REFERAT

Penurunan Kesadaran

Pembimbing :

Dr. Dini Adriani, Sp.S

Disusun oleh :

Stefany G 11.2013.316

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

Rumah Sakit Bhakti Yudha

Depok

Periode 23 Juni 2014 s/d 26 Juli 2014

BAB I

PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam

praktek sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada otak dan sekitarnya

atau karna pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran dapat terjadi secara akut/cepat

atau secara kronik/progresif. Penurunan kesadaran yang terjadi secara cepat ini yang biasanya

merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan sesegera mungkin.

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri

dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini,

baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya

penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System

merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal medulla spinalis menuju

rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS

tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus, hipothalamus,

thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.1 Neurotransmiter yang berperan

pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan gamma aminobutyric

acid (GABA).

Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang

berpengaruh kepada sistem arousal. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari

susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap

lingkungan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness.

Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya penurunan

kesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik dan

struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum maupun

khusus.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi Penurunan Kesadaran

Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan

lingkungan sekitarnya.Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas

kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex

serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan.2 Pasien dengan

gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat merespon dengan baik

beberapa rangsangan-rangsangan, seperti membedakan warna, raut wajah, mengenali bahasa atau

simbol, sehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak bingung. Penurunan kesadaran

atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “ final common

pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada

gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka terjadi

disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.3 Dalam

beberapa kasus, kesadaran tidak hanya mengalami penurunan, namun dapat terganggu baik

secara akut maupun secara kronik/progresif. Terganggunya kesadaran secara akut, antara lain:2

Clouding of consciousness (somnolen) keadaaan dimana terjadi penurunan tingkat

kesadaran yang minimal sehingga pasien tampak mengantuk yang dapat disertai dengan

mood yang irritabledan respon yang berlebih terhadap lingkungan sekitar. Biasanya

keadaan mengantuk akan lebih tampak pada pagi dan siang hari, sedangkan pada malam

harinya pasien akan terlihat gelisah.

Delirium merupakan keadaaan terganggunya kesadaran yang lebih dikarenakan

abnormalitas dari mental seseorang dimana pasien salah menginterpretasikan stimulan

sensorik dan terkadang terdapat halusinasi pada pasien. Berdasarkan DSM-IV, delirium

adalah gangguan kesadaran yang disertai ketidakmampuan untuk fokus atau mudah

terganggunya perhatian. Pada delirium, gangguan hanya terjadi sementara dalam waktu

yang singkat (biasanya dalam hitungan jam atau hari) dan dapat timbul fluaktif dalam 1

hari. Pasien dengan delirium biasanya mengalami disorientasi, pertama adalah waktu,

tempat, lalu lingkungan sekitar.

3

Obtundation (apatis) kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis memiliki

penurunan kesadaran yang ringan sampai sedang diikuti dengan penurunan minat

terhadap lingkungan sekitar. Pasien biasanya merespon lambat terhadap stimulan yang

diberikan.

Stupor kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon,

respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam keadaan ini

dapat ditemukan gangguan kognitif.

Koma keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap stimulan,

meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus menerus. Pasien mungkin dapat

tampak meringis atau gerakan tidak jelas pada kaki dan tangan akibat rangsangan yang

kuat, namun pasien tidak dapat melokalisir atau menangkis daerah nyeri. Semakin dalam

koma yang dialami pasien, respon yang diberikan terhadap rangsangan yang kuat

sekalipun akan menurun.

Locked-in syndrome keadaan dimana pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen

sehingga tampak kelumpuhan pada keempat ektremitas dan saraf cranial perifer. Dalam

keadaan ini pasien bisa tampak sadar, namun tidak dapat merespon rangsangan yang

diberikan.

Terganggunya kesadaran secara akut lebih berbahaya dibandingkan terganggunya kesadaran

yang bersifat progresif.Terganggunya kesadaran secara progresif/kronik, antara lain:3

Dementia penurunan mental secara progeresif yang dikarenakan kelainan organic,

namun tidak selalu diikuti penurunan kesadaran. Penurunan mental yang tersering adalah

penurunan fungsi kognitif terutama dalam hal memori/ingatan, namun dapat juga disertai

gangguan dalam berbahasa dan kendala dalam melakukan/menyelesaikan/menyusun

suatu masalah.

