LAPORAN KASUS UJIAN

NYERI ABDOMEN KUADRAN KANAN ATAS

Pembimbing

dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa

Miske Marsogi

406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Miske Marsogi

NIM : 406107023

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Tarumanagara

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam

Periode Kepaniteraan Klinik : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Judul kasus : Nyeri abdomen kuadran kanan atas

Diajukan : Desember 2012

Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp. PD

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :

Mengetahui,

Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam Pembimbing,

BLU RSUD Kota Semarang,

Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD Dr. Syaifun Niam , Sp. PD

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Miske Marsogi

No. Mahasiswa : 406107023

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. A

Umur : 62 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Gedongsari no.63, Semarang

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 7 Desember 2012

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa, tanggal 9 Desember 2012, pk. 18.00 WIB

a. Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset

Pasien mengalami nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu SMRS

Kronologis

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri perut

kanan atas, lemas, dan tidak nafsu makan. sejak ±2 minggu SMRS pasien

mendadak mengalami nyeri perut kanan atas, seperti kram, dirasakan terus-

menerus. Nyeri dirasakan memburuk jika bersamaan dengan batuk, dan

membaik sedikit dengan istirahat. Nyeri perut tidak menjalar. Nyeri dirasakan

semakin memberat secara perlahan, dan mengganggu aktivitas sehari-hari

pasien. Keluhan mual (±), muntah (-), keluhan tidak berubah dengan diberi

makanan. Pasien merasa perutnya semakin membesar, dan terasa kembung.

BAB (+) jumlah, warna dalam batas normal, BAK (+) jumlah, warna dalam

batas normal. Pasien juga mengetahui adanya benjolan di perut kanan atasnya

yang disadarinya 2 minggu ini, dan dirasakan semakin membesar secara

perlahan, namun tidak nyeri.

Pasien juga mempunyai keluhan batuk sejak 2 minggu SMRS. Batuk berdahak

awalnya putih-kekuningan, dan pernah didapatkan ada darah warna merah

dalam jumlah sedikit. Nafsu makan menurun serta keringat malam diakui

pasien. Keluhan lain seperti demam, pilek, nyeri telan, berat badan turun

disangkal pasien.

Pasien mempunyai keluhan sesak nafas yang dirasakan terus menerus, dan

mengganggu aktivitas pasien. Sesak bertambah berat jika tidur dalam posisi

terlentang, dan membaik dengan posisi duduk. Pasien tidur dengan 3-4 bantal,

dan sering terbangun dari tidur karena sesak dan batuk. Keluhan sesak ini

sudah dirasakan sejak 1-2 tahun, namun dirasakan semakin berat 1 tahun ini,

dimana sesak juga bisa kambuh ketika sedang istirahat. Keluhan seperti kaki

bengkak diakui. Bengkak kaki diakui hilang-timbul, namun pasien tidak tahu

faktor apa yang memicu atau memperingan bengkak tungkai. Keluhan seperti

nyeri dada disangkal.

Kualitas

Keluhan yang timbul menyebabkan pasien tidak dapat menjalankan aktifitas sehari-

hari

Kuantitas

Nyeri perut dirasakan seperti kram, tidak tajam, dirasakan terus-menerus

Faktor yang memperberat

Nyeri perut bertambah ketika batuk

Faktor yang memperingan

Nyeri perut sedikit berkurang dengan istirahat

Gejala yang menyertai

Kembung, perut dirasakan membesar, batuk berdahak, sesak nafas

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diabetes (+) ±10 tahun, pengobatan tidak teratur

Riwayat penyakit jantung koroner (+) Juli 2012

Riwayat penyakit paru tidak diketahui, riwayat batuk lama 1 bulan (+)

Riwayat hipertensi, penyakit ginjal, hati / riwayat kuning, asma, alergi, keganasan

disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat diabetes (+) (orangtua laki-laki)

Riwayat penyakit paru dengan pengobatan 6 bulan (+) (suami)

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa, hipertensi, penyakit hati, ginjal, asma, alergi,

keganasan, dan penyakit sistemik lain disangkal.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung keluarga

dengan bantuan SKTM. Kesan ekonomi kurang.

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 9 Desember 2012, pk. 18.00 WIB)

Kesadaran : composmentis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang, tampak sesak.

Tinggi Badan : 153 cm

Berat Badan : 55 kg

BMI : 23,5

Kesan Gizi : overweight

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 92x/menit, reguler

Suhu : 36,5⁰C

Pernapasan : 28x/menit, reguler

Kepala : Normocephali

Mata : CA -/- , SI -/-

Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba,

THORAKS

Posterior Anterior

Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis

Deformitas (-), retraksi (-) lagging

(-)

Simetris saat statis dan dinamis

Deformitas (-), retraksi (-), deviasi

trakhea (-), lagging (-)

Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal

Stem fremitus sama kuat, nyeri (-)

Pergerakan nafas tidak tertinggal

Stem fremitus sama kuat, nyeri (-)

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki basah

halus di basal paru (+)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki basah

halus di basal paru (+)

