UZM. DR. Z. MÜJGAN GÜLEREĞİTİM GÖREVLİSİ

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ANKARA

KARACİĞER YETMEZLİĞİ VE KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE

TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

KARACİĞER YETMEZLİĞİ VE TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

Potansiyel hepatotoksik ajanlar

a: İntrensek hepatotoksinlerb: İdiosenkrotik hepatotoksinler

- Hipersansitivite ile ortaya çıkan ilaç allerjisi- Hepatotoksik metabolitlerin neden olduğu reaksiyonlar

LN Bell, N ChalasaniSemin Liver Dis 2009;29(4):337-347

-İdiosenkrotik Drug-Induced Liver Injury (DILI) akut karaciğer yetmezliğinin en yaygın nedenidir(USA'da %13).

- USA'da ve diğer batı ülkelerinde DILI'nın en yaygın nedeni: Asetaminofen (1998'de %28, 2006'da %50).

Jinjuvadia K et al. Am J Gastroenterol 2007;102(11):2437-2443.

-7395 hastanın 119'unda (%1,6) DILI saptanmış.

Amoxicillin/ claviculanatPhenytoinValproic acidİsoniazid'e bağlı DILI

- 119 DILI'nın 36'sı (%0,5) asetaminofene bağlı 83 DILI (%1,1) diğer ajanlara bağlı

-450 olguluk bir serinin 39'unda (median yaş 16)(%8,7) DILI geliştiği bildirilmiştir.

- DILI gelişen 39 olgunun 22'sinde antiTB ilaçlar sorumlu bulunmuştur.

- DILI gelişen grupta da %30,7 oranında ölüm bildirilmiş olup yine büyük ölçüde antiTB ilaçlar sorumlu tutulmuştur.

Devarbhavi et al.Hepatology 2011;54:1344-1350.

- 269 olguluk bir seride antiTB tedavinin ilk 2 ayında ¾ hastada DILI, ¼ hastada da akut karaciğer yetmezliği geliştiği bildirilmiştir.

- İlk 3 ayda da %22,7 oranında da mortalite saptanmıştır.

Devarbhavi et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013;28:161-167.

TÜBERKÜLOZ İLAÇLARININ NEDEN OLDUĞU HEPATOTOKSİSİTE

Potansiyel hepatotoksik ilaçlar Hepatotoksisite potansiyeli düşük ilaçlar- İsoniazid(H) - Kinolonlar(OFL,CFL)- Rifampisin(R) - Sikloserin(CYC)- Pirazinamid(Z)- Etionamid/prothionamid(ETH/PTH)- Para-amino salisilik asit(PAS)- Thioasetazon(TH)

Karaciğer yetmezliğinde:

- H ve R'nin yarılanma ömürleri %30-100 artar.

- Z'nin de yarılanma ömrü artar.

- Siprofloksasin %50 karaciğerden atılır ancak karaciğer hastalıklarında serum düzeylerinde belirgin artış olmaz.

- Asit varlığında antiTB ilaçlar asit sıvısı içinde dağılım gösterir, yarılanma ömürleri artar.

İSONİAZİD(H)

- H yıllardır tek başına kemoprofilaksi amaçlı kullanılmıştır.

- H'nın hepatotoksisite yapma mekanizması tam olarak bilinmiyor. İdiosenkrotik tipteki bu reaksiyonlarda metabolitlerinin, özellikle monoasetilhidrazinin (MAH) rol oynadığı düşünülmektedir.

- H genellikle akut hepatosellüler tipte hasar yapar. Bazen de kolestatik tipte hasar yapabilir.

- H genetik yapıya bağlı olarak hızlı veya yavaş metabolize olur. Asetilizasyon hızı ile hepatotoksisite gelişme riski arasında kesin bir ilişki gösterilememiştir.

- Sadece H kullanan ve H, R kullanan yavaş asetilatörlerde hepatotoksisite riskinin hafif yüksek olduğu bildirilmiştir.