Hypersomnia keadaan dimana pasien tampak tidur secara normal namun saat

terbangun, kesadaran tampak menurun/tidak sadar penuh.

Abulia keadaan dimana pasien tampak acuh terhadap lingkungan sekitar (lack of will)

dan merespon secara lambat terhadap rangsangan verbal. Sering kali respon tidak sesuai

dengan percakapan atau gerakan yang diperintahkan, namun tidak ada gangguan fungsi

kognitif pada pasien.

4

Akinetic mutism merupakan keadaan dimana pasien lebih banyak diam dan tidak awas

terhadap diri sendiri (alert-appearing immobility).

The minimally conscious state (MCS) keadaan dimana terdapat penurunan kesadaran

yang drastis/berat tetapi pasien dapat mengenali diri sendiri dan keadaaan sekitar.

Keadaan ini biasanya timbul pada pasien yang mengalami perbaikan dari keadaan koma

atau perburukan dari kelainan neurologis yang progresif.

Vegetative state (VS) bukan merupakan tanda perbaikan dari pasien yang mengalami

penurunan kesadaran,meskipun tampak mata pasien terbuka, namun pasien tetap dalam

keadaan koma. Pada keadaan ini regulasi pada batang otak dipertahankan oleh fungsi

kardiopulmoner dan saraf otonom, tidak seperti pada pasien koma dimana hemisfer

cerebri dan batang otak mengalami kegagalan fungsi. Keadaan ini dapat mengalami

perbaikan namun dapat juga menetap (persistent vegetative state). Dikatakan persisten

vegetative state jika keadaan vegetative menetap selama lebih dari 30 hari.

Brain death merupakan keadaan irreversible dimana semua fungsi otak mengalami

kegagalan, sehingga tubuh tidak mampu mempertahankan fungsi jantung dan paru yang

menyuplai oksigen dan nutrisi ke organ-organ tubuh. Kematian otak tidak hanya terjadi

pada hemisfer otak, namun juga dapat terjadi pada batang otak.

Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik

yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma.Terminologi tersebut

bersifat kualitatif.Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif,

dengan menggunakan skala koma Glasgow. 4 Penilaian kesadaran biasanya berdasarkan respon

pasien terhadap rangsangan yang diberikan oleh pemeriksa.

II.1.1 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan

panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan

dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan

waspada.

Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti

mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah,

5

masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan

orientasi terhadap sekitarnya menurun.

Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen.Mata tertutup dengan

rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata.Motorik

hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.

Semikoma atau soporokoma, merupakan tahap pertengahan antara spoor

dan koma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat

mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan primitif.

Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan

rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara,

maupun reaksi motorik.

II.1.2 Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma

Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E), Pemeriksaan

Motorik (M) dan Verbal (V).Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai

tertinggi 15.4

Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:

E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri

E2 membuka mata dengan rangsang nyeri

E3 membuka mata dengan rangsang suara

E4 membuka mata spontan

Motorik:

M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri

M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri

M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri

M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran

M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran

M6 reaksi motorik sesuai perintah

Verbal:

V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)

6

V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)

V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)

V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)

V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

Jika nilai GCS 14-13 menandakan somnolen, 12-9 sopor, dan kurang dari 8 menandakan

koma.

II.2 Klasifikasi Penurunan Kesadaran

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/

lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/

lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.

II.2.1 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk

1. Gangguan iskemik

2. Gangguan metabolik

3. Intoksikasi

4. Infeksi sistemis

5. Hipertermia

6. Epilepsi

II.2.2 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk

1. Perdarahan subarakhnoid

2. Radang selaput otak (meningitis)

3. Radang selaput otak dan jaringan otak (meningoencefalitis)

II.2.3 Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal

1. Tumor otak

2. Perdarahan otak

3. Infark otak

4. Abses otak

7

II.3 Bahaya Penurunan Kesadaran

Adapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian tekanan

intrakranial, herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis/ ensefalitis.

