Kızamık Salgın İncelemesi ve Kontrolu

Klinik ÖzelliklerProdrom

İnkübasyon 10-12 gündürYüksek ateş, öksürük/burun akıntısı/konjuktivit görülür

DöküntüProdromdan 2-4 gün sonra ortaya çıkar,Yaygın ve makülopapülerdir,Yüzden başlayıp vücuda, kollara ve bacaklara yayılır,5-6 gün sürer,Ortaya çıkış sırasıyla kaybolur

Kızamık Komplikasyonları Hastalık, çok küçük, malnütrisyonlu, immün

yetmezlikli ya da aşırı miktarda virüse maruz kalmışlarda ağır seyreder

Komplikasyonlar: Otitis media Bronkopnömoni Laringo trakeobronşit/krup Herpes jinjivostomatiti Korneal lezyonlar -> körlük Diare – dehidratasyon Ensefalit (1:1000) Ölüm (0.1-15%)

Kızamık Bulaşıcılığı çok yüksektir Gereken toplumsal (herd) bağışıklık - >%95’tir Hastalık geçirildiğinde yaşam boyu bağışıklık bırakır Aşı etkinliği yüksektir (12. ayda >%90) 2. doz/fırsat önemlidir:

ilk doza yanıt vermeyenler, ve aşısızlar için fırsat oluşturur

Rapel (pekiştirme) etkisi ile bağışıklığı artırır 2. doza bağışıklık yanıtı çok yüksektir

Kızamık Vaka Tanımı Klinik Tanımlama

380 C dereceden yüksek ateş VE, Yaygın makülopapüler döküntü VE, Öksürük, burun akıntısı VEYA Konjuktivit

Tanı İçin Laboratuar Kriterleri Kızamık virüs izolasyonu VEYA, Kızamık spesifik IgM antikorunun saptanması

VEYA, Kızamık spesifik IgG antikor titresinde en az 4 kat

artış

Vaka Sınıflaması Olası Vaka: Klinik tanıma uyan vaka Kesin Vaka:

Tanı için laboratuar kriterlerinden biri ile doğrulanmış olası vaka VEYA,

Başka bir kesin vaka ile epidemiyolojik bağlantısı olan olası vaka

Kızamık Aşılaması Sonucu Gelişen Bağışıklık Aşılama oranı, bağışıklığa eşit değildir:

(9. ayda uygulanan kızamık aşısında)%90 aşılama oranı x %80 aşı etkinliği =

%72 bağışıklık

%90 aşılama oranına ulaşılsa bile kohortun %28’i duyarlı kalabilmektedir.

1. Doz sonrası: %72 bağışık

2. Doz sonrası: %28 duyarlı x %90 aşılama oranı x %95 aşı etkinliği = %24 bağışık

1. + 2. doz = 0.72 + 0.24 = 0.96 (%96 bağışıklık)

Toplumsal bağışıklık eşiği

Kızamık aşısında 2. fırsatın önemi

Eliminasyon aşamasında sürveyans

Vaka bazında: Tüm şüpheli vakaların incelenmesi Her vakaya ait bilginin tek tek bildirilmesi Laboratuar tanısı konması Pozitif vakalardan virüs izolasyonu Tüm salgınların detaylı incelenmesi

Kızamık Eliminasyonunda Sürveyans Kızamığın kimlerde (yaş ve aşı durumu), ne

zaman ve nerede görüldüğüne ait veriler kullanılarak Kızamık Eliminasyon programının stratejileri belirlenmiştir.

Eliminasyonda sürveyansın amaçları: Hedeflenen program amaçlarına ulaşılıp

ulaşılmadığını ölçmek, Meydana gelebilecek olguları en kısa zamanda

saptayarak yayılımını önlemek Olguların neden görüldüğünü saptayarak yeni

olguları önlemeye yönelik program oluşturmak.