- H 5mg/kg dozda kullanıldığında %15-20 oranında tedaviyi kesmeyi gerektirmeyen asemptomatik karaciğer enzim yüksekliği gelişebilir.

- Kemoprofilaksi amaçlı H kullanan 11141 hastada ilaç kesmeyi gerektiren toksik hepatit %0,1-0,15 oranında bildirilmiştir.

- 3377 hastanın ise %0,56'sında karaciğer enzimlerinin 5 kat yükseldiği saptanmıştır.

- 1964-1996 yılları arasında İngiltere'de antiTB tedaviye bağlı 243 olgunun 45'i ölümle sonuçlanmıştır.

- 1973-1986 yılları arasında Kaliforniya'da H kemoprofilaksisine bağlı 20 ölüm olgusu bildirilmiştir.

- 1991-1993 yılları arasında da 10 hasta karaciğer yetmezliği nedeniyle transplantasyon merkezlerine müracaat etmiştir.

Tablo 1: İsoniazid ve rifampisin kullanan hastalarda hepatotoksisite sıklığı

İlaç Çalışma Sayısı Hasta Sayısı Klinik Hepatit Tüm Hastalarda Oranları(%) Klinik Hepatit(%)

H 6 38.257 0,0-2,9 0,6H+R dışı diğer ilaçlar 10 2.053 0,0-7,8 1,6 H+R 19 6.155 0,0-24 2,7R+H dışı ilaçlar 5 1.264 0,6-2,7 1,1

- H' ye bağlı hepatit klinik, biyokimyasal ve histopatolojik yönden viral hepatite benzer.

- Halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma

- Serum transaminaz düzeyi yükselir. Orta derecede alkalen fosfataz yüksekliği saptanır.

- Hepatotoksisite çoğunlukla tedavinin ilk 4-8 haftasında gelişir.

RİFAMPİSİN(R)

- Genellikle iyi tolere edilir.

- R verildikten 3 saat sonra bilirubin düzeyi yükselir. 24 saat sonra normale döner.

- Hepatotoksisite gelişimi: a: Karaciğer hücresinden bilirubin atılımını inhibe ederek

hiperbilirubinemiye neden olabilir. b: Hepatosellüler hasar sonucu hepatotoksisiteye neden

olur.

- R 10mg/kg dozda %10-15 transaminaz artışı %1,1 klinik hepatotoksisiteye neden olur.

- 2 ay RZ kemoprofilaksi alan 23 olguda karaciğer hasarı gelişmiş olup 6 ölüm olgusu bildirilmiştir.

CDC: Fatal and severe hepatitis with rifampin and pyrazinamid for the treatment of latent tuberculosis infection- New York and Georgia, 200. MMWR 2001;50:289-291.

- Bu nedenle CDC ve ATS 2 aylık RZ kemoprofilaksi rejimi kullanılmasını önermemektedir.

Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM et al. Am Respir Crit Care Med 2006;174:935-952.

PİRAZİNAMİD(Z)

- Z'ye bağlı olarak 25-30mg/kg dozda %10 transaminaz yüksekliği, %1 toksik hepatit geliştiği bildirilmiştir.

- 519 hastalık bir seride 28 hastada (%5) toksik hepatit gelişmiştir.

Schaberg et al. Eur Respir J 1996;9:2026-2030.

- H ve R'ye bağlı hepatotoksisite 10-14 günde düzelirken Z'ye bağlı hepatotoksisitenin düzelmesi 4-6 haftaya kadar uzayabilir.

Iseman MD: A clinican's guide to tuberculosis 2000.

ETİYONAMİD/PROTİYONAMİD(ETH/PTH)

- Yapısal olarak H'ye benzer.

- Klinik hepatit sıklığı %2-2,5 olarak bulunmuştur.

- Tahaoğlu K et al: N Engl J Med 2001;345:170-174.

