khang sinh 2016

Mục tiêu

1 Trình bày được định nghĩa, phân loại thuốc kháng sinh và nguyên tắc sử dụng .

2 Trình bày được TD, TDKMM và cách sử dụng một số thuốc ks thường dùng

ĐỊNH NGHĨA

Kháng sinh là những chất có nguồn gốc

Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh.

vi sinh vật

bán tổng

hợp

tổng hợp hoá

học.

ĐẠI CƯƠNG

Sự ra đời của kháng sinh:

* Giữa TK 17, một thầy thuốc hoàng gia Anh đã chữa bệnh bằng cách dùng rêu áp lên vết thương

* Cuối TK 19 tại Anh, các mẫu bánh mì mốc được dùng để chữa vết thương

* 1928, Alexnder Flemming (phát hiện nấm tiết ra chất có tác dụng diệt khuẩn

-Nấm Penicillium notatum

-Chất có tác dụng diệt khuẩn : penicillin

1938, Ernst Boris Chain và Howard Walter Florey (ĐH Oxford) nghiên cứu t/d điều trị của penicillin

25/5/1940 Thử nghiệm thành công trên chuột

1943 Dự án sản xuất penicillin được chính phủ Mỹ đặc biệt chú ý

Alexander Fleming Là một bác sĩ, nhà sinh học , nhà dược lý học người Scotland.

Là người mở ra kỉ nguyên sử dụng K/S (1929)

Sinh: 06 tháng tám, 1881

Mât: 11 tháng ba, 1955

https://www.google.com.vn/search?client=firefox-a&hs=2xV&rls=org.mozilla:en-US:official&q=alexander+fleming+sinh&sa=X&ei=1kguUumcHcmOigfD24CwBw&ved=0CK4BEOgTKAEwEg

https://www.google.com.vn/search?client=firefox-a&hs=2xV&rls=org.mozilla:en-US:official&q=alexander+fleming+m%C3%A2%CC%81t&sa=X&ei=1kguUumcHcmOigfD24CwBw&ved=0CLEBEOgTKAEwEg

PHÂN LOẠI

Kháng sinh diệt khuẩn: Betalactam,AG, Quinolon1

Kháng sinh kìm khuẩn: Ciclin, Lincosamid, Macrolid2

Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

4

3

2

1 • ức chế tổng hợp vách của tế bào vi khuẩn: Peni, Cepha

• chế tổng hợp protein của vi khuẩn: AG, Cloram, Tetra,

Macrolid, Lincosamid

• ức chế tổng hợp acid nhân của vi khuẩn: Quinolon,

Rifampicin

• thay đổi tính thấm của màng tế bào vi khuẩn:

Amphotericin, Polymycin

PHÂN LOẠI

Dựa vào cơ chế tác dụng của Kháng sinh

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Kháng sinh dùng không đúng sẽ gây ???

+lãng phí, +độc cho người dùng,

tạo chủng VK kháng thuốc


Chỉ dùng kháng sinh khi bị nhiễm khuẩn

Lựa chọn kháng sinh hợp lý

Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian:

Phối hợp kháng sinh hợp lý

Dùng kháng sinh dự phòng hợp lý:


:

Cách xác định: ►Chẩn đoán lâm sàng.

+Lây thân nhiệt: +Thăm khám:+Phỏng vân BN:

►Xét nghiệm cận lâm sàng : XN công thức máu, chụp XQ; …

►Tìm vi khuẩn gây bệnh: KHÁNG SINH ĐỒ

Chỉ dùng kháng sinh khi bị nhiễm khuẩn


Cần dựa vào

Loại Vi khuẩn gây

bệnhVị trí nhiễm khuẩn

DĐH, Phổ tác dụng của thuốc

chọn kháng sinh hợp lý

Sinh lý BN

Suy gan, ứ mật không dùng Ks nhóm Macrolid

Suy Thận không nên dùng kháng sinh nhóm AG

Chọn Lincomycin cho nhiễm khuẩn xương khớp

Chọn Spiramycin cho NK răng miệngViêm màng não chọn KS qua được TKTW

Kết quả kháng sinh đồ

Theo kinh nghiệm điều trị


Cần dựa vào

Tuổi

Giới tính

Sinh lý BN

chọn kháng sinh hợp lý


:

Để chọn được liều phù hợp cần dựa vào

+Mức độ nhiễm khuẩn,

+Đặc điểm sinh lý của người bệnh ( BN suy gan, suy

thận phải giảm liều)

Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách

và đủ thời gian


Dùng ks phải dùng ngay liều điều trị mà không tăng dần liều ( Tăng độc tính của thuốc )

Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách

và đủ thời gian

dùng liên tục không ngắt quãng và không giảm liều trước khi dừng thuốc

T.gian đ.trị ks thông thường từ 7 - 10 ngày.(với NK thông thường). Các NK nặng hoặc NK ở những nơi KS khó xâm nhập (màng não, tủy xương…) thì kéo dài hơn,

để hạn chế vi khuẩn kháng thuốc.


Mục đíchMở rộng phổ

TD thuốcGiảm khả

năng kháng thuốc

Tăng tác dụng lên các chủng

đề kháng mạnhNhiễm khuẩn nặng đề

kháng với nhiều KS

Bệnh lao

Phối hợp kháng sinh hợp lý

VD: Erythromycin với Theophylin làm tăng độc tính Theophylin

Không khuyến khích phối hợp KS Trong điều trị nhiễm khuẩn thông thường vì:

Có thể gặp những tương tác bất lợi do không nắm vững đặc điểm của thuốc

Có thể gặp sai lầm khi lựa chọn 2 ks không có cùng các đặc tính dược động học phù hợp, làm cho cặp phối hợp

trở nên vô nghĩa.

VD: Phối hợp Cefotacim với Erythromycin Phối hợp Cefotaxin với Furocemid

Tỷ lệ phối hợp khó xác định chính xác ( tùy tiện)

NGUYÊN TẮC SD KHÁNG

SINH

LOGO

4.5. Dùng kháng sinh dự phòng hợp lý:

Việc dùng kháng sinh dự phòng dễ tạo ra các chủng vi khuẩn

kháng thuốc nên chỉ dùng kháng sinh dự phòng trong một số

trường hợp:

- Dự phòng trong ngoại khoa

- Dự phòng thấp tim do liên cầu.