Kızamık Eliminasyonunda Sürveyans Eliminasyon programının hedeflerine uygun

olarak sürveyansta duyarlılığı (gerçek olgulara ulaşabilmek) ve seçiciliği (doğru tanı koyabilmek) arttırmak gerekmektedir: Gerçek olguları saptayabilmek için kızamık klinik

tanımına uyan tüm olgular incelenecektir. Doğru tanı koyabilmek için laboratuar destekli tanı

konacaktır. Eliminasyon hedefi yerli kızamık virüsü geçişini

durdurmaktır. Virüsün izolasyonu ve genetik tiplendirmesi yapılarak yerli veya importe kızamık virüsü olup olmadığı araştırılacaktır.

İl düzeyinde kızamık salgınında yapılması gerekenler

Derhal Sağlık Bakanlığı Bulaşıcı Hastalıklar daire Başkanlığının bilgilendirilmesi

İl içinde diğer hastaneler, sağlık ocakları,özel sağlık kuruluşları v.b. bilgilendirilmeli

Virüsün yayılabileceği diğer köy, ilçe ve mahallelerde aşılama durumu ivedilikle gözden geçirilmeli, eksik aşılıların aşıları tamamlanmalı

Elde edilen veriler derhal analiz edilerek değerlendirilmeli (yaş gruplarına, aşı durumlarına, görüldükleri yer ve zamana göre)

Sağlık Ocağı düzeyinde yapılması gerekenler Vakanın çevresinde aktif arama ile benzer vakaların olup

olmadığı soruşturulmalı Vaka sayısında artış ve kümelenme varsa ilk 5-10 vakadan

örnek almak Ailenin döküntüden sonra çocuğun bir hafta süre ile evde

tutulması başka kimselerle temasının sınırlı olması gerektiği konusunda bilgilendirilmesi

Temas hikayesi için döküntü başlamadan önceki 15 günlük dönem sorgulanmalı (döküntülü hasta ile karşılaşıp karşılaşmadığı, seyahat öyküsü v.b)

Mahallede/köyde diğer haneler ziyaret edilmeli ve başka döküntülü ve ateşli hastalık geçiren olup olamadığı sorgulanmalı

Hane halkı ve çevre evlerde iki doz kızamık aşısı almamış 15 yaşından küçük çocuklar aşılanmalı

Hane ve mahalle halkı döküntülü ve ateşli başka olgu görülürse vakit geçirmeden sağlık kuruluşuna başvurmaları konusunda uyarılır

Ana okulları, kreşler ve okullar ziyaret edilerek döküntü ve ateşle seyreden hasta olup olmadığı sorgulanır

Buralarda iki dozdan az kızamık aşısı almış çocuklar derhal aşılanmalı (yazılı kayıtlar dikkate alınmalı)

Salgın nedir?

Aynı bölgede ve aynı zaman diliminde gözlenen vaka sayısının normalde beklenin üzerinde olması

Salgın tanımı kızamık kontrol düzeyine göre değişebilir

Salgın: neden ve ne zaman oluşur?

Salgınlar toplumda virüs geçişinin sürekliliğini sağlamaya yetecek sayıda duyarlı kişi (aşısız ya da aşılı) biriktiği zaman oluşur

Duyarlı kişi birikiminin kritik bir sayıya ulaşması: “epidemi eşiği” Düşük aşılama oranları Aşının primer yetmezliği: Aşılar %100 etkili

olmadığı için, yüksek aşılama oranlarında bile hastalığa duyarlı kişiler bulunur

Salgınların özellikleri

Düşük aşılama oranı olan bölgede: Periyodik salgınlar görülür Vakalar arasında aşısız olanların oranı yüksektir

Yüksek aşılama oranı olan bölgede: Epidemiler arasında uzun aralar vardır Salgınlar daha küçük çaplıdır Vakalar arasında aşılı olanların oranı yüksektir

Ne zaman salgın olacağı tahmin edilebilir mi?

Biriken duyarlı kitleyi hesaplayarak Aşılama Hastalık

Önceki yıllardaki trendlere bakarak tahmin edilebilir.

Salgının Saptanması Rutin surveyans

Kızamık vaka sayısındaki artışı saptayabilecek düzeyde olmalıdır.