II.4 Patofisiologi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh

misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang

otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus, maupun mesensefalon.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat

(kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness)

kesadaran.Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah

lesi supratentorial, subtentorial, infratentorial, dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya

kesadaran.5

Gambar 1. Patofisiologi penurunan kesadaran

Sebelum membahas lebih lanjut bagaimana terjadinya penurunan kesadaran, ada baiknya

mengetahui RAS yang mempengaruhi kesadaran itu sendiri.RAS (reticular activating system)

adalah merupakan suatu sistem yang mengatur beberapa fungsi penting seperti, tidur dan bangun,

perhatian/fokus, kelakuan seseorang, pernapasan dan detak jantung.Sistem ini berada pada

batang otak, dibagia menjadi ascending (yang menerima impuls/rangsangan) dan descending

(yang memberi respon terhadap impuls/rangsangan yang diberikan).Area yang mengatur ARAS

(ascending) adalah formation reticularis, mesencephalon, thalamic intralaminar nucleus, dorsal

8

hipotalamus, dan tegmentum. Dimana jalur yang ditempuh adalh melalui lintasan aferen non-

spesifik. Lintasan ini terdiri dari serangkaian neuron-neuron di substansia retikularis medulla

spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke thalamus, yaitu ke inti intralaminar.

Impuls aferen spesifik sebagian disalurkan melalui cabang kolateralnya ke rangkaian neuron-

neuron substansia retikularis dan impuls aferen itu selanjutnya bersifat non-spesifik oleh karena

cara penyalurannya ke thalamus berlangsung secara multisinaptik, unilateral, dan bilateral dan

setibanya di inti intralaminar akan menggalakkan inti tersebut untuk memancarkan impuls yang

menggiatkan seluruh korteks secara difus dan bilateral. Pada DRAS (descending), impuls

diteruskan ke saraf-saraf perifer yang berakhir pada motor end plate dan cerebellum.

Neurotransmitter yang berperan dalam jalur RAS adalah kolinergik dan adrenergik, kadang

GABA juga berperan dalam rangsangan nyeri yang diberikan untuk menilai kesadaran

seseorang.

Lesi Supratentorial

Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung

pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses

tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Proses ini

menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah rostro kaudal sepanjang batang

otak.4

Lesi infratentorial

9

Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi kerusakan ARAS baik oleh

proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.

Gangguan difus (gangguan metabolik)

Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu

simetrik.Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan

anatomic tertentu pada susunan saraf pusat.

Kekurangan 02

Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02 /100 gr otak/menit yang disebut Cerebral

Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02). CMR 02 ini pada berbagai kondisi normal tidak

banyak berubah.Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan

fungsi otak, CMR 02 menurun.5 Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit

akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 0 2/100

gramotak/menit terjadi koma.

Glukosa

Energi otak hanya diperoleh dari glukosa.Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr

glukosa/menit.Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada

serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Menurut

Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai

pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain.Pada

hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini.

Gangguan sirkulasi darah

Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan

penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan berkurang

Toksin

10

Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit

metabolic dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi

II.4.1 Gangguan metabolik toksik

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan

oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya

kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO

turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara

proporsional.

Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi

menjadi karbondioksida (CO2) dan air.Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan

penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.

O2dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan

kesadaran.Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat

terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun

defisiensi vitamin.

Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri, sehingga

disebut koma kortikal bihemisferik. Koma ini disebabkan kegagalan difus dari

metabolisme saraf.5

1. Ensefalopati metabolik primer

Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf

dan glia.Misalnya penyakit Alzheimer.

2. Ensefalopati metabolik sekunder

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang

mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun

keracunan.Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem

motorik simetris dan utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan

glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien

mempergunakan barbiturat).

Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan

koma.Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak

11

menimbulkan koma karena terputusnya ARAS.Sedangkan koma pada gangguan

metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri.

Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran5

No Penyebab metabolik atau sistemik

Keterangan

1 Elektrolit imbalans Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati.

2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetic3 Vaskular Ensefalopati hipertensif4 Toksik Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12

6 Gangguan metabolic Asidosis laktat7 Gagal organ Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatic

II.4.2 Gangguan Struktur Intrakranial

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio

retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran) disebut

koma diensefalik.Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama,

ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.6

1. Koma supratentorial

1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang

otak tetap normal.