- PAS, kinolonlar, rifabutin, daha az sıklıkla hepatotoksisite yaparlar.

- Saukkonen JJ et al. Am J Respir Crit Care 2006;174:935-952.

HEPATOTOKSİSİTE RİSKİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER

- İleri yaş(35 yaşın altında %0,3, 50 yaşın üstünde %2,3)- Çocukluk yaşı- Yaygın hastalık- Geçirilmiş karaciğer ve safra kesesi hastalığı- Hipoalbüminemi- Alkol kullanımı- Diabetes Mellitus- Kadın cinsiyet - Ek hepatotoksik ilaç kullanımı - Hepatit B ve C enfeksiyonu- HIV (+)'liği- HLA-DQA1*0102 allel yokluğu- HLA-DQB1*0201 allel varlığı

- Tahaoğlu K: N Engl J Med 2001- Saukkonen JJ et al. Am J Respir Crit Care 2006.- Erer OF: Özel durumlarda tüberküloz tedavisi, Tüberküloz 2010.

- Batı'da yapılan 14 yayında %4,3 hepatotoksisite

- Kuzey Hindistan'da antiTB tedavi alan 346 hastanın 56'sında (%11,5) hepatotoksisite gelişmiş. Bu grubun:

. Daha yaşlı

. Serum albümini düşük

. Orta veya yaygın derecede hastalığı olduğu bildirilmiştir.

- HLA-DQA1*0102 yokluğunda hepatotoksisite gelişme riski 4 kat fazla

- HLA-DQB1*0201 varlığında 2 kat fazla hepatotoksisite geliştiği saptanmıştır.

Sharma SK et al. Am J Respir Crit Care 2002;916-919.

Tüberküloz tedavisi esnasında hepatotoksisite gelişen hastalarda AST, ALT enzim düzeylerinin normale dönme

süresini etkileyen faktörler

- Yaş, cinsiyet, olgu tanımları, hastalığın yaygınlığı, kaviteli-kavitesiz hastalık, BMI, alkol, sigara, aktif hepatit varlığı, anemi, LDH yüksekliği

- Enzim düzeylerinin normale dönme süresi ile LDH yüksekliği, ALT, AST enzimlerinin yükselme oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır.

Dr. Ece Kipman ŞinasiTEZ,2005

- DGT ile antiTB tedavi alan 4304 hastanın 106'sında (%2,55) ATLI (antituberculosis drug induced liver injury) gelişmiş.

- ATLI ve nonATLI grup karşılaştırıldığında

- ATLI grupta 9,25 kat fazla tedavi başarısızlığı riski

-Non-ATLI grupta 2,11 kat fazla idame tedavi süresinin uzadığı bildirilmiştir.

Shang P et al. Plos one 2011;6(7):1-7.

A) TB tedavisinde sorun oluşturmayan hastalar:

- Hepatit virüs taşıyıcıları

- Geçirilmiş akut hepatit öyküsü olanlar

- Alkol kullananlar

Tedavi öncesi ve tedavi süresince KCFT normal ise 2 ay

HRZE/4 ay HR ile standart kısa süreli antiTB tedavi alabilirler.

KC HASTALIKLARINDA TB TEDAVİSİ

KC hastalıklarında TB tedavisiB) Kanıtlanmış kronik KC hastalığı olanlar:

- Z kullanılmaz

- 2 ay HRES/7 ay HR2 ay HRES/7 ay HR

- R kullanılamıyorsa 2 ay HES/ 10 ay HE

- H kullanılamıyorsa 2 RES/ 7 ay RE

- H ve R kullanılamıyorsa, hepatotoksik olmayan anti TB tedavi başlanmalıdır.

- R ve Z içermeyen rejimlerde tedavi süresi 18 ay olmalıdır.