Salgın eşiğini belirlemek Bölgede daha önceki yıllarda aynı zaman

diliminde görülmüş olan vaka sayılarının (salgın yılları hariç) ortalaması

Program hedeflerine uygun olan vaka sayısının üzerinde

Salgının Saptanması

Sürveyans sistemi zayıf olsa bile Büyük salgınlar saptanabilir Kliniklere başvuran ve hastaneye yatırılan

kızamık vakalarında artış farkedilebilir Sağlık çalışanlarından bilgi alınabilir

Vaka sayısında mı, yoksa bildirimde mi artış olduğu saptanmaya çalışılmalıdır.

Salgın şüphesi varsa…

Derhal incelemeye başla, amaç: Tanıyı doğrulamak, Salgının boyutlarını saptamak, Risk altındaki toplumu belirlemektir.

Veri Kaynakları

Sağlık çalışanları Tüm resmi ve özel sağlık kurum ve

kuruluşları Aileler Basın

Konfirmasyon-Doğrulama Salgın sırasında ilk bildirilen 5-10 vakadan

serolojik tanı ve virüs izolasyonu için kan örneği ve idrar örneği alınmalı,

Eliminasyon aşamasındaki ülkelerde, her şüpheli vakadan örnek alınmalıdır(salgınlarda yukarıdaki gibi).

Vakalardan toplanacak bilgi Yaş Cinsiyet Yer Döküntünün başlama tarihi Enfeksiyon kaynağı Temel klinik bilgi Aşı durumu, aşılama yaşı Ölümler Tanı (şüpheli, konfirme, vaka değil)

Kızamık Olgu İnceleme Formu

Veri analizi Salgının tanısını doğrula

Vaka sayısı gerçekten beklenenin üzerinde mi? Vakaların ne kadarı vaka tanımına uyuyor?

Salgının boyutlarının saptanması Zaman: epidemik eğri Yer: harita üzerinde Kişiler: yaş, aşı durumu, cinsiyet, vs Nüfusun bilindiği yerlerde, insidansı hesapla

Veri analizi

Komplikasyonları belirle Hastaneye yatırılan vakaların oranı Komplikasyonu olan vakaların oranı Ölümler (vaka ölüm oranı)

Gerekirse aşı etkinliğini belirle

Aşı etkinliği (AE)

AE = ( AşısızAH – AşılıAH ) / AşısızAH Aşısızlar arasında atak hızı (AşısızAH) Aşılılar arasında atak hızı (AşılıAH)

Kaba AE saptanması: “tarama yöntemi” Vakalar arasında aşılıların oranı Aynı bölgede aşı oranı

Aşıda yetersizlik AE 12.-15. aylarda: %90-95

AE 9. ayda: ~%80

AE <%80: Soğuk zincir sorunu Aşılamada hata Aşının potensinde düşüklük

SalgınaYanıt

Gereken tedaviyi sağla ve mortaliteyi azaltmayı hedefle

Salgının boyutlarını sınırla Rutin aşılamayı güçlendir Destek aşılama hizmeti sağla

Toplumda kızamık ve kızamık aşısı konusunda duyarlılığı arttır

Toplum için bilgi

Vurgulanacak konular: Vakaların çok bulaşıcı olduğu Ciddi vakaların sağlık kuruluşlarına

başvurmasında gecikilmemesi Vakaların bildirimi Zamanında aşılamanın önemi

Destek aşılama çalışmaları Hedef yaş grubu: salgının epidemiyolojik durumuna göre değişir

Alt yaş sınırı: >6 ay Üst yaş sınırı(yaşa özel atak hızının hızla düştüğü yaş) Vakaların çıktığı bölge ve komşu bölgelerin rutin aşı oranları

değerlendirilerek, rutin aşılama hizmetlerinin güçlendirileceği veya silme aşılama yapılacak bölgeler belirlenmelidir.