2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).

Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri)

beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom

mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah herniasi

girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.

a. Herniasi girus singuli

12

Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral

menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak,

mengakibatkan iskemi dan edema.

b. Herniasi transtentorial/sentral

Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang

rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan

menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui

celah tentorium.

c. Herniasi unkus

Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau

lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke

arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan

mesensefalon.

2. Koma infratentorial

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak

pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan

nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.

2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS

a. Langsung menekan pons

b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan

menekan tegmentum mesensefalon.

c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan

medulla oblongata.

Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya.

Ditemukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) pada kelainan struktural yang

menyebabkan penurunan kesadaran dan dapat dibantu dengan pemeriksaan penunjang

(CT-Scan) untuk menentukan lokasi terjadinya lesi/kerusakan.

13

Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran5

No Penyebab struktural Keterangan

1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral

2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis3 Neoplasma Primer atau metastasis4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli6 Peningkatan tekanan

intrakranialProses desak ruang

Seperti yang telah disebutkan dalam tabel diatas, salah satu penyebab struktural pada kasus

penurunan kesadaran adalah meningkatnya tekanan intrakranial.

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Seperti yang kita ketahui, ukuran kepala tidak dapat bertambah, untuk mengkompensasi sebarang peningkatan daripada volume intracranial, sehingga terjadilah peningkatan dan penekanan struktur intracranial.1

Berikut ialah gambaran faktor yang dapat meningkatkan tekanan intracranial:6

Nyeri kepala:

14

1) Generalised2) Bertambah nyeri apabila batuk dan bungkuk.3) Paling dirasakan pada waktu pagi sewaktu bangun tidur, dan dapat membangunkan

pasien daripada tidur.4) Nyeri kepala bersifat progresif dengan waktu.

Dapat disertai muntah, hilang penglihatan apabila berganti posisi secara tiba-tiba, penurunan kesadaran.

Liquor Cerebrospinalis

LCS diproduksi dengan kadar 500ml per hari oleh plexus choroideus. LCS akan mengalir melalui saliran ventricular, dan memasuki ruang subarachnoid melalui foramina Magendie dan Luschka. Pada kondisi normal, LCS akan mengalir lancar dan diabsorbsi kedalam aliran vena oleh villi arachnoidalis.

Apabila ada obstruksi, dapat berlaku hydrocephalus dan akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial. Namun, pada proses awalnya, ini dapat dikompensasi oleh tubuh dengan cara lebih banyak LCS dibuang kedalam ruang theca di lumbal.

Apabila proses desakan ini disebabkan oleh suatu massa intracranial, hal yang sama terjadi tetapi jika massa ini berkembang sehingga berlaku pergeseran otak, aliran LCS turut mengalami obstruksi, hingga kompensasi tadi tidak dapat berlaku.

Gambar 4. Aliran LCSEdema Cerebri

15

Edema cerebri dapat berlaku akibat daripada kerusakan jaringan otak diakibatkan oleh lesi intracranial seperti tumor, abses, atau bisa juga karena trauma dan keadaan iskemik.1

1) Edema vasogenik – Berlaku akibat kerusakan pembuluh darah. Protein dan cairan akan keluar dan merembes ke jaringan interstitial.

2) Edema cytotoxic – Berlaku akibat akumulasi cairan didalam sel otak sendiri. Akumulasi ini berakibat daripada gangguan metabolic sel dan toksik. Pada kondisi iskemik, akan berlaku akumulasi Na+ dan Ca2+ didalam sel, menarik cairan masuk.

3) Edema interstitial – Berlaku apabila LCS dipaksa keluar daripada alirannya, akibat peningkatan tekanan hidrostatik, contoh pada hidrosefalus obstruktif.