NGUYÊN TẮC SD KHÁNG SINH

-

Sử dụng kháng sinh dự phòng

Thời điểm đưa thuốc phải đúng:

dù đưa bằng đường nào cũng “nhất thiết phải đưa ks trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn 2 giờ so với thời

điểm mổ”.Chọn kháng sinh phải đúng: Phổ rộng, T1/2 dài, Thấm tốt Vị

trí mổĐộ dài của đợt điều trị phải đúng

Không kéo dài quá 24 giờ sau mổtrong đa số trường hợp, chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ.

Một số những tương tác bất lợi khi phối hợp cần tránh:

Kháng sinh (A) Thuốc phối hợp (B) Hậu quả

Aminosid Amphotericin B

Cephaloridin

Cyclosporin

Vancomycin

Thuốc chống đông máu

Ether và thuốc mềm cơ cura

Các NSAID

Furosemid, Etacrinic acid

Các Aminosid khác

Tăng độc tính trên thận




Tăng thời gian Prothrombin

Ngạt hoặc liệt hô hâp


Tăng độc tính trên tai

Tăng độc tính trên tai và trên thận

Một số những tương tác bất lợi khi phối hợp cần tránh:

Kháng sinh (A) Thuốc phối hợp (B) Hậu quả

Cephaloridin Furosemid Tăng độc tính trên thận

Các penicilin Các chât chẹn β Tăng nguy cơ choáng phản vệ

Macrolid

(trừ Spiramycin)

Erythromycin

Lactobionat (I.V)

Ergotamin và dẫn chât

Astemisol, Terfenadin

Thuốc tránh thai

Theophylin

Thuốc chống đông máu AVK

Thuốc chống động kinh

Thuốc chống loạn nhịp

Hoại tử chi

Loạn nhịp thât, xoắn đỉnh

Viêm gan, ứ mật

Co giật, ngạt (quá liều B)

Chảy máu (quá liều B)

Co giật (quá liều B)

Loạn nhịp tử vong

Một số những tương tác bất lợi khi phối hợp cần tránh:Kháng sinh (A) Thuốc phối hợp (B) Hậu quả

CloramphenicolMuối sắt, vitamin B12

Paracetamol

Sulfonamid

Giảm tác dụng tạo máu của B12

Thận trọng với trẻ em

Tăng độc tính trên hệ tạo máu

Lincosamid Thuốc mềm cơ cura

Theophylin

Dễ ngạt hoặc liệt hô hâp

Ngạt, co giật (quá liều B)

Tetracyclin

Doxycyclin

Retinoid (tác dụng toàn thân)

Digoxin

Nguy cơ tăng áp lực sọ não

Tăng nồng độ Digoxin

Rifampicin Các chât chẹn beta

Thuốc tránh thai dạng uống

Warfarin

A làm giảm tác dụng của B



Kháng sinh

nói chung

Kim loại đa hoá trị (Al, Mg…)

Glucocorticoid

B làm giảm hâp thu A

Bội nhiễm nâm khi dùng kéo dài

Nguồn gốc tự nhiên

Nguồn gốc tổng hợp hoá học

Thế hệ 1

Thế hệ 2

Thế hệ 3

Thế hệ 4

Penicilin G

PenicilinV

Penicilin N1 Penicilin N2 Penicilin N3

2.1.1. Nhóm Bêta - lactam:Kh¸i qu¸t chung vÒ nhãm Bªta- lactam

2.Nhóm bêta - lactam: (β-lactam)

Các Penicilin Các CephalosporinPenicillin phổ hẹp:Nguồn gốc TN :Peniciclin GNguồn gốc TH: Penicilin V,Methicillin, Oxacillin, cloxacillin, Nafxilin

Penicillin phổ trung bìnhAmpicilin,Amoxicilin, Augmentin

Penicillin phổ rộngCarbenicilin, Tiacarcilin, Mezlocilin,

Piperacilin

-Thế hệ 1 : Cephalexin,Cefadroxil, cefazolin

-Thế hệ 2 : Cefuroxim, cefaclor, cefoxitin,cefprozil, cefotetan, ceforanid

-Thế hệ 3: Cefotaxim, cefpodoxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazol, ceftizoxim, cefditoren, ceftibuten, cefdinir-Thế hệ 4: Cefepim

NHÓM BETA- LACTAM

Cơ chế td NHÓM BETALACTAM

Peptid Peptidoglycan

Tranpeptidase

Vách VK

BETALACTAM

Ức chế

* Tính chất chung của các penicilin

Tính không bền

Các penicilin đều có vòng β – lactam không bền vững, dễ bị

phân huỷ khi gặp ẩm và gặp môi trường kiềm.

( thủy phân nhanh ở 5≤ pH ≤ 8)

Nhóm β-lactam

TDKMMGây dị ứng, có thể gây sốc phản vệ

Nhóm β-lactam

Thử phản ứng trước khi tiêm

Nên ưu tiên đường uống, tiêm bắp

Chống chỉ định

Suy thận (với các Cephalosporin).

Phổ TD

+ Các cầu khuẩn gram (+) (tụ cầu, liên cầu, phế cầu)

+Các cầu khuẩn gram (-) (lậu cầu, màng não cầu)

+ Trực khuẩn bạch hầu , xoắn khuẩn giang mai...

+ Không TD với: trực khuẩn ruột, trực khuẩn lao,

* PenicilinG (Benzyl - penicilin)Nhóm β-lactam

Tác dụngDIỆT KHUẨN

TDKMMGây dị ứng, có thể gây sốc phản vệ

Thử phản ứng trước khi tiêm

Nên ưu tiên TB

* PenicilinG

-: mày đay, bọng nước trên da, viêm loét hốc tự nhiên- bệnh huyết thanh - bệnh não cấp sau khi truyền một lượng

lớn Penicilin G, hoặc gặp chảy máu, giảm bạch cầu trung tính.

ANhiễm khuẩn đường hô hấp

B Nhiễm khuẩn não - màng não.

CViêm màng trong tim.

D

CHỈ ĐỊNH

PenicilinG

Nhiễm khuẩn phần mềm

Bệnh lậu, giang mai, bạch hầu... E

Phòng bệnh thấp tim (dùng Penicilin chậm) F

D

Chống chỉ định:

Dị ứng với nhóm β - lactam.

