KANAMA SORUNU OLAN ÇOCUĞU BELİRLEME VE

YAKLAŞIM

Doç.Dr. Ayşegül ÜNÜVAR

İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi

Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı

Hemostatik Sistemin Başlıca Elemanları

Damar duvarı, Trombositler, Pıhtılaşma faktörleridir.

Primer Hemostaz Damar zedelenmesi olan bölgede; İlk reaksiyon olan

vazokonstriksiyon’un, Takiben trombosit adhezyonu ve

agregasyonunun oluşmasıdır.

Saniyeler içinde gelişir. Oluşan trombosit tıkacı gevşektir.

Sekonder Hemostaz Pıhtılaşma faktörlerinin

oluşturduğu sistemin (intrensek/ekstrensek sistem) devreye girmesiyle sağlam bir pıhtı tıkacının oluşmasıdır.

Bu olay primer hemostaza göre daha yavaştır.

Primer ve sekonder hemostaz birbirini etkilemektedir.

Aktive olmuş trombositler sekonder hemostazı hızlandırırken, sekonder hemostaz

reaksiyonları sonucu oluşan trombin, trombosit

agregasyonunu güçlü bir şekilde uyarmaktadır.

Bu komponentlerin herhangi birindeki

bozukluk ise o hastada kanama eğilimi yaratacaktır!

En iyi hemostaz testinin anamnez olduğu hiçbir

zaman unutulmamalıdır !

İyi bir öykü ve fizik muayene ile vakaların %90’ına doğru

bir ön tanı konulabilmektedir.

Kanama Sorunu Olduğunu Düşündüren Anamnez

Özellikleri Uyarıcı bir neden olmaksızın ciddi,

tekrarlayan burun kanaması? Ciltte travma olmaksızın mavi benekler

veya küçük kanamalar (özellikle beklenmedik bölgelerde)?

Belirgin bir neden olmaksızın diş eti kanaması?

Kanama şikayetlerinin sıklığı? (Haftada 1 veya 2 veya daha fazla)

Ufak yaralanmalardan sonra kanamanın uzaması?

Kanama Sorunu Olduğunu Düşündüren Anamnez

Özellikleri Tonsillektomi, apendektomi, (sünnet) veya

doğum sonrası gibi cerrahi girişimlerden sonra uzamış veya yoğun kanama?

Diş çekiminden sonra uzamış veya yoğun kanama?

Bir cerrahi girişimden sonra kan transfüzyonu?

Ailede kanama hastalığı? Ağrı kesici veya romatizma nedeniyle ilaç

kullanımı? (Aspirin, antihistaminikler vb.) Başka bir ilaç kullanımı? Uzun süren menstruasyon (> 7 gün)

ve/veya artmış sayıda ped değişimi?

Primer Hemostaz Bozukluğu

Kanama Yeri: (en sık)

Kanama tipi:

Lokal önlemler: Aile öyküsü :

Peteşi-ekimoz, mukoza kanaması Erken kanama

Etkili

Nadir

Sekonder Hemostaz Bozukluğu

Kanama Yeri: (en sık)

Kanama tipi:

Lokal önlemler:

Aile öyküsü:

Hematom, hemartroz

ekimoz

Geç kanama

Yetersiz

Sık

Vasküler Kanama Bozuklukları

Genellikle hafif-orta şiddette deri ve mukoza (dişeti, burun) kanamaları,

Sıklıkla ekstremitelerde purpurik lezyonlar (palpabl purpura).

Vasküler Kanama Bozuklukları

1. Kalıtsal vasküler patolojiler Ehlers Danlos sendromu gibi kalıtsal

kollajen doku hastalıkları Kalıtsal hemorajik telenjiektazi2. Edinsel vasküler patolojiler Henoch Schönlein purpurası Skorbüt Vaskülitler [sistemik lupus eritematozus

(SLE), poliarteritis nodoza (PAN)] Amiloidoz

Pıhtılaşma Testlerinin Sonuçlarını Etkileyen

Faktörler Hastanın yaşı

Kan örneğinin alınması

Tüpler ve antikoagülan maddeler

Kanın kimyasal özellikleri

Kan örneğinin transportu

Hastanın yaşı İlk 6 ay.