Gambar 5. Edema Cerebri

Cerebral Blood Flow(CBF)

TD sistemik−TIKCerebralvascular resistance (CVR)

=CBF

TD sistemik−TIK=Cerebral perfusion pressure(CPP )

Regulasi aliran darah dikawal beberapa faktor yaitu:7

1) Chemoregulation

16

i) Perubahan pH extrasel atau akumulasi produk metabolism.ii) Perubahan PCO2 dan perubahan PO2. Namun, perubahan PCO2 lebih memberi efek

berbanding PO2(melainkan apabila <50mmHg). 2) Autoregulation

i) Perubahan CPP akan menyebabkan perubahan ukuran pembuluh darah.

Regulasi aliran darah otak sangat penting karena substansia alba otak memerlukan aliran darah 20ml/100g/menit manakala substansia nigra memerlukan 100ml/100g/menit.

Jadi, dapat kita simpulkan bahawa autoregulation ialah mekanisme kompensasi yang bertindak sebagai penstabil aliran darah otak akibat perubahan CPP. Penurunan aliran darah otak akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, manakala peningkatan CPP akan menyebabkan vasokonstriksi. Autoregulation ini akan gagal jika CPP drop dibawah 60mmgHg atau meningkat melebihi 160mmHg.

Pada kondisi tertentu seperti cedera kepala atau perdarahan subarachnoid, mekanisme autoregulasi ini tidak berfungsi, hingga penurunan CPP akan menyebabkan penurunan aliran darah ke otak dan berlakunya iskemia. Hal yang sama terjadi apabila berlaku peningkatan CPP, dimana akan berlaku kerusakan pada sawar darah otak, dan menyebabkan edema cerebri seperti pada hypertensive encephalopathy.

17

Tekanan Intrakranial

Pada kondisi normal, range normalnya ialah 0 – 10mmHg, namun dapat meningkat apabila kita batuk dan mengedan. Monitoring dapat dilakukan dengan menggunakan kateter ventrikel. Apabila terdapat suatu massa yang berkembang, ini akan menyebabkan peningkatan TIK. Peningkatan TIK ini akan diikuti oleh penurunan aliran darah cerebri. Aktifitas listrik otak akan mengalami gangguan apabila aliran darah menurun dibawah 20ml/100g/menit. Apabila TIK mencapai MAP, makan aliran darah cerebri akan berhenti.6

Berikut ialah gambaran multifaktorial yang berinteraksi dengan peningkatan TIK.

18

Herniasi

Peningkatan awal TIK akan memberikan beberapa gejala dan tanda, tetapi tidak menyebabkan kerusakan neuron, dengan syarat aliran darah cerebri masih mencukupi. Namun, kerusakan dapat berlaku akibat daripada pergeseran otak, disebut herniasi.

Berikut ialah gejala peningkatan TIK:4

Trias gejala klasik dari sindroma tekanan tinggi intrakranial adalah nyeri kepala, muntah proyektil dan papil edem.

1) Nyeri Kepala

Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak, 20% - 25% gejala awal tumor otak dan 90% dari seluruh penderita tumor intrakranial dalam perjalanan penyakitnya adalah nyeri kepala.

Nyeri kepala yang lebih berat dan ditemukan lebih awal, menunjukkan tumor berlokasi pada infratentorial, karena tumor dapat menghambat aliran likuor dengan cepat. Nyeri kepala juga lebih sering ditemukan pada tumor ganas dibandingkan pada tumor jinak.

19

Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari sehingga menyebabkan terbangun dari tidur dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial.

Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak. Nyeri kepala yang dirasakan sering intermitten, terasanya bertambah hebat apabila batuk, mengedan, melakukan perasat valsava dan perubahan sikap tubuh. Pada tumor jinak, penderita biasanya mengeluh sakit kepala setelah beberapa bulan sampai beberapa tahun. Lokasi tumor dapat berpengaruh pada lokasi nyeri. Misalnya beberapa keluhan berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran.

2) Muntah

Terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Muntah yang terjadi boleh disertai dengan mual atau tidak. Lebih sering dijumpai pada keadaan tingginya tekanan intrakranial dank arena penekanan batang otak akibat sekunder dari herniasi, perdarahan ke dalam cairan likuor atau adanya tumor di fossa posterior yang pada umumnya akan menyebabkan muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual. Keadaan ini terjadi karena akibat langsung pada pusat muntah di medulla oblongata.