*** 2 veya 3 ay E, OFL, CYC, S / 15 -16 ay E, OFL, CYC önerilebilir. Böyle bir tedavi rejiminde eğer enzimler normal düzeye gelirse tedaviye R,H eklenir. Sırasıyla Cyc ve kinolon tedaviden çıkarılır.

KC hastalıklarında TB tedavisi

C) Anti TB ilaçlara bağlı hepatotoksisite geliştiğinde:

- H, R, Z→ Hepatotoksik

- E,S→ Nefrotoksik

−Tedavi sırasında %10-20 oranında hafif KCFT yüksekliği izlenir.

- Geçici asemptomatik hiper bilirubinemi görülebilir.

Tablo 2: Karaciğer hastalığı varlığında önerilen tüberküloz tedavi rejimleri

ATS 2003 REHBERİ ATS 2006 HEPATOTOKSİSİTE REHBERİ

DSÖ 2003 REHBERİ

H kullanılmazsa;6 RZE veya2 RZE+ 10RE

Pirazinamid kullanılamazsa2 HRE+ 7HR

2 HRSE+ 6 HR veya 9 RE veya 2 HES+ 10HE

Pirazinamid kullanılamazsa;2 HRE+ 7HR

Siroz varsa;12-18 REFqCs*

1 hepatotoksik ilaç kullanılırsa*;12-18 REFqCsI

Ansefalopatik karaciğer hastalığı varsa;18-24 EFqCsI*

Hepatotoksik ilaç kullanılmazsa*;18-24 EFqSX

Tablo 2: Karaciğer hastalığı varlığında önerilen tüberküloz tedavi rejimleri

Tablo 2: Karaciğer hastalığı varlığında önerilen tüberküloz tedavi rejimleri

ATS: Amerikan Toraks Derneği, DSÖ: Dünya Sağlık ÖrgütüH: İzoniazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid, E: Etambutol, S: Streptomisin, FQ: Florokinolon, Cs: Sikloserin, I: Enjektabl ajan(amikasin, kanamisin), X: Oral minör tüberküloz ilaçlarından biri(hepatotksik olmayan sikloserin tercih edilebilir)*: Bu rejimlerin güvenilirlikleri sistematik olarak tespit edilmemiştir. Uzman merkezlere danışılması önerilir.

Hepatotoksisite geliştiğinde antiTB ilaçlar ne zaman kesilmelidir ve tekrar nasıl başlanmalıdır ?

BTS(1998)

- Transaminaz değerleri normal olan ve risk faktörü olmayan hastalarda semptom varlığında; risk faktörü olanlarda ise 2 haftada bir 2 ay süresince enzim kontrolü önerilmiştir.

- Karaciğer enzimleri>2 kat ise haftada bir enzim kontrolü yapılır.

- Karaciğer enzimleri>5 kat fazla ise veya bilirubin yükselirse tüm ilaçlar kesilir.

- KCFT normale döndükten sonra küçük dozlarda kademeli olarak ilaçlar başlanır. Başlama sırası H,R,Z.

ATS(2006)

AntiTB tedavi kesme endikasyonları

- Transaminaz değerlerinin normalin üst sınırının 5 katını aşması(semptom olsun veya olmasın)

- Sarılık ve/veya hepatit semptomu olan hastalarda transaminaz değerlerinin normalin üst sınırının 3 katını aşması

Hepatotoksisite sonrası yeniden antiTB tedavi nasıl başlanır?

- ALT normalin üst sınırının 2 kat altına inmelidir.

- R veya R+E

- 3-7 gün sonra ALT'de yükselme yoksa tedaviye H eklenir.

- 3-7 gün sonra ALT'de yükselme yoksa tedaviye Z eklenir.

ATS(2006)

DSÖ(2003)

- Klinik bulgularla izlem

- Karaciğer hastalığı olan, alkol kullanan ve yaşlılarda KCFT takibi önermektedir.

- KCFT yükseldiğinde tüm antiTB ilaçlar kesilir.