Gestasyon yaşı ve postnatal yaş,

Özel tablolar kullanılmalıdır.

Kan Örneğinin Alınması En az 20 dakika istirahat sonrası,

sakin bir ortamda, sabah aç karnına (plazmadaki lipidler).

Damar yolu birkaç deneme ile zorlanır veya gereksiz turnike uygulanırsa doku sıvılarından karışan doku tromboplastininin etkisiyle ya da hava damlacıkları ile pıhtılaşma süresi hatalı olarak kısalabilir.

Kan Örneğinin Alınması

Heparin ile kontamine olmuş bir damar yolundan alınan kan örneğinde koagülasyon test sonuçları uzamış olarak saptanır.

Kan Örneğinin Alınması Acosta ve ark. anormal PT ve/veya aPTT

nedeniyle sevk edilen hastaların sadece %20’sinde koagülopati saptamıştır.

Öz veya soygeçmişinde kanama öyküsü olmayan hastalarda tekrarlanan PT, aPTT ölçümlerinin normal bulunmasının negatif öngörü değerinin %95’den fazla olduğu bildirilmiştir.

Bu nedenle testlerin yukarıda verilen koşullar sağlanarak iki ayrı günde ölçülmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır.

Tüpler ve Antikoagülan Maddeler

Sitratlı tüpler,

Kan ve sitrat oranı 9:1,

Polistemisi olan yenidoğanda plazma miktarı azdır, aşırı sitrat oranı oluşur ve PT ve aPTT testleri hatalı olarak uzun bulunabilir.

Kanın Kimyasal Özellikleri

Hiperlipidemi

Hiperbilirübinemi

Hemoliz (pıhtılaşma sistemini aktive ederek aPTT’nin kısalmasına neden olabilir)

Kan Örneğinin Transportu

Kan örneği çok sıcak yaz günleri dışında oda ısısında taşınabilir.

Kan alınıp plazma elde edildikten sonra 4-6 saat içinde çalışılmalı, aynı gün test yapılamayacaksa dondurulduktan sonra

–20 derecede 15 gün,

-70 derecede 6 ay güvenle saklanabilir.

Pre-op İlk Basamak Testleri

Tam kan sayımı Parmak ucundan periferik yayma Protrombin zamanı (PT) Aktive parsiyel tromboplastin

zamanı (aPTT) Trombin zamanı, fibrinojen

düzeyi Kanama zamanı/PFA-100

Tam kan sayımı Kliniği nedeniyle trombositopeni

düşünülen bir hastada doğrulama ya da dışlama,

Eşlik eden anemi varsa ve eritrositler mikrositer ise kronik, normositer ise akut kanama düşünülür.

Kemik iliği tutulumu ile giden maligniteler (akut lösemiler, lenfoma vb.).

Trombositopeni1. Artmış yıkıma bağlı nedenler - İmmun: İTP, infeksiyon, SLE, ilaçlar- Nonimmun: DIC, HÜS, TTP, yapay kalp

kapağı, infeksiyonlar2. Azalmış yapıma bağlı nedenler- Konjenital: TAR sendromu, Fanconi AA,

amegakaryositik, kalıtsal trombositopeniler - Edinsel: Aplastik anemi, ilaçlar, toksik

maddeler, infeksiyonlar, radyasyon, lösemi 3. Anormal trombosit dağılımı veya

sekestrasyonu- Hipersplenizm- Hipotermi, masif kan transfüzyonu4.Diğer: vWH tip 2B

Yenidoğanda Trombositopeni

“Hasta” veya “iyi görünümlü” olmasına göre Hasta yenidoğanda infeksiyonlar (özellikle

bakteriyel, viral), hipoksi, RDS, pulmoner hipertansiyon, nekrotizan enterokolit, tromboz, konjenital kalp hastalığı, konjenital lösemi, Kasabach-Merritt sendromu,

İyi görünümlü yenidoğanda alloimmun, maternal otoimmun hastalık, infeksiyonlar, TAR sendromu Wiskott-Aldrich sendromu, amegakaryositik trombositopeni ve trizomi 13, 18.