3) Papil edema

Pada pemeriksaan diketemukan papil edem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Papil edema karena tumor infratentorium lebih sering ditemukan daripada tumor supratentorial. Umumnya papil edema tidak disertai dengan penurunan visus, kecuali pada papilitis. Pada papil edema, penderita mengeluh melihat bayangan kelabu (graying out phenomen) atau seperti melihat gerhana.

Tipe-tipe Herniasi:7

1) Herniasi tentorial lateral, juga disebut herniasi uncal. Bagian daripada lobus temporalis menuruni hiatus tentorium. Jika tidak dikawal, dapat berlaku herniasi tentorial sentral.

2) Herniasi tentorial sentral. Bagian daripada mesensefalon dan diencephalon akan menuruni hiatus tentorium. Kerusakan struktuk dan robekan pembuluh darah dapat berlaku.

20

3) Herniani subfalcine. Berlaku pada SOL unilateral. Jarang memberikan gejala.4) Herniasi tonsillar. Herniasi tonsila cerebellaris melalui foramen magnum atau hiatus

tentorium. Akan menyebabkan disfungsi batang otak.

Manifestasi Klinis Herniasi:7

Herniasi tentorial lateralis1) Oklusi arteri cerebri posterior menyebabkan hemianopia homonym.2) Penekanan pada formasio retikularis akan menyebabkan penurunan kesadaran.3) Penekanan pada pedunculus cerebri(Kernohan’s notch) dapat menyebabkan kelemahan

pada ekstremitas ipsilateral(false localizing sign).

21

4) Penekanan pada nervus III dapat menyebabkan dilatasi pupil dan reflex cahaya negatif.

Herniasi tentorial sentral1) Gangguan pergerakan mata akibat kompres colliculus superior.2) Penurunan kesadaran akibat kerusakan di mesensefalon dan diensefalon.3) Diabetes insipidus akibat kerusakan di pituitary dan hipotalamus.

22

Herniasi tonsillar1) Neck stiffness dan head tilt.2) Penurunan kesadaran.3) Gangguan pernafasan hingga gagal nafas.

II.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding Penurunan Kesadaran Metabolik dan Struktural

II.5.1 Diagnosis penurunan kesadaran

Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas:8

- Anamnesis

Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut didapat,

biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada bersama

23

penderita.Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit, riwayat trauma, riwayat

penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat kelainan kejiwaan.Dari anamnesis ini,

seringkali menjadi kunci utama dalam mendiagnosis penderita dengan kesadaran

menurun.

- Pemeriksaan fisik umum

Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati:

Tanda vital

Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan

tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia.

Bau nafas

Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan penyakit

hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell yang

disebabkan karena ketoasidosis.

Pemeriksaan kulit

Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan

stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan.Pada penderita dengan trauma,

kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh

dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka

lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada

tidaknya bruit.7

Kepala

Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.

Leher

Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas,

kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).

Toraks/ abdomen dan ekstremitas

Perhatikan ada tidaknya fraktur.

- Pemeriksaan fisik neurologis

Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif

dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi

derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik.

24

Umum

- Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma

- Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral

- Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama (aktivitas

seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).

Level kesadaran

Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.

- Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma)

- Kuantitatif (menggunakan GCS)

Pupil

Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya

- Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas

mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik (-),

dicurigai suatu koma metabolik

- Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.

- Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat kolinergik.

- Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi.

- Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi global,

keracunan barbiturat.

25

Funduskopi

Refleks okulovestibuler/okulosefalik (dolls eye manuevre)

Pergerakan bola mata untuk melirik dan memfokuskan pandangan diatur oleh

nervus oculomotorius.Nuclei nervus oculomotor mendapat impuls aferen dari

cortical, tectal, dan tegmental sistem oculomotor, serta impuls langsung dari

sistem vestibular dan vestibulocerebellum.Reflex okulovestibuler diperiksa

dengan menolehkan kepala pasien, namun harus hati-hati pada pasien trauma

yang dicurigai adanya fraktur atau dislokasi dari tulang cervical. Selain dengan

menolehkan kepala pasien, dapat juga tes kalori.Respon normal dari gerakan

yang menimbulkan impuls pada vestibular menuju sistem oculomotor dan

membuat mata berputar berlawanan arah dengan gerakan yang diberikan

pemeriksa. Pada pasien sadar, refelks memfokuskan pandangan menutupi

reflex tesebut, sehingga pemeriksaan doll’s eye tidak dilakukan pada pasien

26

sadar,namun pada pasien dengan penurunan kesadaran, reflex okulosefalik

lebih dominan.