Dạng thuốc : Lọ 500.000 – 1.000.000U.I

Cách dùng - liều dùng:

Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch chậm 2 triệu UI / ngày, chia 2 – 4 lần.

Kéo dài tg tác dụng nên phối hợp Penicillin G với:

Procain, Sulbartam

Nhóm β-lactam

* PenicilinG (Benzyl - penicilin)

PeniG Peni V

Ampicilin Amoxicilin

PhổTD

+ Các cầu khuẩn gram (+)+Các cầu khuẩn gram(-) (lậu cầu, màng não cầu)+ Trực khuẩn bạch hầu +Xoắn khuẩn giang mai...

Như

Peni G



Không TD

với trực khuẩn ruột

trực khuẩn lao

Có TD với nhóm

Trực khuẩn ruột

Có TD với

nhóm Trực

khuẩn ruột

Đường dùng

(-)

Chỉ dùng đường tiêm Uống Uống (SKD 30-40%) Uống (SKD 80-

90%)

PeniG Peni V Ampicilin Amox

TDKMM

Dị ứng: Sốc phản vệ ( đường tiêm)

-Ở da; Bệnh huyết

thanh

-Bệnh não câp

-Chảy máu- giảm

bạch cầu trung tính.

-Ở da; Bệnh huyết

thanh

-Bệnh não câp

-Chảy máu- giảm

bạch cầu trung tính.

Rối loạn tiêu

hoá, mẩn

ngứa…

Rối loạn tiêu

hoá, mẩn

ngứa…

Các Penicilin

PeniG Peni V Ampicilin Amox

Chỉ định

+NK đường hô hâp nhẹ

+ NK não - màng não.

+Viêm màng trong tim.

+ Bệnh lậu, giang mai,

bạch hầu...

+ Phòng bệnh thấp tim

+ NK phần mềm.

+nhiễm trùng

nhẹ

+phòng bệnh

thâp tim.

+ NK đường hô hâp

+ Viêm màng não+ viêm màng trong timViêm tai,

+NK đường tiêu hoá,

đường mật

+ NK đường tiết niệu

Như Ampicilin

Các Penicilin

Các Penicilin

PeniG Peni V Ampicilin Amoxcicilin

TB, Tiêm TMC UốngUống trước bữa ăn 1 h hoặc sau ăn 2h

Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền tĩnh

mạch

CD-

LD

2 triệu UI /

ngày

chia 2 – 4 lần

3 - 4 triệu UI /

24 h;

chia làm nhiều

lần .

Người lớn

Uống: 0,5-1g/lần x 4

lần/ ngày.

TB, TTM:0,5 - 1g/ lần

x 4 lần / ngày

Người lớn

uống : 0,25g/ lần

. x 3 lần/ngày

Thuốc phối hợpphối hợp Amoxcillin với làm cho thuốc

phối hợp có tác dụng bền vững

(acid Clavulanic hoặc Sulbactam những chất có tác dụng kháng sinh yếu nhưng ức chế -lactamase

LOGO2.5. Các CEFALOSPORIN

Thế hệ I: Cefalexin…

-Thế hệ II: Cefuroxim (Zinnat); Cefaclor…

-Thế hệ III: Cefotaxim (claforan); Cefotaxim, cefpodoxim, ceftriaxon, ceftazidim,

cefoperazol, ceftizoxim, cefditoren, ceftibuten, cefdinir

2.5. CÁC CEFALOSPORIN

TDKMM:

Dùng cùng Aminoglycosid, Furosemid

thì độc tính trên thận sẽ tăng.

Gây dị ứng

Gây suy thận

cephalosporinThế hệ Phổ TD

Cầu khuẩn Gram (+), (-)Trực khuẩn gram (-)

Thế hệ ICó hoạt tính mạnh trên vk gram (+) nhưng yếu hơn trên vk gram(-)

Thế hệ 2- Có hoạt tính mạnh trên vk gram (-) so với thế hệ 1 nhưng yếu hơn thế hệ 3

Thế hệ 3 -Có hoạt tính trên vk gram(+)(-)Trên vk gram(+) kém thế hệ 1Trên vk gram(-) mạnh hơn thế hệ 2

CÁC CEFALOSPORIN

THẾHỆ1(CEFALEXIN)

THẾ HỆ 2( CEFUROXIM)

THẾ HỆ 3CEFOTAXIM

TD

+Cầu khuẩn Gram(+):-Liên cầu beta tan huyết nhóm A-Tụ cầu khuẩn

+ Trực khuẩn Gram(-):Proteus, Klebsiella

Cầu khuẩn Gram (+), Cầu khuẩn gram (-)Trực khuẩn gram (-)

Có hoạt tính mạnh trên vk gram (-) so với thế hệ 1 nhưng yếu hơn thế hệ 3

Tác dụng với nhiêu chủng vi khuẩn gram(-) và (+) kể cả chủng đã kháng Penicillin

CÁC CEFALOSPORIN

THẾHỆ1(CEFALEXIN)

THẾ HỆ 2( CEFUROXIM)

THẾ HỆ 3CEFOTAXIM

CĐ +NK hô hấp

+ NKtiết niệu

+ NK mô mềm

+Viêm đường hô hâp

+ Viêm đường tiết niệu

+NK huyết

+Phòng nhiễm trùng trong

phẫu thuật

NK nặng:

+NK huyết,

+viêm màng não

+viêm màng trong tim

+bệnh lậu, bệnh

thương hàn…

CD-LD

uống trước bữa ăn 1h0,25 - 1g / lần x 4 lần / ngày.

UốngTB, TTMC, TTTM

: 250- 500mg/lần x2 lần/ 24h

TB;TTM:

2g /24 giờ.

LƯỢNG GIÁ SVChọn ý đúng nhất cho các câu sau

Cách dùng của Amoxcillin là

A.Uống ngay sau khi ăn no

B.Uống lúc đói

C.Uống trước khi ăn 1h hoặc sau khi ăn 2h

LƯỢNG GIÁ SVChọn ý đúng nhất cho các câu sau

Điều trị nhiễm khuẩn do Proteus có thể chọn kháng sinh để điều trị là

A.Penicillin G

B.Penicillin V

C.Cephalexin

* AG diệt khuẩn do gắn vào Ribosom của vk và ức chế

sự tổng hợp Protein của vk.