Hızlı uygulama önemlidir. Yüksek aşı oranlarına çabuk ulaşılmalıdır

Çalışmalar henüz etkilenmemiş toplumlar ve yüksek risklilerde yoğunlaştırılmalıdır

Aşılama yerleri ve planı hazırlanmalıdır

Salgın sonrası değerlendirme Salgın neden oldu? Engellenebilirmiydi? Kızamık sürveyansı ne durumda? Salgına hazırlıklı mıydık? Salgın kontrol çalışmaları nasıl gitti? Aşılama programının yeni hedefleri Yazılı bir rapor hazırla

ÖZET

Kızamık kontrolu çok yüksek toplum bağışıklığı gerektirmektedir

Bu nedenle 1 doz aşılama yeterli değildir Kızamık salgınını durdurmak güçtür Temel hedef: salgın başlamadan önlemektir

Epidemiyolojik veriye dayalı kontrol stratejisi hazırlanmalıdır

Salgını durdurmaya yönelik aşılama hizmeti hızlı olmalı ve öncelik yüksek riskli gruplarla salgının henüz ulaşmadığı bölgelere verilmeli

Salgınlar toplumda zamanında aşılamanın vurgulanması için önemli fırsatlara dönüştürülmelidir.

(Adana Sağlık Müdürlüğü)

KOZAN/ADANAŞUBAT-2003

Salgın İncelemesi Örneği

Kozan 115,000’e yakın

nüfusu (ETF) ile Adana’nın en büyük ilçelerinden birisi

2002 yılında: 0-14 yaş nüfusu:

29,140 15-19 yaş nüfusu:

12,236 Merkezde 4, periferde

7 Sağlık Ocağı

Yıllara göre kızamık aşı oranları ve bildirilen kızamık vaka sayıları, Kozan 1998-2002

0102030405060708090

100

1998 1999 2000 2001 2002

Aşı oranı

0

5

10

15

20

25

30Vaka sayısı

Vaka sayısı Aşı oranı

Salgını saptamak Kozan ilçesi Merkez 3 nolu sağlık ocağı’nın

Aralık 2002 tarihli 017 formunda 24 adet kızamık vakası olduğu görülünce, hemen telefonla bilgi alındı. Sağlık ocağı hekimi ile görüşülerek vakaların epidemiyolojik araştırmalarının yapılıp acilen Sağlık Müdürlüğüne gönderilmesi istendi.

2002 yılı 11 aylık dönemde Adana ili toplam kızamık vaka sayısı 80

İlçedeki diğer sağlık ocaklarının Aralık 2002, 017 formlarında bulaşıcı hastalık ihbarı yapılmamıştır.

Aynı tarihte Kozan’a komşu diğer ilçelerde de, yapılan görüşmeler sonucunda kızamık vakası görülmediği tespit edilmiştir.

16.01.2003 tarihinde Adana Numune Hastanesi’nde Kozan’dan gelen kızamık vakaları olduğu bildirildi.

Aynı gün Kozan’da inceleme yapılmaya gidildi. Vakaların büyük kısmının 3 no lu sağlık ocağı

bölgesinde olduğu (Yatılı İlköğretim Bölge Okulu ve Yatılı Anadolu Lisesi), ayrıca 2 no lu sağlık ocağı bölgesindeki öğrenci yurdunda da vakalar olduğu tespit edildi.

İlk vakalar 9 Aralıkta saptanmıştı.

Öncelikle ilçenin okul aşılarının tamamlanması çalışmaları başlatıldı, Bakanlıktan görüş aldıktan sonra yatılı okullardaki 15 yaş altı öğrencilerin aşılama çalışmalarına da başlandı.

Salgının doğrulanması 16 Ocak’ta ilçede görülen 7-17 yaş arası 11

vakadan kan örneği alınarak Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi’nde kızamık ve kızamıkçık yönünden immünglobulin taramaları yaptırıldı.

17 Ocak’ta çıkan sonuca göre, 11 örneğin, 10 tanesinde kızamıkçık IgG (+) olup sadece 3 tanesinde kızamık IgM (+) idi.

Aynı kişilerden bir hafta sonra alınan numuneler, Ankara Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi’nde çalışıldı. Buradan alınan sonuçlarda, kızamık IgM’lerinin hepsinin (+) olduğu görüldü.

Aynı tarihte gönderilen idrar örneklerinde, virus izolasyonu için çalışmalar yapıldı ancak sonuçlar (-) olarak bildirildi.