- Normale döndükten sonra yeniden tedaviye başlanır.

- KCFT'ye bakılamıyorsa sarılık düzeldikten 2 hafta sonra tüm ilaçlara tam dozda başlanabilir.

- Hepatit sarılıkla birlikte ise 2 ay HSE+10 ay HE önerilmektedir.

AntiTB tedavi alırken KCFT yüksekliği gelişen 273 hastanın;

a: 111'i asemptomatik olup ilk 2 ay KCFT moniterize edilmiş. 8'inde (%1,8) ciddi hepatotoksisite gelişmiş, hiçbirinde ölüm olmamıştır.

b: Kalan 162 hastada semptom geliştiğinde KCFT bakılmış, 3 ölüm bildirilmiştir.

c: KCFT moniterize edilen asemptomatik grubun %35,1'inde; semptom geliştiğinde KCFT bakılan grupta ise (pasif tarama grubu) %56,8 oranında antiTB tedavinin değiştirilmesine gerek duyulmuştur.

Wu et al:BMC Public Health 2012;12:454-761.

1. gün: S(1g)+E (1,5g)

3. gün: S(1g)+E (1,5g)+H(100mg)

6. gün: S(1g)+E (1,5g)+H(200mg)

9. gün: S(1g)+E (1,5g)+H(300mg)

12. gün: S(1g)+E (1,5g)+H(300mg)+R(150mg)

15.gün: S(1g)+E (1,5g)+H(300mg)+R(300mg)

18. gün:S(1g)+E (1,5g)+H(300mg)+R(450mg)

Tahaoğlu K.ANKEM Derg 1998;12(3):378-383.

BÖBREK YETMEZLİĞİ VE TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

- Kronik böbrek yetmezliği (KBY) ve hemodiyaliz hastalarında tüberküloz (TB) gelişme riski 6.9-52.5 kat fazladır.

Hussein MM et al.Seminars in Dialysis 2003;16(1):38-44.

- İngiltere'de dializ hastası göçmenlerde TB gelişme riski 100 kat fazla bulunmuştur.

Moore DAJ et al.Emerging Infections Diseases 2002;8(1):77-78.

- Hemodializ hastalarında akciğer dışı TB (ADTB) görülme oranı 4 kat fazladır.

Rutsky EA et al. Arch Intern Med 1980;140:57-61.

- Türkiye'de hemodializ hastalarında %38-%50 oranında ADTB geliştiği bildirilmiştir.

Taşkapan H et al.Clin Nephrol 2000;54:134-187.

- Türkiye'de 1994-1997 yılları arasında dializ hastalarında TB'den ölüm oranı %9 olarak bildirilmiştir.

Özdemir FN et al.Transplant Proc 1998;30:846-847

Türkiye'de Hemodializ Hastalarında Tüberküloz

31/925 olgu (%3.35)

- Ortalama diyaliz süresi 62.6±54.3

- Akciğer dışı tüberküloz oranı %48.39

- En fazla %28 oranında lenf bezi TB

- Mortalite %3.25

Kazancıoğlu R et al. Hemodialysis International 2010;14:505-509.

Kronik Böbrek Yetmezlikli Olgularda TB seyri

- Nisan 1997- Şubat 2005 arasında 91 TB olgusu

- 61 olgu (%67) ADTB, 17 olgu (%18,7) pulmoner, 6 olgu pulmoner+ADTB

- ADTB için en sık yerleşim yeri lenf nodları

- 5 olguda ölüm (%5,5)

Özsancak A, Akay Ş, Eyüboğlu F ve ark. 23. Ulusal TB Kongresi Nisan 2003, Malatya

Tuberculosis In Renal Transplant Reciprents

- 8 olgu: Ort yaş 38

- 5 olgu(%62,5) ADTB

- Tümünde PPD: (-)

- 1 olguda ölüm %12,5

Arslan H, Engin F, Akçay Ş ve ark.Transpl Proc 2003;35:2680-2681.