GĐ 1: thuốc gắn vào thụ thể trên tiểu đơn vị 30S

GĐ 2 : phong bế hoạt tính của phức hợp đầu tiên trong quá trình thành lập

chuỗi peptid

GĐ 3 : thông tin mRNA bị đọc sai 1 acid amin không phù hợp

GĐ 4 : làm vỡ các polysomes thành monosomes không có chức năng

tổng hợp protein

Cơ chế TD

Phổ TD

+vi khuẩn gram âm

+tụ cầu (với cả tụ cầu đã kháng Penicilin).

+ Streptomycin ưu tiên tác dụng với trực khuẩn lao

Tác dụng: DIỆT KHUẨN

Phân bố mạnh trong nước, sau khi hấp thu thuốc phân bố rộng

khắp các mô và dịch cơ thể.

Thuốc ít gắn với protein huyết tương, thải trừ mạnh qua thận.

Không hấp thu qua màng ruột khi uống

►Tiêm bắp. TT TMC

DƯỢC ĐỘNG HỌC

- .

Trước khi BN phẫu thuật phải ngừng

thuốc

TDKMM

Độc với thận

Tổn thương thính giác(Điếc k hồi

phục)

Giãn cơ

- .

Không dùng cho trẻ sơ sinh,

người giảm thính lực

- Cân nhắc khi phối hợp cùng các thuốc gây độc tính cao với thận: Furocemid, kháng sinh nhóm Cefalosporin,…

- BN suy thận phải theo dõi chức năng thận

1. Mẫn cảm với thuốc.

2. Có thai.

3. Trẻ sơ sinh.

4. Nhược cơ.

5. Suy thận nặng

6. Giảm thính lực .

CHỐNG CĐ

Chú ýKhông tiêm dưới da vì gây hoại tử.

Không trộn chung với kháng sinh nhóm - lactam.

Không tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch

Streptomycin dùng điều trị LAO

Các AG khác thường phối hợp với kháng sinh nhóm

- lactam trong điều trị: + Nhiễm khuẩn huyết.+ Nhiễm khuẩn tiết niệu.+ Nhiễm khuẩn khu trú ở phổi.+ Viêm màng trong tim.+ Viêm màng não.+ Nhiễm trực khuẩn mủ xanh.

Các thuốc nhóm Aminoglycosid

Streptomycin Gentamycin

Tobramycin Amikacin

Các AG Tác dụng- Phổ TDDiệt khuẩn.Phổ tác dụng mạnh trên Vi khuẩn gram (-)

Streptomycin Diệt trực khuẩn lao và một số vi khuẩn gram (-) khác

GentamycinVK gram (-): trực khuẩn mủ xanh, Salmonella, Shigella, Richkettsia, lậu cầu, màng não cầu.VK gram (+): phế cầu (kể cả loài đã kháng với Penicilin);

Tobramycin VK gram (-): trực khuẩn mủ xanh, Salmonella, Shigella, Richkettsia, lậu cầu, màng não cầu.VK gram (+): phế cầu (kể cả loài đã kháng với Penicilin);Tác dụng mạnh hơn 2 – 4 lần với trực khuẩn mủ xanh, Proteus và E. Coli.

Amikacin- Ch y u trên tr c khu n gram (-) ái khí, không tác d ng v i vi ủ ế ự ẩ ụ ớkhu n k khí.ẩ ỵ

Amikacin có tác d ng hi p đ ng v i Penicilin, Metronidazol.ụ ệ ồ ớ

Các AG TDKMM

StreptomycinSuy th n, gi m thính l c, nh c c , PNCT, tr SS d i 1 tu n ậ ả ự ượ ơ ẻ ướ ầlễ

Gentamycin Suy th n, gi m thính l c, nh c c , PNCT, tr SS d i 1 tu n ậ ả ự ượ ơ ẻ ướ ầlễ

Tobramycin Suy th n, gi m thính l c, nh c c , PNCT, tr SS d i 1 tu n ậ ả ự ượ ơ ẻ ướ ầl ễ

Amikacin li u cao có th g p: chóng m t, bu n nôn, gi m kh năng ở ề ể ặ ặ ồ ả ả

nghe, m t thăng b ng, protein ni u, tăng creatinin, tăng ure ấ ằ ệmáu…

Các AG CH Đ NHỈ ỊStreptomycin

Đi u tr lao ề ị (ph i h p v i các thu c ch ng lao khác đ ố ợ ớ ố ố ểtránh hi n t ng kháng thu c).ệ ượ ố

+ Đi u tr b nh d ch h chề ị ệ ị ạ

Gentamycinph i h p v i nhóm ố ợ ớ - lactam đ Đtr NKể ị+ đ ng hô h p, ngoài da, x ng, mô m m, ườ ấ ươ ề+ viêm màng não, viêm màng b ngụ+ nhi m khu n huy t. b ng, ễ ẩ ế ỏ

Tobramycin + Các nhi m khu n đ ng hô h p, ngoài da, x ng, mô ễ ẩ ở ườ ấ ươm m, đ ng ti t ni u, sinh d c, d dày, ru t.ề ườ ế ệ ụ ạ ộ

+ Viêm màng b ng, màng não.ụ+ Nhi m khu n huy t. ễ ẩ ế+ Viêm màng trong tim.

Amikacin ph i h p v i h Beta-lactam đ đi u tr :nhi m khu n ố ợ ớ ọ ể ề ị ễ ẩgram(-) n ng,ặTh ng dùng khi vi khu n kháng các thu c khác trong ườ ẩ ốnhóm.

Các AG CH Đ NHỈ Ị

StreptomycinTiêm bắp 15mg/kg thể trọng/ngày. Người > 60 tuổi dùng 500 – 750mg/ 24 giờ.

GentamycinTiêm bắp, Tiêm truyền tĩnh mạch chậm, ngắt quãngTiêm bắp- BN chức năng thận bình thường:3mg/kg thể trọng/ 24 giờ chia 1- 2 lần.- BN có tổn thương chức năng thận dùng 1mg/kg thể trọng/24 giờ, chia làm 2 lần Tiêm tĩnh mạch: Liều dùng giống như liều tiêm bắp .