Veri toplama 17 Ocak 2003 tarihinde Kozan Sağlık

Grup Başkanlığına, Kızamık Olgu İnceleme Formu gönderilerek vakalar hakkında ayrıntılı bilgi toplanmaya başlandı.

Epidemiyolojik inceleme sonuçları Toplam 119 vaka İlçeler:

Kozan – 83 Feke – 1 İmamoğlu – 1 Saimbeyli – 3 Aladağ – 1 Seyhan – 16 Yüreğir – 9 Ceyhan – 5

Kızamık olgularının döküntü başlangıç tarihine göre dağılımı, 1.11.2002 - 15.3.2003, Adana (n=115*)

Kasım OcakAralık Şubat Mart

0

5

10

15

20

25

9 16 23 30 7 14 21 28 4 11 18 25 1 8 15 22 1 8

Vaka sayısı

DiğerKozan'a komsuKozan

S.M.ne bildirim

IgM(+) aşılama başladı

*4 vakanın başlangıç tarihi bilinmiyor

Kozan’da saptanan kızamık olgularının yaş gruplarına göre dağılımı—1.11.2002-15.3.2003, Kozan, Adana (n=83)

0

5

10

15

20

25

30

0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30+

Vaka sayısı

0

100

200

300

400

500

600İnsidans

(100,000'de)

Vaka sayısı Insidans

Kozan dışında bildirilen kızamık olgularının yaş gruplarına göre dağılımı—1.11.2002-15.3.2003, Adana (n=32)

02468

101214161820

0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30+

Vaka sayısı

Aşı durumu 52 vaka için biliniyor Aşısız: 20 1 doz: 22 2 doz: 10 (2’si yazılı kayıttan)

Komplikasyonlar: Ölüm – 1 İshal – 11 Otit – 2 Pnömoni – 6 Hastaneye yatma – 13

7 vakanın hastane masrafları: 2.265 milyar TL Kişi başına hastane masrafı: 324 milyon TL

Epidemiyolojik inceleme sonuçları

2003 sonbaharında yapılması planlanan Kızamık Catch-up aşılama (yakalama) programının Kozan’da uygulanabilmesi için ilimizin görüşü bakanlığa bildirildi. Bakanlığın oluru ile çalışmalara başlandı. Bunun için öncelikle hedef nüfus tekrar gözden geçirildi. 9 ay-14 yaş arasında toplam 29.130 kişi hedef nüfus olarak belirlendi.

Aşı uygulamasına başlamadan önce İlçe Kaymakamı ile görüşülerek bilgi verildi, desteği alındı. İşbirliği yapılacak olan diğer kurum amirlerine de organizasyon hakkında bilgi verildi.

İlçe Milli Eğitim Müdürlüğü ile görüşülerek ilköğretimdeki öğrenci nüfusları alındı. (18.211)

Aşı programına öncelikle vakaların ilk görüldüğü yerler olan okullarda başlandı. İlçedeki tüm ilköğretim okullarında öğrenciler aşılandı. (1.-8. Sınıflar) Ayrıca vaka görülen 5 lisede de aşı uygulaması yapıldı. (lise nüfusu 4.336)

Hedefimiz olan 29.130 kişinin 8.247’si köylerde, 20.883’ü ise merkezde bulunmaktaydı.

Köylerde ekipler 4’er kişiden, merkezde ise 2’şer kişiden oluşuyordu. Köyde her ekip 75 aşı/gün, merkezde ise 100 aşı/gün yapacak şekilde organize edildi.

Okul aşılamalarında; sınıf listeleri alınıp aşı yapılanlar ve yapılmayanlar belirlendi. O gün sınıfta olmayanların bölgedeki sağlık ocağına gidip aşı yaptırmaları söylendi. Aşı yapılmayan öğrencilerin listesi, bağlı olduğu sağlık ocaklarına da gönderildi.