- Böbrek transplant. Hastalarında %1-3,6 oranında TB gelişebilir.

- TB genellikle atipik yerleşimlidir ve birden fazla organ tutulumu olabilir.

- TB tedavisi almakta iken KCFT bozulursa, ilaç yan etkisi veya karaciğerde TB tutulumu düşünülmelidir.

Öner Eyüpoğlu AF ve ark.Solunum Hastalıkları 1999;10(1):95-98.

Hemodiyaliz Hastalarında TBYazar, Yıl, Yer Vaka/Total Hemodiyaliz

Süresi(ay)Akciğer Dışı Tutulum(%)

TB Mortalitesi(%ölüm)

Rutsky et al. 1980, ABD

6/885 (8 yıl) 15 50 0

Malhotra et al. 1981, Hindistan

20/150 (5.5 yıl) 2 85 1.3

Cuss et al. 1986, Londra

11/137 (2.5 yıl) 25 71 27.3

Mitwalli. 1991, Suudi Arabistan

7/25 (1 yıl) 1.4 71 0

Özdemir et al. 1998, Türkiye

23/1140 (3 yıl) 39 65 30

Öner-Eyüboğlu et al. 1999, Türkiye

36/407 (15 ay) 2.5 86 1

Kazancıoğlu R et al. 2010, Türkiye

31/925 (3 ay) 22 48 3.3

TB Enfeksiyonu ve Hastalığının Gelişimi

Bulaştırıcı hasta ile karşılaşma

İnfeksiyon yok İnfeksiyon

Primer Latent Hastalık İnfeksiyon Gelişmez

Reaktivasyon %5 Hastalık

Eksojen yeni infeksiyon%5

%90%95%5

TB Hastalığı Gelişme Riskini Arttıran Nedenler

Risk Faktörü Relatif Risk

HIV 9.7-170.3

Böbrek transplantasyonu 36.6-50

Son dönem böbrek yetmezliği, diyaliz 1.6-16

Diyabet 2.0-4.1

Silikoz 1.5-32.8

Uzun süreli steroid tedavisi 1.0-5.1

Lösemi, lenfoma 1.0-35

Rose DN: Arch Internmed 200;160:1513-1521.

KBY neden TB yatkınlığını arttırır?

- Üremi ve/veya hemodiyaliz antijen sunan hücrelerin fonksiyonunda bozulmaya neden olur.

- T hücre yanıtı baskılanmıştır.

- Eşlik eden malnütrisyon, D vitamini eksikliği ve hiperparatroidi gibi faktörler de infeksiyona yatkınlığı arttırır.

Hussein MM.Seminars in Dialysis 2003;16(1):38-44.

TB İNFEKSİYONU PATOGENEZİ- Alveollere ulaşan basiller alveoler makrofajlar, antijen sunan hücreler (APC) tarafından tutulur, makrofajlar içinde çoğalır ve alveolit oluştururlar.

- 2 hafta- 2 ay içinde immun yanıt gelişir(hücresel immunite).

- İmmunitenin gelişmesiyle TB basilini tanıyan spesifik T lenfosit (Th1) popülasyonu oluşur.

- Ortalama başta IL-12, IFN-γ olmak üzere sitokinler salınır.

- Ortada epiteloid histiositler, dev hücreler toplanır ve lezyon alanında kazeifikasyon nekrozu gelişir. Etrafta lenfositlerin toplanması ile granülom oluşur.

- KBY ve diğer immunyetmezlik durumlarında granülom oluşumu ve kazeifikasyon nekroz gelişimi olmayabilir.

KBY'li TB hastalarında tanı neden zordur?