Khi tiêm, pha chế phẩm vào 100 – 200ml dịch truyền natri clorid 0,9% hay dịch truyền glucose 5%.

Tobramycin Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch từ 7 – 10 ngày+ Người lớn dùng 2 – 3mg/kg thể trọng/ 24 giờ, chia làm 3 lần.+ Trẻ em dùng 3 – 5mg/kg thể trọng/ 24 giờ.Nếu suy thận dùng 1mg/kg thể trọng/ 24 giờ chia làm 2 lần

Amikacin Tiêm bắp,TTTM chậm 15mg/kg thể trọng/ ngày (chia 2 – 3lần).

Aminoglycosid

Kìm khuẩn do ức chế sự tổng hợp

protein của vi khuẩn

NHÓM LINCOSAMID

LINCOMYCIN CLINDAMYCIN

+ Phân bố nhiều ở các tổ chức kể

cả các mô xương,

DĐH + Ít hâp thu qua đường tiêu hoá

+Hâp thu hoàn toàn khi tiêm bắp.

hâp thu tốt hơn qua ống tiêu hoá

TD +các cầu khuẩn Gr(+) nhât là tụ

cầu, liên cầu, phế cầu.

+VK kỵ khí

+các cầu khuẩn Gr(+) :

tụ cầu, liên cầu, phế cầu.

+VK kỵ khí

NHÓM LINCOSAMID


Gây viêm ĐẠI TRÀNG GIẢ MẠC:

Đau bụng, ỉa chảy, sốt, có chất nhầy và máu trong phân

Soi trực tràng thấy những mảng trắng vàng trên niêm mạc TT

TDKMM - gây viêm miệng, viêm lưỡi, gây vị

giác bât thường.

- Tiêm tĩnh mạch có thể viêm tĩnh

mạch, hạ huyết áp.

- Gây dị ứng

cũng có thể gây phản ứng tại

chỗ sau tiêm bắp.

NHÓM LINCOSAMID


CD Uống xa bữa ănTB; TTTMC; Không TTM

Uống, Tiêm bắp,

không TTM

Chỉ

định

Nhiễm khuẩn nặng ở

đường hô hâp

+NK xương khớp

+NK sinh dục...

+ Phòng bệnh viêm màng trong tim

+ NK do phẫu thuật cây ghép, (đã đ.trị dài ngày

bằng Penicilin, dị ứng Penicillin)

+ Viêm phổi, áp xe phổi.

+ NK huyết.

+ Các NK ở đường hô hâp, phúc mạc, vùng xương

chậu, hông hoặc dùng để chữa viêm đường sinh

dục nữ.

NHÓM LINCOSAMID

5. NHÓM MACROLID

Thuốc gắn vào tiểu đơn vị 50S/ ribosom ngăn cản sự

thành lập phức hợp đầu tiên để tổng hợp chuỗi peptid

TÁC DỤNG

Kìm khuẩn do ức chế sự tổng hợp

protein của vi khuẩn

T/D với:cầu khuẩn gram (+), (-), Trực khuẩn gram (+)

Có TD tốt với các vi khuẩn đã kháng Penicilin

Không có tác dụng với trực khuẩn gram âm

NHÓM MACROLID

T/d đối kháng với nhóm β-lactam, và hiệp đồng với nhóm Tetracyclin.

Dược động họcHấp thu: hấp thu tốt qua đường tiêu hoá nồng độ tập trung cao ở gan, phổi, thận, xương, da.Chuyển hoá: chuyển hoá ở gan.Thải trừ: chủ yếu qua mật và ruột, một phần qua nước tiểu.

5. NHÓM MACROLID

TDKMM - Vàng da, ứ mật, suy gan. - buồn nôn, đau bụng, loạn khuẩn ruột- Dị ứng.

Chỉ định+Nhiễm khuẩn đường hô hấp

+nhiễm khuẩn răng, hàm, mặt

+nhiễm khuẩn sinh dục.

+Bệnh do Rickettsia...

NHÓM MACROLID

Chống chỉ định

Viêm ganDị ứng thuốc

ERYTHROMYCIN SPIRAMYCINTD-

phổ Tác Dụng

Kìm khuẩn-cầu khuẩn gram (-), (+)

- trực khuẩn gram (+).- Không có tác dụng với trực khuẩn gram âm.- Có tác dụng tốt với các vi khuẩn đã kháng Penicilin. Có tác dụng đối kháng với nhóm β-lactam, và tác dụng hiệp đồng với nhóm Tetracyclin.

Kìm khuẩncầu khuẩn gram (-), (+)-trực khuẩn gram (+).- Không có tác dụng với trực khuẩn gram âm.- Có tác dụng tốt với các vi khuẩn đã kháng Penicilin. Có tác dụng đối kháng với nhóm β-lactam, và tác dụng hiệp đồng với nhóm Tetracyclin-Đạt nồng độ cao ở amidan, phế quản, phổi, xoang.

TDKMM

Uống có thể gây: vàng da, ứ mật, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng. TTM có thể gây viêm tắc tĩnh mạch.

Ít TDKMM nghiêm trọng.Có thể dùng cho PNCT

MACROLID

ERYTHROMYCIN SPIRAMYCIN

CCĐ+ Mẫn cảm với thuốc

+ Suy gan nặng.

+ Không dùng cùng Theophylin

và kháng sinh β-lactam.

Dị ứng thuốc

Người cho con bú.

CĐ +Trị mụn trứng cá

+NK hô hâp, da, mô mềm….

+Nhiễm trùng răng

+Viêm họng

+Viêm xoang câp…….

MACROLID

NHÓM MACROLID MỚI

Clarithromycin

T1/2: 4-7h

Azithromycin

Diệt khuẩnT1/2: 4-7h

Josamycin:

- Khuyếch tán rất tốt vào tế bào phổi, chất tiết phế quản, amidan,

xương..

- Tác dụng kéo dài nên chỉ dùng 1lần/ 24h.

