kardiologische rehabilitation kostspieliger deutscher sonderweg oder evidenz basierte medizin?...
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Kardiologische Rehabilitation
Kostspieliger deutscher Sonderweg oder Evidenz basierte Medizin?
Bernhard Schwaab
Klinik für Kardiologie, Angiologie und Diabetologie
Rehabilitationszentrum Höhenried
der DRV Bayern Süd am Starnberger See
Klinik Höhenried DRV Bayern Süd
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Übersicht
Einleitung
Intervention in der Rehabilitation
Internationale Studien
Studien aus Deutschland
Zusammenfassung
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Einleitung Interdisziplinarität
Kardiologie
Diabetologie
Yusuf S. Lancet 2004; 364: 937
- Interheart Studie: n= 29.972 in 52 Ländern- Lipide, Rauchen, Hypertonus, Diabetes, abdominelle Adipositas, psycho-sozial- Früchte + Gemüse, Alkohol, Bewegung
Myokardinfarkt - 90% bei Männern und 94% bei Frauen (p<0,0001)- weltweit und in allen Altersklassen
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Übersicht
Einleitung
Intervention in der Rehabilitation
Internationale Studien
Studien aus Deutschland
Zusammenfassung
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Intervention in der Rehabilitation Medikation
PROTECT. DMW 2000; 125: 1452PIN. DMW 2000; 125: 1457
* p<0.05** p<0.01*** p<0.001
PROTECT P I N
1999 1999 Patienten (n) 1.074 2.441
vor Reha nach Reha vor Reha nach Reha
ASS (%) 88 86 85 86
ß-Blocker (%) 76 87 ** 61 77 **
Statine (%) 47 90 *** 33 69 ***
ACE-Hemmer (%) 59 67 * 51 57 *
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Intervention in der Rehabilitation
O`Connor G. Circulation 1989; 80: 234
Metaanalyse von 22 randomisierten, kontrollierten Studien
4.554 Patienten nach akutem Myokardinfarkt
Beobachtungszeitraum 3 Jahre
regelmäßige Trainingstherapie in Herzgruppen
Gesamtmortalität - RRR 20%
Kardiovaskuläre Mortalität - RRR 25%
plötzlicher Herztod - RRR 35%
Bewegung
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Hambrecht R. Circulation 2004; 109: 1371
random. + kontrolliert
monozentrisch
n=101
Männer, 61 ±1 Jahre
CCS I+II: 95 %
KHK I+II: 85 %
Typ A+B: 87 %
PCI versus
Ergometertraining 20 min täglich für 1 Jahr
Koro nach 12 MonatenFollow-Up [Monate]
Ere
igni
s-fr
eies
Übe
rlebe
n [%
]
Training
PCI
Intervention in der Rehabilitation Bewegung
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De Lorgeril M. Lancet 1994; 343: 1454
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
27 Monate
Kar
dial
er T
od o
der
AM
I
p=0.0001
RR 0.27 (0.12-0.59)
[n]
RCT (Start 1988) n=605 54 Jahre, 9 % Frauen Myokardinfarkt 100% Koro. 45 %; PCI 15 % Medikamente - ß-Blocker 60 % - ASS 63 % - Statine 0 % Diät: - Gesamtfettanteil 10 % - keine Butter - Mediterrane Kost: Gemüse, Früchte, Brot wenig Fleisch, viel Fisch Olivenöl, Ballaststoffe - Margarine mit -Linolensäure
Intervention in der Rehabilitation Alimentation
Diät Kontrolle
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De Lorgeril M. Lancet 1994; 343: 1454
Diät Kontrolle
Chol. 6.17 6.16 mmol/l
HDL 1.28 1.32 mmol/l
LDL 4.18 4.18 mmol/l
Trig. 1.85 1.92 mmol/l
Gewicht 75.6 76.0 kg
BMI 26.1 26.2 kg/m²
RRsys 126 129 mmHg
RRdia 78 79 mmHg
-LA 0.62 0.37 p<.001
-3 1.03 0.76 p<.001
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
27 Monate
Kar
dial
er T
od o
der
AM
I
p=0.0001
RR 0.27 (0.12-0.59)
[n]
Diät Kontrolle
Intervention in der Rehabilitation Alimentation
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De Lorgeril M. Circulation 1999; 99: 779
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
5 Jahre
Kar
dial
er T
od o
der
AM
I
p=0.0001
RR 0.28 (0.15-0.53)
[n] n=227 Medikamente - ß-Blocker 48 % - ASS 75 % - Lipidsenker 27 %
„Nur die Plasmakonzentration von
-Linolensäure und -3 Fettsäuren
war signifikant mit einer günstigen
Prognose korreliert“
Intervention in der Rehabilitation Alimentation
Diät Kontrolle
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12 Kohortenstudien
n=5.878
Z.n. Myokardinfarkt
Follow-up 4,8 Jahre
RR 0.54
95% CI 0.46-0.62
Mortalität Raucher8-54 %
Mortalität Nicht-R.4-37 %
Wilson K. Arch In Med 2000; 160: 939
Gesamt-Mortalität
Intervention in der Rehabilitation Nikotinkonsum
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Linden W. Arch In Med 1996; 156: 745
23 randomisierte,kontrollierte Studien
n=3.180 Patienten
Z.n. Myokardinfarkt
Follow-up im Mittel 2 J.