Kanan - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki basah di

basal paru (+)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki basah di

basal paru (+)

Dada depan Dada belakang

JANTUNG

Inspeksi : Iktus cordis tampak ±1cm lateral ICS V midclavicula sinistra

Palpasi : Iktus kordis teraba ±1cm lateral ICS V midclavicula sinistra

diameter ± 2 – 2,5cm, kuat angkat, sifat high amplitudo & sustained

thrill (-)

Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea axillaris anterior sinistra

Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra

Batas kanan ICS V linea parasternal dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. Murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : perut cembung, asimetris (menonjol kesisi kanan), striae (+) abu-abu

di kuadran perut bawah kiri-kanan. scar (-), lesi (-), venektasi (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, rebound tenderness (-)

Massa superficial (+) kuadran kanan atas, diameter ±4-5cm, bulat,

batas kurang tegas, nyeri (-), inflamasi (-), mobile (+), lunak, licin,

carnet sign: massa tetap menonjol

Teraba hepar lobus kiri dibawah proc. Xiphoideus, tepi tajam, licin,

kenyal, nyeri (-) (liver span lobus kiri 7cm)

Murphy sign (-)

Perkusi : Hipertimpani 4 kuadran (+) redup (+) pada perkusi massa superficial

Shifting dullness (+)

Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit. Bruit (-), friction rub(-)

EKSTREMITAS

Tungkai bawah

Kanan Kiri

Pemeriksaan

neurologis

Motorik (5)

Sensorik (dBn)

Refleks (dBn)

Lain-lain (dBn)

Motorik (5)

Sensorik (dBn)

Refleks (dBn)

Lain-lain (dBn)

Luka (-) (-)

Pulsasi (+) (+)

Edema (±) (±)

Pemeriksaan

lain

Perabaan hangat (+)

Nyeri tekan (-)

Perabaan hangat (+)

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas lain dalam batas normal

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

PARAMETER HASIL NILAI

NORMAL

7/12-2012

Hb 15,8 12,0 – 16,0 g/dL

Ht 37,3 37 – 47 %

Leukosit 9,6 4,8 – 10,8 /uL

Trombosit 322 150 – 400 x 103

/uL

GDS 151 70 – 115 mg/dL

Asam urat 6,0 2,3 – 6,1 U/L

Kolesterol Total 135 < 200 mg/dL

Trigliserida 99 50 – 200 mg/dL

CKMB 16 0 – 24

Pemeriksaan EKG (7/12-2012)

1. Frekuensi : 1500 / 15 = 100x/menit

2. Ritme : reguler

3. Irama : sinus

4. Axis : lead I (+7), AvF (-6): left axis deviation

5. Kompleks QRS : Q patologis (III, AvF)

6. Gelombang T : T inverted (lead I, AvL, V6)

7. Keterangan : elektroda EKG detached, gelombang V5 (-)

8. Kesan : Sinus takikardi

: Iskemi lateral

: OMI inferior

Pemeriksaan x-thorax AP (9/12-2012)

Kesan : kardiomegali, elongatio aorta

: curiga awal edema paru

D. RESUME

Pasien perempuan, 62 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan

nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu SMRS. Nyeri perut muncul mendadak, terus

menerus, tidak menjalar, dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Sensasi nyeri seperti

kram, tidak tajam, memburuk dengan batuk, membaik sedikit dengan istirahat. Nyeri

dirasakan semakin bertambah secara perlahan. Keluhan lain: perut kembung, dan

dirasakan semakin membesar. Pasien mempunyai benjolan di perut kanan atas yang

membesar perlahan ± 2 minggu, tidak nyeri. Pasien juga batuk berdahak (+) warna putih

kekuningan, pernah ada darah, jumlah sedikit. Nafsu makan menurun, keringat malam

diakui pasien.

Pasien juga merasa sesak nafas terus menerus, dan mengganggu aktivitas pasien.

Sesak bertambah berat jika tidur dalam posisi terlentang, dan membaik dengan posisi

duduk. Pasien tidur dengan 3-4 bantal, dan sering terbangun dari tidur karena sesak dan

batuk. Keluhan sesak ini sudah dirasakan sejak 1-2 tahun, namun dirasakan semakin berat

1 tahun ini, dimana sesak juga bisa kambuh ketika sedang istirahat.