- Atipik klinik tablo

- PPD negatifliği

- Üremeye bağlı olduğu düşünülen nonspesifik semptomlar

- Yüksek oranlarda ADTB tutulumu

KLİNİK BULGULAR

- Sinsi ve nonspesifik bulgularla seyreder

- Ateş %72(%29-100)

- Halsizlik %69(%29-100)

- Kilo kaybı %54(%10-100)

- Öksürük ve hemoptizi %22(%5-71)

- Ekstrapulmoner tutulum yerine ait semptomlar %45(%38-80)

Hussein MM.Seminars İn Dialysis 2003;16(11):38-44.

TANI YÖNTEMLERİ

- Bakteriyoloji

- Histopatoloji

- Tüberkülin cilt testi (TCT), İnterferon gama salınım testi (IGRA)

- Moleküler testler (PCR)

- Klinik şüphe

AKTİF TB TANISI

- Kuvvetli klinik şüphe!- Kronik öksürük, gece terlemesi, kilo kaybı, bulanık diyalizat, akciğer dışı diğer tutulumlar..- Akciğer grafisi önceki grafilerle karşılaştırılarak değerlendirilmelidir.- Anormallik saptanırsa TB açısından ilgili uzman ile konsülte edilmelidir.- Tanı açısından her türlü çaba gösterilmelidir.- Balgamda ARBx3, gerekirse bronkoskopi, LAP biyopsisi vd- TB ile uyumlu belirti ve bulguları olan hastalarda tanı için örnekler alındıktan sonra tedavi başlanmalıdır.

Milburn H, et al.Thorax 2010;65:559-70.

Son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarda

- nedeni açıklanamayan ateş- akciğer infiltratları - asit varlığında TB ön planda düşünülmelidir

Erkoç R ve ark.Van Tıp Dergisi 2001;8(1):39-42.

KBY'de TB tedavisini etkileyen faktörler

- İlaç farmakokinetikleri

- Böbrek yetmezliğine eşlik eden hastalıklar(kronik karaciğer hastalıkları, diabet, protein enerji malnütrisyonu, fırsatçı enfeksiyonlar)

- Farklı nedenlerle kullanılan ilaç çeşitliğinin farklılığı nedeniyle TB ilaçları ve diğer ilaçlar arasındaki etkileşimler

Queensland Tuberculosis Control Centre. Queensland Tuberculosis Control Centre Guidelines for treatment of tuberculosis in patients with renal disease. 2007;1-3.

KBY'DE TB TEDAVİSİ

- KBY'li hastalarda yan etkilerle daha sık karşılaşılmaktadır.

- Kreatin klirensi ve diyalize girme durumlarına göre ilaç dozları ayarlanır.

- Dozların azaltılması yerine doz aralıklarının arttırılması önerilmektedir.

- İlaçların HD'den sonra verilmesi DGTS'e uyumu kolaylaştırır.

Milburn H et al.Thorax 2010;65:559-570.

KBY'DE TB TEDAVİSİ

- Kreatin klirensi 30ml/dk üzerinde ise standart tedavi sürdürülür.

- Kreatin klirensi 30ml/dk'dan az olanlar ve diyalize girenlerde;

-- H ve R normal dozda, günlük verilebilir(diyaliz günlerinde diyalizden sonra)

-- Z, E, S haftada iki ya da üç kez ve diyalizden sonra verilir.

- Periton diyalizi yapılan hastalar da aynı şekilde tedavi edilmelidir.

AntiTB ilaçların böbrek yetmezliğinde kullanımıİlaç Doz aralığı değişikliği 30ml/dk'dan az kreatinin klirensi olan ve

hemodiyaliz uygulananlarda önerilen doz ve doz aralığı

Isoniazid Gerek yok 300mg/gün veya 900mg haftada 3gün, diyalizden sonra

Rifampisin Gerek yok 600mg/gün veya 600mg haftada 3gün, diyalizden sonra

Pirazinamid Evet 25-35mg/kg, haftada 3gün, diyalizden sonra(günlük verilmez)