psychosoziale Therapie- Entspannungsübungen- Atemübungen- Gruppen-, Paartherapie- Musiktherapie- Verhaltenstherapie- Psychotherapie
Variable Differenz Statistik [%] p
Subjektives Stressempfinden - 30 < 0.001
RR systolisch - 14 < 0.05
RR disatolisch - 7 0.12
Herzfrequenz - 30 < 0.01
Risiko Statistik ohne Therapie
Morbidität 2 Jahre 1.84 (1,12-2.99) 0.02
> 2 Jahre 1.64 (1.06-2.54) 0.02
Mortalität 2 Jahre 1.70 (1.09-2.64) 0.02
> 2 Jahre 1.35 (0.83-1.53) 0.13
Intervention in der Rehabilitation Stressreduktion
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interdisziplinärer multimodaler Ansatz
Optimierung körperliches gesunde Stressbewältigung der Training Ernährung Lebensstil- Medikation veränderung
Intervention in der Rehabilitation
Evidenz B A C A
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Einleitung
Intervention in der Rehabilitation
Internationale Studien
Studien aus Deutschland
Zusammenfassung
Übersicht
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Studienlage international
Jolliffe J. Cochrane Library 04/2003
0.74 [0.68 – 0.98] p=0,04
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Studienlage international
Jolliffe J. Cochrane Library 04/2003
0.70 [0.51 – 0.94] p=0,02
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Studienlage international
Jolliffe J. Cochrane Library 04/2003
0.74 [0.68 – 0.98]; p=0,04
Andersen 1981 SBethell 1990 GBCarson 1982 GBErdman 1986 USHolmback 1994 USKentala 1972 USNEHDP 1978 USSivarajan 1982 USSpeccia 1996 IStern 1983 USVecchio 1981 IWilhelmson 1975 S
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Übersicht
Einleitung
Intervention in der Rehabilitation
Internationale Studien
Studien aus Deutschland
Zusammenfassung
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Infarkt Genetik n=1.177
Infarkt-Register n=4.547
Telemedizin bei KHK n=1.474
Studien aus D
Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436
Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811
Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802
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Studien aus D
[%]
normal <100 frei J/N J/N J/N J/N * p<0.05** p<0.01*** p<0.001
*
**
***
** **
**
Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436
prospektiv
multizentrisch
kontrolliert
nicht randomisiert
aus 7.562 Pat.
1:5 matching
n=1.177
nach AMI
3 Wochen AHB
Follow-up 2 Jahre
mit AHB ohne AHB
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Endpunkte multivariate Analyse
Rezidiv Myokardinfarkt 0,59 (0,40 – 0,93) p<0,02
Revaskularisation mit Reha vs. ohne Reha n.s.
Mortalität n.s.
Kardiale Mortalität n.s.
Studien aus D
Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436
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Studien aus D retrospektiv
multizentrisch
kontrolliert
nicht randomisiert
aus 11.389 Pat.