Keluhan lain: kedua kaki bengkak ±, mual ±, muntah (-), demam (-), berat badan

turun (-), nyeri dada (-), pilek (-), nyeri telan (-). BAB (+) dan BAK (+) dalam batas

normal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Thorax : ronkhi basah halus kedua paru

Jantung:

Inspeksi : Iktus cordis tampak ±1cm lateral ICS V midclavicula sinistra

Palpasi : Iktus kordis teraba ±1cm lateral ICS V midclavicula sinistra

diameter ± 2 – 2,5cm, kuat angkat, sifat high amplitudo & sustained

thrill (-)

Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea axillaris anterior sinistra

Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra

Batas kanan ICS V linea parasternal dextra

Abdomen:

Inspeksi : perut cembung, asimetris (menonjol kesisi kanan), striae (+) abu-abu

di kuadran perut bawah kiri-kanan. scar (-), lesi (-), venektasi (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, rebound tenderness (-)

Massa superficial (+) kuadran kanan atas, diameter ±4-5cm, bulat,

batas kurang tegas, nyeri (-), inflamasi (-), mobile (+), lunak, licin,

carnet sign: massa tetap menonjol

Teraba hepar lobus kiri dibawah proc. Xiphoideus, tepi tajam, licin,

kenyal, nyeri (-) (liver span lobus kiri 7cm)

Murphy sign (-)

Perkusi : Hipertimpani 4 kuadran (+) redup (+) pada perkusi massa superficial

Shifting dullness (+)

Ekstremitas : edema tungkai bawah kiri-kanan (±)

DAFTAR ABNORMALITAS

Nyeri perut kanan atas

Perut kembung & membesar

Batuk berdahak disertai darah (hemoptysis)

Sesak nafas

Kedua kaki bengkak

Nafsu makan ↓

Mual ±

Rh basah halus (+/+)

Kardiomegali suspek LVH

Massa superficial abdomen

Asites

Gula darah sewaktu 151mg/dL (↑) hiperglikemia

Asam urat 6,7 mg/dL (↑) hiperuricemia

EKG: kesan sinus takikardi, iskemi lateral, OMI inferior

Ro thorax AP: kesan kardiomegali, curiga awal edema pulmo

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM :

1. NYERI PERUT KANAN ATAS

Ass (DD) : kolik bilier ec kolelithiasis, kolesistitis, hepatitis

IpDx :

Pemeriksaan kimia darah: liver function test

Pemeriksaan seromarker hepatitis

USG abdomen

IpTx :

Parasetamol 3 x 500 mg p.r.n

IpMx

Observasi gejala klinis dan tanda vital

2. CHF (CONGESTIF HEART FAILURE)

Ass (komplikasi) : edema paru akut, shok kardiogenik, efusi pleura

Dx Fungsional : Gagal Jantung Kongestif NYHA IV

Dx Etiologi : Ischemic Heart Disease (IHD)

Dx Anatomi : Kardiomegali (susp. LVH)

IpDx :

- X-ray thorax PA

- Echocardiography (atas indikasi)

IpTx :

- O2 nasal canul 3L/menit

- Infus RL 10 tpm

- Posisi ½ duduk

- Inj ceftriaxon 2 x 1 gr

- Inj. Furosemid 1 x 1 amp

- Captopril 3 x 6,25 mg

- Spironolakton 1 x 25 mg

- Bisoprolol 1 x 1,25 mg

- Aspilet 1 x 80 mg

IpMx :

Observasi gejala klinis, tanda-tanda vital, SaO2, EKG, diuresis

Monitor respons keadaan pasien dengan terapi yang ada jika tidak terdapat

perbaikan rencana perubahan / penambahan terapi.

Pemeriksaan lab darah lengkap & elektrolit ulang

IpEx :

Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab, pengobatan, upaya bila timbul keluhan,

komplikasi, dan pentingnya untuk kontrol teratur

Edukasi pola diet: gizi seimbang, rendah garam (< 2gram/hari), kontrol asupan air

(anjuran < 2L/hari), pentingnya pencegahan obesitas, monitor berat badan,

menghindari rokok & alkohol.

Pentingnya membatasi aktivitas, mobilisasi sesuai kemampuan dan kondisi gejala

3. HEMOPTYSIS

Ass (DD) : tuberkulosis, bronchitis kronik, cardiogenic pulmonary edema

IpDx:

Pemeriksaan sputum S-P-S

EKG, x-thorax PA ulang

Echocardiography

Pulmonary arterial catheter

IpTx:

Tirah baring posisi ½ duduk

Terapi underlying disease

Codein 30 – 60 mg IM p.r.n

IpMx:

Observasi jumlah dan frekuensi hemoptysis

Observasi tanda-tanda vital

4. MASSA SUPERFICIAL ABDOMEN

Ass (DD) : lipoma, ateroma, abses, desmoid tumor

IpDx & IpTx:

Konsultasi bagian bedah

Pemeriksaan radiologik sesuai indikasi (USG/CT/MRI)

Eksisi dengan biopsi sesuai indikasi

IpMx:

Monitor tanda klinis, dan ukuran dari massa

5. OBS. ASITES

Ass (DD):

HT porta intrahepatik

HT porta extrahepatik

Hipoalbumin

Lain2

IpDx:

Pemeriksaan kimia darah: fungsi hati, fungsi ginjal, albumin-globulin

USG abdomen

Pungsi diagnostik asites

IpTx:

Restriksi konsumsi garam (< 2 – 3 gr / hari)

IpMx:

Observasi gejala klinis & tanda vital, serta diuresis

Observasi berat badan, dan lingkar perut

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia

Ad Fungsionam : dubia

Ad Sanationam : dubia