Merkezde okul aşıları bittikten sonra saha çalışmaları başladı. Aşı kampanyasının başladığını yerel TV ve gazetelerden duyan aileler, çocuklarını sağlık ocaklarına getirip aşılarını yaptırıyorlardı. (olumsuz bir tepki alınmadı)

Aşı organizasyonunda 11 araç kullanıldı. Akaryakıt temininde güçlük vardı. Araçlar; köylerde ve okul aşılamalarında ekiplerle beraber görev yaptı. İlçe merkezindeki saha aşılamalarında, araçlar ekipleri bırakıp daha sonra tekrar aldı. Müdürlükten de araç desteği sağlandı. (10 gün)

Kozan ilçesinde programın sağlık personeline anlatımı Sağlık Meslek Lisesinde yapıldı. Toplantıya Kozan’a komşu diğer ilçelerden de sorumlu hekimler davet edildi.

Toplantıya katılan Saimbeyli merkez sağlık ocağı hekiminden, bölgelerindeki ilköğretim okulunda da kızamık vakaları görüldüğü bilgisi alınmış ve organizasyona Saimbeyli ilçesi de dahil edilmiştir.

29 Ocak 2003 tarihinde Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesinin Çocuk Hastalıkları, Enfeksiyon Hastalıkları ve Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı öğretim üyeleri ve asistanlarına program ile ilgili bilgi verildi.

30 Ocak 2003 tarihinde Adana merkezindeki sağlık ocağı hekimleri ve hastanelerdeki enfeksiyon ve çocuk hastalıkları uzmanlarına Kızamık Eliminasyon Programı hakkında bilgi verildi. (Toplantıya SSK hastanesi ve Başkent Üniversitesinden de katılım oldu)

Kızamık Eliminasyon Programının hekimlere anlatımı sonrasında, kızamık vakalarının günlük olarak Olgu İnceleme Formu aracılığı ile Sağlık Müdürlüğüne bildirilmesi sağlandı. Formlarla 21.03.2003 tarihi itibariyle toplam 124 vaka bildirildi.

Kampanyanın başlangıç günlerinde kullanılan enjektörler pet şişelerde biriktiriliyordu. Bakanlıkla yapılan görüşme sonucunda enjektör imha kutuları gönderildi; bu kutular yaklaşık 100 enjektör alıyordu. Dolan kutular Merkez 2 nolu sağlık ocağında toplanıp, Belediyenin gösterdiği yere gömüldü.

Kozan’a komşu diğer ilçelerin de aşı organizasyonu planlandı. Feke, Tufanbeyli, İmamoğlu ve Aladağ ilçelerinde de aşının Nisan ayı başına bırakılması uygun görüldü.

Kozan’daki organizasyonda karşılaşılan zorluklar;

Bazı sağlık ocaklarında (özellikle dağlık bölge) personel yetersizliği vardı. Buna bağlı olarak hedef nüfus tespitinde güçlük oldu.

İlçe Milli Eğitim Müdürlüğü’nün konuya duyarlı yaklaşmaması ve hedef öğrenci sayısını doğru olarak verememesi sıkıntı yarattı.

Araç sayısı yetersizdi (özellikle dağlık bölgelerde kullanılması gereken arazi tipi araçlar)

Akaryakıt problemi vardı.(Zamanında ödeme yapılmadığından istasyonlar akaryakıt vermek istemedi, Özel İdare tarafından akaryakıt ödeneği sağlandı)

Alkol temininde güçlük yaşandı.

Kozan ilçesi aşılama sonuçları(ETF’ye ve il hedefine göre)

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5 6 7-11 12-14

Yaş (yıl)

Aşı oranı

ETF İl hedefi

DENETİM

Kozan ilçesinin aşılama çalışmaları bittikten sonra müdürlükten 2, ilçeden 15 olmak üzere toplam 17 denetim ekibi oluşturuldu. İlçe hedef nüfusunun % 3’ü denetlendi. (yaklaşık 900 kişi)

Denetim sonucunda 77 çocuğun aşılanmamış olduğu tespit edilmiştir.

Aşı yapılmamış olmasının nedenleri; Okulda aşılanamayan çocukların sağlık

ocağına gitmemesi, Ailenin evde bulunamaması, Ailenin, çocuğun hastalığını ileri sürüp aşı

yaptırmak istememesi, idi.