27

Refleks kornea dan posisi kelopak mata

Dari posisi kelopak mata dapat dinilai apakah kelopak mata dalam keadaan

tetutup atau terbuka sebagian (tidak tertutup rapat). Dalam keadaaan koma,

biasanya kelopak mata dalam keadaan tertutup dan mudah diangkat seperti

halnya dalam keadaan tidur. Tidak adanya tonus pada kelopak mata atau

terbuka sebagian dari kelopak mata dapat menandakan adanya kelemahan dari

otot-otot wajah.Jika saat pemeriksaan ditemukan kelopak mata yang sulit

dibuka atau saat dibuka langsung tertutup kembali, biasanya itu merupakan

gerakan yang volunter dan dapat menandakan bahwa pasien tidak sepenuhnya

28

dalam keadaan koma.Reflek mengedip biasanya hilang pada saat seseorang

dalam keadaan koma. Respon mengedip terhadap suara keras atau sinar lampu

pada pasien dalam persistent vegetative state menggambarkan bahwa jaras

sensoris aferen ke batang otak masih baik, namun tidak berarti pasien aktif

dalam menerima respon, bahkan pasien dengan kerusakan total pada cortex

yang mengatur visual masih dapat merespon kedip terhadap sinar, tetapi tidak

pada respon langsung/sentuhan. Reflek dalam menutup kelopak mata dan

elevasi kedua bola mata (Bell’s Phenomenon) menandakan jaras reflek dari

nervus trigeminal menuju tegmentum batang otak lalu kembali ke nervus

oculomotor dan facial masih dalam keadaaan intak/baik.Lesi struktural pada

mesencephalondapat menyebabkan hilangnya Bell’s phenomenon, tetapi

respon mengedip tetap ada.

Refleks muntah

Respons motorik

Refleks fisiologik dan patologik

- Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah, juga

untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.

Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati, faal

ginjal dan elektrolit.8

Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung.

Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG, foto

toraks dan foto kepala.

II.5.2 Diagnosis banding penurunan kesadaran karena metabolik dan struktural

Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.Pada penderita

dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibat kelainan struktur, toksik

atau metabolik.Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS

langsung atau tidak langsung.ARAS merupakan kumpulan neuron polisinaptik yang

terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran

29

karena kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya

aktivitas membran neuronal atau multifaktor.Diagnosis banding dapat ditentukan melalui

pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasi saraf kranial dan respons motorik

terhadap stimuli.

- Pola pernafasan

Mengetahui pola pernafasan akan membantu letak lesi dan kadang menentukan jenis

gangguan.

Respirasi cheyne stoke

Pernafasan ini makin lama makin dalam kemudian mendangkal dan diselingi

apnoe.Keadaan seperti ini dijumpai pada disfungsi hemisfer bilateral sedangkan batang

otak masih baik.Pernafasan ini dapat merupakan gejala pertama herniasi

transtentorial.Selain itu, pola pernafasan ini dapat juga disebabkan gangguan

metabolik dan gangguan jantung.

Respirasi hiperventilasi neurogen sentral

Pernafasan cepat dan dalam, frekuensi kira-kira 25 per menit.Dalam hal ini, lesi

biasanya pada tegmentum batang otak (antara mesensefalon dan pons).Ambang

respirasi rendah, pada pemeriksaan darah ada alkalosis respirasi, PCO2 arterial rendah,

pH meningkat dan ada hipoksia ringan. Pemberian O2 tidak akan mengubah pola

pernafasan. Biasanya didapatkan pada infark mesensefalon, pontin, anoksia atau

hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan kompresi mesensefalon karena herniasi

transtentorial.