- Rất ít TDKMM

- Nồng độ ở mô cao gấp hàng trăm

lần ở máu và kéo dài.- Người lớn chỉ cần uống 500mg/lần.- Ngày 1 lần x 3 ngày

6. NHÓM PHENICOL

Tác dụng kìm khuẩn do ức chế tổng hợp protein vi khuẩn

Tác dụng với nhiều loại vi khuẩn gram (-), (+)

TÁC DỤNG - CƠ CHẾ TD

Thuốc gắn vào tiểu đơn vị 50S / ribô thể ức chế peptidyltransferase ngăn

các amino acid mới gắn vào chuỗi peptid mới thành lập

6. NHÓM PHENICOL

TDKMM+ Máu: Có thể gây thiếu máu, gây suy tuỷ.

+ Hội chứng xám:

Dễ xẩy ra ở trẻ dưới 2 tuần tuổi ( nôn, thở nhanh, căng bụng, tím

xanh, ngủ lịm, trụy mạch và tử vong.)

+ Thần kinh: gây viêm dây thần kinh thị giác, viêm dây thần kinh

ngoại biên, nói lẫn, mê sảng.(dùng dài ngày)

+ Tiêu hoá: Buồn nôn, viêm lưỡi, viêm miệng, có vị khó chịu

+ Dị ứng.

6. NHÓM PHENICOL

CCĐ

+ Trẻ sơ sinh

+ Phụ nữ có thai, cho con bú

+ Giảm bạch cầu và tiểu cầu

+ Tuỷ xương bị ức chế.

+ Một số bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn nhạy cảm.

+ Nhiễm khuẩn mắt, tai,da, âm đạo.

Chỉ Định

6. NHÓM PHENICOL

Hiện nay tỷ lệ kháng thuốc cao và thuốc có nhiều độc tính đặc biệt ADR cao trên

cơ quan tạo máu nên thuốc chỉ còn dùng tại chỗ trong một số chế phẩm, không

dùng đường toàn thân

Viên nang mềm, đặt âm đạo

7.NHÓM TETRACYCLIN

TD- CƠ CHẾ TD

Kìm khuẩn do ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn.

Phổ tác dụng+virut mắt hột+xoắn khuẩn+Trichomonas+Plasmodium… +tác dụng với hầu hết các vi khuẩn

TETRACYCLIN DOXYCYCLIN

7. NHÓM TETRACYCLIN

+ Gắn nhiều vào xương, răng đặc biệt là ở thai nhi và những tháng đầu của tuổi đời.

+ Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, một phần nhỏ qua phân, qua sữa mẹ, thuốc qua được rau thai,

TDKMM+ Vàng răng, hỏng men răng, chậm phát triển xương nếu dùng cho trẻ dưới 8 tuổi hay mẹ dùng thuốc lúc có thai

+ Tổn thương gan: Nhất là dùng liều cao, tiêm tĩnh mạch..

7.NHÓM TETRACYCLIN

Chỉ định:

+ Bệnh tả + Sốt rét

+ Mắt hột + Trứng cá...

+ Bệnh do Brucella

Chống chỉ định- PNCT, PNCCB.

- Trẻ em dưới 12 tuổi (Tetracyclin)

- Trẻ em dưới 8 tuổi (Doxycyclin).

TETRACYCLINDOXYCYCLIN

Chỉ định:

+ Bệnh tả + Mắt hột

+Sốt rét

Chỉ định:

+ Sốt rét

+ Trứng cá...

+ Bệnh do Brucella

TETRACYCLIN DOXYCYCLIN

Uống sau ăn.

CD-LL

Chống dịch, chữa nhiễm khuẩn:

Người lớn: uống 250 – 500/lần,

ngày uống 4 lần.

Trẻ em từ 12 – 15 tuổi uống 5 –

10mg/kg thể trọng/ ngày, chia làm

3 lần.

+ Đau mắt hột: tra mắt 1 – 2 lần/

ngày, dạng thuốc mỡ tra mắt 1%.

Người lớn:

Ngày đầu uống một lần

200mg.

Các ngày sau mỗi ngày 100mg.

Mỗi đợt điều trị từ 5 – 7 ngày.

Lậu cấp tính:

uống một đợt 200 – 300mg/

ngày

Trẻ em > 8 tuổi

uống 4mg/kg thể trọng/24 giờ.

7. NHÓM TETRACYCLIN

Không uống cùng với

+ sữa

+ nhôm hydroxyd

+ các muối calci, sắt Magnesi vì bị

giảm hấp thu.

-

7.NHÓM TETRACYCLIN

• Quinolon thế hệ I:• Không gắn Fluor • Quinolon thế hệ II

• Dẫn chât có Flour

PHÂN LOẠI

7. NHÓM QUINOLON

Pefloxacin Ofloxacin Ciprofloxacin.

QUINOLON

Quinolon thế hệ I: Chỉ TD với VK gram (-) (như E. coli, Proteus,

Klebsiella, Enterobacter, Shigella, Salmonella;)

Không TD với TK mủ xanh và vi khuẩn gram (+).

Quinolon thế hệ II : TD với VK gr (-) và gr(+) nhanh và mạnh hơn thế hệ

I.

Các Ks Quinolon thế hệ II cũng nhanh bị VK kháng thuốc

DIỆT KHUẨN do ức chế tổng hợp ADN của vi khuẩn.

QUINOLON

Sụn: a/h đến sự

phát triển sụn

TTM dễ bị ngừng thở

và trụy hô hấp.

Gây dị ứng

Thần kinh: Nhức đầu, chóng mặt, ngủ gà,

ảo giác thường hay thấy ở người cao tuổi và suy thận.

Tiêu hoá: Buồn nôn,

nôn, đau thượng vị

Viêm gân Achile có thể bị đứt gân

TDKMM

Khi Tiêm TM cần Theo dõi

chức năng hô hấp BN và

chuẩn bị sẵn phương tiện trợ

hô hấp khi có dấu hiệu ức chế

hô hấp

CHỈ ĐỊNH

Nhiễm khuẩn nặng toàn thân

+ Nhiễm trùng huyết

+ Viêm màng não, viêm màng trong tim

+ Nhiễm khuẩn ở xương khớp, bệnh lậu

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu...

QUINOLON

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Có thai 3 tháng đầu, tháng cuối cùng hay đang cho con bú.

- Dưới 16 tuổi

- Lái tàu xe, làm việc trên cao, tiếp xúc với máy móc chính xác

- Thận trọng với người suy gan, thận

QUINOLON

Giải thích

vì sao Quinolon

+không dùng cho trẻ dưới 16 tuổi?

