Jurnal readingAcute Ischemic Stroke

Pembimbing: dr. Wiwin sundawiyani, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Islam Jakarta

2011

Fauziah BudiZulfadly Sayuti

CASE..

Laki-laki 62 tahun tiba-tiba mengalami kelemahan pada kaki dan tangan kiri dan bicaranya tidak jelas. Selain dari hipertensi yang tidak diobati, catatan medisnya tidak tercatat. Ia masih seorang perokok dengan riwayat merokok 45 pack/tahun. Ia datang ke UGD 1 jam 15 menit setelah munculnya gejala, ia melaporkan tidak ada sakit kepala atau muntah. Tekanan darahnya 180/100 mmHg, dan denyut nadinya 76x/menit, reguler. Pemeriksaan neurologis menunjukan dysarthria, hemianopia homonim kiri, kelemahan sebelah kiri yang berat, dan sensasi taktil kiri tidak ada. Bagaimana seharusnya pasien dievaluasi dan diterapi pada keadaan akut?

The Clinical Problem

Stroke menduduki peringkat ke 2 setelah penyakit jantung iskemik yang dapat menyebabkan hilangnya kemampuan seseorang dan sebagai penyebab kematian di dunia

Insidennya bervariasi pada setiap negara dan meningkat sesuai usia

80% stroke terjadi akibat iskemik otak yang fokal karena adanya oklusi arteri dan 20% akibat perdarahan

Ischemic otak diakibatkan dari kehilangan

energi sampai pada kematian sel. Pada awalnya setelah oklusi pembuluh darah, daerah tengah yang mendapat perfusi sangat rendah dikelilingi oleh suatu area disfungsi yang disebabkan oleh gangguan metabolic dan gangguan ion tetapi integritas strukturalnya masih terpelihara penumbra yang ischemic)

Oleh karena itu, defisit klinis tidak harus

mencerminkan kerusakan yang irreversibel. Tergantung tingkat sisa darah yang mengalir dan jangka waktu dari ischemia, penumbra akan secepatnya menjadi infarct jika reperfusion tidak tercapai

Strategies and Evidence

Karakteristik stroke akut antara lain penurunan neurologis fokal yang onsetnya mendadak

Penurunan neurologis yang sering terjadi:dysphasia,dysarthria, hemianopia, kelemahan, ataksia, gangguan sensori dan neglect

Gejala-gejala ini bersifat unilateral dan biasanya kesadaran pasien baik atau hanya sedikit menurun, kecuali apabila infark terjadi di beberapa tempat di daerah sirkulasi posterior

Initial Assesment

Kebanyakan kasus stroke didiagnosa langsung,dengan gejala umum: serangan yang berangsur-angsur , tiba-tiba atau kesadaran yang menurun

DD:migren, postictal paresis, hypoglycemia, kekacauan konversi, subdural hematoma, dan tumor otak.

Penyebab tidak biasa harus dipertimbangkan terutama jika pasien < 50 tahun dan tidak ada faktor resiko kardiovaskuler yang nyata

Pemeriksaan laboratorium pada tahap akut meliputi:

- Pengukuran glukosa (karena hypoglycemia dapat menyebabkan defisit neurologi focal)- Pemeriksaan darah lengkap, dan pengukuran prothrombin time dan waktu partial-thromboplastin.- EKG mungkin mengungkapkan atrial fibrillation atau myocardial infarction akut yang sebelumnya merupakan penyebab potensial thromboembolism.

Monitoring jantung direkomendasikan untuk setidaknya 24 jam pertama.

Imaging CT-scan lebih cocok, lebih cepat, lebih sedikit

peka untuk mengisyaratkan artifacts, dan lebih murah.

CT-scan dan MRI memiliki sensitivitas yang tinggi untuk perdarahan intracranial akut

Tapi MRI mempunyai sensitivitas yang jauh lebih tinggi dibanding CT-scan untuk mengidentifikasi perubahan ischemic akut, terutama di fossa posterior dan pada jam pertama pasca stroke.

Intravenous Trombolysis

Pada percobaan random, memperlihatkan kemanjuran dari perawatan dengan rt-PA (alteplase) intravena yang dimulai dalam 3 jam setelah serangan dari munculnya symptoms.

Other Treatments

AspirinPada 2 percobaan random besar, penggunaan dari aspirin ( 160 atau 300 mg per hari), yang diberikan 48 jam pasca serangan stroke dan dilanjutkan 2 minggu, memperlihatka penurunan angka kematian atau ketergantungan pada saat stop atau pada saat 6 bulan kemudian. Pada kedua percobaan, penggunaan yang rutin, aspirin telah direkomendasikan sebagai pencegahan setelah minggu pertama.

Anticoagulant therapy

- Pada suatu metaanalysis dari enam percobaan random yang menyertakan 21,966 pasien tidak ditemukan bukti apapun bahwa penggunaan antikoagulan pada fase akut dapat meningkatkan fungsi tubuh- Suatu meta-analysis dari tujuh percobaan dengan cara yang sama gagal untuk menunjukkan peningkatan hasil fungsional dengan penggunaan terapi anticoagulant pada pasien dengan stroke cardioembolic akut

Prevention and Managementof Complications Pasien dengan stroke akut memiliki resiko tinggi

untuk mengalami trombosis vena dan emboli paru, dan peningkatan resiko ini tergantung usia dan beratnya stroke

Walaupun penggunaan antikoagulan tidak dapat memperbaiki fungsi tubuh secara keseluruhan, tapi penggunaan secara sub kutan dengan dosis rendah direkomendasikan untuk pasien-pasien dengan resiko trombosis vena, misalnya pada pasien yang imobile

Strategies to Reduce Risk of Recurrent Stroke or Other Cardiovascular Events Pada pasien stroke, dibutuhkan perhatian untuk

pencegahan sekunder dari stroke dan komplikasi cardiovasculer lainnya, misalnya dengan penggunaan: low-dose aspirin dan dipyridamole pada pasien

dengan ischemic stroke arteri anticoagulation oral pada pasien dengan emboli

jantung Pengobatan hipertensi Pengobatan statin untuk penurunan kadar lemak Mengendalikan gula darah pada pasien DM Berhenti merokok Carotid endarterectomy pada pasien dengan

stenosis ipsilateral carotid.

Conclusions and Recommendations Pasien dengan hemiparese kiri yang mendadak sangat

mungkin mengalami stroke hemisphere kanan. CT-scan atau MRI otak harus dilakukan dengan segera; MRI lebih sensitif untuk perubahan ischemic awal. Bila tidak ada pendarahan atau kontraindikasi thrombolysis direkomendasikan terapi dengan rt-PA kedalam pembuluh darah. Dimulai dengan pemberian aspirin setelah 24 jam (300 mg sehari selama 2 minggu pertama) dan kemudian direncanakan pemberian aspirin dosis rendah dan dipyridamole untuk pencegahan sekunder.

Selain itu dibuthkan manajemen yang agresif dari faktor resiko cardiovasculer termasuk menganjurkan pasien untuk berhenti merokok, mengobati hipertensinya dan terapi statin

Terima kasih