Respirasi apneustik

Terdapat inspirasi memanjang diikuti apnoe pada saat ekspirasi dengan frekuensi 1-1,5

per menit kemudian diikuti oleh pernafasan kluster.

Respirasi kluster

Ditandai respirasi berkelompok diikuti apnoe.Biasanya terjadi pada kerusakan pons

varolii.

Respirasi ataksik (irregular)

Ditandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalam atau iramanya.Kerusakan

terdapat di pusat pernafasan medulla oblongata dan merupakan keadaan preterminal.

30

Pernapasan abnormal

- Pergerakan spontan

Perlu melakukan observasi pasien waktu istirahat.Pergerakan abnormal seperti twitching,

mioklonus, tremor merupakan petunjuk gangguan toksik/ metabolik.Apabila tampak

pergerakan spontan dengan asimetrik (tungkai bawah rotasi keluar) menunjukkan defisit

fokal motorik.

Komponen brainstem dari ARAS masih baik bila tampak mengunyah, berkedip dan

menguap spontan dan dapat membantu lokalisasi penyebab koma.

- Pemeriksaan saraf kranial

Jika pada pemeriksaan saraf kranial (saraf okular) tampak asimetrik dicurigai lesi

struktural.Umumnya pasien koma dengan reflek brainstem normal maka menunjukkan

kegagalan kortikal difus dengan penyebab metabolik.Obat-obatan seperti barbiturat,

diphenylhydantion, diazepam, antidepresan trisiklik dan intoksikasi etanol dapat menekan

refleks okular tetapi refleks pupil tetap baik.Impending herniasi dapat terjadi pada

herniasi supratentorial dan infratentorial yang ditandai oleh penurunan level kesadaran,

pola pernafasan tidak teratur, reflex patologis yang positif pada kedua tungkai,

hemiparese yang muncul terlambat, pupil yang anisokor dan reflex pupil yang

menghilang.

31

- Respons motorik terhadap stimuli

Defisit fokal motorik biasanya menunjukkan kerusakan struktur, sedangkan

dekortikasi/deserebrasi dapat terjadi pada kelainan metabolik toksik atau kerusakan

struktural. Gerakan-gerakan abnormal seperti tremor dan mioklonus sering terjadi pada

gangguan metabolik toksik.

II.6 Tatalaksana Penurunan Kesadaran

Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan

dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan.Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu

umum dan khusus.9

II.6.1 Umum

Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila

tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang

meningkat.

Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,

pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di

daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan

kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.

Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan

elektrokardiogram (EKG).

Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi,

lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv,

berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin,

berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih

(maksimal 2 mg).

II.6.2 Khusus

- Pada herniasi9

Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg.

Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20

menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.

32

Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv

lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.

Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural

hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

- Pengobatan khusus tanpa herniasi10

Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.

Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan

pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang

sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan

perdarahan subarakhnoid.

33

BAB III

KESIMPULAN

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang

menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari

gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak

dengan akibat kematian. Penurunan kesadaran dapat ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.

Penurunan kesadaran disebabkan oleh kelainan metabolik dan struktural yang mempengaruhi

korteks dan ARAS. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum,

pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang.

34

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Batubara, AS. Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80. FK USU.

1992. Hal 85-87.

2. Adams RD, Victor M, Ropper AH.Principles of Neurology. 7th edition. New York:

McGraw-Hill;1997.

3. Plum, F. Posner, JB. Saper, CB. Schiff, ND. Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor

and Coma. Oxford University Press. New York.2007. Hal. 5-9.

4. Kenneth W. Lindsay, Ian Bone. Neurology and neurology illustrated. 3rd edition. London: Churchill Livingstone; 1997.

5. Moore KL, Agur AM. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002.

6. Susunan Saraf. Jakarta: Dian Rakyat. 2008. hal 303-331.

7. Dewanto, G. Suwono, WJR. Budi, dkk. Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf.

Fakultas UNIKA ATMAJAYA. EGC. 2007.

8. Harsono. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press.

Yogyakarta. 2005.

9. Greenberg, MS. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY. 2001.

Hal 119-123

10. Harris, S. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in

Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. 2001. Hal.1-7

35