+PNCT 3 tháng đầu và cuối k dùng

+Lái tàu xe không dùng

QUINOLON

Norfloxacin Pefloxacin

Rosoxacin

Ciprofloxacin

CÁC THUỐC

Chú ý:

- Người bệnh suy gan, thận phải giảm liều

- Uống kèm nhiều nước

CiprofloxacinOfloxacin

NorfloxacinLomefloxacin

Rosoxacin Perfloxacin

+Tác dụng mạnh chủ yếu trên các vi khuẩn gram(-)

T/d mạnh trên trực khuẩn gram(-) họ Enterobacterriaceae

+Tác dụng chủ yếu trên các vi khuẩn gram(-)Tác dụng mạnh với lậu cầu

Tác dụng chủ yếu trên các vi khuẩn gram(-)

Uống sau bữa ăn kèm nhiềm nước

Truyền TM chậm

Uống sau bữa ăn kèm nhiềm nước

Uống xa bữa ăn Uống sau bữa ăn

CIPROFLOXACIN

CHỐNG NẤM

KHÁNG SINH CHỐNG NẤM

- Cấu trúc của nấm khác với vi khuẩn vì vậy KS diệt VK

không diệt được nấm và ngược lại.

- Màng tế bào của nấm có vỏ kitin nên nồng độ thuốc phải

cao thì thuốc mới có thể xâm nhập vào tế bào của nấm.


Nystatin

Ketoconazol

Amphotericin B

Fluorocytosin

Griceophunvin

Chỉ định:

nấm candida ở da, niêm mạc.


TÁC DỤNG

Diệt nấm candida

Thuốc Không hấp thu qua đường tiêu hoá.

Nystatin

Điều trị nấm Candida ở miệng: Ngậm cho tan viên thuốc trong miệng. Dùng 1- 2 viên ngày.

Dạng thuốc cốm rơ lưỡiSau khi rơ lưỡi không cho trẻ bú, không ăn gì ít nhất 20 phút

Nystatin

Điều trị nấm da: bôi mỡ nystatin 1- 2 lần /ngày

Điều trị nấm âm đạo: Làm ướt viên thuốc rồi đặt vào âm đạo. Ngày 1- 2 viên loại 100.000 UI

+ Điều trị nấm đường tiêu hoá: Ngậm 1- 2 viên cho tan rồi nuốt dần. Người lớn có thể dùng 2- 5 triệu UI /24 giờ.

Chỉ định : Nhiễm các loại nấm kể trên ký sinh ở da, móng, tóc, kẽ ngón chân, tay .

GRISEOFULVIN


Tác dụng: Kìm nấmTác dụng với Trichophiton, Microsporum, Epidermophiton ít tác dụng với nấm Candida.

GRISEOFULVIN


Dạng thuốc: Viên nén 250-500 mg, dịch treo uống 25mg/ml.

CD – LL : Người lớn uống 0,5- 1g/24 giờ, chia 2 lần, uống sau

bữa ăn.

-Thời gian điều trị phụ thuộc vào vị trí nhiễm nấm.

Điều trị nâm ở da và tóc dùng 3- 4 tuần

Điều trị nâm ở móng tay dùng 3- 6 tháng

Điều trị nâm ở móng chân dùng từ 6- 12 tháng

Có thể dùng thuốc mỡ bôi ngoài da.

KETOCONAZOL


TDKMM+ Có thể gây buồn nôn, nôn, đau bụng, táo bón hoặc tiêu chảy, đầy hơi, chảy máu đường tiêu hoá.+ TDKMM của thuốc có liên quan đến liều dùng và có thể giảm nếu dùng cùng với thức ăn.

Tác dụng:+ Thuốc có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt nấm (ở nồng độ cao) + có tác dụng với nhiều loại nấm gây bệnh trên da và trong cơ thể. Thuốc dung nạp tốt ngay cả khi dùng lâu dài

Chỉđịnh+ Thuốc uốngChữa nấm toàn thân, nấm ở da, niêm mạc nặng hoặc mạn tính, bệnh nấm nặng ở đường tiêu hoá mạn tính, nấm móng tay.+ Thuốc bôi tại chỗ :Chữa các trường hợp nấm ở ngoài da, niêm mạc.

KETOCONAZOL


CD- LD: Uống thuốc vào sau bữa ăn.+ Người lớnUống 200mg/lần/ ngày,nặng có thể dùng 400mg/lần/ngày.+ Trẻ em trên 2 tuổi: Uống 3,3, - 6,6mg/kg thể trọng/lần/ngày.

Thời gian điều trị phụ thuộc vào loại nấm bị nhiễm

KETOCONAZOL


CD- LD: Uống thuốc vào sau bữa ăn.

+ Người lớn

Uống 200mg/lần/ ngày,nặng có thể dùng 400mg/lần/ngày.

+ Trẻ em trên 2 tuổi: Uống 3,3, - 6,6mg/kg thể

trọng/lần/ngày.

Thời gian điều trị phụ thuộc vào loại nâm bị nhiễm

TÁC DỤNG: KÌM KHUẨN

TD với nhiều loại vi khuẩn như: liên cầu, màng não cầu, trực khuẩn lỵ, trực khuẩn hủi, ký sinh trùng sốt rét, virus mắt hột...

Do câu trúc tương tự Acid para- amino- benzoic (chât cần cho sự sinh

sản của vi khuẩn) nên Sulfamid tranh châp với aicd này làm cho vi

khuẩn ngừng sinh sản.

CHỈ ĐỊNHNhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn hô hấp.

Nhiễm khuẩn ruột

bệnh sốt rét, dự phòng dịch tả...

TÁC DỤNG KMM- Dị ứng: Phát ban, ngứa,ban đỏ, bong biểu bì có thể tử vong..- Máu: Giảm bạch cầu, thiếu

máu tan máu câp tính.- Thần kinh: Mât ngủ, mệt mỏi,

ù tai, nhức đầu - Thận: Khi thải trừ, Sulfamid

tạo thành những tinh thể sắc cạnh lắng đọng ở ống thận có khi gây vô niệu.