Psödotrombositopeni Binde bir oranında görülür. EDTA’nın (Etilen diamin tetra-asetik

asid) kalsiyum ile kelat oluşturması sırasında GpIIb/IIIa molekülü etkilenerek GpIIb epitopu ortaya çıkar. Bazı kişilerin kanında bulunan otoantikorlar trombosit yüzeyindeki bu epitopa bağlanarak trombositlerin aglütine olmasına neden olur.

Parmak ucundan hazırlanmış periferik

kan yayması Tam kan sayımındaki trombositopeninin

doğrulanmasında (psödotrombositopeni!), Trombosit büyüklüğü, boyanma özelliği,

küme oluşturma fonksiyonunu değerlendirmede.

Hem normal, hem de büyük trombositlerin birarada olduğu İTP, dev trombositlerle karakterize Bernard Soulier sendromu, küçük trombositlerle karakterize Wiskott-Aldrich sendromu.

Ayrıca eritrosit ve lökositler de değerlendirilmelidir.

PT ve aPTT Sonucunun

Değerlendirilmesi

PT ve aPTT Sonucunun Değerlendirilmesi

Protrombin aktivitesi >%75

INR (International normalized ratio) 0.8-1.2

INR= (Hasta PT/Kontrol PT)ISI

Hasta aPTT/kontrol aPTT<1.2

TEMASLA AKTİVASYON DOKU FAKTÖRÜ

FİBRİN

SEKONDER HEMOSTAZ

Pro

trom

bin

Zam

an

ı

Aktiv

e P

ars

iyel T

rom

bop

lastin

Zam

an

ı

Trombin Zamanı

İNTRENSEK EKSTRENSEK

VII

ORTAK

XII

XI

IX

VIII

.X

V

II Protrombin

I Fibrinojen

F XIII STABİL FİBRİN

PT uzunluğu FVII eksikliği,

Oral antikoagülan kullanımı,

Erken dönem karaciğer disfonksiyonu,

K vitamini eksikliğinin erken dönemi

aPTT uzunluğu Hemofili A, vonWillebrand hastalığı

FXII, XI, IX, diğer kontakt faktörlerin eksikliği,

Standard heparin tedavisi (Düşük molekül ağırlıklı heparin aPTT’yi uzatmaz!),

Lupus antikoagülanı ya da diğer koagülan faktör inhibitörleri

PT, aPTT birlikte uzun Fibrinojen, FII, V, X eksikliği

Ağır K vitamini eksikliği

Karaciğer hastalığı

Masif transfüzyon

Aşırı heparinizasyon

Aşırı warfarinizasyon

PT ve aPTT Sonucunun Değerlendirilmesi

PT ve aPTT değeri, genellikle faktör düzeyleri %40’ın altında olmadıkça uzamaz

aPTT Testini Kısaltan Durumlar

Gebelik Stres Egzersiz Cerrahi girişimler Protrombotik olaylar Yeni derin ven trombozu Steroid ve östrojen tedavisi

aPTT Testini Uzatan Durumlar

Karaciğer hastalıkları

DIC

Heparin tedavisi

Trombolitik ajanlar

Trombin zamanı uzunluğu

Düşük fibrinojen düzeyi,

Disfibrinojenemi,

PT, aPTT, TT uzunluğu

DIC (genellikle trombositopeni ile birliktedir)

Aşırı heparinizasyon

Ağır hipo- veya afibrinojenemi

Spesifik Koagülan Faktör Düzeyleri

FVII eksikliğinde sadece PT,

FVIII, IX, XI eksikliği ve vonWillebrand hastalığı’nda sadece aPTT (vWH’nın bazı tiplerinde kanama zamanı da uzar),

Fibrinojen, FII, V ve X eksikliğinde ise hem PT, hem de aPTT uzar.

aPTT’yi uzatan FXII, prekallikrein, HMWK eks.de kanama semptomu olmaz.

