesis dapat menjelaskan beberapa perbedaan antara hasil
penelitian ini dan temuan dalam uji lain paru-pelindung ventilasi selama operasi
berisiko tinggi.
Percobaan sebelumnya telah memasukkan sejumlah kecil pasien, telah berfokus
pada hasil yang berbeda (dan belum tentu relevan secara klinis) dan telah digunakan
baik tingkat yang sangat rendah atau tidak ada PEEP PEEP.
Salah satu kekuatan dari percobaan ini adalah kami menggunakan hasil
komposit yang kuat yang sangat berhubungan dengan populasi bedah berisiko tinggi.
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 14/18
Ventilasi mekanis sendiri dapat merangsang respon inflamasi dan dapat
bersinergi dengan respon yang disebabkan oleh operasi besar baik di tingkat lokal
maupun sistemik.
amplifikasi dari kaskade inflamasi ini memberikan kontribusi untuk
perkembangan selanjutnya cedera paru dan kegagalan organ sistemik.
Penggunaan tingkat yang sangat rendah di PEEP sebelumnya percobaan
mungkin telah dipromosikan dengan pembukaan berulang dan penutupan saluran udara
kecil, yang mengarah pada atelektasis, yang dapat memicu perkembangan komplikasi
paru. Kami menggunakan strategi multifaset ventilasi proteksi-paru bahwa gabungan
volume tidal rendah, rekrutmen manuver untuk membuka runtuh alveoli, dan tingkat
moderat PEEP untuk mencegah keruntuhan lebih lanjut. Kekuatan lain dari percobaan
ini termasuk metode yang digunakan untuk meminimalkan bias (dibutakan dan
pengacakan terpusat, menyelesaikan tindak lanjut, dan analisis), sifat pragmatis protokol
percobaan, dengan praktek perawatan rutin , dan pendaftaran pasien dengan
karakteristik serupa dengan pasien yang terdaftar dalam penelitian lain menganalisis
out- terjadi setelah operasi besar.
Temuan kami konsisten dengan pengamatan hipotensi arteri sementara selama
manuver perekrutan . Akibatnya , manuver perekrutan , di mana efek hemodinamik
berpotensi dipengaruhi oleh tingkat diterapkan tekanan alveolar , harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik .
Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian kami . Desain percobaan tidak
termasuk standarisasi pemberian cairan . Namun, keterbatasan ini tidak mungkin telah
mempengaruhi hasil kami , karena volume cairan diberikan adalah serupa pada kedua
kelompok .
Definisi ventilasi nonprotective adalah sewenang-wenang tetapi didukung dalam
literatur . Protokol percobaan tidak termasuk standarisasi persyaratan untuk ventilasi
noninvasif , namun direkomendasikan bahwa pusat studi mengikuti perawatan pedoman
klinis - praktek dan pasca operasi dilakukan oleh petugas kesehatan yang menyadari
tugas studi .
Pemanfaatan ventilasi noninvasif dalam percobaan kami dekat dengan yang
dilaporkan dalam studi sebelumnya .
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 15/18
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 16/18
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 17/18
7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx
http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 18/18