Etambutol Evet 15-25mg/kg, haftada 3gün, diyalizden sonra(günlük verilmez)

Ofloksasin Evet 600-800mg/gün, haftada 3gün, diyalizden sonra(günlük verilmez)

Moksifloksasin Gerek yok 400mg/gün, diyalizden sonra

Levofloksasin Evet 750-1000mg, haftada 3gün, diyalizden sonra(günlük verilmez)

Sikloserin Evet 250mg/gün veya 500mg haftada 3gün, diyalizden sonra

Etionamid Gerek yok 250-500mg/gün, diyalizden sonra

PAS Gerek yok 4gr/12saat, diyalizden sonra

Streptomisin, Amikasin, Kapreomisin, Kanamisin

Evet 12-15mg/kg, haftada 2 veya 3gün, diyalizden sonra(günlük verilmez)

Emergency Update WHO, 2008

KBY'de TB Tedavisi ve Yan Etkiler

Hasta Tedavi Yaş İlaç Yan etki

1 Prediyaliz 65 RHZ Sarılık

2 Prediyaliz 35 RHZ İştahsızlık, bul-kus

3 SAPD 26 RHZ Sarılık, konfüzyon, gran mal nöbet

4 SAPD 28 RH Sarılık, bul-kus, sersemlik, akut depresif psikoz

5 SAPD 36 RH Sarılık

6 SAPD 46 RHZE Bul-kus, sersemlik, hallüsinasyon, kabus görme

7 SAPD 50 RHZ Baş ağrısı, gran mal nöbet

8 SAPD 59 RHZ Bulantı, ishal, konfüzyon

9 SAPD 34 RHZE Sersemlik

10 SAPD 63 RHZ İlaç ateşi

11 HD 53 RHZ Konfüzyon, gran mal nöbet

Quantril SJ et al. Eur Respir J 2002;20:440-443.

KBY'DE TB TEDAVİSİ VE YAN ETKİLERİ

YAN ETKİ %

Transaminaz artışı 6.5

Nöropati 6.5

Görme bozukluğu 6.5

Ciltte kaşıntı, kuruluk, kızarıklık vd.

22.6

Kazancıoğlu R et al. Hemodialysis İnternational 2010;14:505-509.

TAKİP

- Tüm hastaların tedavi öncesi bazal karaciğer enzim düzeyleri bakılmalıdır.

- Aylık kontrolleri yapılmalıdır.

- Hastalar eğitilmeli ve yan etki oluştuğunda merkeze başvurması sağlanmalıdır.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HEMODİYALİZ

- DSÖ en emniyetli rejim 2HRZ/6HR

- Şiddetli böbrek yetmezliğinde pyridoxin önerilmektedir.

NTM

- İmmunsupresif hastalarda çevresel saprofit mikobakteriler patojen duruma geçebilir.

- Grup IV (hızlı çoğalan) mikobakteriler HD ve PD uygulanan olgularda hastalık nedeni olarak bildirilmiştir. Kontamine diyalizat solusyonları ile oluşabilir. Standart antitüberkülo tedavisine yanıtsızlık durumunda NTM infeksiyonları düşünülmelidir.

- Klaritromisin ve Amikasin içeren kombine tedavi protokolleri uygulanmalı, PD'de peritonit varlığında hemodiyalize geçilebilir.

SONUÇ

- KBY olgularında TB prevelansı, normal popülasyondan anlamlı oranda yüksektir.

- Atipik klinik tablo ve yerleşim yeri nedeniyle tanı ve tedavi gecikmeleri olabilmektedir.

- TB tanısı koymada gerekli invaziv tanı yöntemleri uygulanmalıdır.

- Tanı yöntemleri ile sonuçlar negatif olsa dahi, güçlü klinik şüphe, özellikle endemik bölgelerde ampirik antiTB tedavisi endikasyonunu oluşturmaktadır.

TEŞEKKÜRLER...