Birinci Basamak Testleri Normal Olmasına Rağmen Kanama Eğilimi Yaratan Hastalıklar

von Willebrand hastalığı tip 1 Hafif tip hemofili A ve B Hafif tip faktör XI eksikliği veya

diğer faktörlerin hafif eksikliği Faktör XIII eksikliği Alfa-2 antiplazmin eksikliği Plazminojen aktivasyonu inhibitörü-

1 (PAI-1) eksikliği

Birinci Basamak Testleri Normal Olmasına Rağmen Kanama Eğilimi Yaratan Hastalıklar

Glanzmann trombasteni

Trombosit depo havuz hastalığı

Trombosit salınım defekti

Kollajen hastalıklar

C vitamini eksikliği

Bazı vasküler kanama bozuklukları

İleri Tetkikler Kanama Zamanı PFA-100 Karışım testi Pıhtılaşma faktörlerinin düzeyi, vWF:Ag, Ristosetin kofaktör,

RIPA Fibrinojen, trombin zamanı, Fibrin yıkım ürünleri, D-Dimer.

İleri Tetkikler Trombosit fonksiyon

testleri, trombosit yüzey glikoproteinleri

Kemik iliği aspirasyonu

Kanama Zamanı / PFA 100

“Template” kanama zamanı geleneksel olarak ilk istenen tetkiktir.

Trombosit fonksiyon analizatörü (PFA-100) ile giderek önemini kaybetmiştir.

vWH ve bazı trombosit hastalıklarında önemli bir tetkiktir.

Eğer anormal bir sonuç alınırsa vWH ile ilgili tetkikler ve trombosit agregasyon testleri istenmelidir.

Kanama Zamanı veya PFA 100’ün Patolojik Olduğu

Durumlar Trombositopeniler (<50 000/mm³)

von Willebrand hastalığı (özellikle Tip 3 ve Tip 2)

Konjenital trombosit fonksiyon bozuklukları

Edinsel trombosit fonksiyon bozuklukları (Aspirin ve benzeri NSAİİ)

Trombosit fonksiyon bozukluğu

Konjenital: Adhezyon defekti (Bernard-Soulier sendromu), agregasyon defekti (Glanzmann trombasteni) veya salınım sorununa bağlı depo havuz defektleri,

Edinsel: Üremi, aspirin kullanımı

vb.

Trombosit Desteği Br J Haematol 2003; 122: 10–23

BCSH guidelines 2006 Kemik iliği aspirasyonu ciddi

trombositopenide dahi destek verilmeksizin, yeterli yüzeyel bası ile yapılabilir (grade C, level IV).

Lomber ponksiyon, epidural anestezi, gastroskopi ve biyopsi, kateter takılması, transbronşial biyopsi, laparotomi veya benzer prosedürlerde trombosit sayısı en az 50.000/mm3 olmalıdır (grade B, level III).

Trombosit Desteği Br J Haematol 2003; 122: 10–23

BCSH guidelines 2006

Beyin veya göz gibi kritik bölgelerin ameliyatında 100.000/mm3’e çıkarılmalıdır (grade C, level IV).

Trombosit verilse de operasyon öncesi kan sayımı ile trombosit değerinin uygun olduğu kanıtlanmalıdır.

Faktör Eksiklikleri Pre-op eksik faktör düzeyinin

%100 olması istenir.

İnhibitör olmadığı gösterilmelidir.

Faktör yarı ömrüne göre infüzyon sıklığı ayarlanır.

Faktör Preparatları FVII: Rekombinant FVII

FVIII, IX, vonWillebrand faktör

FI: Fibrinojen konsantresi

FXI, XIII: Plazma kaynaklı yurtdışında(+)

FII, V, X: Taze donmuş plazma

Destek Tedaviler

Fibrin Glue

Antifibrinolitik (Transamin)