Kohortenstudie
n=4.547
STEMI + NSTEMI
3 Wochen AHB
Follow-up 1 Jahr
[%]
tonie erhöht Herzgr. J/N J/N J/N J/N
***
*** p<0.0001
*** ***
***
***
bei Entlassung nach 1 Jahr aus Akutklinik
mit AHB ohne AHB Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811
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Studien aus D
Endpunkte multivariate Analyse
Mortalität STEMI 0,41 (0,28 – 0,60) p<0,001
NSTEMI 0,53 (0,38 – 0,76) p<0,001
Subgruppen
Mortalität Alter > 70 Jahre 0,44 (0,27 – 0,71) p<0,001
Diabetes mellitus 0,36 (0,21 – 0,64) p<0,001
EF < 40% 0,27 (0,15 – 0,52) p<0,001
NSTEMI
PCI < 48h 0,44 (0,26 – 0,74) p<0,001
PCI 48h 0,39 (0,22 – 0,67) p<0,001
Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811
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Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802
Studien aus D
ohne Reha mit Reha (n=679) (n=795) p
Alter Jahre 62±10 64±10 < 0,001
weiblich [%] 24 26 n.s.
Herzinsuffizienz [%] 40 64 < 0,001
ACB-OP [%] 28 56 < 0,001
PCI [%] 63 45 < 0,001
1 Gefäß-KHK [%] 33 24
2 Gefäß-KHK [%] 28 25 < 0,001
3 Gefäß-KHK [%] 38 51
LV-EF [%] 58 54 < 0,001
Carotis Stenose [%] 4 8 = 0,004
Niereninsuffizienz [%] 7 10 = 0,036
Sozio-ökonomischer Status, Bildung, Familienstand n. s.
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Studien aus D
Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802
ohne Reha mit Reha (n=679) (n=795) p
Beta-Blocker [%] 75 88 < 0,001
ACE-Hemmer [%] 70 81 < 0,001
Statine [%] 79 81 n. s.
ASS [%] 91 93 n. s.
LDL-C. (mg/dl) [mittel] 121 47 102 35 < 0,001
[Median] 116 96
Nicht-Raucher [%] 56 62 = 0,024
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Studien aus D
Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802
Endpunkt multivariate Analyse
kombiniert Mortalität 0,72 (0,57 – 0,89) p=0,003MyokardinfarktRevaskularisationHospitalisation
univariate Analyse
primärer kombinierter Endpunkt ARR 0,061 p=0,014RRR 16%NNT 17
Myokardinfarkt ARR 0,020 p=0,015RRR 54 %NNT 49
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Studien aus D
Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802
Rauch B. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: Suppl. epub
Studie Anlaß Design Patienten FU Endpunkte
Baessler A. Genetik des Fall-Kontroll 1.177 2 Jahre Myokardinfarkt Myokardinfarktes - 41%
Jünger C. ACOS Kohorte 4.547 1 Jahr Mortalität - 47 % Register Alter, Diabetes
STEMI, NSTEMI EF<40%, +/- frühe PCI
Schwaab B. Telemedizin Kohorte 1.474 1 Jahr prim.Endp. - 28% bei KHK Myokardinfarkt
- 54% NNT 17 - 49
Rauch B. OMEGA Studie Kohorte 3.560 1 Jahr Mortalität - 47 % MACCE - 43 %
10.758
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Einleitung
Intervention in der Rehabilitation
Internationale Studien
Studien aus Deutschland
Zusammenfassung
Übersicht
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Die kardiologische Rehabilitation hat ein multidisziplinäres Therapie-konzept (Medikation B, Bewegung A, Ernährung C, Lebensstil A), dessen einzelne Module auf gutem Evidenz-Niveau belegt sind.
Auf der Basis von 4 Studien (n=10.758) ist gut belegt (B, IIa), dass die stationäre Rehabilitation unmittelbar nach ACS die Morbidität und Mortalität im Verlauf von 1-2 Jahren signifikant senkt.
Diese positiven Effekte ergeben sich zusätzlich zu einer modernen interventionellen Akut-Therapie sowie on top zu einer evidenzbasierten
medikamentösen Sekundärprävention.
Mit einer sehr niedrigen NNT (17-49) ist die kardiologische Reha sehreffektiv und sollte allen geeigneten Patienten angeboten werden.
♦ Belastbare Studien zur Kosteneffektivität liegen nicht vor. Alle verfüg-baren “Berechnungen“ gehen von einem sehr günstigen Kosten/NutzenVerhältnis aus.
Zusammenfassung
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Schlussfolgerung
Brown T. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 515
AHA – Get With The Guidelines program Jan 2000 bis Sep 2007 156 Krankenhäuser 72.817 Patienten nach ACS, PCI, ACB-OP 56 % kardiologische Rehabilitation negative Faktoren:
- Alter- NSTEMI- Komorbidität
Schlussfolgerung der Autoren:
“Increased physician awareness about the benefits of cardiac rehabilitation......is critical to improve the quality of care in patients with CAD“