CHỐNG CĐ+ Mẫn cảm với thuốc

+ Tổn thương nặng công thức máu

+ Trẻ < 3 tháng tuổi.

+ Rối loạn nặng chức năng gan, thận

+ Có thai, cho con bú

Tỷ lệ 1/5 thì có TD kháng khuẩn mạnh nhất (gấp 20 - 100 lần so với dùng Sulfamid đơn thuần ).

Cotrimoxazol (Bactrim, Biseptol)

1 viên 480mg có:

Sulfamethoxazol 400mg

Trimethoprim 80g

CD - LDNgười lớn uống 2 viên/ lần, sau bữa ăn . Ngày uống 2 lầnUống kèm nhiều nước.

LƯỢNG GIÁ SINH VIÊN

Chọn câu trả lời đúng nhất

Amoxicillin là kháng sinh thuộc nhóm

A. Betalactam

B Quinolon

C Linhcosamid

D Phenicol


Cơ chế tác dụng của Ceficim là

A. Ức chế tổng hợp Acid nhân vi khuẩn

B Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn do ức chế enzym Transpeptidase

C Thay đổi tính thấm màng tế bào vi khuẩn


Kháng sinh chỉ định điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp theo đường uống

C . Amoxicilin uống cách xa bữa ăn (Amoxicilin được hấp thu 80%-

90% qua ống tiêu hoá ,

B. Ampixicilin, uống cách xa bữa ăn (Ampicilin chỉ được hấp thu 40% qua ống tiêu hoá).

A. Amoxicilin, uống ngay sau khi ăn vì thuốc gây kích ức niêm mạc


Nhóm kháng sinh có tác dụng Diệt khuẩn là

A. A.Lincosamid,Aminoglycosid, Sulfamid

B.Tetracyclin, Phenicol, Lincosamid

C Phenicol, Lincosamid

D .Aminoglycosid, Betalactam, Quinolon


Độc tính cao của nhóm Aminoglycosid là

A..Viêm gan, ứ mật

B.Đứt gân Achin, ảnh hưởng phát triển của sụn

C . Suy thận, tổn thương cơ quan thính giác

D Tất cả các ý trên đều đúng


Ceftriason là kháng sinh thuộc nhóm

A. Betalactam

B Quinolon

C Linhcosamid

D Phenicol


Khi điều trị nhiễm khuẩn do Ecoli, shighella có thể chọn các kháng sinh nào

A .Amoxcillin, Ampicillin

B.Penicillin G, Ampicillin

C . Penicillin V, Amoxcillin

D Tất cả các thuốc trên


Khi phối hợp kháng sinh nhóm Aminoglycosid với kháng sinh nhóm Cephalosporin cần theo dõi:

A . Chức năng thận của BN vì cả hai thuốc đều gây độc tính cao với thận

B. Chức năng hô hấp của bệnh nhân vì gây ức chế chức năng hô hấp

C . Chức năng nghe của bệnh nhân

D Tất cả các ý trên đều đúng


Chống chỉ định của Ciprofloxacin

C . Giảm thính lực vì thuốc gây giảm thính lực: rối loạn ốc tai, tiền đình, nặng có thể gây điếc không hồi phục

B. Trẻ em dưới 16 tuổi vì thuốc gây ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn, xương,gây đứt gân Achine

A. Suy gan


Khi phối hợp kháng sinh Amikacin với Ceftriason cách dùng đúng là

A . Uống cách xa bữa ăn vì thức ăn làm giảm hấp thu thuốc

B. Uống, tiêm bắp,tiêm tĩnh mạch tiêm ở hai bơm tiêm khác nhau.

C . Tiêm bắp, tiêm truyền tĩnh mạch chậm, tiêm ở hai bơm

tiêm khác nhau.

D.Tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền tĩnh mạch


Cách dùng Cotri-moxazol

C . Uống với nhiều nước vì Thuốc thải trừ yếu qua thận. Khi thải trừ tạo thành những tinh thể sắc cạnh lắng đọng ở ống thận có khi gây vô niệu.

B. Uống sau bữa ăn vì thuốc gây loét dạ dày, tá tràng

A.Uống trước bữa ăn vì thức ăn làm giảm hấp thu thuốc


kháng sinh dùng khi điều trị nhiễm khuẩn ở xương

A .Azithromycin

B. Lincomycin

C . Ampicillin

D. Ciprofloxacin


Cách dùng của Azithromycin là

A . Uống hai lần/ ngày, uống cách xa bữa ăn

B. Uống sau khi ăn no, một lần duy nhất trong ngày

C . Uống cách xa bữa ăn,một lần duy nhất trong ngày .


Nhiễm nấm Candida ở lưỡi chọn kháng sinh nào

A. Nystatin

B. Griceofulvin

C . Spiramycin


Điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu đã kháng Penicillin chọn kháng sinh nào

A.Nystatin, Gryceophulvin

B. Gentamycin, Cepodoxim

C . Penicilin V


Cách dùng của Doxycyclin là

A . Uống cách xa bữa ăn vì thức ăn làm giảm hấp thu thuốc

B. Uống sau khi ăn no

C . Uống sau khi ăn no, không uống cùng với sữa.


Chống chỉ định của Gentamycin


B. Ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn, xương

A. Viêm đại tràng giả mạc


Chống chỉ định của Amikacin


B. Trẻ sơ sinh dưới 1 tuần lễ vì ở trẻ sơ sinh tỷ lệ nước/ cân nặng lớn, Amikacin phân bố mạnh trong nước nên dễ gây độc tính cao với trẻ sơ sinh

A.Trẻ em dưới 16 tuổi vì thuốc ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn, xương,gây đứt gân Achin


Các kháng sinh Aminoglycosid không dùng tiêm tĩnh mạch vì

C . Tiêm tĩnh mạch có thể gây liệt cơ hô hấp.

B. Tiêm tĩnh mạch gây viêm tắc tĩnh mạch

A.Tiêm tĩnh mạch gây sốc thuốc


Cách dùng Ciprofloxacin

C . Uống với nhiều nước để tránh kết tinh đường tiết niệu

B. Uống sau bữa ăn vì thuốc gây loét dạ dày, tá tràng

A.Uống trước bữa ăn vì thức ăn làm giảm hấp thu thuốc

khang sinh 2016

Economy & Finance